Dermatologia - Orticaria

DERMATITE ATOPICA

• Definizione: è una dermatosi di natura infiammatoria cronica,

indotta da modifiche della tollerabilità immunitaria, e pertanto è

caratterizzata da uno squilibrio tra le funzioni pro-infiammatorie dei

linfociti T effettori e le funzioni soppressive dei linfociti T regolatori.

L’infiammazione cutanea della dermatite atopica è dovuta alla

produzione di citochine infiammatorie da parte dei linfociti T

attivati.

Gli allergeni scatenanti della dermatite atopica sono grosse proteine

portatrici di attività enzimatica, grazie alla quale possono, tra l’altro,

penetrare l’epidermide.

La dermatite atopica si sviluppa per fasi successive, associando al

momento della crisi eritema, prurito e lesioni più o meno estese,

prevalentemente sul viso, sulle mani e nelle pieghe (collo, cavo dei

gomiti, parte posteriore delle ginocchia)

negli studi condotti in Europa, la

• Epidemiologia:

prevalenza della dermatite atopica varia dal

7% al 28% con una prevalenza importante nel

Regno Unito, in Finlandia e in Svezia. Questa

malattia presenta una maggiore prevalenza nei

bambini e nei neonati, con circa il 70% dei casi

nella fascia di età sotto i 5 anni. La prevalenza è

incrementata di due-tre volte nel corso degli

ultimi 30 anni e la DA è attualmente

considerata un problema primario di salute

pubblica la dermatite atopica si presenta in

• Aspetti clinici:

genere nei primi mesi di vita e colpisce in

particolare il viso e gli arti.

Dopo l’età di due anni, le lesioni si fanno più

localizzate e prevalentemente alle estremità

(viso, mani, polsi e caviglie) e nelle pieghe

(collo, gomiti, ginocchia). Le lesioni in questi

casi sono spesso lichenificate e la xerosi è spesso

più marcata.

Criteri diagnostici per adulti e

bambini con DA

Criteri maggiori (almeno tre):

- Prurito

- Tipica morfologia e distribuzione:

Lichenificazione delle flessure negli adulti

Volto e interessamento delle superfici estensorie nei bambini

- Andamento cronico ricorrente

- Storia personale o familiare di malattia atopica

Adattata da Hanifin e Rajka, 1980, e Archer CB. The pathophysiology and clinical

features of atopic dermatitis; Cambridge University Press, 2000.

(almeno tre)

Criteri minori:

- Secchezza della pelle (xerosi)/ ittiosi volgare/ iperlinearità palmare

- Reattività cutanea immediata (tipo I), RASTs elevati

- Elevati livelli sierici di IgE

- Insorgenza nei primi anni di vita

- Tendenza ad infezioni cutanee (specialmente da Staphilococcus

aureus e da herpes simplex)

- Tendenza a dermatiti non specifiche alle mani ed ai piedi

- Eczema dei capezzoli

- Cheiliti

- Congiuntiviti ricorrenti

- Segno di Dennie-Morgan (piega infraorbitaria)

- Cheratocono

- Cataratta anteriore subcapsulare

- Imbrunimento orbitale

- Pallore facciale

- Pitiriasi Alba

- Pieghe sulla faccia anteriore del collo

- Prurito con la sudorazione

- Allergie alimentari (ad esempio reazioni orticarioidi)

- Andamento della malattia influenzato da fattori

ambientali/emozionali

- Intolleranza ad agenti irritanti

- Accentuazione perifollicolare (Keratosis pilaris)

- Dermografismo bianco

- Segno di Hertoghe

- Eczema Palpebrale

• Principali fattori di rischio:

sono implicati fattori genetici.

1. Il terreno atopico:

Infatti nel 50-70% dei casi, i pazienti colpiti da

dermatite atopica hanno un parente di primo

grado atopico, mentre il 72% dei gemelli

omozigoti, contro il 23% di quelli eterozigoti,

sono concordanti per il fenotipo atopico.

Tuttavia, fino ad oggi, la modalità di

trasmissione dell’atopia è ancora incerta.

le interazioni tra dermatite atopica,

2. Lo stress:

emozione e psiche sono indubbie. Benchè il meccanismo

d’azione sia ancora poco chiaro, lo stress può essere un

elemento scatenante, in quanto provoca alterazioni della

permeabilità cutanea. In topi sottoposti a stress

psicologico si è constatato un’alterazione della capacità

di cicatrizzazione. All’osservazione al microscopio delle

biopsie cutanee è emersa una riduzione del numero di

cheratinociti rispetto ai topi del campione di riferimento,

il che suggerisce un’inibizione della proliferazione

cellulare. Inoltre, nei topi stressati, si riduceva

fortemente la sintesi di colesterolo, acidi grassi e

ceramidi, gli elementi costitutivi del cemento

intercellulare, con una perdita d’acqua transepidermica.

3. L’ipotesi infettiva: negli ultimi 40 anni si è riscontrata una

correlazione negativa tra la diminuzione delle malattie infettive

e l’aumento molto significativo delle malattie allergiche. Si può

postulare una correlazione causa-effetto? Si è notato, nei

bambini di età inferiore ai due anni, una prevalenza della

dermatite atopica più elevata nei bambini che vivono in città

rispetto a quelli che vivono in campagna. Si è inoltre rilevata

una maggiore frequenza di questa patologia presso gli

immigrati che venivano ad abitare in occidente.

La correlazione con il livello igienico in una popolazione è

difficile da evidenziare. Si riscontra tuttavia una correlazione

inversa tra il tasso di endotossine presenti nei materassi e la

frequenza della dermatite atopica. Questi elementi concorrono

all’ipotesi che le infezioni precoci, che si presentano

verosimilmente nei primi mesi di vita, proteggerebbero dalla

dermatite atopica

4. ruolo degli allergeni: uno studio multicentrico europeo su

3237 bambini ha consentito, tra l’altro, di valutare le

ripercussioni della dermatite atopica sulla qualità di vita del

bambino e della sua famiglia. I principali allergeni evidenziati

sono:

- acari

- allergeni alimentari (latte, uova, arachidi …)

- pollini

- peli di animali

La stragrande maggioranza delle madri (86%) che avevano

allattato il bambino atopico dichiara di non aver seguito alcuna

dieta di esclusione alimentare.

IL PUNTO DI VISTA DEI MEDICI EUROPEI (IN %)

• Le conseguenze sulla qualità della vita del bambino e

della famiglia: la dermatite atopica può influire sia a

livello psicologico, ad esempio a livello dell’umore, che dei

fattori sociali e funzionali, come le relazioni con gli altri e

le attività quotidiane.

Il prurito , sintomo più importante dell’eczema atopico,

provoca insonnia, irritabilità e dolori al bambino. Molto

spesso per facilitare il sonno del bambino e impedirgli di

grattarsi, i genitori non esitano a dormire con il bimbo,

alterandone la qualità del sonno.

La pelle è un organo importante nella relazione con

l’altro, e più in particolare il viso, prima e principale

parte del corpo esposta agli sguardi altrui. Le lesioni,

spesso visibili, a volte purulente, possono così comportare

reazioni di rifiuto da parte degli altri, che temono un

contagio.

• La fisiopatologia: la funzione di

1. Il ruolo fisiologico dello strato corneo:

barriera cutanea è legata alla presenza dello strato

corneo, lo strato più superficiale dell’epidermide,

costituito da cellule appiattite e senza nucleo, i

corneociti. L’impermeabilità di questo “muro di

mattoni” è garantita da un cemento intercellulare,

costituito da lipidi specifici (colesterolo, acidi grassi

liberi, cerebrosidi e ceramidi). I ceramidi (40-50%

dei lipidi) svolgono un ruolo essenziale nella

regolazione della funzione di barriera della pelle

(impermeabilità). Dall’altro canto, il rapporto

colesterolo/colesterolo solfato regola la coesione tra i

corneociti, e quindi il fenomeno di desquamazione e

la fluidità del film idrolipidico (comfort cutaneo).

nello strato corneo dei pazienti colpiti da

dermatite atopica il cemento intercellulare è

alterato per carenza di lipidi. La sintesi e la

liberazione dei lipidi epidermici nello spazio

intercellulare sono alterate. Ne deriva una perdita

di coesione del tessuto cutaneo, con aumento di

xerosi e desquamazione. Queste anomalie sono

responsabili di un aumento della permeabilità

cutanea, che favorisce così la penetrazione degli

allergeni (all’origine dello scatenarsi della

dermatite atopica).

2. L’immunità cutanea: nella fisiopatologia della dermatite

atopica sono implicati tre fattori: l’antigene, le cellule presentanti

l’antigene (cellule di Langerhans) e i linfociti T specifici. Quando

un allergene penetra negli strati superficiali dell’epidermide viene

aggredito dalle cellule di Langerhans. Queste si attivano ed

emettono citochine pro-infiammatorie, migrando verso i gangli

linfatici che drenano il punto di penetrazione. I peptidi degli

allergeni a questo punto si presentano ai linfociti T specifici

(CD4+). I T CD4+ si distinguono in cellule Th2 e cellule Th1. Le

cellule Th2 partecipano all’immunità umorale, fornendo un aiuto

ai linfociti B affinchè si sviluppino cellule produttrici di anticorpi.

Le cellule Th1 inducono le risposte immunitarie cellulari,

mettendo in gioco in particolare i linfociti T citotossici.

Nel soggetto atopico, per ragioni ancora poco note, l’equilibrio

Th1/Th2 è squilibrato a favore dei linfociti Th2. Ne consegue una

secrezione abnorme di citochine pro-infiammatorie (IL-4, IL-5 e

IL-13) da parte dei linfociti Th2, che porta a una consistente

infiltrazione di leucociti nel derma.

• Terapia:

1. Controllo dell’ infiammazione

- I trattamenti locali: utilizzati da circa 50 anni, i

dermocorticoidi hanno costituito fino a poco tempo

fa restano il trattamento di riferimento nella

dermatite atopica. Il loro meccanismo d’azione è

multiplo: anti-infiammatorio, immunosoppressore

e antimitotico. Esistono diverse forme galeniche e

classi, distinte in base al grado di vasocostrizione

indotto. La scelta delle potenza e della forma

galenica sarà fatta in base all’età del paziente,

all’estensione e alla topografia delle lesioni.

L’attività dei dermocorticoidi si misura in base

al grado di vasocostrizione, secondo la

classificazione internazionale:

* classe IV ad attività molto elevata:

controindicati nel neonato e nel bambino in

giovane età, sul viso, sulle pieghe e sul sedere.

* classe III forti: vanno riservati a cure brevi per

le forme molto infiammatorie o molto

lichenificate delle estremità.

* classe II moderati: si utilizzano sul viso, sulle

pieghe e nelle aree genitali, anche nel neonato.

* classe I deboli: hanno pochi utilizzi terapeutici.

- Schema terapeutico: non &egra