Diagnostica citologica e istologica, Anatomia patologica

ANATOMIA PATOLOGICA

1)PRINCIPI GENERALI DI DIAGNOSTICA CITOLOGICA E ISTOLOGICA;

2)ASPETTI ISTOPATOLOGICI DI FLOGOSI ACUTE E CRONICHE ;

La patologia è la branca della medicina che studia la causa, la natura e gli effetti delle malattie. Dal

greco patos che vuol dire malattia e logos che vuol dire discorso e quindi parlare intorno alla

malattia. In una patologia cerchiamo di vedere quali sono le reazioni dell’organismo alla malattia.

Ad esempio: le malattie autoimmuni hanno proprio un… nelle reazioni dell’organismo alle

sostanze estranee. Non essendo normale un incontro con qualsiasi batterio o agente provocano

un infiammazione. Tale infiammazione si spegne nel momento in cui c’è la risposta dell’organismo

dove l’agente esterno o il batterio viene depennato. Nelle malattie autoimmuni questo non avviene

perché la reazione scatenata da qualsiasi antigene diventa un infiammazione cronica duratura per

cui si crea un infiammazione cronica contro gli stessi costituenti . quindi c’è un anti self.

Che cos’è l’anatomia patologica? È la patologia che viene ad essere applicata allo studio dei

tessuti e dei vari organi. La patologia clinica, invece, è la patologia applicata al sangue e ai liquidi

biologici. La patologia forense è la patologia che viene applicata alla risoluzione dei problemi legali

e di pubblico interesse. L’ anatomia patologica è lo studio morfologico dei campioni che noi

prendiamo da organi o tessuti. Questi possono essere ottenuti da cadavere o da vivente. Da

cadavere sarebbe l’autopsia; da vivente, un intervento chirurgico. Attualmente l’ autopsia si fa solo

quando c’è qualche problema tra il medico e i familiari del paziente. Altrimenti si fa solo il certificato

di morte. Il prelievo degli organi e dei tessuti umani da vivente è più facile perché si fa mediante

intervento chirurgico: esami di anatomia patologica che vengono fatti su appendici, ulcere e tumori.

L’autopsia è un risconto diagnostico che molte volte viene richiesto dal medico del reparto per

confermare la sua diagnosi. Deve essere autorizzato dalla direzione sanitaria e deve essere

seguito in anatomia patologica. Quando, invece, avviene un’autopsia su denuncia, dove c’è un

danno sospetto, la richiesta viene effettuata dall’autorità giudiziaria e l’esecutore è il medico legale.

In questo caso l’autopsia viene fatta post-traumatica cioè quando c’è un grave incidente. Si fa

l’autopsia per vedere se il paziente è morto per quel trauma.

La patologia chirurgica è lo studio dei campioni di un organo e tessuti che vengono ottenuti con

metodi chirurgici. Quindi, praticamente, se si fa un intervento su una neoplasia si fa una resezione

parziale o totale dell’organo oppure ad es una pancreatectomia, cioè l’escissione totale di un

organo.

I campioni biologici possono essere presi con pinza, ago grosso, con incisione o con escissione.

Uno degli esami più frequenti è l’AGOBIOPSIA, soprattutto per la tiroide che è un organo

facilmente aggredibile e la patologia più classica è il nodulo tiroideo. Quando siamo di fronte al

nodulo c’è sempre il sospetto che possa essere tumorale. Per esserne certi, noi dobbiamo fare

l’ecografia o la scintigrafia che ci dimostra se il nodulo è freddo o è caldo. Se è un nodulo caldo

vuol dire che è funzionante e quindi non abbiamo la necessità di fare una biopsia; se è un nodulo

freddo può essere o una CISTE COLLOIDE o un TUMORE. Allora facciamo l’ ago biopsia. Quando

si osserva un nodulo tiroideo oltre una normale ecografia possiamo fare quello che viene chiamato

eco-color-doppler. Questo valuta la vascolarizzazione della tiroide. Se questa vascolarizzazione è

solo intorno al nodulo è segno di benignità. Se la vascolarizzazione è intra nodulare è un nodulo

sospetto alla neoplasia. Abbiamo anche degli esami del sangue. Dalla tiroide cerchiamo la

TIROGLOBULINA perché maggiore a 100 ci fa sospettare che ci sia un tumore. Per essere sicuri

facciamo la CALCITONINA. Ma la sicurezza c’è la dà l’anatomia patologica: aspiriamo un pezzetto

di questo nodulo per un esame istologico. Un'altra tecnica di biopsia è quella LINFONODALE. Un

paziente che si presenta con una tumefazione (aumento del volume di un linfonodo a livello latero-

cervicale). In questo caso la biopsia si fa con incisione. Si esporta totalmente il linfonodo. Perché il

sospetto è che se per esempio fosse un linfoma, il bucarlo con l’ago biopsia, potrebbe col

trascinamento dell’ago, cospargere una lesione che è solo localizzata.

OSSERVAZIONE MACROSCOPICA: al momento dell’autopsia la prima cosa che si fa è

l’ispezione del cadavere per vedere se c’è stato un trauma, una ferita d’arma da fuoco.

Molte volte quando si fa la resezione del fegato già dall’aspetto macroscopico vediamo se la parte

resecata è cirrotica ed eventualmente se si è impiantato il famoso EPATOCARCINOMA.

Specialmente la cirrosi HCV correlata cioè all’epatite virale di tipo C si trasforma in epatocarcinoma

. quelli che noi chiamiamo HCC: epatocarcinoma correlati all’epatite C. Quindi, già

macroscopicamente si può vedere il fegato cirrotico e poi sulla sua superficie si può notare il

nodulo di epatocarcinoma. Possiamo osservare i campioni con la microscopia ottica per cui

dobbiamo sezionare il campione e preparare uno striscio, colorato e quindi possiamo fare sia

l’istopatologia sia la citopatologia e nei laboratori più attrezzati la microscopia elettronica. Negli

ultimi anni l’osservazione microscopica è andata migliorando grazie alle tecniche biochimiche e

istologiche e quindi riusciamo a studiare bene l’istochimica ma come vedete questa si chiama

IMMUNOISTOCHIMICA perché ad esempio ci sono dei linfomi. Al medico oncologo interessa

sapere se il linfoma è un linfoma che è partito da un linfocita B, se ha piccole o grandi cellule.

Queste notizie ce le dà l’immunoistochimica. Cioè, trovare un linfoma a grandi cellule che

l’anatomopatologo referterà CD20 positivo. I linfociti vengono divisi in T e B. Un linfoma CD20

positivo vuol dire che noi possiamo trattarlo con un farmaco biologico che è ANTI- CD20. Testato

contro il linfocita CD20, avendo quindi la risoluzione della malattia. L’immunoistochimica ci dà delle

notizie su quali sono le cellule sensibili per cucire la terapia più appropriata.

Tutto il personale ospedaliero deve assicurarsi che ciascun campione ottenuto da un intervento

chirurgico sia maneggiato appropriatamente. Ci sono alcuni standard dell’organizzazione mondiale

della salute che richiedono che la richiesta dell’esame anatomopatologo sia sempre fatta per

iscritto e che sia mantenuta in un registro per almeno 2 anni. Praticamente , bisogna sempre

trascrivere che tipo di esame è richiesto.

Modulo di richiesta di esame istologico: rispetto agli altri moduli è a doppia copia cioè destra e

sinistra. Quindi, bisogna scrivere se è una richiesta per un esame istologico o citologico e se è in

estemporanea. In estemporanea vuol dire che, mentre c’è un intervento chirurgico estrae un

pezzetto per l’anatomopatologo e lo valuta per sapere se veramente si tratta di un tumore in modo

da decidere se allargare l’intervento a tutto il pezzo da eliminare oppure se eliminare solo il nodulo.

Questo fatto è importantissimo nelle donne: mentre prima il cancro al seno si trattava con una

MASTECTOMIA TOTALE, oggi grazie a queste tecniche in estemporanea si può fare la

QUADRECTOMIA o addirittura la NODULECTOMIA. Quindi si va ad eliminare solo la parte

malata. L’altra tecnica importante è che nel momento dell’intervento chirurgico oltre al prelievo del

nodulo mammario si esegue la SCINTIGRAFIA del cavo ascellare per cercare il LINFONODO

SENTINELLA. Nel tumore alla mammella dobbiamo cercare i linfonodi più vicini perché se questi

sono già colpiti dal tumore vuol dire che c’è stata già una METASTASI e quindi anche il cavo

ascellare deve essere completamente tolto.

Nel modulo di richiesta abbiamo: il tipo di esame che richiediamo, l’identificazione del paziente,

l’identificazione della persona che fa la richiesta, la data e l’ora della procedura, l’adeguata storia

clinica. La richiesta più frequente che facciamo noi medici è l’esame citologico del versamento

ascitico ( della pancia).

(La PLEURITE è un versamento nella pleura e quindi di solito è infiammatorio); l’ASCITE è un

versamento liquido nella cavità addominale e di solito si ha nella cirrosi epatica come segno di

scompenso. Però, possiamo avere un’ascite come reazione del peritoneo ad un tumore. Lo stesso

vale per la pleura: i tumori polmonari possono essere accompagnati da pleurite. L’ASCITE è un

liquido infiammatorio o un liquido neoplastico. Aspiriamo con l’ago o dalla pleura o dall’addome e

mandiamo il liquido ad esaminarlo dall’anatomopatologo. L’anatomopatologo ci dirà se il liquido è

normale o se c’è la presenza di cellule neoplastiche. Se il liquido è normale , concludiamo che è un

caso infiammatorio, altrimenti si dirà che è un fatto metastatico, cioè che è un tumore. La puntura

pleurica è simile all’agopuntura . Praticamente il medico fa delle percussioni a livello polmonare:

dove c’è il liquido ci sarà un tono ottuso. C’è un'altra tecnica: quella di far dire al paziente 33.

Perché mettendo le mani dietro le spalle si sente trasmettere questo rumore, se c’è il liquido ,

invece, non viene trasmesso alle mani. Quindi, aspiriamo il liquido e lo mandiamo all’esame

citologico. Bisogna fare molta attenzione nella puntura pleurica che viene fatta tra la costola

superiore e inferiore. I vasi e i nervi passano nella parte bassa della costola superiore, quindi,

dobbiamo stare attenti nel bucare a non oltrepassare un vaso. Invece, la puntura all’addome è

molto più semplice. Si mette il paziente in decubito laterale – sinistro, il liquido si sposta verso

sinistra. Poi si fa la puntura nel terzo medio tra la spina iliaca anterosuperiore all’osso dell’anca e

l’ombelico.

Se noi mandiamo un liquido ascitico all’esame citologico dobbiamo scrivere, ad esempio: il

paziente che ha una cirrosi epatica da 5 anni, e da 2 mesi si è formata l’ascite, vogliamo sapere se

è solo un liquido trasudatizio oppure neoplastico. Dal punto di vista del laboratorio ci aiuta

mandare ques