Diagnostica per immagini e radioprotezione

Imaging e infermiere

Gestione e cura del paziente

Paziente deve essere sottoposto a:

• Esami diagnostici
• Procedure interventistiche

Le tre fasi della procedura

• Prima della procedura

  È importante un'accurata conoscenza della procedura e una preparazione adeguata del paziente.

• Durante la procedura

  È importante garantire la sicurezza del paziente, i suoi bisogni fisiologici e psicologici, gestire l'ansia e occuparsi delle medicazioni e della somministrazione dei farmaci.

• Dopo la procedura

  È importante saper riconoscere e gestire tutte le possibili complicanze. Ad esempio, reazioni allergiche ai mezzi di contrasto che possono essere complicanze da trattare con tempestività.

Procedure interventistiche

• L'ambiente della radiologia interventistica e della sala angiografica è simile a quello della sala operatoria.
• La responsabilità dell'infermiere che gestisce il paziente sottoposto a procedure interventistiche è come per il paziente operato. La responsabilità dell'infermiere che lavora in sala angiografica è del tutto simile a quella della sala operatoria.
• Circa 1/3 delle procedure vascolari e non vascolari si presentano come casi urgenti (solo una minoranza emergenti). Necessità di avere personale reperibile.

Prima della procedura

Durante la fase che precede la procedura, protagonisti sono due figure principali della professione infermieristica:

• L'infermiere di reparto

  Svolge una funzione importante in quanto deve instaurare un rapporto di fiducia con il paziente per la gestione dell'ansia pre-procedura, i bisogni psicologici e fisiologici dello stesso.

• L'infermiere di radiologia

  Svolge una funzione diversa con un approccio al paziente e compiti differenti.

Prima della procedura del paziente è necessario fare un'accurata valutazione dello stesso (ad esempio, se si deve sottoporre a un TAC). Ovviamente, in esami come l'ecografia non vengono fatti, dipende molto dalla tipologia di esame che il paziente deve fare.

Cosa valutare?

1. Esami di laboratorio
   • Emocromo (HB, GR, GB)
   • Coagulazione (PT, PTT, INR, piastrine)
   • Chimica (creatinina*, urea, elettroliti, glicemia, bilirubina)

   La creatinina è importante perché i mezzi di contrasto sono tossici per la creatinina, quindi valore importante per pazienti con insufficienza renale, un mezzo di contrasto tossico può peggiorare la condizione della funzionalità renale.

2. Allergie

   Prima della procedura si valutano le allergie in 4 casi:

   • Paziente allergico generale
   • Paziente allergico lieve a mezzi di contrasto
   • Paziente allergico grave generale (es. reazione allergica grave a fragole)
   • Paziente allergico grave a mezzi di contrasto (si fa premedicazione e si hanno accortezze per evitare se possibile l'esame)

   Importante valutare le allergie da mezzi di contrasto e considerare la gravità dell'anamnesi allergica: orticaria, rash cutanei, reazioni pomfoidi, shock anafilattico, edema della glottide.

   Allergie note a mezzi di contrasto a base di iodio (TAC, angiografia, urografia) o a base di gadolinio (RM).

3. Anamnesi cardiaca
   • Considerare insufficienza cardiaca e aritmie gravi.
   • Un paziente in scompenso cardiaco può peggiorare dopo l'iniezione di mezzo di contrasto in quanto può creare sovraccarico di volume nei ventricoli.

   Esami cardiaci:

   • TC delle coronarie con somministrazione di b-bloccanti utilizzati per abbassare la frequenza cardiaca.
   • Scintigrafia da sforzo o RM da stress: tapis roulant, somministrazione di farmaci inotropi o vasodilatatori.
4. Gravidanza
   • Considerare il rischio di eseguire un esame radiologico in gravidanza per il rischio di danni genetici.
   • Se la paziente è gravida, valutazione costo-beneficio.
   • Se l'esame non è urgente, va rimandato o sostituito.
   • Somministrare eventuale test di gravidanza se la paziente non è sicura del proprio stato.

   Considero il rischio di eseguire un esame radiologico che provoca danni genetici al feto (come anche la TAC). Questa è la valutazione standard.

   In ogni caso si deve poi valutare il caso clinico. Ad esempio, se arriva in pronto soccorso una donna in gravidanza in politrauma (che deve quindi fare la TAC), prima si deve pensare a salvare la vita della paziente e poi si penserà al feto. È importante valutare la situazione e cercare di irradiare meno possibile il feto (Ad es. se una paziente deve fare la TAC torace, l'irradiazione al feto è minima).

5. Comunicazione
   • Informazione: spiegare il più possibile il tipo di esame diagnostico o di procedura interventistica.
   • Idealmente l'informazione dovrebbe essere data in reparto, prima della procedura per dare il tempo al paziente di considerare i benefici e i rischi.
   • L'informazione dovrebbe poi essere data anche subito prima dell'esame per poi far firmare al paziente il consenso informato.
   • Consenso informato: tutti i pazienti devono ricevere il consenso con le informazioni riguardanti la procedura con i dettagli riguardanti i benefici e i rischi.

   Dopo avere ascoltato le spiegazioni (medico e infermiere) ed avere letto il foglio informativo, il consenso deve essere firmato dal paziente e controfirmato dal medico (in alcuni centri anche dall'infermiere).

Durante la procedura

Intraoperative nursing si riferisce al tempo della procedura e inizia nel momento in cui il paziente è ammesso nel dipartimento dove l'infermiere identifica il paziente, si assicura che abbia compreso la procedura stessa e abbia dato il suo consenso. Il personale coinvolto nella gestione del paziente è composto dall'infermiere, dal medico radiologo e dal tecnico di radiologia.

Ruolo dell'infermiere di sala: lavora direttamente con l'operatore all'interno del campo sterile, assistendo direttamente nei meccanismi delle procedure. L'infermiere deve avere una profonda conoscenza della procedura radiologica in modo che possa anticipare/soddisfare le necessità dell'operatore. In alcuni centri l'infermiere è il primo assistente dell'operatore. Le figure professionali coinvolte sono l'infermiere primo operatore e l'infermiere secondo operatore:

• Ruolo dell'infermiere di sala (I° infermiere):
  • Preparazione dei materiali e successivo controllo con il radiologo.
  • Posizionamento in sicurezza del paziente sul tavolo.
  • Preparazione del tavolo sterile (aghi, siringhe, cateteri, guide, drenaggi, etc).
  • Preparazione dell'accesso percutaneo (depilazione, rimozione bendaggi, etc).
  • Tenere il conto dei materiali utilizzati ed eventualmente riordinarli.
  • Controllare scadenza dei materiali.
  • Mantenimento del campo sterile.
  • Assicurazione dei bisogni del paziente.
  • Controllo monitoraggio paziente.
• Ruolo dell'infermiere circolante (2° infermiere): lavora al di fuori del campo sterile responsabile dell'ambiente circostante e della sicurezza del paziente:
  • Controllo pulizia, temperatura, umidità dell'ambiente.
  • Controllo livello di O2, apparecchi di aspirazione.
  • Controllo della disponibilità dei farmaci di emergenza.
  • Controllo del carrello delle emergenze e del defibrillatore.
  • Apertura e consegna dei materiali necessari.
  • Monitoraggio del paziente per tutto il tempo (PA, FA e Sat O2).
  • Controllo delle vie periferiche siano pervie e funzionanti con fisiologica.

Dopo la procedura

• Ruolo dell'infermiere
• Medicazione del paziente.
• Controllo dei drenaggi lasciati in situ (es. biliare) funzionamento/fissaggio.
• Controllo emostasi (cateterismo arterioso - emofilia – ematuria, etc.).
• Pulizia del campo in sicurezza, con particolare riguardo alla rimozione dei materiali taglienti contaminati (aghi, bisturi, etc.).
• Documentazione infermieristica della procedura.
• Pulizia della sala e preparazione per il caso successivo.

Sala angiografica e materiali

Materiali:

• Induttori
• Aghi
• Guide
• Cateteri: l'operatore attraverso una guida ai raggi X raggiunge le varie zone del corpo

Approccio percutaneo

Esistono due approcci:

• Arterioso
• Venoso

Approccio arterioso

Tecnica Seldinger

Viene eseguito un taglio utilizzando un bisturi e viene inserito uno speciale strumento composto da un mandrino esterno e una cannula interna. Durante la procedura, la parte ad ago viene inserita finché viene punta l'arteria, l'ago viene riestratto per assicurarsi la presenza effettiva di sangue sull'ago che conferma il raggiungimento dell'arteria. Viene estratta la cannula interna e al suo posto viene inserita la guida.

Gli accessi per un approccio arterioso:

• Femorale: molto utilizzata perché molto grossa e soprattutto perché essendoci al di sotto è presente il femore la compressione è facilitata.
• Omerale
• Ascellare
• Radiale
• Popliteo
• Pedideo

Procedure

1. Angiografia viscerale

   In fase pre-operatoria è necessario effettuare emocromo e creatinina (per insuff. renale).

2. Arteriografia
   • Aorta toracica / addominale
   • Arti inferiori / superiori
   • Arteriografia polmonare / vasi epiaortici / pudende
3. Fistolografia
4. Chemio-embolizzazione epatica
5. Embolizzazione

   Consiste nella chiusura selettiva dei vasi e attraverso piccoli cateteri vengono iniettati farmaci embolizzanti come colle, cristalli o polveri.

6. PTA (angioplastica percutanea transluminale)
7. PTA + stent endovascolare

Procedure diagnostiche (effettuate in day hospital o come ricovero programmato)

• Angiografia viscerale
• Arteriografia
• Aorta toracica / addominale
• Arti inferiori / superiori
• Arteriografia polmonare / vasi epiaortici / pudende
• Fistolografia

Procedure terapeutiche (effettuate con ricovero ordinario 36-48 ore)

• Chemio-embolizzazione epatica
• Embolizzazione
• PTA (angioplastica percutanea transluminale)
• PTA + stent endovascolare

Gli esami richiesti

• Emocromo
• Creatininemia
• Coagulazione (PTT / INR)

La preparazione del paziente

• Digiuno da 12 ore
• Depilazione area di accesso

Arterografia degli arti inferiori/superiori

Consiste nell'iniezione di un mezzo di contrasto iodato in un'arteria, oppure in un gruppo di arterie, in questo modo si ottiene l'opacizzazione che consente di fare le radiografie istantanee e ripetute adoperando l'intensificatore di brillanza. Se si chiude l'arteria radiale che irrora la mano vi è l'ulnare che la irrora quindi la mano non va in ischemia. Per quanto riguarda la fossa antecubitale c'è la brachiale.

Chemio-embolizzazione epatica (utilizzata nel trattamento di HCC-epatocarcinoma)

• Definizione

  La tecnica prevede l'incannulamento, previa anestesia locale, dell'arteria femorale a livello dell'inguine. Attraverso questo accesso e con particolari guide e cateteri è possibile raggiungere l'arteria epatica e iniettare un apposito liquido (mezzo di contrasto), che consente di visualizzare radiologicamente la vascolarizzazione epatica, valutando così le principali afferenze alle lesioni per pianificare i cateterismi superselettivi.

• Obiettivo

  Trattamento delle lesioni epatiche ipervascolari (epatocarcinoma, secondarismi), con infusione di chemioterapico e riduzione dell'apporto vascolare.

• Metodica

  Infusione intra-arteriosa nell'arteria epatica di lipiodol in emulsione con antiblastico (epirubicina) seguita da embolizzazione temporanea con materiale che rimane in sede e viene riassorbito (spongostan).

Embolizzazione

• Obiettivo
  • Trattamento di malformazioni vascolari o tumori sanguinanti
  • Arresto di emorragie post-traumatiche e post-chirurgiche
  • Embolizzazione lesioni pre-intervento chirurgico
• Metodica

  Rilascio di materiale embolizzante (particelle o microspirali) o iniezione di un farmaco sclerosante nei vasi afferenti alla zona da trattare (sanguinamento, malformazione vascolare, etc.) con sua esclusione temporanea o definitiva dal circolo ematico.

PTA-stent

• Obiettivo
  • Trattamento delle steno-occlusioni arteriose da: placca, arteriopatie, stenosi anastomotiche (FAV)
• Metodica

  Dilatazione mediante catetere con palloncino del tratto stenotico, con eventuale rilascio di stent metallico.

Approccio venoso

Gli accessi nell'approccio venoso avvengono tramite:

• Femorale
• Omerale
• Giugulare
• Succlavio
• Basilico, cefalico
• Circolo superficiale

Procedure

1. Angiografia venosa
   • Cavografia
   • Flebografia gonadica / arti
2. Sampling venoso selettivo (surreni)
3. Biopsia epatica transgiugulare
4. Transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS)
5. Posizionamento filtro cavale

Posizionamento filtro cavale

• Obiettivo

  Prevenire l'embolia polmonare.

• Indications
• Paziente con trombosi con:
  • Controindicazioni alla terapia anticoagulante
  • Insuccesso della terapia anticoagulante
  • Complicanze della terapia anticoagulante
• Paziente con:
  • Trombo flottante
  • Grave trauma con TVP prossimale
  • TVP in insufficienza multiorgano
  • Grave embolia polmonare con rischio di morte
  • Da valutare caso per caso (somma dei fattori di rischio)
• Metodica

  Introduzione da vena giugulare, brachiale o femorale; impianto nella vena cava inferiore (attraverso o la giugulare o femorale) di un filtro metallico, atto ad ostacolare il transito di trombi verso il circolo polmonare. Permanenza del filtro in genere definitiva; tuttavia possibile anche il suo espianto a distanza di tempo, se consentito dalle caratteristiche del filtro e dalle condizioni del paziente.

Approccio extravascolare

• Approccio extravascolare-biliare
• Approccio extravascolare-vie urinarie

Approccio extravascolare-biliare

Procedure

1. Colangiografia
2. Posizionamento drenaggio biliare:
   • Esterno
   • Esterno - interno
3. Dilatazione biliare
4. Endoprotesi biliare metallica

Colangiografia transepatica percutanea (PTC)

La colangiografia transepatica percutanea (PTC) è una tecnica radiografica che permette di visualizzare l'anatomia del tratto biliare.

Posizionamento drenaggio biliare (esterno/esterno-interno)

• Viene posizionato un catetere con dei fori, nel momento in cui si toglie l'anima del catetere si arriccia e permette il reflusso della bile.
• Obiettivo: Palliazione
  • Ridurre la dilatazione delle vie biliari e la conseguente iperbilirubinemia (itterizia). Drenando bile all'esterno (in sacchetto).
• Obiettivo: Palliazione
  • Ridurre la dilatazione delle vie biliari e l'ittero. Favorendo il passaggio di bile verso l'intestino.

Dilatazione biliare

• Obiettivo: Palliazione

  Ridurre la sintomatologia, la dilatazione delle vie biliari e l'ittero. Rimuovendo gli ostacoli al passaggio della bile nell'intestino.

Endoprotesi biliare metallica

• Obiettivo: Palliazione

  Ridurre la sintomatologia, la dilatazione delle vie biliari e l'ittero. Mantenendo pervia una strada per il passaggio della bile nell'intestino. Lo stenting biliare è una procedura che permette di eliminare un restringimento in un dotto biliare inserendo un tubo di plastica, metallo o materiale biodegradabile. Trova applicazione nel trattamento di ostruzioni di origine benigna o maligna che causano ittero e, a volte, delle perdite di bile.

Approccio extravascolare-vie urinarie

Procedura

1. Pielografia discendente
2. Posizionamento nefrostomia (nefrostomia percutanea)
3. Posizionamento mono J / double J
4. Dilatazione ureterale

Pielografia discendente

• Obiettivo: Valutazione
  • Dilatazione?
  • Stenosi?
  • Calcoli?
  • Neoformazioni?
  • Fistole

Nefrostomia percutanea

È una procedura che consiste nella puntura delle cavità renali attraverso la cute della regione lombare, sotto controllo ecografico e/o radiologico, allo scopo di realizzare una comunicazione stabile tra le cavità renali e la superficie corporea per mezzo di un catetere in materiale soffice da connettere ad un raccoglitore.