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I colloqui strutturati e semi-strutturati rispondono alla necessità di rendere meno arbitraria, da

parte del clinico, l’interlocuzione con il paziente e conferire maggior attendibilità ai dati raccolti. In

generale questi colloqui non hanno avuto particolare successo tra i clinici, a parte la STIPO.

La STRUCTURED INTERVIEW OF PERSONALITY ORGANIZATION (STIPO) DI O. KERNBERG

In seguito alla revisione dei limiti presenti all’interno del sistema categoriale di classificazione, un

numero numero sempre crescente di modelli dimensionali alternativi è stato associato ai disturbi

di personalità del DSM.

Kernberg ha elaborato un modello nosologico psicoanalitico che integra costrutti categoriali (DSM-

IV-TR) e dimensionali. A livello del comportamento osservabile, la patologia di personalità si può

manifestare attraverso un’inibizione di comportamenti normali, come un’esasperazione di

specifici comportamenti o attraverso l’oscillazione tra comportamenti contraddittori. A livello

strutturale, la personalità può essere organizzata con\senza un senso di sé e degli altri coerente e

integrato.

Tre organizzazioni di personalità; L’intervista ideata da K. Unisce al tradizionale esame dello stato

mentale un colloquio di tipo psicoanalitico, incentrato sull’interazione tra paziente e terapeuta e

sulla chiarificazione, confrontazione e interpretazione di ciò che emerge dal colloquio.

Fasi del colloquio:

 Indagine dei motivi che hanno portato il paziente alla consultazione, aspettative e natura di

sintomi o problemi rilevati;

 Ricerca sistematica, passando in rassegna i sintomi chiave dei principali tipi di

psicopatologia;

 Indagine del carattere e dell’eventuale patologia presente; per introdurre questo

passaggio, il clinico va ad indagare le rappresentazioni che il soggetto ha di sé e degli altri

significativi.

STIPO

Il colloquio diagnostico-strutturale è fortemente determinato dal grado di addestramento

dell’interlocutore e dal suo intuito clinico, in quanto non esistendo un sistema di scoring formale,

la decisione circa il livello di patologia e di organizzazione di personalità è affidato alla valutazione

soggettiva del clinico. Questi elementi rendono difficile la valutazione del grado di accordo inter-

rater. Per ovviare a questi problemi è stata creata la STIPO (Stern, Caligor, Clarkin e Madeddu,

Preti per la versione italiana), un’intervista semi-strutturata basata sul modello del colloquio

strutturale di K., in cui vengono operazionalizzate le dimensioni utili a indagare, in una prospettiva

dimensionale, il livello di organizzazione di personalità che caratterizza l’individuo.

Essa è composta da 100 item che indagano 7 dimensioni.

Due sistemi di codifica: nel primo la risposta ad ogni item viene valutata su una scala da 0 (=totale

assenza di un determinato aspetto patologico) a 2 (=presenza di patologia)- poi media dei

punteggi; nel secondo per ogni area viene effettuata una valutazione qualitativa su una scala da 0

a 5, al fine di definire il livello di salute o di patologia che caratterizza il dominio considerato- in

questo caso non viene fatta la media.

Proprietà psicometriche

La STIPO è stata tradotta anche in lingua tedesca e in italiano.

Lo strumento presenta una soddisfacente consistenza interne per due dei tre domini principali

(identità e difese primitive), mentre la dimensione relativa all’esame di realtà ha riportato un

valore appena al di sotto dell’accettabilità, anche a causa della brevità della scala.

Lo studio relativo alla versione italiana ha mostrato una consistenza interna soddisfacente per

tutte le scale dell’intervista.

Vi sono anche prove a favore dell’inter-rater reliability per i tre domini principali indagati

dall’intervista.

Per valutare la validità di costrutto, la STIPO è stata messa a confronto con l’Inventory of

Personality Organization (IPO); la correlazione tra i due strumenti è risultata significativa. Anche lo

studio sulla versione italiana dell’intervista ha confermato lo stesso risultato.

Appendice 2. Griglie per la valutazione a posteriori dei colloqui

All’inizio degli anni 90, l’attenzione dei ricercatori è stata rivolta al tentativo di trovare strumenti

che potessero essere applicati al colloquio in momenti successivi al colloquio stesso. Hanno quindi

iniziato a comparire le prime griglie di per la valutazione a posteriori del colloquio, con lo scopo di

ridurre l’arbitrarietà dell’interpretazione e dei processi di inferenza operazionalizzando la lettura

del colloquio. Esempi: la SWAP e l’OPD-II.

La Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP)

E’ una procedura di valutazione delle caratteristiche sane e patologiche della personalità di adulti

e adolescenti (SWAP-A), elaborata da Westen e Shedler per scopi clinici e di ricerca.

I tratti della personalità sono intesi come tendenze più o meno intense a reagire in modi specifici e

relativamente stabili a situazioni intrapersonali o interpersonali vissute in modo analogo. Questa

procedura di assessment parte dall’idea che il modo più efficace di descrivere la personalità sia

valutare in chiave dimensionale sia i suoi tratti sia quanto il funzionamento del soggetto si avvicini

ad una serie di stili o disturbi proto tipici, clinicamente ed empiricamente fondati, in quanto

secondo la SWAP gli individui si differenziano tra di loro in base all’intensità e alle combinazioni

delle diverse caratteristiche.

Infine la SWAP sostiene che una buona diagnosi non deve essere disgiunta dalla formulazione del

caso e che entrambe devono fornire informazioni su quattro ampi domini funzionali:

* motivazioni, standar ideali, valori morali, paure e conflitti;

* stili cognitivi, strategie e capacità di regolazione delle emozioni, meccanismi di difesa e, in

generale, le capacità e le risorse psicologiche;

* le rappresentazioni di sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri;

* il modo in cui questi domini si sono sviluppati nel corso della vita.

La SWAP fornisce informazioni su questi quattro domini tenendo conto sia dei tratti patologici sia

delle risorse, ed è facilmente sintetizzabile in un’etichetta diagnostica e traducibile in una

formulazione del caso, nel tentativo di integrare quest’ultime.

La SWAP è stata costruita anche allo scopo di sanare il gap tra clinica e ricerca. Questo è

l’approccio di tutti i lavori di Westen che si traduce nel ridimensionamento del ruolo degli

strumenti self report, i quali escludono la possibilità di ottenere informazioni sulle

rappresentazioni e i processi inconsci\impliciti e sulle eventuali discrepanze tra essi; inoltre questi

strumenti implicano un uso piuttosto limitato delle conoscenze specifiche che i clinici hanno

acquisito nel corso della loro formazione ed esperienza.

Non a caso i clinici valutano la personalità e il funzionamento psichico dei loro pazienti

ascoltandone i racconti e affidandosi alle proprie capacità di osservazione e di inferenza.

La SWAP rende più oggettive queste capacità, anche da un punto di vista statistico.

Ultima caratteristica della SWAP è quella di adottare una procedura “prototype matching”,

secondo la quale la presenza di un certo stile/disturbo di personalità non deriva dal numero dal

conteggio di un numero n di criteri specifici, ma da quanto la presentazione clinica di un soggetto

si avvicina al quadro complessivo di un certo disturbo.

Gli item sono scritti con un linguaggio semplici, privo di gergalità e si collocano a un livello medio

di astrazione (non chiedono di limitare la valutazione solo a componenti direttamente osservabili,

ma neppure di valutare costrutti a elevato livello di astrazine).

Dopo aver condotto 3-4 colloqui, il clinico deve valutare la descrittività dei diversi item della SWAP

e attribuire punteggi secondo una distribuzione fissa. La SWAP permette di ottenere due tipi di

diagnosi: una in scale PD che ridescrivono i personality disorders dell’asse II del DSM-IV-TR con il

linguaggio e la logica della SWAP; l’altra in fattori Q, che descrivono gli stili di personalità derivati

empiricamente dalle descrizioni SWAP di pazienti reali a cui è stata applicata la Q-factor-analisys,

una procedura di analisi fattoriale che permette di evidenziare gruppi di soggetti che presentano

caratteristiche simili.

La diagnosi in scale PD viene elaborata da un software che permette di calcolare il grado di

somiglianza tra il profilo del paziente, cioè il quadro personologico derivato dal’assegnazione di un

punteggio a ciascuno dei 200 item che compongono la SWAP, e i 10 prototipi di pazienti ideali con

disturbi di personalità (+ un prototipo di paziente sano). Lo stesso procedimento viene fatto per la

diagnosi in fattori Q, che fa riferimento a una classificazione empiricamente derivata, solo in parte

sovrapponibile ai criteri di Asse II. La diagnosi in fattori Q include i seguenti stili/disturbi: disforico,

schizofrenico, paranoide, antisociale-psicopatico, istrionico, narcisistico e ossessivo.

Dal punto di vista metodologico la SWAP è l’applicazione di una procedura Q-sort alla valutazione

della personalità: al clinico viene richiesto di organizzare gerarchicamente i 2oo item in funzione

del loro livello di descrittività del paziente e di collocarli in 7 pile, da 0 (item per niente descrittivo)

a 7 (molto descrittivo), rispettando una distribuzione fissa. Questa procedura permette di ricavare

un profilo diagnostico in forma narrativa, utile per una formulazione del caso, empiricamente e

clinicamente fondata.

Il profilo diagnostico di un paziente va stilato tenendo conto dei puunteggi, standardizzato in T

scores (M=50, DS=10) ottenuto dalle due scale.

T>60 ---- disturbo 50>T>60 ------ tratto significativo di interesse clinico; per il fattore di alto

funzionamento, esso sarà migliore quanto più alto sarà il punteggio (>60).

Nel 2012 è stata validata una nuova versione della SWAP, nella quale i fattori Q sono suddivisibili

in tre cluster:

 Spettro internalizzante: disturbo depressivo, ansioso/evitante, schizoide/schizotipico,

dipendente/vittimizzato;

 Spettro borderline: dist. Da disregolazione emotiva

 Spettro esternalizzante: disturbi antisociale/psicopatico, narcisistico e paranoide

In sintesi la SWAP è un procedura di valutazione che coniuga rigore empirico e sensibilità clinica,

permette di elaborare diagnosi categoriali e dimensionali e formulazioni del caso al tempo stesso

standardizzate e patient-tailored. Può essere utilizzata per fare diagnosi di personalità, pianificare i

trattamenti, supervisionare le valutazioni e approfondire le conoscenze in tema di psicopatologia e

ricerca in psicoterapia. L’approccio SWAP è alla base delle descrizioni dei disturbi di personalità di

adulti e adolescenti contenuti nel PDM.

L’OPD II (Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata)

L’OPD è stata elaborata a partire dal 1992, con l’intento di coniugare il sapere clinico della

tradizione psicoanalitica nella valutazione della personalità e la necessità di uno strumento

standardizzato con cui ottenere dati quantitativi affidabili.

Gli autori dell’OPD (Cierpka, Schneider e Hoffmann), analizzando i protocolli clinici di colloqui,

hanno cercato di integrare i criteri diagnostici considerati fondamentali nei diversi modelli teorico-

clinici delle numerose correnti del movimento psicoanalitico contemporaneo, in particolare la

tradizione concettuale e clinica delle scuole psicoanalitiche europee e americane con i risultati

delle ricerche più attuali dell’Infant Research e dell’attaccamento.

Il risultato è stato un sistema multi assiale, che coniuga la valutazione degli aspetti generali e

fenomenologici della patologia e la diagnosi del funzionamento del paziente.

Nel 2006 è stata presentata la seconda versione, uscita in Italia nel 2009.

La seconda versione ha mantenuto la struttura concettuale a cinque assi della prima, ma ha

migliorato alcuni aspetti:

* i criteri diagnostici sono stati aggiornati, attraverso l’individuazione di focus terapeutici;

* si è data maggior rilevanza alle risorse e alle abilità del paziente;

* alla valutazione diagnostica di base sono state affiancate sezioni separate per la progettazione

della psicoterapia e per la pratica forense e peritale;

* sono state pubblicate delle check-list relative ai singoli assi, in modo da rendere il processo di

valutazione più pratico e affidabile.

Queste modifiche ne ottimizzano l’applicazione nella ricerca sul processo terapeutico in quanto

l’individuazione di focus terapeutici consente di seguire e quantificare i cambiamenti del paziente

sui diversi assi a intervalli regolari nel corso della terapia.

La codifica del sistema psicodiagnostico OPD si basa sulle informazioni raccolte in un colloquio

clinico iniziale. Il colloquio OPD è una sintesi tra un colloquio psicodinamico standard e alcune

strategie più strutturate per la raccolta del materiale necessario alla valutazione degli Assi dello

strumento.

Principi di base per la gestione del colloquio:

- una valutazione iniziale della gravità del quadro sintomatico del paziente, del livello di sofferenza

soggettiva e della motivazione alla consultazione;

- l’analisi dell’esperienza che il paziente fa di se stesso;

- l’indagine delle esperienze relazioni attuali e passate del paziente, a partire da una duplice

prospettiva: la dinamica relazionale che si instaura nel colloquio tra clinico e paziente e una

valutazione degli episodi relazionali e dei ricordi specifici che si chiede al paziente di raccontare e

“drammatizzare” per cogliere i pattern relazionali caratteristici;

- al termine de colloquio, il clinico dovrebbe riassumere le proprie impressioni riguardo alla

motivazione del paziente a una psicoterapia, sulla capacità di insight e di alleanza.

La codifica degli Assi può essere svolta dallo stesso clinico al termine del colloquio oppure può

essere effettuata da altri valutatori sulla base delle trascrizioni verbatim dei colloqui, come nel

caso delle attività di ricerca.

Asse I – Esperienza di malattia e presupposti per il trattamento

Si compone di un modulo di base per la valutazione della gravità del problema, dell’esperienza

soggettiva di malattia e delle risorse del paziente e di un modulo opzionale per l’analisi della

percezione e delle predisposizione del paziente alla psicoterapia, per cercare di prevedere la

futura compliance al trattamento.

Ciascun item è valutato con un punteggio su scala L. da 0 (assente) a 4 (molto elevato), in base alla

frequenza dell’evento descritto dall’item stesso nel racconto del paziente. Quando non sono

presenti elementi sufficienti per la codifica di un aspetto specifico, è possibile attribuire la

categoria “non valutabile”.

Asse II – Relazioni interpersonali

Rimanda alla teorizzazione e all’operazionalizzazione del comportamento interpersonale di Smith

Benjamin, il quale presenta trenta descrizioni di possibili azioni o reazioni di un soggetto in un

contesto relazionale. Il valutatore deve scegliere quella più descrittiva dei racconti del paziente,

ma anche delle modalità relazionali che mette in atto nel corso del colloquio. Il sistema consente

di distinguere tra la prospettiva del paziente (1) come il paziente sente di comportarsi con gli altri

2)come sente che gli altri si comportano con lui) e la prospettiva del clinico (3)come il clinico vede

il comportamento del paziente 4)come si è sentito nella relazione con lui).

Asse III- Conflitti

Viene chiesto al clinico di distinguere tra conflitti intrapsichici, inconsci e persistenti nel tempo, e

conflitti derivati da situazioni traumatiche recenti.

Un determinato conflitto viene considerato pervasivo quando i suoi indicatori riguardano più aree

del comportamento di una persona (rapporti familiari, coniugali e sentimentali, lavorativi).

La valutazione precede l’identificazione del conflitto principale tra i sette elencati e un giudizio

quantitativo su una scala Likert da 0 (assente) a 3 (molto significativo).

Il valutatore deve poi valutare se il conflitto è espresso prevalentemente in modo attivo, cioè

riflessivo e più consapevole, o passivo.

Asse IV – Struttura

Le strutture sono configurazioni con bassa velocità di cambiamento, ossia l’elemento stabile del

funzionamento mentale del soggetto (rimanda sia al classico concetto psicoanalitico di struttura,

cioè le tre istanze freudiane, sia alle teorie più recenti sui modelli di autoregolazione e di

regolazione interpersonale acquisiti nel corso dello sviluppo. Il concetto di struttura è stato

operazionalizzato in otto dimensioni raggruppate in quattro categorie:

 La capacità cognitiva che include la percezione del Sé e la percezione dell’oggetto;

 La capacità di regolazione, che implica l’autoregolazione e la regolazione della relazione

con l’oggetto;

 La capacità emotiva, che include l’abilità di comunicazione interna e di comunicazione con

il mondo esterno;

 La capacità di creare legami, che include l’attaccamento con gli oggetti interni e quello con

gli oggetti esterni.

Poi viene calcolato il valore medio dei punteggi attribuiti a ciascuna delle otto dimensioni, valutate

su una scala Likert a quattro punti.

Asse V- Disturbi mentali e psicosomatici

Valutazione diagnostica dei disturbi mentali e fisici sulla base dell’ICD-10 e del DSM-IV-TR

Caratteristiche psicometriche

* Asse I: buona validità di costrutto

* l’attendibilità inter-rater si colloca ad un livello non ottimale, ma accettabile per gli studi clinici

* Asse II – inter rater reliability > rispetto a Asse I

*Asse IV > validità di costrutto e più elevata inter-rater reliability

SEZIONE IV: I TRATTAMENTI PSICOTERAPEUTICI

LA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA

Psicoanalisi VS Psicoterapia psicodinamica

E’ rischioso differenziarle sulla base delle tradizionali appartenenze e degli strumenti tecnici

impiegato, in quanto in realtà sostanziale omogenetità ed elementi in comune

Questione del supporto

La dicotomia espressivo-supportivo non è più valida in quanto componenti supportive sono

presenti in ogni psicoterapia.

SUPPORTO SUPPORTO MUTATIVO: consiste nella gratificazione del bisogno, che riduce la

tensione pulsionale, o nel rafforzamento delle difese, che aumenta il controllo pulsionale.

SI parla anche di ESPERIENZA CORRETTIVA o EDUCATIVA in quanto può riattivare lo sviluppo

arrestato da un deficit strutturale.

Non è il supporto ad essere curativo, ma l’esperienza che esso provoca.

Fattori terapeutici

Non esiste una definizione condivisa di essi, ma in genere si tende a identificare come fattori

terapeutici:

 La comprensione di sé

 La relazione terapeutica

 L’assimilazione dei risultati ottenuti con il trattamento e il loro mantenimento nel tempo

Interpretazione

Esistono diverse definizioni di questo concetto per varie ragioni:

 Esistenza di diverse teorie sull’apparato psichico

 Generica riproposta di teorie dell’interpretazione che partono da postulati astratti e dalla

tradizione e non dal dato clinico (dall’alto verso il basso)

 La mancanza di una teoria del cambiamento terapeutico.

Attualmente vi è maggiore attenzione al setting e alla relazione, come fattori che promuovono il

processo di cambiamento, piuttosto che all’interpretazione del conflitto edipico.

Allora l’interpretazione funziona perché porta all’insight o perche riflette/consolida qualcosa che

riguarda la relazione?

Per Gabbard è una tecnica che, insieme alle libere associazioni, mira ad alimentare l’insight del

paziente e viene spesso utilizzato per collocare un trattamento lungo il continuum espressivo-

supportivo.

Relazione paziente/psicoterapeuta

Esistono diversi tipi di relazione, concettualizzati in maniera differente. Ultimamente si pone minor

importanza alla relazione trans ferale e più importanza alle relazioni primarie. La relazione è intesa

anche come fattore che promuove il cambiamento.

Transfert

Caratteristica specifica della psicoanalisi e delle psicoterapie a orientamento analitico.

Permette di distinguere tra psicoanalisi e psicoterapia (che pone minor attenzione al transfert) e

tra psicoterapia espressiva e supportava.

Due visioni del transfert: una più ristretta (visione freudiana) e una più ampia, intesa come aspetti

delle relazioni del paziente con persone diverse, fra le quali il terapeuta (character transfert)

Controtransfert

Alleanza

La relazione terapeutica e quindi l’allenza, è diventata uno degli elementi fondamentali in tutte le

psicoterapie, non sono quelle analitiche.

E’ uno degli elementi maggiormente correlati con gli esiti positivi di un trattamento.

L’efficacia della psicoterapia psicodinamica

Anni 80’ – EST (Empirically Supported Treatments – terapie validate empiricamente) fondata sulla

metodologia degli RCT (Randomized Controlled Trial – studi randomizzati controllati; assegnazione

casuale dei soggetti ai gruppi di trattamento e ai gruppi di controllo).

Critiche:

 L’efficacy (efficacia dimostrata dagli studi) non sempre corrisponde con l’effectiveness

(efficacia nella pratica clinica)

 I non-responders rientrano nei cosiddetti outliers, ossia ai casi anomali, lontani dalla media;

Gli RCT forniscono in modo esemplare le misure di tendenza centrale, ma non sono in

grado di rilevare le caratteristiche dei soggetti le cui peculiarità si discostano dalla

maggioranza.

Queste critiche hanno un altro fondamento epistemologico: il concetto di oggettualità=il metodo

con il quale si indaga uno specifico oggetto di ricerca deve essere congruo con l’oggetto stesso; la

scelta dell’oggetto implica la scelta del metodo.

Articolo di Westen, Morrison e Thompson-Brenner (2004): limiti della metodologia EST, ma anche

contraddizioni rispetto all’attività clinica quotidiana e proposta di alternative per disegni di ricerca.

Secondo gli autori questa metodologia è applicabile con i trattamento brevi, con carattere

prescrittivo e direttivo, facilmente manualizzabili e che utilizzano un numero ristretto di interventi

distinti.

Inoltre suggeriscono alcuni disegni di ricerca che meglio possono adattarsi alla verifica

dell’effectiveness dei trattamenti psicodinamicamente orientati, proprio in ragione degli obiettivi

specifici che questi ultimi si pongono.

Le review sull’efficacia

Le più recenti meta-analisi hanno fornito prove di efficacia per diverse forme di psicoterapia

psicodinamica sia a breve che a lungo termine e per diverse patologie psichiche, compresi i

disturbi di personalità.

Sono efficaci per i quadri depressivi (Asse I) e per il quadro diagnostico borderline (Asse II).

Milrod e coll. Hanno sviluppato una psicoterapia manualizzata e focalizzata sul panico, riportando

nei loro studi risultati paragonabili e quelli della terapia cognitivo-comportamentali e che

perdurano al follow up.

Necessità di disegni di ricerca adeguari a una valutazione di efficacia che sia coerente con gli

obiettivi di questa tipologia di trattamento. E’ vero che gli esiti di questi trattamenti possono

intendersi in termini di riduzione di sintomi, ma questo appare riduttivo in quanto la psicoterapia

psicodinamica a lungo termine mira a favorire lo sviluppo di capacità e risorse psicologiche che

riguardano le relazioni interpersonali, la sessualità, l’autostima, la regolazione affettiva, la

comprensione di sé, ecc.

Indicazioni e controindicazioni

Dewan, Weerasekera e Stormon indicano la BPP per le forme lievi di depressione, disturbi d’ansia,

disturbi somatoformi, disturbi del comportamento alimentari e dipendenza da oppiacei. Queste

indicazioni sono state confermate da studi randomizzati controllati.

Le forme gravi di questi disturbi (disturbo bipolare, tendenze suicide, psicosi e disturbo ossessivo-

compulsivo) costituiscono criteri di esclusione.

Caratteristiche dei pazienti – criteri di inclusione: buon livello delle relazioni oggettuali, elevata

motivazione, possibilità di focalizzare il trattamento su un sintomo/problema circoscritto.

Leichsenring aggiunge ai disturbi sopracitati disturbi di personalità del cluster B del DSM e disturbo

borderline.

Altri disturbi di personalità inclusi sono narcisistico, istrionico, evitante, dipendente, auto-frustrante,

ossessivo compulsivo benché queste indicazioni non siano supportate da studi di efficacia rigorosi.

Anche con disturbi dell’alimentazione, disturbi dell’umore, disturbo da attacchi di panico, disturbo post-

traumatico da stress, anche se può essere necessario il ricorso a interventi supportavi e farmacoterapia.

Controindicazioni per disturbo ossessivo-compulsivo (è più indicata terapia comportamentale + inibitori

selettivi della ricaptazione della serotonina – terapia dinamica per difficoltà relazionali o problemi di

aderenza al trattamento farmacologico) e per pazienti psicotici (è più indicata psicofarmacologia, eventuale

ospedalizzazione, tecniche cognitive-comportamentali e terapie supportive – terapia dinamica per valutare

resistenze al miglioramento o difficoltà controtransferali di chi gestisce il trattamento.

LA TRANSFERENCE-FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TPF) (PSICOTERAPIA

FOCALIZZATA SUL TRANSFERT)

La TRANSFERENCE-FOCUSED PSYCHOTHERAPY è una psicoterapia dinamica centrata sul transfert e

rivolta a soggetti con patologia borderline (organizzazione di personalità borderline – O. Kernberg)

Secondo l’impostazione di Kernberg, sviluppo infantile capacità di sperimentare se stessi e

gli altri in modo integrato, all’interno di aspetti emotivi sfumati, con correlati comportamentali

coerenti e stabili processo fondamentale per una valutazione realistica di sé stessi e gli altri+

sistema di valori interiorizzati individualizzati e indipendenti.

Inizialmente le esperienze emotive, che influenzano questo percorso, sono scisse - capacità di

percepire se stessi come completamente buoni/cattivi.

La costruzione del mondo interno si muove tra esperienze più continuative e altre più puntuali +

aspetti temperamentali che accentuano o mitigano l’integrazione di esperienze completamente

positive/negative.

L’organizzazione borderline di personalità

Patologia permanenza di un funzionamento scisso e assenza di integrazione tra strutture

psichiche la polarizzazione iniziale tende mantenersi nel tempo e la scissione salva gli

oggetti ideali da rabbie distruttive e il soggetto dal provare gli stessi sentimenti.

Patologia quindi come uso difensivo di dinamiche scissionali e come permanenza di oggetto e Sé

scissi. Vengono utilizzate ulteriori difese che proteggono il soggetto da affetti aggressivi e intensi e

impediscono una visione realistica di sé e degli oggetti. Questo funzionamento scissionale conduce

a una patologia dell’identità e della capacità di esaminare la realtà. tale polarizzazione si

impone anche sul mondo, sulla modalità di fare esperienza, ecc.

Cristallizzazione delle antiche relazioni internalizzate che diventano organizzatori – basi del

funzionamento psichico che la TFP definisce DIADI Nella patologia adulta una diade di base

permane attiva e tende a sovrapporsi alla possibilità di sperimentare relazioni nuove e sfumate.

La TFP: strategie, tecniche e tattiche

Scopo della TFP è permettere la riattivazione di relazioni oggettuali interne in rapporto al

terapeuta (transfert), dandone un’interpretazione in un ambiente sicuro e contenitivo (setting),

dove l’empatia è un elemento di fondo.

Nei B sono frequenti, oltre alle modalità verbali di espressione delle relazioni, agiti, silenzi e la

distruzione del pensiero proprio e altrui – compito del terapeuta è trasformare ciò nelle relazioni

oggettuali e negli affetti che ne costituiscono la base, per poi comprenderli.

Tecniche specifiche: interpretazione, confrontazione e chiarificazione.

Nencessità di una cornice terapeutica altamente stabile – strategie:

 Definire le relazioni dominanti

 Osservare gli eventuali rovesciamenti di ruolo

 Verificare la presenza di diade intrecciate tra loro

 Aumentare la capacità osservativa

A volte le diadi si presentano in configurazioni opposte: assetti interni polarizzati sé-oggetto che si

rovesciano tra paziente e terapeuta + coppie altrettanto scisse idealizzate

Il focus della TFP si pone sui movimenti affettivi che si dipanano in ogni momento della relazione.

Temi principali delle tecniche terapeutiche:

 Neutralità tecnica;

 Integrazione dei dati controtransferali nel processo interpretativo

 Mantenimento della cornice terapeutica

 Analisi del transfert

 Processi interpretativo

Importanza del setting - fondamentale è il contratto terapeutico che stabilisce vincoli e condizioni

(il manuale di riferimento della TFP contiene indicazioni su tale contratto).

Tali regole diventano punti di riferimento essenziali sia per gestire eventuali rotture sia per aiutare

il paziente a focalizzarsi su cosa e dove il suo comportamento tende ad essere problematico.

Questi elementi vengono letti all’interno della trattamento e non come inevitabili conseguenze

della patologia (visione più +)

Possiamo individuare delle fasi della TFP:

 Fase iniziale: identificazione delle diadi dominanti e definizione del contratto

 Fase intermedia: il funzionamento è più stabile – approfondimento dei cicli ripetitivi e

modifiche che i momenti di integrazione consentono di fare

 Fase avanzata/finale: fronteggiare i possibili momenti di regressione a transfert più

patologici

Ipotesi di una durata di 2-4 anni con frequenza settimanale.

Indicata per pazienti con organizzazione borderline di personalità, sia quelli appartenenti al livello

più grave, sia quelli tendenti ad un funzionamento nevrotico (diadi più sfumate e difese scissionali

+ rimozione e altre difese di alto livello)

Miglioramenti

La TPF produce, dopo un anno, cambiamenti significativi nei pazienti borderline nell’area dell’ansia

e della depressione – riduzione dei comportamenti sintomatici (suicidari e autodistruttivi) e uso

dei servizi sanitari – miglioramento del funzionamento globale.

Confronto con DBT – MBT, la TFP si mostra superiore al Treatment As Usual (interventi standard

disponibili nella gestione comune dei pazienti) almeno tanto efficace quanto la DBT (in alcune aree

anche di +), e aumenta la funzione riflessiva più di quanto mostra di fare la tecnica di Fonagy.

IL MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) (TRATTAMENTO BASATO

SULLA MENTALIZZAZIONE)

Ha origine dalla teoria evolutiva di Fonagy – il senso di sé e della propria identità ha origine dalla

constatazione di essere percepito dall’altro (soprattutto genitore) come essere dotato di pensieri e

di sentimenti, all’interno di una relazione di attaccamento sicura.

Un trauma psichico, inteso come trascuratezza per il punto di vista del bambino, connotato da

rifiuto, incoerenza tra emozioni e comportamenti o confusione, può compromettere la possibilità

di riflettere sui propri stati mentali.

In risposta a tale condizioni, il bambino può:

 Disattivare difensivamente la propria mente

 Identificarsi con l’aggressore (creazione di un sé alieno)

 Attivare il sistema di attaccamento, intensificando la ricerca di una fonte di sicurezza e

inibendo la capacità riflessiva.

E’ questa l’origine del disturbo borderline di personalità.

Il programma terapeutico del MBT

Ha lo scopo di ricercare un equilibrio tra elaborazione del trauma (mentalizzazione) e

contenimento.

Terapia individuale + terapia di gruppo (6-8 pazienti) in regime di day hospital (5 incontri a

settimana per 18-24 mesi) o in un programma ambulatoriale intensivo (1 seduta individuale e 1 di

gruppo a settimana per 18 mesi) – sono impiegati due terapeuti

Fase iniziale di assessment diagnostico, restituzione della diagnosi e definizione del progetto e del

focus della terapia (+ regole fondamentali per tracciare una cornice di lavoro strutturata e definita)

Quattro strategie che devono essere impiegate in successione:

- Incrementare la mentalizzazione

- Colmare il gap tra gli affetti e le loro rappresentazioni

- Lavorare con gli stati mentali attuali

- Rispettare i limiti del paziente

Il focus affettivo dell’MBT insiste sul sentimento prevalente attuale, nel qui ed ora della relazione

tra paziente e terapeuta. Lo scopo è fornire una base sicura così da consentire al paziente di

esplorare la propria mente e ridurre la discrepanza tra affetti e rappresentazioni.

Esistono tecniche specifiche che devono essere attuate in ordine di complessità crescente:

nelle prime fasi, quando la tensione emotiva è elevata rassicurazione; supporto ed empatia;

elaborazione e chiarificazione – poi vi sono le tecniche di mentalizzazione di base per ripristinare la

mentalizzazione e permettere l’attuazione della mentalizzazione interpretativa – quando

l’intensità emotiva è decresciuta e i livelli di mentalizzazione si sono incrementati, il terapeuta può

mentalizzare il transfert.

Gli interventi terapeutici MBT dovrebbero essere semplici e brevi, focalizzati sull’affettività e non

sul comportamento, riferiti a eventi e situazioni attuali, focalizzati sui contenuti consci e preconsci,

concentrati sul processo di mentalizzazione piuttosto che sul contenuto.

Ricerche sull’efficacia

L’APA ha definito il MBT “probabilmente efficace” in quanto soddisfa tutti i criteri di efficacia,

tranne uno: la sua efficacia non è stata dimostrata da due o più ricercatori o gruppi di ricerca

diversi dagli ideatori stessi del trattamento.

Ricerca 1: confronto con assistenza psichiatrica di routine (treatments as usual – TAU) per pazienti

BPD – i pazienti trattati con MBT hanno mantenuto i progressi compiuti per un tempo

statisticamente più lungo;

Ricerca 2: confronto MBT – TAU e 5 anni dopo la fine del MBT – andamento nettamente migliore

con MBT sia durante il trattamento che nei 5 anni successivi alla fine di quest’ultimo.

COGNITIVISMO CLINICO E PRATICA PSICOTERAPEUTICA COGNITIVISTA

La terapia cognitiva nasce dalla confluenza di tre radici teoriche:

 Comportamentismo – Watson e Skinner

 Cognitivismo clinico:

Contributo di Ellis

Formazione da psicoterapeuta psicoanalitico – poi formula una nuova teoria della mente intesa

come elaboratore di informazioni e l’attività mentale come insieme di conoscenze.

Secondo Ellis il più potente strumento terapeutico è l’elaborazione cosciente, esplicita e razionale;

egli quindi valorizza gli stati coscienti e consapevole della mente e cerca nella coscienza l’origine

della sofferenza umana.

La sofferenza non dipende da stati mentali inconsci, ma da elaborazioni verbali esplicite, che il

soggetto si auto infligge consapevolmente.

Contributo di Beck

E’ il primo ad utilizzare il termine COGNITIVO, con il quale si limita a connotare l’attività mentale

come elaborazione di informazioni, senza enfatizzare l’aspetto razionale. Definisce il benessere

psicologico come cognizione funzionale e non necessariamente razionale.

Dopo questi due autori, la tecnica cognitiva viene ulteriormente elaborata e vengono sviluppati

protocolli di terapia, cioè procedure dettagliate per disturbi specifici, quali la fobia sociale, la

depressione e l’ansia, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo di panico, il PSTD

 Costruttivismo – psicologia dei costrutti personali di Kelly: maggior attenzione

all’elaborazione soggettiva e personali che costruisce la realtà, invece di conoscerla. La

metafora di base dalla quale parte Kelly è “l’uomo sta alla propria mente come lo

scienziato sta alla propria teoria”. Kelly si distingue da Beck perché definisce il pensiero

negativo non tanto in termini di pericoli o minacce percepite o temute, ma in termini di

significato negativo attribuito agli accadimenti interni o esterni. Un evento è negativo

perché è tale per il soggetto e per il suo modo di vivere-vedere le cose.

Anche Bruner critica l’eccessiva enfasi che il cognitivismo pone all’analisi delle regole del

calcolo razionale e sostiene che dovrebbe essere data maggior importanza al significato,

piuttosto che al concetto di informazione.

Innovazioni recenti

 Il cognitivismo clinico italiano (Lorenzini, Sassaroli, Guidano e Liotti) pongono particolare

importanza ai primi legami affettivi e alla ricostruzione dei modelli cognitivi e affettivi

appresi nei primi legami di base, come base per la spiegazione clinica.

Nuovi principi e trattamenti definiti “terza ondata” – nascono dall’osservazione che alcuni pazienti

non traevano benefici dalla gestione cognitiva delle credenze.

Le principali novità sono:

 Mindfulness: tecnica di meditazione, elaborata dalla religione buddhista, la cui efficacia è

provata empiricamente. E’ una particolare modalità attentiva, in cui il soggetto pensante

concentra la massima attenzione su ciò che accade nella propria mente e assume una

posizione osservativa, eliminando ogni valutazione logica-deduttiva. La mente si lascia

riempire di stati percettivi, in uno stato di passività recettiva

 Self-compassion: compassione rivolta a se stessi; condizione di comprensione e

accettazione verso se stessi.

 Metacognizione (Dimaggio, Semerari, Carcione): insieme delle abilità che consentono di

attribuire e riconoscere gli stati mentali propri e altrui. E’ fondamentale per prendere

decisioni, risolvere problemi interpersonali e padroneggiare la sofferenza soggettiva. Le

abilità cognitive si suddividono in tre aree: auto riflessività, comprensione della mente

altrui, funzioni di mastery (gestire gli stati mentali problematici)

 Accettazione: fulcro del pensiero clinico di Steven Hayes che raccomanda l’efficacia

dell’intervento di validazione/accettazione delle emozioni: validazione significa rassicurare

il paziente che in quello che sta provando non vi è nulla di sbagliato – ciò che produce

sofferenza non è il contenuto cognitivo in sé, ma il ritenerlo inopportuno, diverso dal

normale. La sofferenza mentale, quindi, non è determina da contenuti disfunzionali, ma da

una valutazione di rifiuto e di non accettazione dei propri stati mentali. All’accettazione,

Hayes affianca l’impegno a cambiare e non solo a capire e accettare.

La procedura terapeutica

Intervento sul sintomo

La richiesta del paziente non viene ricondotta soltanto alla comprensione e ricostruzione dei suoi

meccanismi cognitivi, emotivi e relazionali, ma è riferita anche agli aspetti sintomatici e alla

risoluzione.

1) L’intervento inizia con la descrizione di stati d’animo problematici e dolenti o il racconto di

episodi sfavoreli o delle relazioni problematiche con alcune figure di riferimento

2) Si devono poi individuare le situazioni specifiche in cui si manifesta il problema, esplorando

determinate situazioni e chiedendo al paziente di descrivere occasioni in cui si è

manifestato il problema

3) Attenzione anche alla componente disfunzionale delle emozioni, vissute dal paziente come

fatti ed eventi oggettivi, che non possono essere modificati

4) Una volta definita una situazione problematica e uno stato emotivo associato ad esso,

occorre trasmettere al paziente le regole del gioco. La più importante è definita “ipotesi del

primato cognitivo” – l’elaborazione consapevole degli stati mentali avviene sempre in

forma di informazione esplicita, verbalizzabile e comunicabile.

5) Una volta spiegata la regola della connessione tra emozioni e pensieri disfunzionali, si può

iniziare a cercare di trovare questi pensieri.

Pensieri disfunzionali individuati da Ellis:

 Terribilizzazione o catastrofizzazione

 Essa può dipendere da un bisogno definizionale, esigenza di etichettare come giusto o

sbagliato un nostro stato emotivo;

 Uno dei più frequenti bisogni definizionali è la cosiddetta doverizzazione

 Intolleranza alla frustrazione

 Autosvalutazione

Pensieri disfunzionali individuati da Beck:

 Intolleranza dell’incertezza e/o del rischio: tendenza a pensare di non poter sopportare il

fatto di non conoscere perfettamente tutti i possibili scenari futuri e di non poter sopprtare

il dubbio che tra essi ve ne siano di negativi

 Timore dell’errore e perfezionismo patologico: tendenza a sottolineare gli errori e le

imperfezioni nei compiti eseguiti, per il timore che eventuali errori potrebbero avere

conseguenze negative

 Senso eccessivo di responsabilià: valutazione di se stessi come primi responsabili e

colpevoli di ogni evento negativo

 Intolleranza delle emozioni: tendenza a interpretare ogni stato emotivo intenso come

disagevole e negativo, perché prova del vicino incombere di eventi dannosi e catastrofici.

Stabilita una lista dei possibili pensieri disfunzionali, è possibile proporre al paziente di metterli in

discussione – disputing: pensare che modificando le idee, si possono modificare gli stati d’animo.

Disputa logico-empirica: analisi critica del valore di verità

Disputa pragmatica: analisi critica del valore di utilità

Alternative costruttive

Secondo Kelly, un sistema non può abbandonare processi costruttivi se non ha a disposizione delle

alternative, che derivano dalle risorse del paziente e devono essere esplorate in terapia come

premessa del cambiamento.

Stile relazionale

È essenziale riconoscere gli stili relazionali del paziente, eventuali difficoltà o chiusure ed aspetti

favorevoli che potrebbero essere utili nel corso della terapia.

Autorevolezza del terapeuta

Lorenzini e Sassaroli sostengono che il terapeuta viene scelto in base alla congruità con le proprie

figure di attaccamento; il paziente tende a mettere in atto con il terapeuta modi di relazione che

causano sofferenza. Il terapeuta deve riconoscere il tipo di disfunzionalità e esplorare con il

paziente nuove regole e nuovi criteri per la scelta e la conduzione dei rapporti interpersonali.

Teorie naives della sofferenza e della cura


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher ciccina.ale di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Dalla diagnosi all'indicazione al trattamento e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Lang Margherita.

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