Riassunto esame Diagnosi, Prof. Lang, libro consigliato Elementi di psicologia clinica, Del Corno, Lang

FOCALIZZATA SUL TRANSFERT)

La TRANSFERENCE-FOCUSED PSYCHOTHERAPY è una psicoterapia dinamica centrata sul transfert e

rivolta a soggetti con patologia borderline (organizzazione di personalità borderline – O. Kernberg)

Secondo l’impostazione di Kernberg, sviluppo infantile capacità di sperimentare se stessi e

gli altri in modo integrato, all’interno di aspetti emotivi sfumati, con correlati comportamentali

coerenti e stabili processo fondamentale per una valutazione realistica di sé stessi e gli altri+

sistema di valori interiorizzati individualizzati e indipendenti.

Inizialmente le esperienze emotive, che influenzano questo percorso, sono scisse - capacità di

percepire se stessi come completamente buoni/cattivi.

La costruzione del mondo interno si muove tra esperienze più continuative e altre più puntuali +

aspetti temperamentali che accentuano o mitigano l’integrazione di esperienze completamente

positive/negative.

L’organizzazione borderline di personalità

Patologia permanenza di un funzionamento scisso e assenza di integrazione tra strutture

psichiche la polarizzazione iniziale tende mantenersi nel tempo e la scissione salva gli

oggetti ideali da rabbie distruttive e il soggetto dal provare gli stessi sentimenti.

Patologia quindi come uso difensivo di dinamiche scissionali e come permanenza di oggetto e Sé

scissi. Vengono utilizzate ulteriori difese che proteggono il soggetto da affetti aggressivi e intensi e

impediscono una visione realistica di sé e degli oggetti. Questo funzionamento scissionale conduce

a una patologia dell’identità e della capacità di esaminare la realtà. tale polarizzazione si

impone anche sul mondo, sulla modalità di fare esperienza, ecc.

Cristallizzazione delle antiche relazioni internalizzate che diventano organizzatori – basi del

funzionamento psichico che la TFP definisce DIADI Nella patologia adulta una diade di base

permane attiva e tende a sovrapporsi alla possibilità di sperimentare relazioni nuove e sfumate.

La TFP: strategie, tecniche e tattiche

Scopo della TFP è permettere la riattivazione di relazioni oggettuali interne in rapporto al

terapeuta (transfert), dandone un’interpretazione in un ambiente sicuro e contenitivo (setting),

dove l’empatia è un elemento di fondo.

Nei B sono frequenti, oltre alle modalità verbali di espressione delle relazioni, agiti, silenzi e la

distruzione del pensiero proprio e altrui – compito del terapeuta è trasformare ciò nelle relazioni

oggettuali e negli affetti che ne costituiscono la base, per poi comprenderli.

Tecniche specifiche: interpretazione, confrontazione e chiarificazione.

Nencessità di una cornice terapeutica altamente stabile – strategie:

 Definire le relazioni dominanti

 Osservare gli eventuali rovesciamenti di ruolo

 Verificare la presenza di diade intrecciate tra loro

 Aumentare la capacità osservativa

A volte le diadi si presentano in configurazioni opposte: assetti interni polarizzati sé-oggetto che si

rovesciano tra paziente e terapeuta + coppie altrettanto scisse idealizzate

Il focus della TFP si pone sui movimenti affettivi che si dipanano in ogni momento della relazione.

Temi principali delle tecniche terapeutiche:

 Neutralità tecnica;

 Integrazione dei dati controtransferali nel processo interpretativo

 Mantenimento della cornice terapeutica

 Analisi del transfert

 Processi interpretativo

Importanza del setting - fondamentale è il contratto terapeutico che stabilisce vincoli e condizioni

(il manuale di riferimento della TFP contiene indicazioni su tale contratto).

Tali regole diventano punti di riferimento essenziali sia per gestire eventuali rotture sia per aiutare

il paziente a focalizzarsi su cosa e dove il suo comportamento tende ad essere problematico.

Questi elementi vengono letti all’interno della trattamento e non come inevitabili conseguenze

della patologia (visione più +)

Possiamo individuare delle fasi della TFP:

 Fase iniziale: identificazione delle diadi dominanti e definizione del contratto

 Fase intermedia: il funzionamento è più stabile – approfondimento dei cicli ripetitivi e

modifiche che i momenti di integrazione consentono di fare

 Fase avanzata/finale: fronteggiare i possibili momenti di regressione a transfert più

patologici

Ipotesi di una durata di 2-4 anni con frequenza settimanale.

Indicata per pazienti con organizzazione borderline di personalità, sia quelli appartenenti al livello

più grave, sia quelli tendenti ad un funzionamento nevrotico (diadi più sfumate e difese scissionali

+ rimozione e altre difese di alto livello)

Miglioramenti

La TPF produce, dopo un anno, cambiamenti significativi nei pazienti borderline nell’area dell’ansia

e della depressione – riduzione dei comportamenti sintomatici (suicidari e autodistruttivi) e uso

dei servizi sanitari – miglioramento del funzionamento globale.

Confronto con DBT – MBT, la TFP si mostra superiore al Treatment As Usual (interventi standard

disponibili nella gestione comune dei pazienti) almeno tanto efficace quanto la DBT (in alcune aree

anche di +), e aumenta la funzione riflessiva più di quanto mostra di fare la tecnica di Fonagy.

IL MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) (TRATTAMENTO BASATO

SULLA MENTALIZZAZIONE)

Ha origine dalla teoria evolutiva di Fonagy – il senso di sé e della propria identità ha origine dalla

constatazione di essere percepito dall’altro (soprattutto genitore) come essere dotato di pensieri e

di sentimenti, all’interno di una relazione di attaccamento sicura.

Un trauma psichico, inteso come trascuratezza per il punto di vista del bambino, connotato da

rifiuto, incoerenza tra emozioni e comportamenti o confusione, può compromettere la possibilità

di riflettere sui propri stati mentali.

In risposta a tale condizioni, il bambino può:

 Disattivare difensivamente la propria mente

 Identificarsi con l’aggressore (creazione di un sé alieno)

 Attivare il sistema di attaccamento, intensificando la ricerca di una fonte di sicurezza e

inibendo la capacità riflessiva.

E’ questa l’origine del disturbo borderline di personalità.

Il programma terapeutico del MBT

Ha lo scopo di ricercare un equilibrio tra elaborazione del trauma (mentalizzazione) e

contenimento.

Terapia individuale + terapia di gruppo (6-8 pazienti) in regime di day hospital (5 incontri a

settimana per 18-24 mesi) o in un programma ambulatoriale intensivo (1 seduta individuale e 1 di

gruppo a settimana per 18 mesi) – sono impiegati due terapeuti

Fase iniziale di assessment diagnostico, restituzione della diagnosi e definizione del progetto e del

focus della terapia (+ regole fondamentali per tracciare una cornice di lavoro strutturata e definita)

Quattro strategie che devono essere impiegate in successione:

- Incrementare la mentalizzazione

- Colmare il gap tra gli affetti e le loro rappresentazioni

- Lavorare con gli stati mentali attuali

- Rispettare i limiti del paziente

Il focus affettivo dell’MBT insiste sul sentimento prevalente attuale, nel qui ed ora della relazione

tra paziente e terapeuta. Lo scopo è fornire una base sicura così da consentire al paziente di

esplorare la propria mente e ridurre la discrepanza tra affetti e rappresentazioni.

Esistono tecniche specifiche che devono essere attuate in ordine di complessità crescente:

nelle prime fasi, quando la tensione emotiva è elevata rassicurazione; supporto ed empatia;

elaborazione e chiarificazione – poi vi sono le tecniche di mentalizzazione di base per ripristinare la

mentalizzazione e permettere l’attuazione della mentalizzazione interpretativa – quando

l’intensità emotiva è decresciuta e i livelli di mentalizzazione si sono incrementati, il terapeuta può

mentalizzare il transfert.

Gli interventi terapeutici MBT dovrebbero essere semplici e brevi, focalizzati sull’affettività e non

sul comportamento, riferiti a eventi e situazioni attuali, focalizzati sui contenuti consci e preconsci,

concentrati sul processo di mentalizzazione piuttosto che sul contenuto.

Ricerche sull’efficacia

L’APA ha definito il MBT “probabilmente efficace” in quanto soddisfa tutti i criteri di efficacia,

tranne uno: la sua efficacia non è stata dimostrata da due o più ricercatori o gruppi di ricerca

diversi dagli ideatori stessi del trattamento.

Ricerca 1: confronto con assistenza psichiatrica di routine (treatments as usual – TAU) per pazienti

BPD – i pazienti trattati con MBT hanno mantenuto i progressi compiuti per un tempo

statisticamente più lungo;

Ricerca 2: confronto MBT – TAU e 5 anni dopo la fine del MBT – andamento nettamente migliore

con MBT sia durante il trattamento che nei 5 anni successivi alla fine di quest’ultimo.

COGNITIVISMO CLINICO E PRATICA PSICOTERAPEUTICA COGNITIVISTA

La terapia cognitiva nasce dalla confluenza di tre radici teoriche:

 Comportamentismo – Watson e Skinner

 Cognitivismo clinico:

Contributo di Ellis

Formazione da psicoterapeuta psicoanalitico – poi formula una nuova teoria della mente intesa

come elaboratore di informazioni e l’attività mentale come insieme di conoscenze.

Secondo Ellis il più potente strumento terapeutico è l’elaborazione cosciente, esplicita e razionale;

egli quindi valorizza gli stati coscienti e consapevole della mente e cerca nella coscienza l’origine

della sofferenza umana.

La sofferenza non dipende da stati mentali inconsci, ma da elaborazioni verbali esplicite, che il

soggetto si auto infligge consapevolmente.

Contributo di Beck

E’ il primo ad utilizzare il termine COGNITIVO, con il quale si limita a connotare l’attività mentale

come elaborazione di informazioni, senza enfatizzare l’aspetto razionale. Definisce il benessere

psicologico come cognizione funzionale e non necessariamente razionale.

Dopo questi due autori, la tecnica cognitiva viene ulteriormente elaborata e vengono sviluppati

protocolli di terapia, cioè procedure dettagliate per disturbi specifici, quali la fobia sociale, la

depressione e l’ansia, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo di panico, il PSTD

 Costruttivismo – psicologia dei costrutti personali di Kelly: maggior attenzione

all’elaborazione soggettiva e personali che costruisce la realtà, invece di conoscerla. La

metafora di base dalla quale parte Kelly è “l’uomo sta alla propria mente come lo

scienziato sta alla propria teoria”. Kelly si distingue da Beck perché definisce il pensiero

negativo non tanto in termini di pericoli o minacce percepite o temute, ma in termini di

significato