Riassunto esame Diagnosi, Prof. Lang, libro consigliato Elementi di psicologia clinica, Del Corno, Lang

Sezione II: il processo diagnostico e il colloquio clinico

Cap. 1: Il processo diagnostico

Modelli di assessment

 Information Gathering (IG): è finalizzato alla raccolta di informazione e, almeno all’inizio, non è guidato da ipotesi o strumenti; non prevede momenti di restituzione al paziente e non presta particolare attenzione all’interazione (comunicazione verbale e non verbale) in quanto il suo focus è la raccolta di informazioni;

 Therapeutic Model of Assessment (TMA): si basa sul pensiero di Fisher (2001) e sull’approccio umanistico-relazionale; si pone come processo modificatorio e prevede la comunicazione e la discussione con il paziente di quanto è emerso durante l’assessment (utilizza colloquio, interviste cliniche e strumenti psicodiagnostici). In questo modello è fondamentale il modo in cui il clinico si relaziona con il paziente, l’importanza di coinvolgerlo, adottando un atteggiamento collaborativo ed esplorando le emozioni negative, permettendo così al paziente di aprirsi su questioni salienti della propria vita;

 Therapeutic Specific Formulation: è un modello di assessment finalizzato all’indagine degli aspetti salienti per formulare un’indicazione di trattamento. Si sviluppa a partire dalle esperienze della Menninger Clinic e dal contributo di Shevrin, Schectman, Pruyuser e Allen. Si basa sull’assunto che la diagnosi è un processo bilaterale in cui i pazienti si auto-diagnosticano con l’aiuto di un esperto. A differenza dell’IG, questo modello fornisce informazioni rilevanti per la pianificazione della psicoterapia in modo da pervenire a quello che Schectman definisce “a treatment blueprint” (un piano di trattamento).

Il processo diagnostico

Balestri, Orefice e Pandolfi lo definiscono: “l’iter che il clinico percorre insieme al paziente, allo scopo di rilevare e circoscrivere l’ampiezza e l’entità dei disturbi lamentati, attribuire loro un significato e individuare le possibili strategie cui avvalersi per ridurre e modificare la causa che ha provocato la sofferenza”.

L’obiettivo è una comprensione del funzionamento del paziente che integri dati longitudinali, derivati dalla storia clinica di quest’ultimo, con dati trasversali, che si ottengono dalla somministrazione di test. I dati raccolti sono di due tipi: dati descrittivi, relativi alla storia evolutiva, sociale, scolastica e lavorativa, oltre che clinica e altri dati che indicano il modo in cui il paziente ha sperimentato e interpretato gli accadimenti a lui occorsi. Il quadro di riferimento teorico all’interno del quale si sviluppa il modello eziopatologico è quello della psicopatologia evolutiva.

Caratteristiche del processo diagnostico

• Processualità: continua e progressiva definizione e selezione degli elementi raccolti a fini diagnostici; per il paziente è il progressivo strutturarsi di una particolare condizione relazionale, che gli consente di partecipare al lavoro del clinico, condividendone lo scopo conoscitivo e contribuendo al suo conseguimento;
• Sospensione di ogni giudizio in quanto i singoli momenti dell’esistenza del paziente e le informazioni da lui fornite possono assumere significati diversi nel corso del processo diagnostico;
• Non è prevista una scelta a priori riguardo alle modalità di indagine sulla psicopatologia; il criterio che guida il processo diagnostico è l’individuazione dell’eziologia del funzionamento psicopatologico del paziente e non una classificazione nosografica-descrittiva;
• L’obiettivo finale non è l’indicazione/controindicazione di un trattamento, ma l’individuazione delle modalità di funzionamento che risultano disadattive per il paziente; l’indicazione del trattamento è un passaggio successivo.

Il colloquio clinico

Il colloquio clinico è il fulcro del processo appena descritto. Lang e Orefice (1995) lo definiscono colloquio clinico di consultazione in quanto si tratta di quella situazione particolare che permette, in assetto metodologicamente corretto e in un clima emotivo idoneo, sia al paziente di presentarsi, comunicare le proprie difficoltà e fornire gli elementi necessari alla consultazione, sia al clinico di osservare, rilevare e comprendere quest’ultimo. Queste definizioni chiariscono in modo specifico la metodologia del processo diagnostico: il clinico che conduce il colloquio, infatti, si pone al di qua di ogni richiesta di cambiamento, così come tecniche che potranno essere impiegate possono influenzarne il modo di comunicare e il contenuto della comunicazione, ma non sono intese a produrre modificazioni dirette di sintomi e comportamento.

La qualità del rapporto tra clinico e paziente è definita dal concetto di alleanza diagnostica.

L’alleanza diagnostica

L’alleanza diagnostica è un particolare clima emotivo che caratterizza il contesto di una relazione interpersonale. Pruyser (1979) parla di partnership diagnostica in cui il paziente è impegnato in un’auto-diagnosi con l’aiuto di un determinato esperto.

Il concetto di alleanza diagnostica deve essere distinto da quello di alleanza terapeutica che indica lo specifico rapporto collaborativo che si instaura tra un paziente e un terapeuta e fa riferimento alla corrispondenza di intenti tra l’uno e l’altro riguardo agli scopi, ai modi e agli strumenti attraverso i quali raggiungere un mutamento nelle condizioni di sofferenza, nella sintomatologia e nell’organizzazione di personalità del paziente. Questa forma di alleanza è guidata da uno specifico obiettivo di cambiamento.

L’alleanza diagnostica, invece, si declina in modo diverso in quanto lo scopo del processo diagnostico è comprendere il funzionamento del paziente, senza l’intento specifico di modificarlo, benché il cambiamento possa configurarsi come “effetto collaterale” del percorso di conoscenza.

L’alleanza diagnostica, infatti, si basa sul presupposto che la diagnosi di funzionamento del paziente sia costruita da entrambi in un clima emotivo di sospensione di giudizio e mancanza di un intento mutativo; per questo motivo essa può essere instaurata anche con pazienti che temono o rifiutano una relazione terapeutica.

Nonostante le differenze i due concetti esprimono la medesima collaborazione con paziente riguardo la sua sofferenza, quindi l’alleanza diagnostica può essere considerata un precursore dell’alleanza terapeutica. Vi sono alcune tecniche di intervento che mirano a coinvolgere il paziente nel corso del processo diagnostico e permettono di costruire un’alleanza che ha effetti rilevanti sulla successiva relazione terapeutica e anche sull’outcome.

La processualità

Ciò che caratterizza il processo diagnostico è la sua processualità. Si tratta di ingaggiare il paziente non solo nel fornire dati soggettivi e oggettivi che contribuiscono alla comprensione della sua sofferenza, ma anche ad interrogarsi sui propri comportamenti, sui motivi ad esso sottesi e sulla formulazione di ipotesi. Qualunque cosa avviene tra clinico e paziente fa parte del processo diagnostico in quanto il paziente non sta semplicemente recuperando dei fatti storici dalla memoria, ma sta in qualche modo modellando il suo ricordo sulla base del momento attuale.

Questi dati sono sintomi delle forze che entrano in gioco in ciascuno di noi quando ricordiamo il passato. Le informazioni fondamentali per comprendere la sofferenza del paziente sono presenti nella memoria implicita procedurale e sono accessibili al clinico solo se permettiamo al nostro paziente di mostrarci che cosa è sbagliato piuttosto che limitarci a costringerlo a descriverlo.

Gli strumenti del processo diagnostico

Nel processo diagnostico il clinico può avvalersi di strumenti differenti (prospettiva del multi-method assessment): oltre al colloquio il clinico può raccogliere informazioni attraverso dati bio-psico-sociali (o anamnesi – coll. Anamnestici, cioè interviste semi-strutturate che hanno come oggetto le informazioni relative a periodi di vita del paziente che ne hanno influenzato il percorso di crescita e lo sviluppo della patologia), batterie di test, check-list, test proiettivi e questionari di personalità. Le informazioni tratte dagli strumenti testistici possono essere considerate impronte o tracce dell’organizzazione psicopatologica.

Test cognitivi in termini di stimulus attribution test: gli strumenti proiettivi, narrativi, cognitivi e neuropsicologici propongono al paziente un compito di problem solving, inducendolo ad un processo decisionale che, come nella vita quotidiana, impegna risorse emotive, cognitive e motivazionali. Nel fornire una risposta, il paziente accederebbe al complesso bagaglio di percezioni, classificazioni, schemi cognitivo-emotivi e rappresentazioni interne che caratterizzano la sua organizzazione psicologica.

È sempre opportuno affiancare ad uno strumento stimulus attribution un test self attribution (esempio MMPI), per integrare una descrizione idiografica e nomotetica al funzionamento del paziente.

La restituzione

Si tratta di un momento imprescindibile del complesso percorso di conoscenza che è stato compiuto. In generale, essa ripropone e riassume le vicende relative al livello e alla qualità dell’alleanza diagnostica, che è spesso argomento pregnante della restituzione.

La valutazione testologica costituisce uno dei temi da proporre al paziente, ma deve essere contestualizzata alla luce dei dati emersi dagli altri strumenti diagnostici in modo da non diventare un’etichetta alla pari di una diagnosi nosografica-descrittiva.

L’elemento centrale della restituzione è la valutazione con il paziente delle sue ipotesi eziopatogenetiche e delle possibilità di modificarle, alla luce dei dati raccolti; una restituzione effettuata con una modalità attenta e costruita tende ad incrementare le emozioni positive del soggetto, ad aumentare la fiducia nel possibile trattamento successivo, a favorire una significativa diminuzione del malessere e a migliorare il livello di autostima. Essa si pone anche come colloquio di raffronto nel quale il paziente può riconoscersi e riconoscere la premessa del successivo intervento terapeutico.

Anche la restituzione possiede una propria processualità in quanto la coppia di lavoro è di fronte a compiti diversi: il paziente dispone di una descrizione del proprio funzionamento che gli consente di dare senso alla propria sofferenza e il clinico deve accompagnarlo in questo percorso, prestando attenzione sia all’andamento dell’alleanza che alle capacità del paziente di utilizzare ciò che gli viene riferito.

La restituzione è il momento in cui l’alleanza diagnostica può essere incrementata o messa alla prova. Le vicissitudini dell’alleanza diagnostica e le differenti capacità di comprensione del paziente fanno sì che la restituzione assuma forme diverse:

• Restituzione di tipo ricostruttivo: fornisce al paziente una lettura integrata delle vicende affettive e relazionali della sua vita;
• Restituzioni mirate e parziali, centrate su un aspetto specifico che si ritiene importante mettere in evidenza o perché considerato un ostacolo alla restituzione o alla successiva alleanza di lavoro o perché probabile chiave di lettura di importanti e significativi eventi.

Scopi che si prefigge la restituzione:

• Semplice indicazione-controindicazione di trattamento;
• Si può scegliere di prolungare la restituzione in modo che il paziente possa recepirne i contenuti senza avvertire la necessità di una conclusione imposta da motivi diversi dalle sue capacità di assimilazione;
• Modalità osservativa, cioè lasciare un tempo sufficientemente lungo dopo ciascun colloquio di restituzione, affinché paziente e clinico possano osservare gli eventi successivi;
• Restituzione-intervento: gli elementi clinici raccolti suggeriscono la possibilità di lavorare immediatamente per ottenere alcune modificazioni (evidenza di ripetute situazioni di difficoltà o disturbo, in cui il chiarimento diagnostico può andare di pari passo con l’elaborazione di proficue alternative).

Cap. 2: Il processo diagnostico con i “casi difficili”: dal disturbo dell’alleanza al concetto di organizzatore

Chiavi di ingresso per la comprensione della psicopatologia

La psicopatologia è il filo conduttore che guida il succedersi dei colloqui e l’impiego di ogni strumento clinico e già dal primo colloquio il clinico dovrebbe rendersi conto se e fino a che punto essa pervade e condiziona la relazione che si sta costruendo. Si tratta di una situazione unica e irripetibile in quanto consente di rilevare in quale modo il paziente entra in rapporto con un altro essere umano e le emozioni di base che orientano la sua possibilità/impossibilità di contatto.

Il comportamento del paziente nei primi momenti del colloquio può essere molto vario e in realtà il paziente comunica sempre qualcosa di sé, delle proprie difficoltà e del modo di affrontarle. Ciò che ha luogo nel primo colloquio si presta a due livelli di lettura: il primo è costituito dalle chiavi di ingresso per la comprensione della psicopatologia, tra le quali sono fondamentali gli indicatori delle capacità/incapacità del paziente di costruire e mantenere un’interazione collaborativa o di usufruire di una relazione di aiuto. Il secondo livello è costituito dai dati e dalle informazioni sul modo in cui il paziente percepisce se stesso e il proprio malessere, le proprie difficoltà rispetto al disturbo e la possibilità di aiuto.

Chiavi di ingresso e disturbi dell’alleanza

I modi di sentire o le emozioni che il paziente può aver sviluppato nel corso della relazione con l’ambiente primario sono indici utili alla comprensione della psicopatologia e anche indicatori di possibili disturbi dell’alleanza, in quanto possono influenzare qualsiasi possibilità di entrare in relazione con l’altro. Ovviamente questa condizione varia da paziente a paziente: alcuni sono in grado di strutturare una relazione che permetta loro di creare una buona alleanza e di collaborare, mentre altri, definiti difficult-to-treat-population hanno molte difficoltà a fare buon uso di una relazione di aiuto o di proposte di cambiamento e, in alcuni casi, persino del processo diagnostico.

Spesso si tende impropriamente ad identificare il paziente difficile con alcune categorie nosografico-descrittive o sindromi, sopravvalutando quindi il ruolo delle classificazioni, a discapito di una comprensione di tipo interpretativo-esplicativo.

La sfiducia e la diffidenza

Orefice (2002) nella sua proposta di una metodologia clinica per i casi difficili, identifica due emozioni primarie che devono essere considerate criteri formativi e orientativi nella conduzione del processo diagnostico: la sfiducia e la diffidenza.

Nella clinica, esistono differenze tra queste due condizioni. La sfiducia può essere definita una qualità passiva, un’estesa rinuncia alla fiducia, cioè un più o meno intenso, profondo e persistente scoraggiamento riguardo alla possibilità di utilizzare sia il mondo esterno, sia se stessi o alcune funzioni o capacità. Si manifesta come un ritiro, più o meno duraturo nel tempo, da un investimento ritenuto a priori fallimentare. È importante che il clinico differenzi tra una sfiducia permanente (che perdura nel tempo) da una situazione di crisi, cioè una sfiducia legata ad un determinato periodo di vita o ad un fenomeno che si manifesta in condizioni particolari.

Il sentimento di diffidenza, invece, consiste nella propensione ad uno stato ipervigile e guardingo, che può oscillare dall’eccessiva prudenza alla sospettosità continua, oppure a uno stato di allarme specifico o una sensazione di pericolo generalizzato. La diffidenza può essere primaria, cioè una modalità di funzionamento che possiede caratteristiche strutturali, legate a una lesione della fiducia di base e che hanno una qualità precoce e primitiva, ossia precedono le esperienze relazionali che il soggetto può aver fatto o fare all’esterno dell’ambiente in cui si è svolto il suo percorso evolutivo; è secondaria quando è legata a particolari eventi occorsi in fasi successive dello sviluppo. In ogni caso il paziente è incapace di usufruire di una relazione di aiuto.

Secondo Orefice (2002) vi è un altro sentimento che può fare da contraltare alla sfiducia e alla diffidenza: l’affidamento magico. L’elemento cruciale non è l’affidamento in quanto tale, ma il modo in cui esso ha luogo, in quanto l’individuo abdica alle proprie capacità, smette di usarle e diventa, per così dire, incapace di intendere e di volere. Si crea una situazione in cui il paziente abdica allo spazio emotivo necessario per sperimentare possibilità differenti e che talvolta può essere scambiata per una vera alleanza, trattandosi, in realtà di pseudo alleanza: ad esempio il paziente ritiene di doversi fidare nonostante tutto, perché teme la reazione del clinico o reputa che questo sia ciò che si attende da lui. Si tratta del pregiudizio della fiducia che può riguardare anche il clinico, il quale può mettere in atto manovre per costruire un’alleanza ad ogni costo oppure utilizzare un modello stereotipato di colloquio che lascia spazio solo all’adesione passiva.

La sensibilità del clinico è fondamentale perché non si instauri una sterile ritualità, così come la sospensione di ogni intento mutativo è fondamentale per comprendere quegli aspetti della personalità e della psicopatologia del paziente che rendono difficile a quest’ultimo utilizzare una specifica forma di aiuto.

L’individuazione dell’organizzatore psicopatologico

Il processo diagnostico può essere considerato una ricerca in vivo, attiva e condivisa dal paziente e dal clinico.