Diagnostica citologica e istologica, Anatomia patologica

Anatomia patologica

Principi generali di diagnostica citologica e istologica

La patologia è la branca della medicina che studia la causa, la natura e gli effetti delle malattie. Dal greco "patos" che vuol dire malattia e "logos" che vuol dire discorso, quindi parlare intorno alla malattia. In una patologia cerchiamo di vedere quali sono le reazioni dell’organismo alla malattia. Ad esempio, le malattie autoimmuni hanno un... nelle reazioni dell’organismo alle sostanze estranee. Non essendo normale un incontro con qualsiasi batterio o agente provoca un'infiammazione. Tale infiammazione si spegne nel momento in cui c’è la risposta dell’organismo dove l’agente esterno o il batterio viene eliminato. Nelle malattie autoimmuni questo non avviene perché la reazione scatenata da qualsiasi antigene diventa un'infiammazione cronica duratura per cui si crea un'infiammazione cronica contro gli stessi costituenti. Quindi, c’è un anti-self.

Che cos'è l'anatomia patologica?

È la patologia che viene ad essere applicata allo studio dei tessuti e dei vari organi. La patologia clinica, invece, è la patologia applicata al sangue e ai liquidi biologici. La patologia forense è la patologia che viene applicata alla risoluzione dei problemi legali e di pubblico interesse. L’anatomia patologica è lo studio morfologico dei campioni che noi prendiamo da organi o tessuti. Questi possono essere ottenuti da cadavere o da vivente. Da cadavere sarebbe l’autopsia; da vivente, un intervento chirurgico. Attualmente l’autopsia si fa solo quando c’è qualche problema tra il medico e i familiari del paziente. Altrimenti si fa solo il certificato di morte. Il prelievo degli organi e dei tessuti umani da vivente è più facile perché si fa mediante intervento chirurgico: esami di anatomia patologica che vengono fatti su appendici, ulcere e tumori.

Autopsia

L’autopsia è un riscontro diagnostico che molte volte viene richiesto dal medico del reparto per confermare la sua diagnosi. Deve essere autorizzata dalla direzione sanitaria e deve essere eseguita in anatomia patologica. Quando, invece, avviene un’autopsia su denuncia, dove c’è un danno sospetto, la richiesta viene effettuata dall’autorità giudiziaria e l’esecutore è il medico legale. In questo caso, l’autopsia viene fatta post-traumatica, cioè quando c’è un grave incidente. Si fa l’autopsia per vedere se il paziente è morto per quel trauma.

Patologia chirurgica

La patologia chirurgica è lo studio dei campioni di un organo e tessuti che vengono ottenuti con metodi chirurgici. Quindi, praticamente, se si fa un intervento su una neoplasia si fa una resezione parziale o totale dell’organo oppure, ad esempio, una pancreatectomia, cioè l’escissione totale di un organo. I campioni biologici possono essere presi con pinza, ago grosso, con incisione o con escissione.

Agobiopsia

Uno degli esami più frequenti è l’agobiopsia, soprattutto per la tiroide che è un organo facilmente aggredibile e la patologia più classica è il nodulo tiroideo. Quando siamo di fronte al nodulo c’è sempre il sospetto che possa essere tumorale. Per esserne certi, dobbiamo fare l’ecografia o la scintigrafia che ci dimostra se il nodulo è freddo o è caldo. Se è un nodulo caldo vuol dire che è funzionante e quindi non abbiamo la necessità di fare una biopsia; se è un nodulo freddo può essere o una ciste colloide o un tumore. Allora facciamo l’ago biopsia.

Eco-color-doppler

Quando si osserva un nodulo tiroideo, oltre a una normale ecografia, possiamo fare quello che viene chiamato eco-color-doppler. Questo valuta la vascolarizzazione della tiroide. Se questa vascolarizzazione è solo intorno al nodulo è segno di benignità. Se la vascolarizzazione è intranodulare, è un nodulo sospetto alla neoplasia. Abbiamo anche degli esami del sangue. Dalla tiroide cerchiamo la tiroglobulina perché, se maggiore a 100, ci fa sospettare che ci sia un tumore. Per essere sicuri facciamo la calcitonina. Ma la sicurezza ce la dà l’anatomia patologica: aspiriamo un pezzetto di questo nodulo per un esame istologico.

Biopsia linfonodale

Un'altra tecnica di biopsia è quella linfonodale. Un paziente che si presenta con una tumefazione (aumento del volume di un linfonodo a livello latero-cervicale). In questo caso, la biopsia si fa con incisione. Si estrae totalmente il linfonodo. Perché il sospetto è che, se per esempio fosse un linfoma, il bucarlo con l’ago biopsia, potrebbe con il trascinamento dell’ago, cospargere una lesione che è solo localizzata.

Osservazione macroscopica

Al momento dell’autopsia la prima cosa che si fa è l’ispezione del cadavere per vedere se c’è stato un trauma, una ferita d’arma da fuoco. Molte volte, quando si fa la resezione del fegato, già dall’aspetto macroscopico vediamo se la parte resecata è cirrotica ed eventualmente se si è impiantato il famoso epatocarcinoma. Specialmente la cirrosi HCV correlata, cioè all’epatite virale di tipo C, si trasforma in epatocarcinoma, quelli che noi chiamiamo HCC: epatocarcinoma correlati all’epatite C. Quindi, già macroscopicamente si può vedere il fegato cirrotico e poi sulla sua superficie si può notare il nodulo di epatocarcinoma. Possiamo osservare i campioni con la microscopia ottica...

Microscopia

Grazie ai progressi nelle tecniche biochimiche e istologiche, l’osservazione microscopica è andata migliorando. Possiamo studiare bene l’istochimica, chiamata immunoistochimica, perché ad esempio ci sono dei linfomi. Al medico oncologo interessa sapere se il linfoma è partito da un linfocita B, se ha piccole o grandi cellule. Queste notizie ce le dà l’immunoistochimica. Cioè, trovare un linfoma a grandi cellule che l’anatomopatologo referterà CD20 positivo. I linfociti vengono divisi in T e B. Un linfoma CD20 positivo vuol dire che possiamo trattarlo con un farmaco biologico che è ANTI-CD20. Testato contro il linfocita CD20, avendo quindi la risoluzione della malattia. L’immunoistochimica ci dà delle notizie su quali sono le cellule sensibili per cucire la terapia più appropriata.

Standard di gestione dei campioni

Tutto il personale ospedaliero deve assicurarsi che ciascun campione ottenuto da un intervento chirurgico sia maneggiato appropriatamente. Ci sono alcuni standard dell’organizzazione mondiale della salute che richiedono che la richiesta dell’esame anatomopatologo sia sempre fatta per iscritto e che sia mantenuta in un registro per almeno 2 anni. Praticamente, bisogna sempre trascrivere che tipo di esame è richiesto.

Modulo di richiesta di esame istologico

Rispetto agli altri moduli, è a doppia copia cioè destra e sinistra. Bisogna scrivere se è una richiesta per un esame istologico o citologico e se è in estemporanea. In estemporanea vuol dire che, mentre c’è un intervento chirurgico, si estrae un pezzetto per l’anatomopatologo e lo valuta per sapere se veramente si tratta di un tumore in modo da decidere se allargare l’intervento a tutto il pezzo da eliminare oppure se eliminare solo il nodulo.

Quadrantectomia e nodulectomia

Questo fatto è importantissimo nelle donne: mentre prima il cancro al seno si trattava con una mastectomia totale, oggi grazie a queste tecniche in estemporanea si può fare la quadrantectomia o addirittura la nodulectomia. Quindi si va ad eliminare solo la parte malata. L’altra tecnica importante è che nel momento dell’intervento chirurgico, oltre al prelievo del nodulo mammario, si esegue la scintigrafia del cavo ascellare per cercare il linfonodo sentinella. Nel tumore alla mammella dobbiamo cercare i linfonodi più vicini perché se questi sono già colpiti dal tumore vuol dire che c’è stata già una metastasi e quindi anche il cavo ascellare deve essere completamente tolto.

Richiesta di esame citologico

Nel modulo di richiesta abbiamo: il tipo di esame che richiediamo, l’identificazione del paziente, l’identificazione della persona che fa la richiesta, la data e l’ora della procedura, l’adeguata storia clinica. La richiesta più frequente che facciamo noi medici è l’esame citologico del versamento ascitico (della pancia).

Pleurite e ascite

La pleurite è un versamento nella pleura e quindi di solito è infiammatorio; l’ascite è un versamento liquido nella cavità addominale e di solito si ha nella cirrosi epatica come segno di scompenso. Però, possiamo avere un’ascite come reazione del peritoneo a un tumore. Lo stesso vale per la pleura: i tumori polmonari possono essere accompagnati da pleurite. L’ascite è un liquido infiammatorio o un liquido neoplastico. Aspiriamo con l’ago o dalla pleura o dall’addome e mandiamo il liquido ad esaminarlo dall’anatomopatologo. L’anatomopatologo ci dirà se il liquido è normale o se c’è la presenza di cellule neoplastiche. Se il liquido è normale, concludiamo che è un caso infiammatorio, altrimenti si dirà che è un fatto metastatico, cioè che è un tumore.

Puntura pleurica

La puntura pleurica è simile all’agopuntura. Praticamente il medico fa delle percussioni a livello polmonare: dove c’è il liquido ci sarà un tono ottuso. C’è un'altra tecnica: quella di far dire al paziente 33. Perché mettendo le mani dietro le spalle si sente trasmettere questo rumore, se c’è il liquido, invece, non viene trasmesso alle mani. Quindi, aspiriamo il liquido e lo mandiamo all’esame citologico. Bisogna fare molta attenzione nella puntura pleurica che viene fatta tra la costola superiore e inferiore. I vasi e i nervi passano nella parte bassa della costola superiore, quindi, dobbiamo stare attenti nel bucare a non oltrepassare un vaso. Invece, la puntura all’addome è molto più semplice. Si mette il paziente in decubito laterale – sinistro, il liquido si sposta verso sinistra. Poi si fa la puntura nel terzo medio tra la spina iliaca anterosuperiore all’osso dell’anca.