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Riassunto esame Dalla Diagnosi all'Indicazione al Trattamento, prof. Lang, libro consigliato Trattamenti in Setting Individuale

Riassunto per l'esame di Dalla Diagnosi all'Indicazione al Trattamento, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Trattamenti in Setting Individuale, Lang sul termine socioanalisi che è stato coniato dallo stesso Freud per riferirsi al metodo usato da lui e da Breuer per
risalire all’origine dei sintomi isterici. Siano nel periodo in cui Freud... Vedi di più

Esame di Dalla diagnosi all'indicazione al trattamento docente Prof. M. Lang

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persona e non si crea la dipendenza verso il terapeuta. Altri autori sono del parere opposto, ossia l’uso di

piccoli gruppi caratterizzati da intimità.

Applicazioni cliniche, le ricerche sull’efficacia e sugli sviluppo attuali

Non c’è dubbio che tutte le tecniche di rilassamento riescano a produrre uno stato psichico di profonda calma;

il problema è capire se le diverse tecniche producono effetti differenti nella pratica clinica. Effettivamente si è

osservato come nelle patologia non caratterizzate da un’area specifica di intervento, come depressione,

schizofrenia o abuso di sostanze, le diverse tecniche sono equivalenti, mentre nei disturbi che richiedono una

ristrutturazione cognitiva e comportamentale, come l’insonnia o gli attacchi di panico, sono molto più utili i

metodi coprenti. Importante è anche il grado di suggestionabilità del paziente; meno suggestionabili sono più

necessaria una tecnica altamente strutturata come il rilassamento progressivo.

Il rilassamento aiuta a contenere l’ansia, ma se l’ansia è un tratto risultano più efficaci lo yoga e la

meditazione trascendentale. Ci sono poi i soggetti in cui l’angoscia è così forte da produrre una

manifestazione fisica, come una reazione ipertonica, sbadigli, sensazioni di estranei, oppure tutto questo,

collegati ad una labilità dell’Io e dell’identità, viene manifestato si stimoli esterni allo scopo di cercare i uscire

da questo stato, producendo un certo tipo di parole o eloquio durante la seduta, facendo domande, esprimendo

il desiderio di voler interrompere. Per questo motivo è importante condurre un attento esame delle condizioni

psicofisiche del paziente, magari attraverso una scheda di valutazione della personalità e una specifica sul

rilassamento da far compilare direttamente al paziente.

Oltre all’applicazione tradizionale, le tecniche di rilassamento possono avere altri utilizzi e impieghi:

- Disturbi post traumatici da stress: il rilassamento, unito alla terapia farmacologica e ala psicoterapia

permette di ridurre più efficacemente l’intrusività del ricordo traumatico poiché riduce ansia e

angoscia

- Problematiche sessuali come l’infertilità femminile e il vaginismo

- C’è chi sostiene che di per sé le tecniche di rilassamento non siano terapie vere e proprie ma solo

tecniche di sensibilizzazione del paziente, tecniche d’approccio prima di attuare la vera forma

psicoterapeutica o come accompagnamento alla psicofarmacologia

- Soggetti fumatori, in ci si osserva una riduzione della dipendenza

- Nei bambini, che apprendono la tecnica in modo molto più veloce ma richiedono maggiori istruzioni

pratiche e una maggiore motivazione, il rilassamento permette di ridurre ansia e iperattività

migliorando il rendimento scolastico.

Il generale, i trattamenti di rilassamento hanno dei buoni esiti se le tecniche vengono integrate al proprio

modo di agire e comportarsi.

Formazione

La formazione è aperta a tutti, ma anche per i terapeuti esperti è abbastanza difficile accostarsi a queste

tecniche poiché si passa dal mondo della parola al mondo del primato del corpo. le scuole richiedono una

formazione specifica, medicina, psicologia o paramedica; c’è un periodo di supervisione. In Italia oggi non

esistono scuole riconosciute che insegnino esclusivamente queste tecniche. Essi sono inserite all’interno di

altri percorsi di formazione dei diversi approcci psicoterapeutici.

Biofeedback nella terapia in medicina e in psichiatria

Il biofeedback è una tecnica che sfrutta, a scopo terapeutico, la possibilità di apprendere un autocontrollo

volontario, mediante particolari apparecchiature elettroniche, di determinate funzioni fisiologiche. Il termine

biofeedback fa riferimento ad un feedback biologico. Si utilizza un’apparecchiatura in grado di rilevare nel

soggetto la funzione biologica da controllare reinventando all’individuo un’informazione, sottoforma di

feedback, in modo da produrre in lui la consapevolezza sull’andamento della funzione monitorata, 38

sviluppando così la possibilità di autocontrollo prima non posseduta. La tecnica è applicata a scopo

terapeutico nell’ambito medico, della medicina psicosomatica e della psichiatria.

Sviluppo storico

Il biofeedback nasce a cavallo tra gli anni ’60 e ’70 come conseguenza dell’accresciuta attenzione data agli

studi fisiologici collegati al funzionamento psicologico, come gli studi sul rilassamento e gli effetti che esso

produce in termini di riduzione della tensione muscolare, dell’attività dell’EEg, modificazioni neuroendocrine,

resistenza cutanea, ecc. a questo si uniscono gli studi sperimentali sugli animali in cui, tramite la tecnica del

condizionamento operante, era possibile produrre un “apprendimento viscerale”, ossia condizionare varie

funzioni biologiche, come la pressione sanguigna o il funzionamento insulinico, in particolare le funzioni

neurovegetative. Si cominciarono a fare studi anche su soggetti volontari, inizialmente tentando di modificare

e controllare l’alca experience, ossia monitorare i ritmi EEG riguardanti il ritmo alpha.

Metodo clinico

Tipi di feedback:

- EMG BFB training (apprendimento dell’autocontrollo dell’attività muscolo scheletrica):

condizionamento operante della tensione muscolo scheletrica come uno dei biofeedback più

comunemente usati in molti settori tra cui l’ansia e la riabilitazione motoria. Vengono usati dei

rilevatori cutanei del potenziale elettrico muscolare che trasformano le variazioni in un segnale

acustico o luminoso che varia per intensità e frequenza in base alla contrazione muscolo scheletrica. In

questo modo, il soggetto può riconoscere e autoregolare il proprio livello di tensione muscolare

osservato. Nella riabilitazione, lo scopo è imparare a incrementare la tensione muscolare in appositi

gruppi muscolari su cui sono posizionati gli elettrodi, oppure diminuire tale tensione. Nella terapia

dell’ansia, gli elettrodi sono posizionati nei muscoli frontali come indice di maggiore o minore

rilassamento. nel disturbo cefalagico gli elettrodi vengono posizionato nella nuca. Nei disturbi

psicosomatici si valuta la risposta trofotropica di rilassamento. La zona trofotropica si trova

nell’ipotalamo anteriore e la sua attivazione implica un’immediata attivazione del sistema

parasimpatico, una sincronizzazione dell’EEg e la riduzione del trono muscolare. In questo caso,

quindi, si parla di un uso indiretto del biofeedback, nel senso che si stimola una risposta di

rilassamento che, in maniera indiretta, agisce sulla consapevolezza del soggetto riguardo il suo

rilassamento e sui sintomi psicosomatici.

- Thermal biofeedback training (apprendimento dell’autocontrollo della temperatura cutanea: gli

elettrodi vengono posizionati su una porzione cutanea e sono in grado di rilevare la temperatura e le

eventuali modificazioni. La temperatura cutanea viene modificata in base alla motilità vascolare

periferica. Le applicazioni cliniche riguardano il trattamento dei fenomeni di Raynaud e la cefalea di

tipo emicranico poiché entrambi si basano su un problema di vasocostrizione e quindi sulla necessità

di poter attivare maggiormente una vasodilatazione.

- Galvanic skin response training (apprendimento dell’autocontrollo della resistenza galvanica

cutanea: le variazioni della resistenza cutanea è un indice neurovegetativo di stress emozionale. La

resistenza cutanea viene connessa all’attività sudoripara collegata all’attivazione delle relative

ghiandole. Si applicano delle placchette d’argento nelle aree maggiormente ricche di tali ghiandole,

facendo passare tra di esse una corrente a basso voltaggio. La misura della resistenza incontrata dalla

corrente indica l’attività secretiva delle ghiandole. Una bassa resistenza corrisponde ad un’attività

secretiva abbondante e quindi ad un alto arousal fisiologico, mentre una resistenza elevata implica una

bassa sudorazione e un arousal meno intenso. L’idea è di istruire il soggetto a creare la più alta

resistenza cutanea possibile in modo da ridurre lo stato di arousal e incrementare il tono parasimpatico.

Questa tecnica viene usata nelle terapie comportamentali di desensibilizzazione sistematica delle fobie

39

- Heart rate feedback training (apprendimento dell’autocontrollo della frequenza cardiaca): si

misura la variazione della frequenza cardiaca. Viene usata nella terapia della nevrosi cardiaca e nelle

tachicardie

- Blood pressure feedback training (apprendimento dell’autocontrollo della pressione arteriosa):

misurazione della variazione della pressione arteriosa. Usata nella terapia anti ipertensione

- EEG feedback training (apprendimento dell’autocontrollo dei ritmi EEG): è stata la prima forma

di biofeedback utilizzata. Riguarda l’autocontrollo del ritmo alfa per l’induzione dello stato di

rilassamento all’interno dei disturbi d’ansia e della sensazione di vuoto mentale per il disturbo

ossessivo. Il controllo del ritmo theta induce stati di sonnolenza o immagini ipnagogiche per la terapia

dell’insonnia. Il ritmo sensorimotore è usato per i casi di epilessia. Questa tecnica è ormai in disuso

poiché la successiva tecnica del EMG-BFB ha dimostrato di ottenere risultati superiori.

- Altri tipi di feedback: sono tecniche recenti e ancora utilizzate in via sperimentale. Riguardano la

cura dell’asma bronchiale tramite il feedback relativo alla velocità e al volume dell’aria. Terapia dei

disturbi gastrointestinali con feedback relativi alle variazioni di Ph o motilità dell’apparto gastrico.

Incontinenza sfinterica con feedback dei muscoli. Feedback relativo alle disfunzioni erettili. Feedback

della temperatura vaginale per la cura della dismenorrea e feedback della vasomotilità vaginale per la

cura della frigidità.

Schema di trattamento

Il trattamento di biofeedback prevede delle fasi.

Innanzitutto bisogna selezionare il paziente in base alle seguenti variabili:

- Tipo di disturbo: il trattamento si applica ad un disturbo di tipo funzionale e non connesso ad una

lesione anatomicamente strutturata. In generale è meglio selezionare quei disturbi che sono sensibili ad

un miglioramento collegato all’apprendimento viscerale. È preferibile evitare pazienti con una

sintomatologia depressiva evidente.

- Età: i risultati migliori e un maggiore mantenimento degli effetti benefici si registra nei soggetti con

età inferiore ai 40 anni

- Livello di acculturazione: migliori risultati sono collegati ad un istruzione di livello medio-superiore.

Questo indice è anche collegato alla buona motivazione e l’impegno concreto nell’apprendimento

viscerale.

Presenteremo qui lo schema generale presentato dal gruppo di ricerca diretto da Pancheri dell’Università di

Roma, validato sperimentalmente su un gruppo di 300 pazienti.

Inizialmente si crea la baseline: si attuano 3 sedute di misurazione del livello di attivazione della funzione

biologica da sottoporre ad apprendimento viscerale ma senza utilizzare il biofeedback. Si individua così il

livello di partenza di attivazione del soggetto che si desidera modificare. Questa baseline, inoltre, serve a

confrontare i dati iniziali con quelli finali, in modo non influenzato da altri fattori e dal biofeedback, come

forma di valutazione obiettiva dei miglioramenti. Verrà quindi creata anche una baseline post trattamento per

il confronto.

Il trattamento si articola in 30 sedute on cadenza trisettimanale. Verrà rilevata la funzione biologica e verrà

inviata l’informazione tramite il feedback. La seduta dura 50 minuti. I primi 20 servono per accogliere il

paziente, preparare i macchinari e discutere su lui su ciò che si andrà a fare, sull’andamento dei sintomi, ecc. I

restanti 30 minuti verrà condotta la seduta di biofeedback training che consiste in 5 trials di 5’, intervallati da

pause di 1’. Nelle pause il medico da dei rinforzi verbali o commenta l’autocontrollo e i miglioramento

mostrati dal paziente. La macchina riesce a calcolare un andamento medio al minuto,delle variazione della

funzione biologica, in modo da avere un riscontro obiettivo della modificazione del funzionamento biologico.

Il soggetto è anche invitato a condurre degli homeworks della durata di 30’ al giorno in modo da abituare il

corpo all’autocontrollo, anche se in assenza del biofeedback. 40

Verrà anche condotto uno studio di follow up di circa 3 mesi, in cui il soggetto viene nuovamente sottoposto a

delle sedute ogni 15 giorni o una volta al mese per testare il mantenimento delle abilità apprese.

Applicazioni cliniche fondamentali e risultati

Il biofeedback nell’ansia cronica nei disturbi a essa correlati

L’attivazione di uno stato d’ansia corrisponde a fattori di natura psicobiologia che attivano un sistema di

attacco-fuga rispetto ad uno stimolo che, cognitivamente, viene rilevato come minaccia. Lo stato emozionale

di allarme è collegato a delle reazioni neurovegetative (ritmo cardiaco, respiratorio, pressione) e

neuroendocrino (prolattina, adrenalina) che meglio predispongono l’organismo ala condizione di attacco-fuga.

Se la risposta cognitiva e di arousal fisiologica relative alla situazioni di attacco-fuga viene bloccata, si creerà

una condizione di ansi/attivazione cronica. Inoltre, spesso lo stimolo interpretato come minaccio è proprio

all’interno dell’individuo, quindi lo accompagna sempre.

Una delle tecniche più utili è quella del rilassamento muscolare che attiva una risposta trofotropica modulando

la risposta emozionale e agendo a livello cognitivo come percezione di maggiore controllo. In base a questo, il

trattamento dell’ansia viene condotto anche per mezzo del biofeedback EMG-BFB che produce un

rilassamento muscolare assistito. Questo trattamento risulta sostituirsi quasi del tutto all’uso di farmaci

benzodiazepinici, riducendo anche i livelli di ormoni dello stress.

Come altri disturbi che vengono trattati come correlati all’ansia abbiamo:

- L’insonnia nervosa, trattata originariamente con onde theta e ritmo SRM, ma successivamente si è

notato come i risultati migliori si creano con il biofeedback EEG unito a quello EMG.

- Obesità psicogena, in cui il biofeedback EMG agisce sull’autorinforzo ansia-cibo-ansia.

Biofeedback in psicoterapia

In psicoterapia il biofeedback può essere inserito come strumento terapeutico in un processo terapeutico più

ampio di solito facciamo riferimento a tecniche di natura cognitivo - comportamentale.

Uno di questi esempi è il trattamento della sintomatologia fobica in cui il biofeedback favorisce il processo di

desensibilizzazione. Innanzitutto esso facilita il contatto con il proprio corpo e la possibilità di poter ascoltare

e vedere la propria tensione, inoltre promuove lo sviluppo di autocontrollo sul sintomo, modificando

cognitivamente le proprie convinzioni la visione di sp, e la valutazione cognitiva dello stimolo come

minaccio. Il GSR biofeedback permette una forma di abitua zone alla stimolo fobico: il paziente sente, tramite

il feedback, l’aumento dell’arousal fisiologico in risposta allo stimolo e viene rinforzato a cercare una forma

di autocontrollo.

Il biofeedback alpha agisce invece sui sintomi ossessivi di natura ideativa, proprio perché le onde alpha

producono quella sensazione di vuoto mentale che allevia l’intrusività dell’ossessione.

Cefalea muscolare ed emicranica

Per la cefalea muscolo-tensiva si utilizza il EMG biofeedback mentre per quella vascolare il Thermal

biofeedback. Entrambi producono rilassamento. I risultati sono mantenuti se la pratica di autocontrollo viene

praticata anche dopo a fine della terapia nella vita quotidiana.

Ipertensione arteriosa

Il biofeedback sembra essere utile ma i risultati rilevano una grande variabilità interindividuale. Inoltre non è

ancora ben chiaro se esiste una reale differenza tra le normali e più comuni tecniche di rilassamento o un

trattamento specifico con EMG biofeedback, anch’esso basato sul rilassamento indotto in forma diretta.

Psicosomatica gastroenterica

L’utilizzo del biofeedback in questo settore è abbastanza recente e le tecniche di rilevazione diretta della

funzione biologica sono spesso difficoltose. Per l’ulcera gastroduodenale è necessario fare una rilevazione

diretta del ph gastrico oppure agire indirettamente inducendo il rilassamento, mentre per la colite spastica si

lavora sul rilassamento misurando la pressione e la motilità dell’apparato gastrico 41

Biofeedback nella riabilitazione

È il primo ambito in cui il biofeedback è stato utilizzato. Si riferisce soprattutto alla rieducazione dei pazienti

al controllo della muscolatura striata, per esempio per inibire la spasticità. La tecnica privilegiata è il EMG

biofeedback training, poi trasformato in EMG-BFB. Spesso esso viene anche associato ad altre forme di

biofeedback, in base alle diverse patologie, come il rilevamento della forza, posizione, gradi angolari

articolati, risposte viscerali, ecc.

Fattori terapeutici

Inizialmente il biofeedback ha suscitato molto interesse ed è stato visto come una panacea per tutti i disturbi e

come un sostituto di molte terapie. Successivamente sono sorti i primi dubbi sul fatto che i risultati ottenuti

fossero il risultato di fattori terapeutici specifici o aspecifici. I fattori specifici sono quelli correlati al tipo di

tecnica utilizzata, quindi propri del biofeedback; tra di essi troviamo il principale fattore dello sviluppo di

autocontrollo tramite l’apprendimento tramite condizionamento operante. I fattori aspecifici sono quelli

intrinseci ad ogni forma di approccio terapeutico, fattori comuni a più forme di terapie, come la percezione

dell’autocontrollo piuttosto che l’acquisizione reale dell’autocontrollo, oppure la motivazione, la

strutturazione di lacune credenze cognitive, ecc.

Sembra che il biofeedback abbia un simile di fattori terapeutici specifici e aspecifiche in quantità differenti in

base alle diverse tecniche. Per esempio, nella cura de dolore cronico e della cefalea sembra esserci un buon

equilibrio. Nella riabilitazione i risultati sono ricollegati ai fattori specifici dell’autocontrollo della

muscolatura, mentre nel caso dell’ansia cronica sembra esserci una maggiore dose di fattori aspecifici., alcune

ricerche hanno dimostrato come pazienti in cui non si notava una grande miglioramento relativo

all’autocontrollo delle funzioni biologiche collegate all’insorgenza dell’ansia, mostravano comunque un

generale miglioramento emotivo e cognitivo come conseguenza di una maggiore consapevolezza emotiva,

modificazione di alcune credenze patologiche e motivazione del paziente ma anche mostrata dal terapeuta.

Questo ci porta a pensare che il biofeedback non sia del tutto sovrapponibile agli esperimenti di biofeedback

condotti sugli animali in cui lo stimolo esterno riusciva davvero a creare un condizionamento autonomico e

viscerale. Probabilmente la componente psicologica dell’essere umano rende la procedura più complessa, ed è

necessario creare degli stimoli forse più salienti.

La tecnica ipnotica

La recente attenzione verso i disturbi post traumatici, le patologie dissociative e il recupero della memoria ha

portato ad un nuovo impulso dell’ipnosi e ala sua applicazione in ambiti diversi.

Il problema dell’autenticità dei ricordi, per esempio, ha portato all’utilizzo dell’ipnosi in ambito forense.

In ambito clinico essa è utilizzata per i PTSD. Le ricerche dimostrano però come accanto ai risultati positivi,

come la riduzione dell’evitamento e della condizione di stress, si verificano anche degli effetti collaterali come

tendenza a sviluppare stati dissociativi. Nelle terapia comportamentali l’ipnosi è spesso usata per i disturbi

psicosomatici o il trattamento del dolore cronico. Recentemente si è anche diffuso l’uso pediatrico con le

stesse indicazioni della terapia per l’adulto. Esiste, invece, una controindicazione per il Disturbo

dell’Attenzione con Iperattività.

Quando si parla di ipnosi ci si riferisce ad una forma di linguaggio e relazione con il paziente di natura

prevalentemente verbale, e questo può portare ad intendere l’ipnosi come una forma di psicoterapia, anche se

in forma in parte impropria. Se la psicoterapia può essere intesa come l’insieme di tecniche che avviano un

processo terapeutico tale da lavorare sulla parte psichica del paziente in base alla creazione di una relazione

privilegiata tra terapeuta e paziente di natura prevalentemente verbale, l’ipnosi può essere intesa come

l’induzione di uno stato psicofisico che permette di influenzare le condizioni psichiche, somatiche e viscerali

tramite una rapporto tra l’induttore e l’ipnotizzato, uno stato in cu si ha una prevalenza di funzioni

rappresentative ed emotive rispetto a quelle critico-intellettive, caratterizzato da fenomeni di ideopasia 42

controllata e parziale dissociazione psichica. Possiamo dire che l’ipnosi è una tecnica globale caratterizzata da

un insieme di programmato di tecniche, ma essa non può essere definita come una vera e propria psicoterapia

strutturata.

Evoluzione storica

- Mesmer (tra ‘700 e ‘800): Mesmer era convinto che l’universo, così come ogni suo elemento fosse

attraversato da un fluido magnetico. La malattia deriva da un disequilibrio di questo fluido all’interno

dell’organismo. La relazione terapeutica ha la funzione di ricreare nel soggetto tale equilibrio. Il

magnetizzatore si avvale di oggetti fisici calamitati oppure dell’uso delle mani, come forma di

magnetismo animale. Il tutto avviene all’interno di un contesto fortemente suggestivo in cui il soggetto

viene posto in una condizione di totale passività, simile al sonno, e di solito va incontro a

manifestazioni similconvulsive. Questa pratica è stata abbandonata dopo che la commissione

scientifica di Luigi XVI decretò che gli effetti osservati fossero solo frutto di immaginazione; questo

non ostacolò comunque i seguaci di Mesmer.

- Marchese di Puysegur: uno dei principali seguaci di Mesmer. Egli abbandona l’idea del magnetismo

e parla di sonnambulismo artificiale come uno stato del tutto uguale al sonnambulismo onirico, ma

indotto. Lo stato di sonnambulismo viene indotto ma non per forza del magnetismo ed evitando ogni

forma di dolore o convulsione. Si crea un stato psicologico di ipermnesia intraipnotica, amnesia

postipnotica e regressione a livello affettivo. Strumento terapeutico non è l’elemento fisico magnetico

ma il “rapporto” con il soggetto.

- Abate Faria: sostituisce il sonnambulismo con il termine “sonno lucido” ma afferma che la possibilità

di poter indurre questo stato non dipende né dal magnetismo né dal “rapporto” ma da specifiche

caratteristiche dei soggetti che sono già, nella loro vita, dei sonnambuli naturali. Tale stato, quindi, non

è una conseguenza dell’induttore, ma quest’ultimo legge e interpreta ciò che emerge durante questo

stato.

- Braid: è a questo chirurgo inglese che si deve il termine “ipnosi”, riferito a qui fenomeni così simili al

sonno ma che se ne differenziano poiché sono indotti. Egli propone una visione molto più medica, in

cui la sintomatologia ipnotica non può essere spiegata dai fluidi ma da un’impressione sui centri

nervosi provocata dal concentrarsi, per esempio, per lungo tempo su un oggetto luminoso provocando

affaticamento, così come il cambio dello stato di coscienza viene vista come eccitazione

dell’immaginazione. Egli affermava che l’ipnosi è utile nei disturbi funzionali, ossia quei disturbi non

ricollegati ad una patologia della struttura degli organi, ma da affezioni nervose non curabili in altro

modo. In questo modo, l’ipnosi viene spogliata della sua veste magica e misteriosa. Si sottolinea che

un soggetto può essere ipnotizzato solo se consapevole di ciò che gli sta capitando, e meglio se la sua

mente sana.

- Charcot: con Charcot l’ipnosi ha acquisito una certa dignità scientifica come strumento di indagine

clinica riferita ala diagnosi di isteria. Egli affermava che la “grande isteria” era caratterizzata da

manifestazioni come paralisi e convulsioni dovute a lesioni cerebrali dinamiche, del tutto simili alle

lesioni cerebrali anatomiche della paralisi dell’’epilessia. Sembrava che l’ipnosi fosse in grado di far

apparire e scomparire tale sintomatologia in base al fatto che questa tecnica e l’isteria convivevano una

particolare capacità di eccitabilità neuromuscolare. Ma il fatto che l’ipnosi porti ad una manifestazione

simile a quella dell’isteria era visto come la dimostrazione che solo le isteriche potevano essere

ipnotizzate, in vista proprio di queste proprietà eccitatorie. In questo modo l’ipnosi diventa una forma

di diagnosi differenziale.

- Liebeault e Bernheim: questi autori fanno parte della Scuola di Nancy che si contrappone alla visione

e alla scuola di Charcot. Essi ritenevano che tutti i fenomeni ipnotici fossero effetti psichici, ossia idee

suscitate più o meno intenzionalmente nell’ipnotizzato; pratica estendibile quindi alla maggior parte 43

delle persone. L’ipnosi viene paragonata ala sonno normale solo che implica la creazione di un

rapporto tra soggetto e addormentatore. Lo strumento ipnotico è la suggestione, intesa come

disposizione presente in ognuno di noi di trasformare l’idea in azione, processo attraverso cui l’idea

indotta nel cervello viene accettata come propria; un influsso psichico esercitato da un altro.

- Pavlov e l’attività nervosa superiore: pavlov vede l’ipnosi da un punto di vista rigidamente

fisiologico. Essa viene intenda come sonno parziale collegato ad un’inibizione corticale diffusa,

ottenuta tramite stimolazioni deboli e monotone o violente e improvvise, in cui però è possibile

attivare aree corticali di eccitazione concentrata. In questo modo il soggetto ipnotizzato e meno

sensibile agli stimoli dell’ambiente esterno ma molto recettivo nei confronti degli stimoli verbali

provenienti dal suo induttore. In questo modo l’induttore andrà a riattivare circuiti nervosi di

esperienza precedenti che potrebbero tradursi in concreti effetti a livello neurovegetativo e motorio. Si

sottolinea il potere evocativo della parola.

- Freud: Freud impara la tecnica da Charcot e la utilizza in modo classico ma con le influenze della

scuola di Nancy. Sostanzialmente si utilizza la suggestione per inviare al cervello il messaggio di

essere un soggetto sano e di non avere alcun sintomo per poi risvegliare il paziente e vedere se

effettivamente si è raggiunto l’effetto desiderato. Freud però riflette su questa tecnica e in lui si insinua

l’idea dell’importanza della relazione tra paziente e suggestionatore, di come il paziente diverti

assolutamente ubbidiente e credulo nei suoi confronti. La svolta sarà data dall’incontro con Breuer e la

terapia con Anna O., una donna cha ha passato e sacrificato l’intera vita ad assistere il padre ma che ha

cominciato a sviluppare inibizioni, paralisi, stati confusionali e uno stato di semi autoipnosi i cui la

paziente, quasi in condizione di sonno, dava sfogo verbalmente alle fantasie della giornata. Breuer

decise di usare tali sfoghi e la tecnica ipnotica non per suggestionare qualcosa alla paziente ma per

indurla in quello stato in cui era possibile chiederle quale fossero le sue fantasie, dando luogo al

metodo catartico, ossia al liberarsi della pressione dei contenuti interni inaccettabili. si comprender,

allora, come dentro la psiche umana possono coesistere più raggruppamenti psichici più o meno

coscienti e che agiscono in modo indipendente gli uni dagli altri. In questo modo i sintomi isterici non

diventano più incomprensibili, ma vengono letti come tentativi inappropriati di scaricare gli impulsi

inaccettabili. Freud, però, continua a concentrarsi sull’importanza della relazione, affermando che

l’ipnosi sembrava bloccare il rapporto che si creata tra terapeuta e paziente. Inoltre egli osserva che

l’idea comunemente diffusa di chiedere, dopo l’ipnoisi, alla paziente di ricordare il più possibile, in

realtà inibiva l’emergere del ricordo. Ecco che nasce il metodo delle libere associazioni, ossia di dire la

prima cosa che capita in mente, ed ecco che nasce la psicoanalisi.

Ipnosi come stato/relazione

Dopo la nascita della psicoanalisi, l’ipnosi è stata del tutto messa da parte almeno fino alla seconda guerra

mondiale dove l’emergere delle nuove medicine alternative l’ha riportata in auge. Nonostante ciò, non esisteva

e non esiste tutt’oggi una forma per definita di cosa sia l’ipnosi e quale sia la sua tecnica, tanto da essere

applicata spesso in modo improvvisato e poco serio.

Tra i veri terapeuti che utilizzano l’ipnosi possiamo individuare quelli che mirano all’eliminazione del

sintomo e quelli che mirano a dare un senso alla sintomatologia presentata, un po’ come una ricerca di insight.

Il problema è che il ricorso all’ipnosi dovrebbe avvenire in base ad un metodo selettivo, ad un indicazione al

trattamento che però adesso non è ancor chiaro. Possiamo dire che alcuni fenomeni, non proprio specifici, ma

che si ottengono con una forma abbastanza codificata di ipnosi sono:

- Distorsione percettive in vari distretti sensoriali

Allucinazioni positive e negative

o Analgesia e anestesia

o Distorsioni temporali

o 44

- Modificazioni delle modalità mnestiche

Ipermnesia e amnesia oltre alla regressione

o

- Modificazioni dell’attività ideomotoria

Limitativa e facilitante, blocchi di movimenti

o Levitazione di segmenti corporei

o Scrittura automatica

o

Tutto ciò avviene attraverso una tecnica globale, formata da un insieme di tecniche parziali, che definisce

quello stato e relazione interpersonale passante per il corpo, ossia una variazione della stato di coscienza che

si manifesta in seguito ad una particolare relazione tra operatore e soggetto in cui l’esperienza della

modificazione percettiva, indotta dall’assetto corporeo e relativi vissuti, svolge una funzione fondamentale.

Alcune caratteristiche della tecnica sono:

- Stato/relazione ipnotico che passa attraverso il corpo e la consapevolezza delle modificazioni

percettive. L’induttore compie delle comunicazioni prescrittive

- Tali comunicazioni utilizzano il canale verbale

- Lo stato ipnotico viene raggiunto tramite delle tecniche o procedure che confluiscono i quel omento X

in cui avviene un cambio di stato in cui nel soggetto cambiano le condizioni neuro psicofisiche e

relazionali.

La componente relativa allo “stato” della tecnica ipnotica individua un’indicazione al trattamento per tutte le

situazioni in cui si vuole raggiungere il rilassamento, l’acquisizione di analgesia, rieducazione funzionale di

aree del corpo, condizioni favorevoli al parto, gravi condizioni di dolore cronico. La parte relativa alla

componente “relazione” individua un’indicazione per quei soggetti con cui sia necessario lavorare sul piano

psicodinamico.

Schemi di terapia

Schemi di terapia tramite ipnosi

Individua una tecnica caratterizzata da sedute di durata variabile in cui ricorre l’utilizzazione dello stato di

rilassamento, o sonno ipnotico, che viene inteso, d per sé, come fattore terapeutico di base. In quale modo

agisca tale effetto terapeutico viene spiegato in vari modi. Pavlov parla di beneficio della prolungata

inibizione corticale parziale, la psicoanalisi parla di regressione e soddisfazione del bisogno di dipendenza e

Schultz di commutazione biopsichica.

Schemi di terapia sotto (in) ipnosi

Sono tecniche in cui si ritiene che oltre l’effetto benefico dello stato ipnotico, abbia valore anche la

componente relazionale in cui si verifica l’elaborazione da parte del paziente dell’’esperienza vissuta. Tra

queste tecniche abbiamo:

- Ipnosi suggestiva diretta: si tende alla rimozione o sostituzione de sintomo in modo diretto ma anche

attraverso la comprensione del significato. L’operatore utilizza delle tecniche simili a quelle

comportamentali con cui persuade il soggetto a comportanti in un certo modo, ad agire in modo più

funzionale

- Ipnosi con presa di coscienza: esistono diversi tecniche tra cui

Tecniche ipnocatartiche: abreazione, emergenza di cariche affettive sottoposte in precedenza al

o meccanismo di rimozione

Tecniche ipnoanalitiche: definizione equivoca con cui ci si riferisce all’uso dell’ipnosi

o all’interno di contesti terapeutici psicodinamici, in cui si lavora sia con l’ipnosi e l’allenamento

ad entrare in ipnosi e utilizzare tale stato, ma anche la focalizzazione sulla relazione.

Formazione

Il terapeuta deve avere specifiche conoscenze sia riguardo la tecnica ipnotica ma anche proprio conoscenze di

psicoterapia psicodinamica, se non analitica, e della psicopatologia. 45

Terapia delle disfunzioni sessuali

L’attenzione per la sfera sessuale si diffonde con Freud che si occupa di definire lo sviluppo sessuale normale

e patologico. Egli spiega come anche i bambini hanno dei bisogni erottici e se essi vengono compressi dal

senso di colpa e dall’inibizione andranno a creare dei conflitti e dei sintomi in età adulta. Al tempo di Freud,

però, queste teorie non vennero prese tanto sul serio suscitando solo scandalo.

Poco prima del secondo dopoguerra, Kinsey si propone di dare un base obiettiva e scientifica alla teoria

sessuologica descrivendo gli aspetti del comportamento sessuale umano, conduce una ricerca su larga scala in

cui compra il comportamento sessuale di migliaia di soggetti. Da essa emerge come sono tanti e diversi i

comportamenti sessuali degli individui ed essi, come la masturbazione, non provocano disagio o malattie

fisiche.

Alla fine degli anni ’50 i Mastrd costruiscono un laboratorio adatto allo studio dell’anatomia genitale durante

il coito. In questo modo la risposte sessuale potè essere descritta tramite osservazione diretta e portò a

sconfiggere vari pregiudizi: anche le donne hanno desideri sessuali ed essi si mantengono anche

nell’anzianità.

Furono Masters e Johnson i primi a creare una tecnica terapeutica sessuale specifica ad indirizzo

“behavioristico”. La terapia veniva condotta da due terapeuti di sesso opposto. Si rivolgeva alla coppia, e nel

caso in cu il paziente non avesse un compagno si provvedeva con un soggetto a pagamento. Venivano prima

fatti dei colloqui in coppia o individuali per definire il problema e i risultati terapeutici attesi per pi attuare la

terapia. Essa prevedeva l’astinenza coitale e esercizi di facilitazione sensoriale studiati per concentrare

l’attenzione sull’esperienza delle sensazioni erotiche.

Successivamente a questa tecnica, la scuola terapeutica più innovativa divenne quella della Kaplan che

apportò varie novità tra cui: orientamento psicodinamico per la comprensione delle cause del disturbo, schemi

concettuali multi causali, terapia pratica e impostata in modo flessibile. La coppia viene prima sottoposta ad

esame medico e psichiatrico in modo da fare una specifica diagnosi che guiderà il trattamento costruito

appositamente in base alle esigenze.

La clinica della terapia sessuale si è poi evoluta negli anni ’80 a causa della patologia del desiderio nei

confronti del quale le normali terapie sessuali sembrano fallire. Da qui nascono le categorie del disturbo del

desidero ipoattivo e il disturbo di avversione sessuale caratterizzato dall’evitamento della sessualità.

Ulteriore incremento degli studi a riguardo è dati agli eventi sociali e culturali relativi alla diffusione

dell’AIDS, alla diffusione della monogamia e alla maggiore consapevolezza delle problematiche sessuali degli

adolescenti e degli anziani. Si sviluppano terapie sessuali molto altri colate e diverse tra di loro, nascono le

collaborazioni e le integrazione in programmi terapuetici più vasti.

Elementi di fisiologica della reazione sessuale

La reattività sessuale umana, da un punto di vista fisiologico, è una sequenza di eventi disciplinata che ha

come obiettivo la preparazione del corpo all’unione dei partner per la riproduzione. Le diverse fasi sono:

- Desiderio: guida prodotta dal sistema neuronale e ormonale che attiva i circuiti sessuali e l’esperienza

della libido.

- eccitazione: vasocongestione degli organi genitali

- Orgasmo: anche se in modo diverso, sia nel maschio che nella femmina l’orgasmo è prodotto

contrazioni ritmiche dei muscoli.

- Risoluzione: ritorno alla condizione di partenza.

Nei soggetti normali, questi diversi elementi agiscono all’unisono quindi al desiderio si fonde l’eccitamento

fino all’orgasmo. In realtà, però queste diverse fasi individuano differenti circuiti neurali quindi possono

essere compromessi in modo selettivo o uniforme. 46

Elementi di eziologia delle disfunzioni sessuali

Le disfunzioni sessuali possono essere prodotte da fattori organici o psichici, singoli o combinati, tali da

produrre i sintomi sessuali.

Le cause organiche sono tra le più diffuse; oggi le cause si stanno allargando anche in vista delle nuove

scoperte sulle più diffuse malattie ma anche come controindicazioni di farmaci; a volte è essenziale

un’operazione chirurgica.

Per quanto riguarda la componente psicologica, in passato si pensava che per agire sul sintomo sessuale

bisognasse produrre una riorganizzazione generale della struttura psicologica, tanto che l’indicazione al

trattamento riguardava la psicoanalisi o la psicoterapia di diverso orientamento. Oggi, invece, la pratica clinica

ci ha dimostrato come spesso la problematica psicologica è di natura superficiale e secondaria rispetto ad una

più diffusa patologia di personalità, e che quindi si può agire con una tecnica mirata, con una terapia breve,

agendo solo sulla componete psicologica. Ci sono i casi in cui le origini psicologiche sono inconsapevoli o le

situazioni in cui le cause sono da ricercare all’interno della vita quotidiana della coppia come elementi

comunque consapevoli ma di difficile gestione. Ci sono poi i casi in cui la sintomatologia è collegata a

conflitti più profondi, di natura edipica e quindi evolutiva o di natura preedipica e quindi relativi ad un periodo

antecedente la formazione della personalità. In quel caso è corretto condurre un’accurata analisi e lavoro

psicodinamico, per evitare di guardare solo alla punta dell’iceberg.

Terapia sessuale: definizione teorica e finalità terapeutica

La terapia sessuale è una terapia di breve durata che ha come obiettivo il sollievo dai sintomi manifesti. È

necessario modificare le cause antecedenti al sintomo, come l’ansia o l’ambivalenza verso il partner, acquisire

tecniche sessuali corrette, ottenere giuste informazioni, migliorare la comunicazione e la sensibilità verso i

sentimenti amorosi tra i partners.

La terapia sessuale ha una componente comportamentale e una psicoanalitica, sia dal punto di vita teorico che

operativo. La componente comportamentale riguarda l’impiego di esperienze sessuali che vengono prescritte

al singolo o alla coppia. L’innovazione recente è quella di studiare anche le patologie che riguardano in

soggetto single e applicare le stesse teorie della coppia al singolo tramite l’autoerotismo. L’importanza dei

compiti sta nel fatto che le mansioni sessuali prescritte fanno emergere molto rapidamente i conflitti e i

contenuti inconsci presenti nella coppia, contenuti che potranno poi essere rielaborati ed affrontati nella seduta

d psicoterapia.

Nell’ambito dell’aspetto psicoterapeutico, l’idea di base è che il sintomo può presentarsi anche come forma

isolata rispetto alla restante struttura di personalità. Questo implica che il terapeuta parte dai motivi immediati

e recenti dell’insorgenza del sintomo, e solo dopo, nel caso in cui se ne rilevi la necessità, la psicoterapia

affronterà temi ed esperienze più antiche.

Esistono varie tecniche per i diversi disturbi. Il terapeuta spiega e da specifiche istruzioni sui diversi esercizi

avvalendosi anche di materiale illustrativo (foto, video, disegni).

Il vantaggio di prescrivere gli esercizi sta nell’offrire alla coppia sensazioni piacevoli, ridurre l’eventuale

senso di colpa o inibizione, migliorare il rapporto e la comunicazione trovando un linguaggio sessuale comune

ed, eventualmente,e far emergere in modo chiaro e netto le problematiche esistenti. I sintomi possono essere

molto invalidanti ma non per questo avere una prognosi difficile.

Come in ogni psicoterapia, anche qui il singolo o la coppia producono un fenomeno di transfert nelle terapie

sessuali il terapeuta deve essere in grado di accorgersi del transfert e comprendere le caratteristiche, in modo

da non farsi coinvolgere, ma non è prevista l’interpretazione poiché non si indagano temi precoci non connessi

alla patologia sessuale e poiché il terapeuta ha un ruolo ben preciso, ossia di facilitatore e catalizzatore del

cambiamenti, cercando quindi di scoraggiare il transfert.

È possibile che emergano delle resistenze ai compiti sessuali richiesti, e questo verrà analizzato nei colloqui.

47

La Kaplan specifica come le terapie sessuali non possono essere intese come forme psicoterapeutiche vere e

proprie e quindi non offrono una formazione terapeutica completa. Per questo motivo si richiede che il

terapeuta abbia già una sua formazione psicoterapeutica a cui poi aggiunge l’addestramento alle tecniche

sessuali.

Indicazione e controindicazioni alla terapia delle disfunzioni sessuali

L’indicazione al trattamento è consigliata a tutti quei soggetti che, nonostante la patologia sessuale, hanno un

buon equilibrio psichico. Affinché si possa parlare di vera e propria diagnosi di natura sessuale è però

necessario assicurarsi delle cause del disturbo poiché in base all’eziologia sarà diversa l’indicazione o la

controindicazione. Tali terapie sono controindicate nei seguenti casi:

- Patologia di natura organica, come fattori vascolari, ormonali o traumatici

- Problematiche collegate all’uso di alcool e oppiacei

- Pazienti in cui il sintomo sessuale è un “sintomo di copertura”, in cui l’eliminazione del sintomo

porterebbe ad uno scompenso e all’emersione di una sintomatologia più grave proprio perché il

comportamento sessuale ha una funzione difensiva

- Gravi patologie psichiatriche. La controindicazione non nasce di per sé dalla gravità della patologia,

ma dal fatto che essa porta ad una scarsa collaborazione di almeno uno dei due partner e al fatto che

esistano di sentimi gravi che potrebbero aggravarsi nell’eliminazione della problematica sessuale.

- Soggetti in cui la patologia sessuale assume una forma difensiva nei confronti di conflitti psichici

inconsci e molto profondi, che richiedono quindi un trattamento molto più lungo e complesso. Per

questo motivo, spesso i disturbi della fase del desiderio sono i più difficili da curare poiché

appartengono a questa categoria, alla visione di sé e della propria sessualità formatasi lungo il proprio

percorso di sviluppo.

- Problemi di avversione sessuale e fobie sessuali. Essi spesso emergono durante la fase degli esercizi di

focalizzazione sensoriale e sono molto difficili da trattare. Se essi costituiscono, però, una patologi

specifica e non collegata a motivazioni più profonde e possono essere trattati tramite l’intervento breve

- Qualità delle problematiche di coppie. Ci sono coppie i cui c’è un alto livello di distruttività in cui la

sessualità è una forma di manifestazione di ostilità, venendo quindi a mancare la necessaria

collaborazione. La stessa mancanza di collaborazione sintonia si osserva in quelle coppie in cui il

soggetto no sintomatico ha una patologia grave, oppure rifiuta l’idea del cambiamento e della terapia

sessuale, oppure ha una personalità fragile che attraverso la terapia porterebbe a problematiche

emotive profonde.

- Gravi condizioni di stress come lavoro o lutto. In questi casi è necessario risolvere tali tematiche prima

di cominciare la terapia sessuale.

Trattamento delle disfunzioni sessuali

Le sedute terapeutiche sono caratterizzate da un insieme di aspetti comportamentali legati agli esercizi e ai

consigli rivolti a sostenere un confronto sulle dinamiche sessuali e poi la loro esplorazione in base ad un

approccio psicoterapeutico basato sull’interscambio dinamico tra terapeuta e cliente e l’esperienza

soggettivamente vissuta da quest’ultimo.

In generale, le sedute seguono un percorso obbligato:

- Esame dei risultati dell’ultimo compito assegnato

- Esame delle condizioni emotivo in cui si trovano i partner e qualità della relazione di coppia

- Incoraggiamento dei progressi nella ricerca del piacere, dell’insight e della relazione

- Chiarificazione e confrontazione relativa alle resistenze e la progredire della terapia

- Interpretazione di eventuali conflitti

- Assegnazione del nuovo compito 48

Le terapie rivolte ai singoli disturbi sono diverse ma tutte sono caratterizzate da alcuni elementi in comune:

uso della focalizzazione sensoriale, insieme di tecniche pratiche relative all’abbassamento del livello

dell’ansia tramite auto stimolazione, stimolazione del partner e attenuando la “necessità” della prestazione,

godendosi una penetrazione lenta piuttosto che pensare all’obiettivo finale.

Ecco i diversi disturbi.

Disturbi del desiderio sessuale

I disturbi del desiderio sessuale ipoattivo e dell’inibizione del desiderio sessuale maschile e femminile

riguardano una mancanza totale del desiderio o la tendenza a considerare solo pensieri negativi che si

oppongono ai sentimenti sessuali. Di solito sono associati a patologie psichiatriche o organiche dove quindi la

terapia sessuale viene integrata ad un’altra forma di psicoterapia. Gli esercizi riguardano il ridurre l’ansia e

promuovere il piacere, oppure il fare emergere le ansie più profonde o le resistenze che sono l e vere cause del

disturbo, di cui i sintomi sessuali sono solo una manifestazione.

I disturbi di avversione sessuale e fobie sociali riguardano la paura irrazionale per il sesso e la conseguente

avversione per il sesso. Nei limiti del possibile la tecnica prevede una esposizione sistematica alla situazione

sessuale temuta d evitata. Di solito si usa anche una terapia farmacologica.

Inibizione dell’eccitamento sessuale maschile

La disfunzione erettile, anche detta impotenza, è prodotta dall’ansia di fallire. l’idea p quella di ridurre l’ansia

e aumentare la stimolazione libera dall’ansia. Se l’ansia è invece legata ala paura dell’insuccesso sessuale,

verranno offerti strumenti per arginare tale ansia, come l’utilizzare un fantasia in concomitanza con la

stimolazione genitale in modo da “distrarre” il soggetto, riducendo le esigenze coitali della partner utilizzano

un orgasmo clitorideo, insegnare ala coppia l’autostimolazione nei momenti di tensione.

C’è anche l’impotenza parziale relativa ad un erezone incompleta su base psicogena dovuta ad un continuo

rinforzo/ necessità immediata dell’eiaculazione. In questo caso la tecnica prevede di non cedere all’orgasmo

fino a quando non si sia raggiunta l’erezione completa.

Inibizione dell’eccitamento sessuale femminile (frigidità)

Ridurre l’ansia durante la fase di eccitamento. Le tecniche riguardano la stimolazione a parte del partner e

l’interruzione poco prima di raggiungere l’orgasmo per poi continuare appena si abbassa la tensione.

Inibizione dell’orgasmo maschile e femminile

Modificare la tendenza ad osservare ogni minima sensazione preorgasmica in modo ossessivo, incoraggiando

sentimento erotici. Si deve creare un clima di tranquillità in cui il partner deve distrarsi dall’eccessiva

autosservazione, tramite fantasie o stimoli reali come video, immagini ecc.

Nel caso in cui ci sia una totale anorgasmia, è necessario che il soggetto provi prima da solo l’orgasmo tramite

l’autostimolazione, prima che questo obiettivo sia raggiunto con il partner. In questo caso la terapia prevede

l’autostimolazione dando le spalle al partner, poi di fronte ed essendo abbracciati, creando pian piano la giusta

intimità.

Eiaculazione ritardata

Aumentare lo stato di eccitamento provocando le sensazioni dell'orgasmo ma bloccando prima la fine dell’atto

sessuale

Inibizione dell’orgasmo coitale femminile

Dipende dall’ansia di penetrazione, che quindi deve essere diminuita. Durante il coito verrà accentuata la

stimolazione clitoridea per poi integrare le due sensazioni

Eiaculazione precoce

Aumentare il controllo volontario dell’eiaculazione, migliorando la tolleranza delle sensazioni genitali e

dell’intenso eccitamento preorgasmico. 49

Risultati della terapia sessuale

Riportiamo qui i dati raccolti dalla Kaplan relativi ad una rassegna della letteratura sul confronto dei casi.

Si è osservati come i disturbi della fase del desiderio sono abbastanza resistenti al cambiamento,mostrando

un’inefficacia delle terapie utilizzate. Risultati decisamente migliori si ottengono nei confronti dei disturbi

dell’eccitamento. Negli uomini, l’imponente secondaria collegata all’ansia di prestazione di risolve nel 90%

dei casi, mentre l’impotenza primaria si hanno dei risultati vicini al 10 / 20%. Anche nei disturbi dell’orgasmo

si hanno ottimi risultati, vicini al 90%.

In risposta ai dati riportati dalla Kaplan, nuove e recenti ricerche hanno messo in dubbio la validità di tali dati

poiché non si sono tenute in conto tutte le variabili, ossia i fattori relativi alla relazione, oppure alle

caratteristiche intrinseche dei compiti delle terapie, ecc. Inoltre non c’è accordo sull’idea che la buona riuscita

del trattamento debba essere valutata dal cliente o dal terapeuta, e se tale valutazione si basi sugli aspetti

prettamente comportamentali e fisiologici oppure sulla soddisfazione di natura psicologica. Ecco che

emergono allora le discordanze tra le ricerche che non ci permettono, ad oggi, di rispondere correttamente a

tutti questi quesiti. Gli interventi di crisi

La teoria della crisi individua le sue origini nell’osservazione e nel trattamento di soggetti sani che a causa di

gravi eventi di vita hanno mostrato sintomi di disequilibrio psichico. Molto importanti saranno gli eventi del

secondo dopoguerra, la creazione della psichiatria di comunità, un aiuto psicologico che vada oltre

l’intervento nei manicomi, la costituzione di servizi non residenziali di salute mentale, gruppi di aiuto e auto

aiuto, servizi di prevenzione per il suicidio, ecc.

L’idea di base dell’intervento di crisi è quello di reinserire la persona il più rapidamente possibile nella

situazione sociale, di studio e lavorativa, evitando o riducendo il più possibile la condizione di

ospedalizzazione, il cui prolungamento poterebbe anche un aggravamento e cronicizzazione dei sintomi. Tali

tecniche, quindi, diventano anche di prevenzione, offrendo anche un notevole risparmi economico ai servirsi

di salute mentale.

Come abbiamo detto, i primi studi furono condotti sugli shock in battaglia durante la seconda guerra

mondiale. Si osservò come un psicoterapia breve, basata sull’immediatezza dei sintomi e delle cause dello

shock potesse avere risultati molto più efficaci di una trattamento a lungo termine e inevitabilmente basato su

un’esplorazione più profonda e sul recupero di tematiche infantili. Più rapido, conciso e diretto a problema era

l’intervento, più rapido era il tempo di ripresa e il tempo necessario per essere di nuovo in grado di tornare in

battaglia.

Le conoscenze sulle reazioni psicologiche di shock si unirono alle conoscenze evolutive relative alle reazioni

agli inevitabili e normativi venti di crisi lungo lo sviluppo. L’idea di vivere una crisi, allora, non fu più pervasa

da un’idea di patologia psichiatrica, ma fu intesa come normale esperienza che contiene in sé un grande

potenziale poiché, in base ala teoria delle crisi maturative di Erikson, una volta che il soggetto riesce a

superare quella crisi si sentirà in grado di poter affrontare ogni altro evento problematico che incontrerà nel

suo cammino. Inoltre, conducendo degli studi sugli stili di comportamento relativi a particolari eventi o

particolari periodi evolutivi è stato possibile individuare eventuali fattori di rischio e protezione nei confronti

di una crisi, creando degli eventi preventivi rivolti a popolazioni e gruppi individuati come a rischio. Rispetto

a questi gruppi, vengono individuati specifiche popolazioni di soggetti che coincidono una stessa condizione

economica, valoriale, stile di vita, ecc. Si è osservato come i questi casi siano molto utili, spesso anche più

delle figure professionali, degli operatori, anche volontari, che si rivolgano ad un utenza di cui condividono

stile di vita, età, valori, ecc. Tali operatori sono soggetti non per forza formati alla conoscenza delle dinamiche

psicologiche ma addestrati alla supervisione di determinate problematiche ed individuazione di attori

premonitori. Questo tipo di funzionamento e di servizio comunitario è molto utile per la gestione della crisi 50

degli adolescenti, che raramente accettano l’aiuto dei professionisti e che di certo non ricavano grandi benefici

dalla somministrazione forzata di un trattamento.

Un ambito specifico di utilizzo delle tecniche di intervento di crisi riguardano le condizioni di rischio

suicidario. In questo senso le ricerche si sono mosse per individuare i fattori di rischio e i potenziali interventi

di prevenzione,. Per esempio, si è osservato come raramente i ragazzi che si suicidano prima dei 16 anni

mostrano dei sintomi depressivi o psichiatrici,. In essi sono presenti solo lievi modificazioni e piccoli sintomo

relazionali proprio perché l’origine del loro disagio è una situazione interpersonale che non riesce ad essere

gestita; genitori e insegnanti sono i soggetti con più alta possibilità di leggere tali indizi. Con tali soggetti,

ancora giovani, si è osservato essere più utile un intervento che coinvolga l’intera famiglia, che sia basato su

un intervento domiciliare che dimostri all’itero nucleo familiare come sia possibile una normale ripresa,

piuttosto che l’ospedalizzazione. Un discorso abbastanza simile può essere fatto per gli anziani ch tendono a

manifestare in modo pacato il loro disagio e in cui anche la semplice capacità empatica di comprendere le loro

problematiche aiuta ad allontanare l’ideazione suicidaria.

Teoria della crisi

Nei primi anni ’60 Caplan crea un’ipotesi chiamata “teoria della crisi”, e che è alla base dei successivi

interventi rivolti alla crisi.

La crisi viene definita come uno stato che si verifica quando una persona deve fronteggiare un ostacolo che le

impedisce di raggiungere obiettivi vitali. Per un certo periodo di tempo, tale ostacolo è insormontabile e

determina un periodo di disorganizzazione o sconvolgimento in cui i tentativi del soggetto di porre rimedio

risultano sempre fallimentari. Alla fine viene raggiunto una forma di adattamento che può essere più o meno

un’utile soluzione per la persona e per chi le sta vicino. La condizione di crisi crea una disequilibrio, ma esso,

come ogni evento critico di vita, ha un suo ipotensione evolutivo, poiché la risoluzione della crisi può portare

ad un comportamento significativamente più maturo e adattivo.

L’intervento è mirato alla risoluzione della crisi. L’esito dipenderà dalla relazione che, in questo periodo, il

soggetto stabilirà con le figure-chiave del proprio ambiente.

Per definizione, la crisi è una condizione limitata nel tempo, così la sua durata, e il relativo intervento ad essa

dedicato, non supera le 4-6 settimane.

Metodologia degli interventi di crisi

L’obiettivo terapeutico minimo è la risoluzione della crisi e il riportare il soggetto al funzionamento

precedente. L’obiettivo massimo è produrre un progresso nel funzionamento del soggetto. L’intervento, però,

non è diretto ad un volontario cambiamento dei comportamenti o alla ristrutturazione della personalità. Per

questo motivo, una diagnosi accurata non è sempre necessaria poiché non ci si basa tanto sulla psicopatologia

ma sulla ricerca dell’evento scatenante, su come i sintomi del paziente possano essere ricollegati ad esso con

un legame causale, focalizzandosi sempre sul presente.

Esistono due metodologie: l’approccio generico è quello più utilizzato, mentre l’approccio individuale si

applica nelle situazioni in cui il soggetto non risponde all’approccio generico.

Durante l’intervento, viene sempre tenuta sotto controlla la tendenza alla regressione del paziente, cercando di

evitarla e di rendere il paziente sempre consapevole di questi meccanismi, promuovendo la collaborazione

attiva. Il terapeuta ha il compito di fornire continui nessi tra la realtà e sterna e i comportamenti del paziente

che sembrano incomprensibile, e il paziente viene invitato a fare lo stesso. I sentimenti dolorosi possono

essere rivissuti all’interno della relazione con il terapeuta poiché esso è vostro come nuovo oggetto

rassicurante, accogliente, offrendo una nuova esperienza emotiva. La sempre maggiore consapevolezza

razionale dei legami tra gli eventi e le proprie reazioni migliora la possibilità di poter controllare l’angoscia e

gestire i sentimento intollerabili. Diminuisce anche la scissione tra aspetti intellettuali e affettivi,

promuovendo una nuova integrazione. 51

L’approccio generico si basa sugli studi relativo a quei pattern comportamentali che si verificano in

conseguenza ad un determinato evento di crisi comune, come un lutto, una separazione, il licenziamento, ecc.

Questo intervento è quindi rivolto a quei gruppi di pazienti accomunati da una stessa esperienza critica.

L’intervento non richiede la comprensione delle dinamiche intrapsichiche, ma solo l’applicazione di

determinate tecniche. È per questo motivo, l’intervento può essere svolto anche da paraprofessionisti o

comunque professionisti non della salute mentale. Un esempio è l’intervento offerto alle madri di bambini

prematuri, ossia persone che vivono un evento previsto ma ugualmente stressante. La madre deve infatti

affrontare la possibilità del lutto del bambino, tendendo ad allentare il legame con il feto, deve accettare il suo

fallimento come madre che cresce in sé un bambino nato a termine, deve poi riprendere la relazione con il

bambino dopo una lunga ospedalizzazione e deve prepararsi a prendersi cura del bambino e dei suoi

particolari bisogni. Si è osservato come le mari che sperimentano reazioni di dolore e di lutto quando si

verifica la reale situazione di pericolo di morte per il bambino, sono le donne che difficilmente sviluppano

dopo una crisi, proprio perché hanno seguito un corretto percorso emotivo di rielaborazione. Molto importante

sarà il sostegno delle infermiere, con cui si condividono il ruolo femminile, quello materno e di solito l’età, e

il sostegno della famiglia e del coniuge. L’intervento sarà mirato a fornire una realistica percezione

dell’intervento dando un’assistenza empatica ma anche di natura informativa, facilitare il legame tra evento

reale e sintomi della madre, parlare con entrambi i genitori per stimolare una relazione più intima e un

reciproco sostegno psicologico, nonché un concreto aiuto del padre, aiutare i genitori ha mantenere i propri

interessi precedenti alla nascita del bambino, non annullando quindi le proprie vite, programmare anche un

aiuto alternativo come l’uso di membri della famiglia o babysitter.

L’approccio individuale si rivolge a quei soggetti che si presentano in situazione di crisi ma dove non è

semplice trovare uno stretto legame con una causa scatenante e comunque le manifestazioni di reazione non

sono comuni, per questo è necessario che l’intervento sia svolto a un professionista che conosca la natura delle

dinamiche intrapsichiche. In questo caso,ci si baserà su conoscenze derivanti dall’approccio individuale, la

psicopatologia e la psicologia evolutiva.

Struttura pratica dell’intervento di crisi

L’intervento di crisi implica aspetti terapeutici di tipo medico, psicologico-psicoterapeutico e di ordine

socio-assistenziale. Per questo motivo comporta:

- Luoghi istituzionali specifici rispetto alle esigenze dell’interno e quindi dei pazienti

- Diverse professionalità formalizzate

- Presenza di componenti paraprofessionali, risorse ambientali e strutture sociali in genere.

a capo dell’unità di crisi c’è sempre un medio psichiatra sia per la necessità dell’’uso di psicofarmaci sia per

questioni legali. Nonostante ciò, l’equipe è formata da un numero vario di professionalità, dagli psicologi

psicoterapeuti, ai volontari, agli infermieri, agli assistenti sociali, agli operati sociali di varia formazione, ad u

rappresentante del clero, e ognuna di esse deve essere assolutamente rispetta e valorizzata, in modo che il

paziente possa sentire che ogni sua esigenza possa essere accolta. La struttura dell’equipe è comunque

flessibile e può espandersi e contrarsi in base alle esigenze., anche le tecniche sono eterogenee e dipendendo

dalla creatività e flessibilità del terapeuta: ci possono essere due terapeuti contemporaneamente, si possono

usare gli psicofarmaci, attività quotidiane, diverse forme di psicoterapia, coinvolgere i sistemi sociali del

paziente e crearne di nuovi attorno a lui.

È importante che il trattamento abbia una durata ben limitata in modo da evitare che il paziente si identifichi

con la figura del malato psichiatrico. Le strutture, infatti, hanno un alto turnover di pazienti, che possono

entrare ed uscire nello stesso giorno. Per i ricoveri più lunghi ci si rifà agli ospedali pubblici o cliniche

adeguate. Altrimenti si struttura un lavoro ambulatoriale che tiene in carico il paziente per circa un mese. Il

paziente viene affidato alle strutture di comunità che, in modo non professionale, si prendono cura della

quotidianità del paziente grazie al calore e al rispetto. Ci sono poi i casi dei pazienti cornici in cui le strutture

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rivolte all’intervento possono condurre dei ripetuti brevi interventi in modo da sostenere il paziente ma

evitarne la prolungata ospedalizzazione, che sembra essere del tutto deleteria.

Tra i gruppi a rischio a cui tali interventi più comunemente si rivolgono abbiamo: tossicodipendenti, alcolisti,

tendenze di suicidio, stati psicotici acuti ed eventuali interventi di prevenzione,malati terminali, pazienti con

AIDS e sieropositivi per l’elaborazione del forte legame vita-morte da loro vissuto, parenti, insegnanti e

compagni di scuola di ragazzi suicidati, genitori di bambini con gravi malattie nell’elaborazione della

possibilità del lutto, violenze sessuale sulla donna.

Considerazioni storico-critiche e problema della formazione

La teoria della crisi ha avuto il merito di conciliare un uso integrato di varie pratiche terapeutiche

diversificate, orientandosi alla globalità della personalità e del mono della persona. Nonostante ciò, sono

molte anche le critiche che sono state avanzate, soprattutto in riferimento all’utilità di questo intervento

rispetto alla patologia psichiatrica. La risposta che è stata data riguarda il fatto che nella patologia

psichiatrica,a a prescindere dalla sua natura e dalla sua sintomatologia, esiste comunque un evento stressante e

critico che ha determinato l’insorgenza, quindi anche in questo caos l’intervento di crisi può migliorare le

condizioni del paziente anche in termini di riportarlo al suo migliore livello di funzionamento da cui poi

partire per la terapia indicata per la patologia psichiatrica. In questo modo si attua un intervento rapido e

incentrato sul presente, riducendo in termini molto brevi la sintomatologia, piuttosto che strutturare un

intervento a lungo termine molto più dispendioso. Inoltre, nell’ambito medico psichiatrico si parte sempre da

un0attenta diagnosi differenziale. Il rischio di fare una diagnosi nella fase di crisi, però, sta nel fatto di

attaccare l paziente un’etichetta diagnostica che rileva una patologia più grave rispetto a quella che il paziente

potrebbe presentare dopo il superamento della crisi. Accede invece che il paziente, inserito all’interno degli

interventi a lui rivolti, si adegui ala condizione di “malato” rinunciando ad analizzare quegli elementi che lo

hanno condotto alla crisi. Anche nei pazienti psichiatrici, invece, bisognerebbe favorire l’attiva partecipazione

e il superamento della crisi iniziale, senza che questo escluda una corretta valutazione diagnostica successiva.

Un ambito che ottiene molte critiche è anche l’intervento di crisi rivolto al rischio suicidario. Le opposizioni

nascono dal fato che il comportamento suicidario non è prevedibile poiché non nasce da sentimenti acuti ma

cronici, non potendo quindi individuare il momento in cui il rischio diventa reale; per questo si propone un

intervento psicoterapeutico a lungo termine piuttosto che l’intervento sulla crisi.

Intervento di crisi e terapia analitica

Abbiamo detto che l’intervento di crisi si rivolge all’individuazione, nella realtà esterna, degli eventi

precipitanti, enfatizzando il ruolo attivo del paziente, pur non negando l’importanza dell’organizzazione

intrapsichica del paziente, ci s focalizza esclusivamente sulla realtà extrapsichica. Questo sembrerebbe in forte

contraddizione con la teoria analitica, ma evidenzieremmo come alcuni di questi concetti sono presenti nelle

concettualizzazioni psicodinamiche, partendo dal presupposto che l’intervento di crisi e un primo passo e non

si deve sostituire alla psicoterapia che verrà eventualmente condotta successivamente.

Sarà con la psicologia dell’’Io che la psicoanalisi si sposterà anche verso una prospettiva extrapsichica,

guardo alla relazione con l’ambiente e a come esso ci modifichi e influenzi. La realtà esterna determina i

nostri comportamenti, patologici e sani. La psicologia delle relazioni oggettuali e dell’attaccamento mettono

in luce l’importanza del contesto ambientale come strumento necessario alla sopravvivenza, alla stabilità

psichica. Ecco che realtà interna ed esterna, pulsioni e comportamenti interagiscono tra di loro producendo la

vita comportamentale e psicologica dell’’individuo. Il concetto di pulsione si lega al concetto di richieste

ambientali e necessità della sopravvivenza facendo nascere l’idea del’adattamento come bisogno primario del

bambino; le difese non nascono solo dalle pulsioni ma anche nei riguardi delle richieste ambientali. Sono i

meccanismi di difesa e l’autoregolazione che permettono la stabilità psichica e il buon adattamento.

Piaget,poi, sottolinea come le nostre strutture intellettive, la base dei nostri processi cognitive

dell’intelligenza, nascono in base agli stimoli forniti dall’ambiente, senza il quale non ci sarebbe evoluzione.

53

L’intervento di crisi, quindi, agendo sulla realtà extrapsichica e sugli stimoli offerti al paziente, permette una

riorganizzazione del funzionamento, una migliore regolazione in funzione di una riacquistata autonomia.

C’è chi avanza la critica che la pratica dell’intervento di crisi si basi sulla suggestione, e che questo favorisce

la regressione del paziente in termini di passività, dipendenza, ubbidienza. A questo rispondiamo che già

Freud sosteneva come alla base dei risultati della psicoanalisi ci fosse, in realtà la suggestione, inoltre,

sottolineiamo come per agire in fretta la suggestione sia inevitabile, ma questo non significa lasciare il

paziente in una condizione di passività. Già durante l’intervento di crisi si stimola continuamente l’attività, la

collaborazione del soggetto, e comunque questo intervento è spesso un trampolino di lancio per quella che poi

sarò una successiva psicoterapia in cui tale problematica verrà trattata.

Altre psicoterapie in setting individuale

La psicoterapia come termine “ombrello”

Negli ultimi 30 ani si è assistito ad un proliferare di molteplici approcci terapeutici, diversificati m,a

accomunati dalla sfiducia e dall’insoddisfazione per i più classici approcci terapeutici psicoanalitici,

cognitivo-comportamentali e sistemici. Si potrebbe parlare di terza rivoluzione psicoterapeutica. Essa risponde

a due bisogni: uno pragmatico legato alla necessità di creare interventi tecnici mirati alla specificità dei

disturbi per cui è richiesta la cura, uno di natura filosofico - esistenziale, relativo alla necessità di individuare

nuove filosofie di vita e di ricerca del benessere psicologico. Ecco, allora, che sotto il termine “ombrello” si

vengono ad addensare un numero molto ampio di psicoterapie, alcune delle quali sarà dimenticato, altre

continueranno la propria strada, ecc. allo scopo di rispondere in modo esauriente ed esaustivo ai diversi e

nuovi bisogni dell’uomo di oggi, senza rinunciare alla complessità della psiche in nome della “teoria”.

Terapie di liberazione emotiva ( con o senza contatto fisico)

Sono accomunate dalla ricerca dell’abreazione come strumento terapeutico: possibilità di rivivere

emotivamente e a livello immaginativo un ricordo o una memoria traumatica, in modo a riuscire a liberarsi

attraverso un movimento di tipo catartico.

Primal therapy

Creata da Janov, è una forma semplificata della concezione psicoanalitica dell’abreazione, portata alle estreme

conseguenze.. si ritiene che l’eziologia delle nevrosi dipenda da un accumulo di bisogno primari infantili di

amore e gratificazione non soddisfatti. Tale frustrazione viene catalizzata in esperienze traumatiche che

costituiscono i nuclei centrali delle nevrosi. L’idea quella di far rivivere al paziente le memorie traumatiche,

ricreandole in modo realistico. Si crea una evocazione violenta e di forte impatto emotivo che però permette di

liberarsi con altrettanta forza del potere patogeno di questi elementi psichici.

Il setting prevede sedute individuali intensive in cui vengono usate vari tecniche capaci di creare uno stato di

profonda regressione, dipendenza, suggestione psichica (es. accovacciarti in posizione fetale, linguaggio

infantile). Il terapeuta ha quindi un approccio marcatamente direttivo e intrusivo poiché deve ricreare quella

particolare atmosfera emotiva tipica dello scenario psichico del paziente.

La tecnica è nata per essere proposta per ogni forma di disagio. In realtà crea molti dubbi relativi alla

credibilità e quindi non è molto diffusa.

Rolfing

Creata dalla fisiologa Rolf, nasce da una visione teorica eclettica che va dalla teoria delle emozioni di Lange a

modelli anatomici e fisiologici.

Si ritiene che l’esperienza emotiva sia un epifenomeno del funzionamento fisiologico, dipendendo quindi da

un disequilibrio che risiede nel corpo piuttosto che nella sfera psichica. Il disturbo fisico è inteso come errato

allineamento del corpo rispetto allo stato ideale di verticale, come stato naturale e conseguente alla forza di

gravità e all’elettromagnetismo. Lo stato di allineamento è quello in cui il soggetto può utilizzare al meglio, e

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in modo economico, le proprie energie. Finalità del trattamento e ricreare una nuova simmetria nella

distribuzione corporea per mezzo di massaggi e manipolazioni profonde e spesso dolorose. Le dinamiche

psichiche non vengono trattate direttamente ma vengono curate come conseguenza dell’intervento sul corpo.

Suscita molti dubbi e non è molto utilizzata

Bioenergetica

Creata da Lowen, prende origine dalla teoria di Reich, sull’intrinseco rapporto paritario tra mente-corpo e il

profondo legame tra benessere fisico e psichico.

La bioenergetica fa part delle psicoterapie corporee che individuano un sé corporeo inteso come luogo

dinamico dell’interazione tra somatico e mentale, senza che tale legame di gerarchico ma di natura

interrelazionale di tipo circolare. L’accento non viene posto solo sul corpo, come sul Rolfing, ma sull’unità

globale di organizzazione mente-corpo.

Si ritiene che la quantità di energia che un individuo impiega e il modo in cui utilizza i meccanismi di base di

carica e scarica, flusso e movimento, determinino la sua personalità. Ogni vissuto emotivo è associato ad

un’azione che, nel caso di conflitto psichico, può essere bloccato da un’inibizione di un gruppo muscolare. Le

esperienze frustranti hanno a capacità di deviare gli impulsi vitali, provocando un’alienazione delle emozioni

che si esprime sottoforma di tensione muscolare. Obiettivo terapeutico è innalzare il livello di energia del

soggetto individuando i conflitti psichici, manifesti nel corpo, e risolvendoli, in modo da liberare l’energia

immagazzinata e ripristinando il flusso di movimenti.

La tecnica prevede manipolazioni e massaggi, esercizi posturali, l’unione dell’atteggiamento orientale di

distacco dal potere e dal controllo e dell’atteggiamento occidentale dell’espressione di sé e della sessualità.

La bioenergetica ha molti campi di applicazione anche perché non si propone esclusivamente come

psicoterapia. La sua pratica viene offerta come viaggio alla scoperta di se stessi.

Terapie umanistico – esistenziali

Queste terapie rispondono al predominio delle impostazioni psicoanalitiche e comportamentali, offrendosi

come approccio alternativo che, oltre agli aspetti psicologici, si cura anche della dimensione esistenziale,

come possibilità di cogliere la natura umana nella sua totalità.

Logoterapia

Creata da Frankl, la logoterapia nasce con un quadro di riferimento basato sulla tematica della

libertà-responsabilità e del senso della vita. dalla teorizzazione iniziale sono nati due filoni: uno ad indirizzo

antropofenomenologico e basato sull’esistenzialismo heideggeriano e jaspersiano, mentre il secondo nasce da

Maslow e viene chiamato “Terza Forza” rispetto al comportamentismo e alla psicoanalisi, proponendosi come

nuovo approccio psicoterapeutico.

L’idea di base è considerare l’uomo nella sua totalità irriducibile, e primariamente inteso come portatore di

valori e tematiche esistenziali. Il nucleo dell’’uomo è il suo spirito, che ha come oggetto la coscienza ossia

l’intenzionalità verso i valori. Obiettivo terapeutico è la ricerca della verità della vita, della sua vera essenza. Il

disagio psichico, espresso tramite il disturbo nevrotico, altro non è che una caduta nella ricerca di tale

significato, e la sofferenza non è un sintomo da nasce dalla dinamica delle spirali di scelte che compiano nella

nostra vita. Frankl individua una nuova categoria di disturbo nevrotico, ossia quello che nasce dal senso di

vacuum esistenziale. L’uomo deve essere riportato alla consapevolezza della propria libertà di scelta.

L’intervento si basa su specifiche tecniche di dereflessione e intenzione paradossa che si basano sulle capacità

umane di self-trascendence e self- detachment (distacco).

Questa terapia nasce originariamente per i disturbi nevrotici e per la sfera sessuale ma oggi sta ampliamento il

suo campo d’azione all’adolescenza, disagio sociale, rischio suicidaria, tossicodipendenza, AIDS 55

Terapia della gestalt

Nasce dalla base teoria della psicologia della Gestalt, ossia la percezione della realtà intesa come articolazione

tra figura e sfondo, all’interno, quindi, di un campo percettivo che è formato da un sistema di relazioni. La

dimensione percettiva è il punto centrale della concettualizzazione poiché la nostra percezione che costruisca

la nostra esperienza, quindi la vita affettiva, ecc. La trasformazione di tali teorie in pratica psicoterapeutica è

stata svolta da Perls, influenzato anche dall’esistenzialismo americano e dal buddismo zen.

La terapia gestaltista si basa sula psicoterapia della presenza, sulla consapevolezza della dimensione mentale,

emotiva e somatica di sé. La nostra consapevolezza è profondamente radicata nel nostro corpo; essa non è uno

stato ma un processo vivo e dinamico come disponibilità al cambiamento. La salute psichica coincide con la

consapevolezza e la sensibilità ai propri bisogni, creando un sistema di equilibrio basato sull’apertura e la

chiusura. L’uomo è caratterizzato da diversi bisogni; in ogni periodi di vita in un soggetto un determinato

bisogno sarà centrale, e assumerà la funzione di figura, lasciando nello sfondo gli altri bisogni. Quando take

bisogno viene soddisfatto, no diventa più primario e lascia spazio agli altri bisogni. L’uomo, infatti, tende alla

naturale autoregolazione. La malattia psichica nasce nel momento in cui attuiamo la repressione dei propri

bisogni, creando un blocco nella percezione olistica di noi stessi e del nostro funzionamento. Il disturbo

nevrotico, quindi nasce da un meccanismo omeostatico inadeguato e tentativi errati di mantenere l’equilibrio,

interrompendo, però, quel sano rapporto tra mondo interno e mondo esterno.

Ruolo della terapia, basata sull’hic et nunc, è quello di recuperare le risorse emotive bloccate.

Proprio perché la tecnica si basa sul presente e sulla presenza, esistono varie tecniche ma di per sé il setting

viene costruito attorno al paziente. Proprio questa flessibilità ha permesso a questa psicoterapia di poter essere

estesa a diversi e sempre nuovi ambiti di intervento. C’è chi critica però il fatto che tale facile applicabilità

dipenda solo dal fatto che questo approccio racchiude in sé vari aspetti di approcci terapeutici diversi piuttosto

che mostrare una sua autonoma forza euristica.

Psicosintesi

La psicosintesi è nata in Italia dal lavoro di Assagioli come pratica che, sin dall’inizio, non è rivolta solo alla

psicopatologia ma al generale interesse per la consapevolezza del proprio sviluppo, una percorso auto

formativo. Anche qui troviamo le influenze della cultura orientale ma soprattutto della psicoanalisi junghiana,

in una generale visione di totalità biopsicospirituale e di connessione mente-corpo.

Il modello parte da una concezione multipolare della personalità. La coscienza viene articolata in:

- Inconscio inferire: assimilabile all'inconscio freudiano

- Inconscio medio: elaborazione dei prodotti intellettuali

- Inconscio superiore: intuizioni artistiche e filosofiche, creatività e slanci altruistici

Poi abbiamo l’Io o Sé cosciente che individuano un centro immutabile di pura autocoscienza, l’esercizio della

volontà, e poi un Sé transpersonale che rappresenta la realtà universale e il divino. L’individuo nasce immerso

nell’inconscio collettivo ma grazie alle funzioni dell’Io riesce pian piano a disidentificarsi con i singoli ruoli

che assume, coordinandoli e gestendoli per mezzo della volontà. Se invece si ferma ad una specifica

identificazione, rimarrà imprigionato in una sub personalità che non rispecchierà la totalità e la verità del suo

essere. Obiettivo terapeutico è quello di riattivare l’armonia della personalità e integrarla attorno ad un nuovo

centro caratterizzato dalla propria volontà. Le tecniche sono varie ma si concentrano sul tema della

disidentificazione e dell’autoidentificazione. Bisogno promuovere l’integrazione mente-corpo liberandosi dai

vincoli e raggiungere la massima potenzialità della propria personalità.

Non esiste una chiara identificazione dell’utenza che si rivolge a questo tipo di intervento. 56

Terapia razionale-emotiva (RET)

Nasce dalle teorizzazioni di Ellis che guarda ai disturbi della sfera emotiva come il prodotto di pensieri

irrazionali e illogici, che porta ad una assolutezza dei giudizi e una rigida concezione del “dover essere” del

proprio agire. il processo terapeutico si occupa di chiarire tali credenze irrazionali e portare il soggetto ad un

maggiore realismo. Le tecniche sono direte ad individuare i sistemi cognitivi del paziente caratterizzati da tre

livelli di evento attivante, sistema di credenze, conseguenze comportamentali. L’attenzione è focalizzata sulla

sfera cognitiva, ma questo viene integrato con la componente emotiva e comportamentale. Le tecniche

riguardano un approccio “psicoanalitico” relativo alla relazione con il paziente in cui il terapeuta mostra un

atteggiamento accettante, tollerante e validante, unito a tecniche comportamentali come la

desensibilizzazione, il condizionamento operante e il biofeedback e metodi cognitivi rivolti ad interventi

didattico - illustrativi relativi alle false credenze.

Questa terapia si rivolge ad un ampia gamma di utenza, tra cui disturbi d’ansia, dell’umore, adolescenti,

disturbi di personalità. Nonostante ciò, si sottolinea come è importante che il soggetto abbia delle buone

capacità intellettive e una sufficiente forza dell’Io per intraprendere i cambiamenti richiesti.

Terapie senza diretto intervento del terapeuta

Psicoterapia con il manuale

I primi manuali sono nati negli anni ’70 in base all’idea dell’esistenza di specifiche tecniche che sembrano

produrre un cambiamento comportamentale nel paziente a prescindere dalla presenza del terapeuta. La

presenza di quest'ultimo è considerata variabile: a volte assente a volte parzialmente presente, ma comunque

non indispensabile. La novità sta nel non guardare più alla dimensione emotiva affettiva della relazione

terapeutica focalizzando invece l’attenzione sull’informazione terapeutica, offerta tramite il manuale, che

permette al paziente, se correttamente compresa, di attuare il cambiamento. I manuali sono una sorta di guida

step-by-step per il raggiungimento di un determinato obiettivo psicoterapeutico. Sono previsti, esercizi, quiz,

strumenti di informazione, modi per trattare ed evitare le situazioni che innescano la problematica.

L’efficacia di questi strumenti, quindi è affidata alla capacità di comprensione delle informazioni. Per questo

motivo, nonostante essi si rivolgano ad un'ampia gamma di problematiche psicologiche, il trattamento è utile

solo per quei soggetti che hanno un locus of control interno, una sufficiente strutturazione tale da poter

comprendere e applicare su di sé le procedure lette. Di solito i contesti sono la tossicodipendenza, la sfera

alimentare, la sessualità e le problematiche di coppia.

Sono stati condotti dei tentativi di standardizzazione delle procedure in modo da poter testare e garantire

l’efficacia di questi strumenti, ma in realtà le ricerche di follow up son ancora scarse e poco informative

quindi non è possibile attuare una corretta valutazione ella loro affidabilità.

Psicoterapia col computer

Si fa riferimento al computer che sostituisce la figura del clinico in fase di diagnosi e cura delle patologie

psichiche. La prima realizzazione avviene negli anni ’60 con la simulazione di un programma terapeutico

rogersiano. La terapia funzione tramite dei programmi di simulazioni che riescono ad utilizzare un ampia

gamma di tecniche terapeutiche tratte da diversi approcci e in base alle esigenze e caratteristiche del soggetto.

La specificità innovativa di questa terapia consiste nell’avere una relazione diretta con il computer. Questo

implica una relazione in cui uno dei due interlocutori è caratterizzato da prevedibilità e costanza, assenza di

pigrizia, stanchezza o noia, capacità di produrre continui feedback, rigore e velocità di analisi, oltre alla

possibilità di comunicare simultaneamente con più utenti. Inoltre. Il paziente si rende più collaborativo poiché

viene meno quell’ansia relativa alla paura del giudizio, del confronto, della critica. Per questo motivo, l’uso

del computer è sicuramente molto utilizzato in fase anamnestica, ossia proprio quella fase iniziale in cui il

soggetto si sente sotto inquisizione, nonché fase che richiede di essere portata a termine con assoluta

attendibilità e rigore metodologico. 57

Ad oggi, anche nel nostro paese, l’uso del computer è utilizzato per l’assessment psicologico, la valutazione

psicometrica e neuropsicologica, la riabilitazione cognitiva, istruzione e addestramento di soggetti disabili,uso

di database per la pianificazione del trattamento, erogazione di servizi a strutture territoriali. Rimane il

dibattito su quanto questa metodologia sia veramente utilizzabile nell’ambito della clinica, soprattutto in quei

casi in cui la caratteristiche persona logiche del soggetto si adeguano più ad un approccio

psicoanalitico/dinamico basato sulla relazione piuttosto che su un approccio comportamentale in cui

l’eventuale componente relazionale potrebbe essere sostituita dal computer.

Programmazione Neurolinguistica (PNL)

Nasce dagli studi del matematico Bandler e del linguista Grinder. È un metodo, inscrivibile nel gruppo delle

terapia ipnotiche e cognitive, che esplicitamente vuole distaccarsi da ogni forma di filosofia, riferimento

umanistico o dottrinario tipico delle psicoanalisi per mostrarsi come metodo basato sulla pragmatica. Non si

cerca la verità ma l’utilità della tecnica. Gli studi da cui è nata ricercavano quei specifici fattori terapeutici

individuabili non tanto in forma da insegnare a nelle strategie che, a prescindere dall’approccio terapeutico di

appartenenza, si sono rivelate utili. Una volta individuati i “trucchi” alla base del processo terapeutico, si è

lavorato per trasformare questi assunti in un linguaggio di comportamenti specifici, riproducibili e passibili di

un agile trasmissione interpersonale..

La PNL si propone come strumento per lo studio della struttura dell’esperienza soggettiva per offrire un

vocabolario di lettura della black box. Le caratteristiche principali sono: capacità creative e organizzative

insite nella mente inconscia, descrizione dei processi sensoriali individuali atti organizzai i contenuti della

scatola nera e insieme di strategie di decodificazione, strategie terapeutiche basate sulla capacità del terapeuta

di entrare in rapporto con l’emisfero non dominante del paziente piuttosto che con gli aspetti cognitivo

comportamentali. Obiettivo è la riorganizzazione delle strategie interne tramite tecniche basate su metafore,

enigmi, suggestioni. Tutto questo serve a modificare i processi sensoriali dell’emisfero non dominante,

responsabile dell’’organizzazione disfunzionale. L’esito positivo dipenderà dalla qualità del rapporto che il

terapeuta saprà creare con il paziente, e non dai contenuti analizzati o dall’approccio usato.

Questa tecnica è indicata per pazienti no gravi e con discrete risorse individuali. Per la sua flessibilità e per la

sua attenzione alla relazione e alla didattica, è molto usato in ambito della formazione imprenditoriale e

organizzativa, nella selezione del personale e nell’attività didattica.

Nuovi modelli per il lavoro degli psicoterapeuti

Eclettismo, integrazione e modelli per l’indicazione ai trattamenti

L’assenza di sistemi classificatori, la difficoltà di definire in modo preciso l’ambito di applicazione ed utilizzo

delle psicoterapie e il proliferare di tecniche terapeutiche differenti, ha portato alla creazione di numerose

ricerche sull’efficacia delle psicoterapie. Questo ha portato a due risultati. Da un lato il tentativo di mettere

insieme le tecniche e gli aspetti teorici, importati dai diversi approcci, che più si sono dimostrate attendibili,

decretando la nascita dell’eclettismo e dell’integrazione. Dall’altro il tentativo di costruire modelli finalizzati

alla formulazione di una corretta indicazione per il paziente visto l’ampio panorama di possibili scelte.

Fattori, comuni, eclettismo, integrazione

Sono tutto termini nati alla fine del millennio e che spesso evgjono usati in modo interscambiabile nonostante

ci siano delle inevitabili differenze. 58

Fattori comuni

Le ricerche sull’efficacia hanno dimostrato come non ci sia una differenza significativa tra i diversi approcci

terapeutici e che i vari metodi sembrano essere efficaci poiché accomunati da fattori terapeutici aspecifici che

riscontriamo in approcci anche molto distanti tra di loro. Il principale fattore terapeutico è l’alleanza di lavoro

ma soprattutto la relazione terapeuta: è l’empatia, l’affidabilità, la credibilità e il supporto ad essere

primariamente correlati all’efficacia del trattamento.

Eclettismo

In generale possiamo dire che tutte le teorie rivolte al disturbo psichico siano eclettiche poiché le ricerche

hanno dimostrato come terapeuti di approccio diversi tendono ad agire in modo relativamente simile così

come terapeuti di uno stesso approccio mostrano tra di loro delle differenze nella pratica clinica. Si può quindi

dire che esiste un eclettismo diffuso e silenzioso che si manifesta tramite la tendenza ad utilizzare le tecniche

che in generale funzionano meglio ed abbandonare quelle meno proficue, a prescindere da quanto prescritto

dalla teoria o dai manuali.

Gli approcci eclettici, oggi, hanno poi assunto diverse posizioni. L’eclettismo ateoretico prende in

considerazione caratteristiche specifiche di diverse tecniche indipendentemente dal loro fondamento

ideologico. L’eclettismo tecnico mette insieme diverse tecniche integrate in una matrice teorica comune.

l’eclettismo sintetico attua una fusione di aspetti teorici e tecnici. Quest’ultimo tipo di eclettismo viene

criticato poiché si ritiene che abbia dei limiti in termini di affidabilità. In realtà la critica nasce dallo scambiare

l’eclettismo per sincretismo, ossia l’accostamento in modo acritico di tecniche diverse.

Integrazione

Differentemente dal sincretismo, uno dei problemi dell’eclettismo è il definire i criteri in base ai quali mettere

insieme i concetti e le tecniche. Con il tempo si è andati sempre di più verso l’idea dell’Integrazione che può

essere di diverso tipo. Può essere assimilata, quindi fare in modo che una teoria venga riformulata da un’altra

teoria in modo da poter essere assimilata. In questo modo, però, si tralasciano le inevitabili differenze tra i

singoli modelli teorici che vengono accostati sena un accurato lavoro. Poi c’è l’integrazione accomodativa che

presuppone che l’incorporazione delle nuove tecniche avvenga sul piano tecnico e teorico, producendo

un’evoluzione del modello precedente che però mantiene la sua natura di base, ma semplicemente si apre al

cambiamento e al’innovazione.

Modelli integrati di trattamento

Nel tentativo di creare un nesso tra tecnica terapeutica e disturbo psichico, sono nati diversi modelli

esplicativi. Quando si osservano, valutano in modo critico, e di adotta uno di questi modelli è necessario

contestualizzarsi nel loro preciso momento storico poiché ogni modello nasce da un preciso momento storico

da cui è scaturita la teorizzazione alla sua base e non è detto che vada bene per una visione del paziente e

aspetti della sua personalità che sono invece stati concettualizzati in modo innovativo in tempi successivi. Un

modello non è buono o cattivo di per sé ma lo è in base a dove e come lo collochiamo. Qui ne presenteremo

alcuni in cui l’aspetto significativo è la ricerca di parametri specifici per superare i limiti insiti nei criteri di

selezione per la singola terapia.

Modello multimodale

Il modello multimodale nasce dalle teorizzazioni di Lazarus e viene fuori da più di 20 anni di ricerche cliniche

sulle strategie terapeutiche a breve termine e implica una riconcettualizzazione della personalità. Essa viene

intesa come il frutto del patrimonio genetico, della storia e dell’ambiente fisico del soggetto. La

psicopatologia ha quindi un’origine ricollegata a diversi fattori ed elementi che possono essere in conflitto tra

loro. Ogni paziente è affetto da propri problemi specifici ed ognuno di essi richiede un intervento mirato.

La terapia multimodale prevede la specificazione degli obiettivi e dei problemi, delle tecniche di trattamento

utili per raggiungere gli obiettivi e una misura sistematica del successo relativo di queste tecniche. 59

Le diverse arre di funzionamento indagate, poiché centrali nell'uomo, sono contenute nell’acronimo BASIC

ID(Behavior, Afect, Sensory, Imagery, Cognitive, Interpersonal, Drug(biologicall)). Compito del terapeuta è

valutare i punti di forza e i punti di debolezza i ognuno di questi ambiti, ma sarà il paziente a stabilire gi

obiettivi terapeutici. Il terapeuta indaga apertamente le priorità di funzionamento del paziente e quali sono,

quindi, le aree percepite di maggiore disturbo, in modo da creare u intervento mirati.

Sebbene il modello abbia una forte impronta behaviorista, si sottolinea come diverse possono essere le

tecniche utilizzate. Il modello è caratterizzato da un eclettismo tecnico che implica l’utilizzo di diverse

tecniche di cambiamento che presuppongono, quindi, un diverso tipo di cambiamento e di risultato diverso. Le

tecniche, quindi, verranno scelte in base agli obiettivi concordati con il paziente.

Psicoterapia sistematica eclettica

Beutler parte dalla costatazione che la proliferazione delle psicoterapie è causa e sintomo di un problema di

base: nessuna psicoterapia è in grado di cogliere la complessità delle persone che cercano aiuto.

La psicoterapia sistematica eclettica nasce allo scopo di sviluppare criteri decisionali nella scelta delle

procedure terapeutiche adeguate al paziente al di là delle teorie che le hanno generate.

Il paziente, con il suo problema , è caratterizzato da tre dimensioni:

- Gravità e complessità dei sintomi che permette di differenziate i trattamenti basati sul sintomo rispetto

a quelli basati sul conflitto

- Lo stile difensivo nei confronti dei conflitti interni ed esterni, che orienta ad un trattamento

comportamentale, cognitivo o affettivo

- Livello di reattività interpersonale, sostanzialmente collegato al locus of control e al generale tema del

controllo e della libertà.

Queste dimensioni orientano la scelta delle tecniche terapeutiche più adeguate per il paziente, ma entra in

gioco anche un altro fattore, ossia il giusto accoppiamento tra paziente e terapeuta. Ci deve essere una

compatibilità personale e la capacità del terapeuta di poter gestire e modificare le tecniche terapeutiche in base

ai cambiamenti e alle caratteristiche del paziente. Ogni specifico modello teorico, e quindi le sue relative

tecniche, implicano un diverso modo di relazionarsi al paziente e ai suoi diversi aspetti.

Modello transteoretico

Questo modello indica il superamento dell’eclettismo in favore di un’integrazione teorica, ossia il

superamento del relativismo eclettico in modo da creare una teoria di ordine superiore, superando i comuni

conflitti tra le psicoterapie. Questa tecnica nasce dagli studi sul cambiamento mostrato dal paziente, sia come

cambiamento autonomo che come cambiamento frutto dell’esperienza terapeutica. Si è osservato come i

soggetti integrano processi diversi in base al problema e alla fase di cambiamento in cui si trovano. Quindi, le

tecniche di cambiamento, che hanno obiettivi diversi come la presa di coscienza, l’autorivalutazione, la

catarsi, ecc., devono essere selezionate in base alla valutazione della fase di cambiamento in cui si trova il

paziente.

Le fasi di cambiamento sono:

- Preparazione contemplativa: il soggetto può anche non essere consapevole del problema ma arriva alla

consultazione perché persone a lui care richiedono un intervento. Può anche mostrare un

miglioramento fino a quando si sente la pressione esterna, ma quando essa cessa, i problemi ritornano

- Valutazione attiva: le persone decidono di agire,anche se non sono ancora passate all’azione di

cambiamento vere e propria. È una fase delicata in cui il soggetto può rimanere a lungo nella

ruminazione ossessiva circa la decisione da prendere.

- Preparazione: si collegano intenzioni e comportamenti. si verificano i primi piccoli cambiamenti

comportamentali ma ancora devono essere definite priorità e obiettivi

- Azione: si modifica il comportamento e l’esperienza nel suo insieme fino al superamento del

problema. I cambiamenti vengono riconosciuti dall’esterno

- Mantenimento del cambiamento: prevenire regressioni e consolidare i benefici. 60

Ma cosa si può fare per far avvenire il cambiamento?

Nella terapia trans teoretica i problemi psicologici sono organizzati gerarchicamente in 5 livelli: sintomo e

situazione, cognizione disadattiva, conflitti interpersonali, conflitti familiari e sistemici, conflitti

interpersonali. Ogni livello viene affrontato con strategie diverse.

Alcuni modelli per l’indicazione ai trattamenti

Nonostante i modelli integrati abbia fatto un passo in avanti nel dare una risposta all’esigenza di avere criteri

per formulare una corretta diagnosi, il risultato è stato raggiunto solo in parte. Presenteremo ora due modelli

appositamente creati a questo scopo piuttosto che basati sulla creazione dell’approccio terapeutico.

Differential Therapeutics

Questa modello di selezione del trattamento, proposto da Frances, si propone di rilevare e analizzare i fattori

di indicazione o controindicazione di un ampio spettro di psicoterapie in modo da fare una corretta predizione

sulla possibilità di una buona risposta del paziente a ciascuno di essi. Le variabili osservate sono:

- Variabili diagnostiche

- Variabili di personalità

- Variabili ambientali

In realtà si va anche oltre l’indicazione alla psicoterapia, fornendo informazioni e previsioni anche in base ad

un eventuale ospedalizzazione, necessità di farmacoterapia, trattamento combinati, ecc., nel rispetto

dell’eclettismo e mantenendo la specificità di ogni singolo trattamento.

Molta importanza è data anche al momento della consultazione, ossa il momento in cui due estranei si

incontrano e lavorano insieme per creare, i breve tempo, un rapporto stabile. Una consultazione può andare a

buon fine ed essere piacevole e ridurre lo sconforto, ma una consultazione condotta male può portare a

sentimenti negativi e irrimediabili nel paziente.

Systematic Treatment Selection

Il modello proposto da Beutler e Clarkin muove le sue origini dalla teoria dei fattori comuni, dalla

psicoterapia prescrittiva e in generale i principi dell’eclettismo. I suoi fondamenti sono:

- Un’efficace sistema di indicazione al trattamento deve tenere conto dei fattori comuni di cambiamento

- Rispettare la specificità delle diverse teorie interpretative

- Specificità che caratterizzano i clinici

- Necessità di creare e adattare dei trattamenti specifici ai bisogni dei diversi pazienti.

Peculiarità del modello è prestare attenzione al processo decisionale del clinico, processo che segue la

valutazione delle 4 classi di variabili fondamentali, intese come in relazione circolare e senza che una venga

intesa come primaria o secondaria in base ai modelli di trattamento a cui guardiamo. Le variabili sono:

- Variabili del paziente: caratteristiche proprie del paziente, tra cui

Elementi diagnostici: sebbene la diagnosi descrittiva non dà un’indicazione al trattamento, essa

o è utile per l’eventuale inserimento di un trattamento farmacologico o di ospedalizzazione.

Caratteristiche di personalità e stile conflittuale: In realtà, la vasta letteratura che si è occupata

o di cercare correlazioni tra tratti di personalità e successo di uno specifico trattamento non

hanno dato informazioni chiare. I singoli tratti non hanno un valore predittivo di successo di un

trattamento, quindi si andrà a guardare al funzionamento in generale. Per quanto riguarda,

invece, quelle caratteristiche della personalità che però non rientrano nei criteri di una diagnosi

descrittiva, abbiamo la gravità del disturbo, difese, capacità di istaurare relazioni, aspettative,

ecc. che possono essere utili indicatori di come il paziente si approccerà al trattamento.

Ambiente e circostanze: percezione che il paziente ha del suo ambiente, sistemi di supporto,

o ambiente lavorativo o scolastico

In base a questi elementi il clinico potrà decidere meglio il format, il setting, la modalità, la durata e la

frequenza del trattamento più adeguati per il paziente. 61

- Variabili del contesto terapeutico: tipo di trattamento, format(individuale, di gruppo, famiglia, coppia,

ecc.), setting, durata, frequenza. In generale ci si chiede quali sono le condizioni migliori in rifermento

a quel paziente, stabilire se è preferibile un intervento psicologico o farmacologico, individuale o

familiare, ecc.

- Variabili della relazione terapeutica: livello di compatibilità tra terapeuta e paziente, ossia quando i

due interlocutori riescono a combaciare ed adattarsi tra di loro, capacità del terapeuta di strutturare

l’alleanza con il paziente. Questa capacità di pende da caratteristiche personali ma anche dalla

conoscenza di apposite strategie da utilizzare con pazienti con determinate caratteristiche.

- Strategie e tecniche di trattamento: le tecniche verranno scelte in base all’obiettivo di cambiamento e

al livello di intervento che si vuole adottare. Qui si apre il dibattito sull’idea di creare trattamenti su

misura per il paziente o trattamenti che abbiano un’efficacia generale su un certo tipo di disturbi,

quindi sintomi piuttosto che persona.

Obiettivo di questa tecniche è lo sviluppare dei criteri decisionali utili al clinico per l’indicazione al

trattamento in modo indipendente dalle teorie interpretative che le hanno generate. La decisione terapeutica

deve oltrepassare la specificità dei format,del setting, delle strategie, ecc.

Fattori di stress e burnout nella professione psicoterapeutica

La sindrome di burnout è stata individuata da Freudenberg solo pochi decenni fa. Individua una condizione di

sofferenza acuta che rileva la presenza di un forte processo di stress in atto. I sintomi possono essere molti, tra

cui ansia, depressione, patologie cardiovascolari disturbi del sonno, fino alla tossicomania e al suicidio. Ciò

che caratterizza questa sindrome, e la differenzia da altre condizioni di ansia, è il fatto di essere collegata alle

professioni di aiuto e di inserirsi nel deterioramento della qualità della relazione tra i due termini della

relazione, ossia terapeuta/medico e paziente. Questa condizione inficia le capacità dell’helper di dare sostegno

e aiuto, di rendersi disponibile. Il tutto segue un processo graduale: si ha un investimento iniziale nella

professione in cui sono tanti gli sforzi che vengono fatti, solo che essi diventano sempre più ampi e

insostenibili fino al punto di catastrofe e alla conseguente caduta dell’atteggiamento della capacità di cura.

Rivolgendoci alla professione psicoterapeutica, il processo psicoanalitico entra all’interno della sfera privata

del terapeuta, egli non può far altro che analizzare tutto e tutti e questo toglie il piacere di parlare con il

compagno o con l’amico. Si tende a chiudersi in se stessi, a non avere via d’uscita. Spesso si istaura anche il

circolo vizioso relativo alla gratificazione data dall’avere successo ed avere una buona retribuzione , ma si

desidera sempre di più, più successo significa più lavoro ma più lavoro implica più stress.

Ingresso nella professione e nell’attività

Durante la formazione viene insegnata la buona regola di non esporsi troppo e mantenere un0atteggiamenot

misurato. Questo è vero ma spesso poco applicabile, rimane solo un’ideale.

I giovani in formazione iniziano il loro percorso con grandi motivazioni, sebbene di diverso tipo, e mettono in

conto dei percorso molto lungo e costoso, anche in termini di tempo e stress. Le istituzioni rispondono alle

esigenze di formazione creando degli standard di adeguatezza dei percorsi formativi e dei modelli

identificativi che siano il più reale ma alti possibile, a cui i ragazzi devono tendere. Tali modelli rinvieranno

un’immagine professionale, un sistema di valori, sull’immagine che la professione ha nell’ambito sociale. più

si va avanti più il soggetto in formazione farà propri tali modelli e creerà una sua visione della professione,

fino ad arrivare all’inizio dell’attività clinica. Questo è un passaggio molto delicato poiché è inevitabile

provare sentimenti di insicurezza, inadeguatezza, paura degli errori; è il momento di mettersi in gioco e

verificare se quanto si è appreso ci è realmente utile per l’attività pratica. Ci si rende conto che i pazienti sono

diversi da quello che ci si aspettava, si fa i conti con molte idee che risultano essere solo idealizzazioni, e poi

c’è la forte competizione nel mercato del lavoro. Qui nasce il dubbio sul proprio valore professionale in base

la fatto di avere pochi pazienti, di guadagnare poco, di chiedersi che opinione avranno i colleghi, ecc. tutto 62

questo è un rischio, legato molto alla mancanza di esperienza, ma che può portare rapidamente a quel senso di

chiusura che segna l’inizio del burnout.

La situazione terapeutica

Il maggior fattore di stress viene individuato nell’isolamento del terapeuta. La pratica terapeutica implica la

chiusura delle e nella coppia terapeutica, la separazione della realtà lavorativa dalla vita reale, sia in termini

di impossibilità di comunicare dati e condividere informazioni con amici e parenti ma anche dal fatto di

ritrovarsi tutto il giorno soli con i propri pazienti. Se non si lavora con altri colleghi, con cui si può almeno

scambiare un saluto, si vive nell’assoluto isolamento, dove la realtà diventa quella dei pazienti e dei loro

problemi. Questo porta anche il terapeuta ha sentire il peso di queste sofferenze e a percepire come ogni altra

cosa del mondo come inutile o poco significativa rispetto a ciò che viene e visto a lavoro. Questo porta al

disinvestimento nella vita privata e quindi al ripercuotersi sulle relazioni.

L’isolamento porta anche alla solitudine, anche rispetto ai pazienti, sono paziente a cui si dà tutto e con cui si

passa molto tempo, ma prima o poi si verrà abbandonati e si tornerà ad essere di nuovo soli.

Ci si potrebbe chiedere se la sofferenza del terapeuta dipenda da un forma di patologia professionale legata l

fatto di essere sempre a contatto on persone portatrici di patologie. Questo può anche essere vero ma

dipenderà o dalla gravità della patologia portata dal paziente, ma anche dallo specifico modo in cui il

terapeuta e le sue caratteristiche personali interagiscono con quella particolare patologia.

All’interno del rischio del burnout, infatti, è anche da considerare quell’ampio fattore dei sentimenti di

controtransfert, in parte provocati dal transfert del paziente,e ma in parte provocati dalle caratteristiche del

terapeuta. Per questo motivo è importante che il terapeuta abbia portato a termine un proprio percorso di

analisi personale, in modo da essere consapevole dei tratti disfunzionali o di quelle tematiche che lo rendono

più vulnerabile rispetto alla patologia e agli affetti suscitati dal paziente, in modo da non sentirsi perso e

impotente in ciò che il paziente ricrea ma capace di capire ciò che gli sta succedendo.

Altro aspetto riguarda il fatto di essere in grado di andare oltre i sentimenti suscitati a lavoro e non portarsi

tutto a casa; altrimenti non saremmo disponibile nelle nostre relazioni quotidiane. In generale, poi, anche ai

terapeuti capitano quei normali eventi di vita, come discussioni coniugali, con i figli, ecc., che possono

alterare il parte la capacitò di lavorare.

In gergale possiamo dire che il rischio di burnout è massimo all’inizio della professione, poi si affievolisce

con l’esperienza, e diventa di nuovo molto forte quando si ha una carriera consolidata. In questo periodo

possono insorgere il senso di disillusione nei confronti del processo terapeutico che si scopre essere molto

limitati rispetto ai bisogni dei pazienti. A questa disillusione si può rispondere in due modi: identificandosi in

modo rigido con la teoria e le sue regole, oppure agire una sorta di difesa masochista in base alla quale si

utilizza un comportamento contro dogmatico, si attua un comportamento professionale dissidente, andando

però incontro ad attacchi da parte dell’ordine professionale, ecc.

Prevenzione

È necessaria una buona conoscenza di sé, raggiunta tramite un’analisi personale. In generale, il lavoro su di sé

non deve interrompersi mai ed è possibile ritornarci in un momento successivo. Gli affetti e la persona del

terapeuta devono essere visti come patrimonio da tutelare. In ambito amicale e familiare ci deve essere un

buon sostegno, in particolare un ambiente che permetta al terapeuta di comportarsi in modo a volte

irrazionale, di mostrare fragilità e compiere errori senza che essi vengano puniti, anzi visti in modo affettuoso.

63

Trattamenti somatici

1950-1960: dieci anni per la nascita della psicofarmacologia

Possiamo suddividere la storia della psicofarmacologia in tre periodi. Il primo dura qualche millennio e

comprende tutte quelle pratiche legate all’uso di sostanze psicotrope per ridurre il senso di fatica, dolore o

l’alterazione degli stati di coscienza in situazioni diverse, tra cui i riti iniziatici religiosi, ecc. Si parte

dall’alcool, la prima e più diffusa sostanza, ma anche l’oppio, la cannabis, una cactus messicano e le foglie di

coca.

Il secondo periodo va dalla metà dell’800 alla metà del ‘900 ed è caratterizzato dai primi tentativi di

estrazione e sintesi di sostanze psicoattive, anche se la gamma di opzioni disponibili era limitata ad alcuni

analgesici, eccitanti, allucinogeni, sedativi che però provocavano una grande sonnolenza.

Negli ultimi anni, invece, la farmacologia si è avvalsa delle più recenti conoscenze relative agli effetti degli

psicofarmaci a livello psicologico clinico, fisiologico e neurochimico.

1952: comparsa della clorpromazina

Nel 1952, ad una conferenza Harl presenta il suo componente efficace nelle forme maniacali che verrà poi

chiamato clorpromazia, e poi ancora “Largactil” in base al suo effetto a largo spettro d’azione. Possiamo dire

che quella è stata la base e l’inizio dell’odierna psicofarmacologia.

Questa sostanza era stata prima utilizzata nell’ambito dell’anestesiologia, in base alle sue capacità di sedare in

modo globale il SNC, e poi usata per le sindromi maniacali. In realtà, questa sostanza non solo ha effetti

calmanti verso gli stati di eccitamento, ma anche effetti benefici sulle manifestazioni psicotiche quali stati

paranoidei. Sebbene si parli sempre di sedativi, bisogna capire la differenza tra gli effetti: un barbiturico porta

alla sonnolenza, mentre questa sostanza blocca le reazioni nei confronti di eventi. Porta ad una forma di

distanziamento affettivo che costituisce anche la base dell’effetto deliriolitico e allucinolitico(contro deliri e

allucinazioni), interponendosi tra il trattamento del paziente psicotico e l’angoscia connessa ai vissuti deliranti

e allucinatori.

Neurolettici

Si sviluppa la ricerca per la sintesi chimica di altre sostanze che assunsero poi il nome di “neurolettici”.altri

due componenti importanti, oltre alla clorpromazina, sono la resepina e l’aloperidolo.

La prima ha una storia abbastanza lunga poiché viene sintetizzata dalla radice di una pianta e quindi viene

usata anche in tempi molto antichi, in cui si produceva una droga usata sempre a scopo medico piuttosto che

come uso di piacere. L’aloperidolo, invece nasce in tempi moderni e come capostipite dei butirrofenoni.

Induce uno stato di catatonia, inibizione delle risposte condizionate, effetto antiemetico.

Le sostanze neurolettiche e il termine ad esse associate nasce con le nuove scoperte neuro scientifiche relative

al passaggio dall’ipotesi della trasmissione elettrica ala trasmissione chimica. Si osserva come i neuroni si

inibiscono o eccitano, comunicando tra di loro, in base all’immissione nello spazio sinaptico di specifiche

molecole chiamate neurotrasmettitori. Da queste nuove scoperte è stato scoperto come la schizofrenia derivi

da un’iperattività del sistema dopaminergico, sebbene questa teoria sia ancora adesso in parte criticata.

Litio

Il litio compare già nel 1843 e viene utilizzato in molte patologia diverse, anche di natura semplicemente

fisica, grazie alla solubilità in acqua dei suoi sali. Sarà Cade, però, ad utilizzare per primo questa sostanza per

il trattamento dell’eccitazione psicotica. Egli riteneva che lo stato maniacale fosse collegato alla produzione di

un metabolita tossico e che i Sali del litio avessero una funzione protettiva, sebbene produceva un effetto

letargico. In generale, la scoperta di Cade rientra in quella condizione chiamata di “serendipity”, ossia la

capacità di fare valide scoperte ma in modo del tutto accidentale e mentre si era impegnati in tutt’altre

direzioni. 64

Gli antidepressivi e l’importanza dell’osservazione clinica accurata

Una nuova osservazione clinica aprì la strada a una nuova categoria di farmaci psicotropi, gli antidepressivi.

Nel 1952 si osservò l’effetto dell’iproniazide sulla TBC e poi anche si altre patologie e osservò come i

pazienti sembravano stranamente euforici. L’effetto era spiegato dall’inibizione della monoaminossidasi

(MAO). Si è pensato che l’inibizione delle Mao fosse alla base del trattamento della depressione poiché le

Mao metabolizzano la produzione di neurotrasmettitori quali dopamina e serotonina, e quindi un blocco delle

MAO conduce ad un aumento di tali sostanze.

Inizialmente si riteneva che la imipramina fosse una sostanza con proprietà neurolettiche, poi ci si accorse che

non lo era ma che aveva comunque un forte impatto positivo sulla depressione endogena. Se ne cominciarono

a studiare le caratteristiche e si osservò che essa aveva strutta chimica triciclica. Si osservò come tutti i

componenti triciclici non fossero neurolettici ma avessero un effetto sulla ricaptazione delle monoammine

(serotonina) e che quindi triciclici e anti-MAO avessero sostanzialmente lo stesso effetto pur agendo in modo

diverso. Questi farmaci furono chiamat9i antidepressivi, anche se questo termine è fuorviante. Tali farmaci

non eliminano la depressione ma agiscono solo su certe forme cliniche di depressione, a determinati dosaggi e

se usati per periodi abbastanza lunghi.

Benzodiazepine

Sino agli anni ’50, i più diffusi farmaci per combattere l’ansia, intesa qui come ansia nevrotica, erano i

barbiturici, che però provocavano una forte dipendenza; per questo motivo furono sostituiti dal meprobamato,

che produceva una dipendenza più lieve, sebbene provochi una dipendenza fisica se preso per periodi molto

lunghi. Il grande successo e diffusione di questo farmaco portò ad un grande interesse per strutturare delle

ricerche a riguardo in tutte le più importanti case farmaceutiche. Fu la Roche ha produrre i due più importanti

composti a riguardo, la clordiazepossido e il diazepam, capostipiti delle benzodiazepine. Oggi questa famiglia

è notevolmente ampliata. Si dividono in ansiolitici, ipnoinduttori, anticonvulsivanti. La sostanza è la stessa ma

differisce la farmacocinetica, ossia i tempi di assorbimento e eliminazione. È ancora aperta la questione

relativa alla presenza di una dipendenza fisica o psichica. Ciò che fa preoccupare che circa il 10-20% della

popolazione adulta dei paesi industrializzati fa uso di queste sostanze, e questo, a parte il discorso della

dipendenza, apre una grande discussione relativo alla dannosità di questi farmaci a livello sociale e

individuare. La psicofarmacoterapia

Ci occuperemo qui della dimensione soggettiva collegata al modo in cui paziente e terapeuta interagiscono

con il farmaco. Ci occuperemo, quindi, non delle proprietà farmacologiche oggettive ma della sua

componente di “variabilità” che si riscontra già nei fattori genetico-metabolici, ossia il fatto che una stessa

dose ha un tasso ematico diverso in pazienti diversi, e nei fattori diagnostici, relativi al come un farmaco possa

avere effetti diversi in diversi quadri clinici.

Fattori non farmacologici

Nessun farmaco sfugge ai fattori psicologici di chi lo assume, di chi lo somministra e dell’influenza

dell’ambiente del contesto socioculturale che attribuisce ad esso un significato e uno status sociale. inoltre,

differentemente da un normale farmaco rivolto ad una patologia somatica, lo psicofarmaco si rivolge ad un

substrato biologico, ma in realtà agisce sul funzionamento psichico, quale quello emotivo o ideativo, e quindi

va a toccare la soggettività dell’individuo. Sebbene il farmaco abbia delle caratteristiche di concretezza, il

modo in cui esso viene somministrato ad un paziente rientra sempre in un’0area di opinabile, soggettivo e

relativo che di per sé avvolge la professione clinica. A questo proposito, è molto chiara l’affermazione di Lion

che afferma che “la psicofarmacologia è una scienza, ma applicarla ai disturbi psichica è un’arte. Esiste,

inoltre, un divario tra le ricerche utilizzate per testare i farmaci e le ricerche clinica per stabilire i diversi

disturbi psichici, collegati poi all’uso del farmaco: le prime compiono esperimenti sugli animali, mentre le 65

seconde si basano sulla soggettività umana che entrerà quindi in contatto con le caratteristiche specifiche del

farmaco.

Rapporto mente-cervello

Ci riferiamo soprattutto alle concettualizzazioni di Eisenberg che spiega come la psichiatria sia biologica e

sociale poiché non esiste funzione mentale senza cervello ma anche senza contesto sociale. le ricerche e le

nuove discipline neuro scientifiche hanno ormai dimostrato come i fenomeni psicosociali attuano una

sostanziale modificazione a livello clinico ma anche a livello neurobiologico e che questi due aspetti sono

profondamente correlati. Il nostro funzionamento mentale si manifesta sottoforma di creazione di specifiche

reti neurale qualità del funzionamento dei neurotrasmettitori. Anche a livello neurale, il soggetto è in grado di

apprendere dall’ambiente esterno e quindi dalle sue esperienza, così come vissuti negativi, soprattutto se

precoci, modificano il percorso di sviluppo neurologico rendendo, per esempio, il soggetto più vulnerabile da

un punto di vista di sensibilità sensoriale, e quindi esponendolo maggiormente a reazioni fobiche, depressive,

attacchi di panico, ecc. Quindi, lo sbilanciamento chimico associato a molti dei disturbi psichici non deve

essere considerato di per sé la causa della patologia, ma una forma di passaggio patogenetico che però parte, o

comunque p influenzato, dalle modificazioni ricevute dall’ambiente esterno e combinatesi con le

caratteristiche soggettive psichiche e biologiche dell’individuo. Ecco, allora, che il DPST viene spiega come

un’esperienza ambientale emotivamente talmente forte da impedirne la corretta elaborazione sensoriale,

superando le capacità corticali e producendo cambiamenti neuronali permanenti. Questo è anche il motivo per

cui ogni individuo interpreta gli stressor ambientali in modo del tutto soggettivo arrivando a conseguenze e

capacità di risposta molto diverse.

Fattori non farmacologici relativi al paziente

Quando l’individuo si ammala modella, di solito inconsciamente, un suo modo di essere e di percepirsi come

malato o soggetto in relazione ala malattia. La malattia sarà investita da credenze, aspettative del tutto

soggettive che porteranno alla costituzione di un certo atteggiamento verso la terapia e il modo di affrontare la

situazione. Andando ad indagare questi fattori interni ed esterni relativi al modo di intendere la malattia e

confrontarsi con la farmacoterapia, troviamo:

- Dimensione socio demografica: in realtà tali fattori risultano poco rilevanti se non per l’età, poiché

bambini e anziani sono una popolazione di pazienti che mostra una scarsa compliance

- Condizioni sociali: questa è una variabile molto importante poiché la frequenza e la gravità della

patologia viene ricollegata all’inserimento lavorativo e alla qualità generale della vita

- Famiglia: molto importante come supporto e contesto di contenimento della patologia. Permettono di

aumentare l’osservanza della terapia. nonostante ciò, anche le credenze, le aspettative e la visione della

malattia dei familiari avrà un impatto sul modo del paziente di intendere la propria condizione.

- Ambiente: prima di tutto l’ambiente del trattamento poiché l’aderenza alla farmacoterapia sarà

influenzata in modo diverso rispetto alla rigidità del setting terapeutico differente in caso di

ospedalizzazione, day hospital o servizio ambulatoriale

- Tipo di patologia psichica: sia in termini di quadro clinico ma anche in termini di vissuti soggettivi

relativi ai sintomi. Per esempio, i neurolettici hanno un effetto delirio litico che è ben accettato da

coloro che vivono i deliri come destrutturanti, ma di certo l’effetto è negativo per quei soggetti che

hanno un investimento emotivo sui propri deliri come unica possibilità di usare il pensiero piuttosto

che il vuoto totale. Allo stesso tempo, lì’effetto secondario di sedativo, è utile per coloro che vivono l

consapevolezza della patologia come inaccettabile ma non lo è nel caso in cui ottunde il pensiero e

porta all’affievolirsi dell’attività mentale vissuta come totale perdita del controllo di sé

- Opinione e credenze: ogni paziente ma anche ogni soggetto sano ha delle proprie opinioni legate alla

propria istruzione, alle proprie esperienze, alle pubblicità, ecc. 66

- Fattori di personalità: con il tempo si è compreso come non istono fattori di personali predittivi di una

certa compliance, ma piuttosto che ciò che ha un’influenza è la componente relazionale tipica di quel

soggetto

Fattori non farmacologici relativi allo psichiatra

Ci occuperemo qui solo degli aspetti intrinseci dello psichiatra, mentre ci occuperemo dopo della dimensione

relativa al rapporto paziente psichiatra.

Lo psichiatra ha una sua soggettività che si manifesta anche nel suo modo di operare la professione. L’uso dei

farmaci sarà influenzato dal suo percorso di studi, dalla sua visione della salute. È possibile che essa venga

ricercata a tutti i costi o venga tenuto in considerazione soprattutto l’aspetto della qualità di vita del paziente.

Tutto questo rientra in quelle che sono le aspettative del medico, non sempre esplicite, non sempre discusse

con il paziente e, per questo, non sempre concordi con le aspettative di guarigione del paziente.

Fattori non farmacologici relativi al rapporto medico-paziente

Una grande influenza è data anche dalla relazione in sé tra medico e paziente. Negli ultimi anni siano arrivati

ad una concezione del paziente come soggetto sempre e comunque attivo, nonostante le sue condizioni

cliniche. Il paziente è esperto di se stesso tanto quanto il medico è esperto della sua patologia. Questo significa

non soltanto che il medico deve ridurre la propria autorità e direttività in nome dei bisogni di accudimento e

calore emotivo del paziente, ma anche in vista delle opinioni e dei desideri del paziente. A parte l’aspetto

relativo al rispetto del diritto dell’essere umano, questa “parità” di capacità decisionale nasce dall’evidenza

che una terapia farmacologia non discussa e non concordato con il paziente, ma semplicemente imposta, non

porta a buoni risultati proprio perché mancherà di compliance. Questo implica che, differentemente da quanto

si credeva e si faceva in passato, il paziente, anche se inserito in una struttura ospedaliera, deve sempre essere

informato sui farmaci che prende, sul loro effetto, sugli obiettivi della terapia, sul modo in cui questo può

incidere sula sua vita. affinché ci sia una proficua collaborazione, è necessario che si migliori la qualità del

rapporto e della comunicazione tra i sua soggetti, soprattutto visto che i medici non sono appositamente

addestrati al colloquio. Capita, quindi, che le spiegazioni del medico non siano per nulla chiare, che il paziente

non si senta sicuro ne di sé in generale ne di sé in relazione al medico e che questa sospettosità lo porti a non

comunicare una mancanza di aderenza al trattamento che rimane invece silente, così come stati emotivi come

ansia potrebbero far dimenticare dati importanti da rilevare al medico e che invece rimangono silenti per

l’incapacità del medico di “tirar fuori” dal paziente tali informazioni. Inoltre, qui abbiamo usato in modo

generico la parola “medico”, ma non dimentichiamoci che la figura e il ruolo ricoperto dallo psichiatra è ben

diversa da quella del medico. Lo psichiatra non si rivolge ad una sintomatologia somatica ma a devi vissuti

emotivi e psicologiche che rendono ancora più forti le problematiche e le componenti emotive connesse ala

relazione con il paziente, creando nel paziente una gamma molto più vasta di reazioni psicologiche.

Prospettive e problemi nell’uso della terapia elettroconvulsivante

Il sorgere e l’imporsi di nuovi approcci terapeutici nella prima metà del ‘900 nasce da una nuova visione

medica dei disturbi mentali.

Le terapie di shock iniziarono negli anni ’30 come unica possibilità di combattere il senso di impotenza

collegato all’impossibilità di curare la “follia”. L’ipotesi di base era l’incompatibilità tra patologia

schizofrenica e quella epilettica, ritenendo che una avrebbe eliminato l’altra. I primi tentativi riguardarono

trasfusioni di sangue di pazienti epilettici. Poi Von Meduna somministrò dell’olio canforato ad un soggetto

con schizofrenia catatonica, provocandogli un attacco convulsivo, ed effettivamente notò un grande

miglioramento della patologia e l’uscita dalla chiusura autistica manifestata prima dal paziente. Questo diede

speranza e si cominciò a lavorare per estendere questa pratica e trovare composto che fossero più facilmente

somministrabili, come dei gas, il pentylenetrazolo (metrazolo) iniettato in vena, ecc. 67

Il primo e vero elettroshock (ES) fu però effettuato da Cerletti e Bini che produssero un convulsione indotta

da una scarica elettrica alternata direttamente somministrata al cervello. Questa tecnica risultò molto efficace

ed ebbe un rapido sviluppo. Inizialmente, però, non era prevista nessuna forma di preparazione medica del

paziente e le conseguenze erano abbastanza gravi come morte, danni cerebrali o agli organi, lussazioni degli

arti, ecc. Poi la tecnica fu migliorata tramite l’uso dell’anestesia, della riduzione della contrazione muscolare,

ecc. Durante l’ES, il paziente perde coscienza, contrae la muscolatura corporea in modo generale a cui poi

segue la fase convulsiva e quella tonica a cui segue la fase clonica di circa 20-40 secondi; poi il paziente

rimane in una fase comatosa per un periodo variabile e poi riprende coscienza e si provvedere al

riorientamento spazio-temporale. La tecnica ebbe un tale successo, e soprattutto, per molto tempo fu l’unica

alternativa di cura, che divenne una pratica clinica indifferenziata, usata per ogni forma di patologia, anche

l’alcolismo o la nevrosi conseguente ad uno stress. L’uso passò dall’essere terapeutico ad essere contenitivo

per quei pazienti ricoverati eccessivamente agiati, anche quando si conosceva l’inutilità della pratica

terapeutica su quel disturbo ormai cronico. L’uso massiccio dell’ES portò poi alla nascita di molte critiche e

controversie soprattutto in conseguenza all’introduzione dei nuovi e più efficaci psicofarmaci. La pratica si

ridusse ma non scomparve mai del tutto.

Spesso l’ES viene associato agli interventi psicochirurgici, sebbene essi siano molto diversi. Quando ci

riferiamo a questo tipo di chirurgia parliamo soprattutto di lobotomie. I primi tentativi apparvero alla fine

dell’’800, ma fu nel 1936 che Moniz effettuò la prima vera e propria lobotomia, separano il lobo prefrontale

bilateralmente interrompendo i collegamenti dei lobi frontali dall’encefalo. L’idea di base, che poi risultò

funzionare, era che alterando le connessioni cerebrali venivano a cadere quelle ideazioni patologiche

(ossessioni, deliri, ecc.) e questo avrebbe permesso al soggetto una riorganizzazione più equilibrata del suo

pensiero e produzione ideativa. Anche in questo caso, l’introduzione degli psicofarmaci ha portato ad una

riduzione massiccia di questi interventi poiché, sebbene funzionamenti, sono molto intrusivi e implicano dei

cambiamenti molti forti nei pazienti, soprattutto al livello di personalità, diventando o insensibili, vuoti e con

affettività appiattiva, o disinibiti e disinteressati al controllo e all’adattamento.

Letteratura recente

I dibattiti continuano tutt’ora. Le critiche principali riguardano la concezione violenta e repressiva della cura.

Il versante critico più estremista è quello del movimento antipsichiatrico che vede l’ES come un danno

cerebrale grossolano e volontario che rispecchia la natura sadica e repressiva della psichiatria che ha come

unico obiettivo il controllo sociale della follia, sebbene invece la follia non venga intesa da questo movimento

come una malattia ma come una scelta esistenziale di devianza dalla norma.

Cercando di avere una posizione meno faziosa e obiettiva, gli aspetti che devono essere approfonditi sono:

- Analisi dei quadri clinici per i quali esiste un’indicazione al trattamento con ES: questa terapia è nata

come cura per la schizofrenia sebbene con il tempo si è osservato che i risultati migliori sono ottenuti

sulla patologia depressiva. In generale, oggi l’ES non viene mai inteso come terapia di elezione, come

il primo tentativo, neanche nei casi di emergenza. L’indicazione al trattamento si ha nei csi in cui la

patologia sia molto grave, non risponda ad altri trattamenti farmacologia e nei caso in cui la

depressione si caratterizzata soprattutto da catatonia e sintomi neurovegetativi. Recentemente la

catatonia è stata intesa come vera e propria patologia autonomi riconducibile poi a quadri non solo

depressivi, ma anche schizofrenici, maniacali o indipendenti a altre patologie. L’ES è la prima scelta, e

definito appunto “uso primario”, solo quando altri trattamenti risultano ancora più pericolosi e negativi

per il paziente. Secondo il DS, quindi, l’ES ha un indicazione al trattamento nei casi di depressione

maggiore, depressione maggiore bipolare, mania, psicosi atipica e catatonia. Il problema, per, nasce

dalla valutazione di quale sia la giusta situazione per l'indicazione al trattamento. Il DSM, per esempio,

non individua un livello di gravità, quindi nelle sindrome depressiva possono rientrare pazienti con

sintomatologie molto differenti. 68


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DESCRIZIONE APPUNTO

Riassunto per l'esame di Dalla Diagnosi all'Indicazione al Trattamento, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Trattamenti in Setting Individuale, Lang sul termine socioanalisi che è stato coniato dallo stesso Freud per riferirsi al metodo usato da lui e da Breuer per
risalire all’origine dei sintomi isterici. Siano nel periodo in cui Freud si distacca dalle teorizzazioni di Charcot poiché non rileva una necessaria ereditarietà della sintomatologia isterica e poiché sostiene e la non necessari età dei metodi suggestivi affermando che di per sé l’indagine clinica ha un valore terapeutico, senza che sia necessario applicare delle tecniche tese alla modificazione del mondo interno del paziente.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher paola.leopizzi di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Dalla diagnosi all'indicazione al trattamento e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Lang Margherita.

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