Dermatologia, appunti

Dermatologia e malattie cutanee

Cute: organo e apparato con funzione propria

La cute svolge diverse funzioni importanti quali la protezione dalle aggressioni esterne, lo scambio e la termoregolazione. È divisa in vari strati: lo strato esterno è l'epidermide, seguito dal derma e dall'ipoderma.

Iperproduzione di melanina

La scomparsa del melanocita porta alla mancanza di produzione del pigmento, causando macchie bianche. Questo può essere dovuto a scottature e richiede un'abbondante protezione.

Annessi della cute

I peli svolgono una funzione di protezione.

Lesioni elementari

Primitive

• Macchia
• Papula
• Nodulo
• Vescicola: espressione di una patologia

Secondarie

• Squama
• Crosta
• Escoriazione: espressione delle elementari primitive

Descrizione delle lesioni

Macchia o macula: modificazione circoscritta del colorito cutaneo.

Papula: rilevatezza solida della cute con grandezza variabile da 0.1 a 1 cm, determinata da ispessimento dell’epidermide o da un infiltrato infiammatorio degli strati superficiali.

Nodulo o nodo: formazione solida a sede dermica o ipodermica prodotta da infiltrato infiammatorio o neoplastico o dall’accumulo di varie sostanze.

Vescicola: rilevatezza della superficie cutanea costituita da una cavità contenente liquido sieroso.

Bolla: rilevatezza circoscritta costituita da una cavità a contenuto liquido, più grande della vescicola.

Pustola: raccolta di essudato purulento nell’epidermide o immediatamente al di sotto di essa.

Pomfi: rilievi circoscritti della cute edematosi, rotondeggianti, roseo-rosso con alone eritematoso, consistenza elastica e pruriginosi, si presentano per punture di insetti o orticaria. Dermografismo orticarioide.

Squama: sfaldamento dello strato corneo.

Crosta: evoluzione di lesioni primitive.

Escoriazione: soluzione di continuo per trauma che altera l’epidermide.

Esulcerazione: perdita di sostanza che interessa l’epidermide e il derma determinata da un processo patologico, l’ulcera non va incontro a cicatrizzazione spontanea.

Cicatrice: formazione di nuovo tessuto connettivo ed epidermide dopo traumi o patologie.

Ragade: soluzione di continuo lineare che interessa l’epidermide e gli strati superficiali del derma. È dolorosa (piccoli taglietti).

Lesioni patognomoniche: cunicolo per scabbia; scutulo per tigna.

MST classiche

• Sifilide
• Gonorrea
• Linfogranuloma venereo
• Ulcera venerea
• Granuloma inguinale

MST di seconda generazione

• Herpes genitale
• Uretrite da clamidia
• Uretrite e cervicovaginiti aspecifiche
• Condilomi
• Cervicite da clamidia
• Vaginite da trichomonas
• PID
• Epatite B
• AIDS

Gonorrea: blenorragia "scolo"

È un'infezione acuta sessuale mucocutanea delle basse vie genitourinarie, anoretto e orofaringe. Causa secrezione purulenta uretrale nei maschi e spesso è asintomatica nelle donne. Se non trattata, può portare a ascessi profondi ed infezione gonococcica disseminata (IGD).

Nel maschio, dopo 1-6 giorni dal contagio, si verifica uretrite anteriore acuta con secrezione uretrale da scarsa a purulenta, giallo-verdastra, con dolore variabile ed edema del meato, prepuzio o pene (balanopostite irritativa con secrezione). È rara la linfangite e linfadenite.

Dopo 20 giorni dal contagio, se non curata, si evolve in "uretrite gonococcica posteriore" con perdite variabili e tardiva stenosi. Può portare a prostatite, disuria, dolore durante la defecazione e erezioni notturne dolorose. L’epididimite comporta tumefazione dell’epididimo e poi del didimo, con dolore alla deambulazione.

Gonorrea nella donna

Nelle donne, provoca edema periuretrale e uretrite, secrezione purulenta della cervice ma non vaginite (vulvovaginite solo nelle bambine). Può evolvere in bartolinite acuta suppurativa cronica cistica, malattia infiammatoria pelvica, endocervicite, endometrite, endosalpingite e annessite gonococcica. I sintomi possono includere pelviperitonite, possibile sterilità e gravidanze ectopiche.

Gonorrea e ano retto

La proctite, frequente in donne e maschi omosessuali, causa dolore, intensa congestione, disepitelizzazione e secrezione muco-purulenta. Spesso è subacuta con modesto fastidio e secrezione solo mucoide.

Gonorrea e orofaringe

La faringite è paucisintomatica e aspecifica, anche solo eritema, in donne e maschi omosessuali.

Gonorrea e occhi

La congiuntivite può verificarsi nei neonati per passaggio nel canale del parto e negli adulti nei paesi sottosviluppati per contagio manuale da un focolaio genitale, evolvendo in panoftalmia gonococcica, causa di cecità.

Corpo e sepsi meningococcica

La sepsi meningococcica può partire da una prostatite o annessite. L'infezione gonococcica disseminata è più frequente nelle donne con infezione cervicale, endometriale o tubarica anche asintomatica, e nei maschi omosessuali con gonorrea rettale o faringea anche asintomatica. La condizione può causare pustole acroposte emorragiche, monoartrite al ginocchio e, raramente, endocarditi, miopericarditi e meningiti.

Diagnosi della gonorrea

La diagnosi può includere la ricerca microscopica diretta (colorazione GRAM o Bleu di metilene) e l'esame colturale. L'agente eziologico è la Neisseria gonorrhoeae.

Terapia della gonorrea

• Spectinomicina: 2g I.M. una sola volta (no in caso di faringite gonococcica)
• Ceftriaxone: 250mg I.M. una sola volta
• Cefotaxime: 500mg I.M. una sola volta
• Levofloxacin: 250mg per os in dose singola
• Ciprofloxacina: 500mg in dose singola
• Ofloxacina: 400mg in dose singola

Sifilide (lue): "la grande mima"

La sifilide è un'infezione sporadica con transitorie riaccensioni epidemiche. L'agente eziologico è il Treponema Pallidum.

Classificazione europea della sifilide

• Sifilide primaria
• Sifilide secondaria
• Sifilide latente (o sierologica) precoce o tardiva
• Sifilide ignorata
• Sifilide terziaria (o quaternaria o metalue ossia nervosa)
• Sifilide congenita

Classificazione americana della sifilide

• Sifilide recente (primo-secondaria o latente precoce da meno di 1 anno)
• Sifilide tardiva (latente da oltre 1 anno o terziaria)

Sifilide primaria

L'incubazione è di circa 21 giorni (3 settimane). Il sifiloma è una papula erosa, tonda o ovale, rosso-carne, con scarsa secrezione sierosa, dura, indolente, singola o multipla, anche extragenitale. Talvolta si presenta ulcerosa. La linfoadenopatia satellite monolaterale compare entro la prima settimana con linfonodi isolati, duri, indolenti e mobili, che non tendono mai alla suppurazione e regrediscono spontaneamente entro 2 mesi dal contagio.

Sedi preferenziali del sifiloma

Nel maschio: superficie interna del prepuzio, solco coronarico del glande, asta, base. Nella femmina: cervice, vagina, vulva, clitoride. Sedi extragenitali includono ano, retto, bocca, labbra, lingua, tonsilla, mammella, capezzolo, dita.

Sifilide secondaria

Comincia tra i 2 e i 6 mesi dal contagio con eruzioni cutaneo-mucose, asintomatiche, generalizzate o localizzate, bilaterali e simmetriche, di tipo roseolico e papuloso, alternate a fasi silenti di alcune settimane o mesi per circa 2 anni. Segue un periodo asintomatico nel 60-70% dei casi per tutta la vita; nei restanti casi evolve nel "periodo terziario".

Sifilide terziaria

Nel 25% dei pazienti, la sifilide può evolvere in neurosifilide (lesioni meningee e vascolari, tabe dorsale, paralisi progressiva), sifilide cardio-aortica (coronarite ostiale, insufficienza aortica, aneurisma aorta ascendente, arteriopatia obliterante periferica), tubercolosi cutanea, micobatteriosi, neoplasie, piodermiti profonde e micosi profonde.

Sifilide congenita

Si verifica per contagio fetale da madre sifilitica attiva non riconosciuta o non correttamente curata. Può portare ad aborto spontaneo con espulsione di feto morto macerato, malformato (per infezione massiva della madre), sifilide congenita precoce nel neonato apparentemente sano ma sieropositivo. È tipico il "sifiloderma pemfigoide" nei primi giorni o settimane dalla nascita, con lesioni mucose e viscerali. La sifilide congenita tardiva comporta sintomi dopo 2 anni quali cheratite interstiziale, interessamento dell'orecchio interno e atrofia primitiva del nervo ottico.

Sifilide nella malattia HIV

Secondo Morel P., la sifilide è particolarmente aggressiva e risponde meno bene al trattamento quando colpisce pazienti HIV+. Sono più frequenti uveiti, retiniti e neurosifilidi precoci, con alterazioni della cronologia delle varie fasi. È possibile una lue maligna sieronegativa per mancata produzione di anticorpi nei confronti dell'infezione da Treponema Pallidum. Fitzpatrick consiglia il test per l'HIV per tutti i pazienti sessualmente attivi con sifilide.

Diagnosi della sifilide recente

• Ricerca microscopica T. pallidum in campo oscuro o mediante PCR
• Test cardiolipinici VDRL/RPR
• Test treponemici: TPHA (Treponema Pallidum Haemo-Aglutination), FTA-Abs, ELISA (Enzyme Immunoassay) IgG+IgM. Le IgG sono presenti alla IV-V settimana dal contagio, le IgM dalla II settimana

Terapia della sifilide

La penicillinemia richiede che il livello minimo treponemicida nel sangue e nel LCR sia >0,018mg/l. Questo livello deve essere mantenuto costante nella sifilide recente per almeno 7 giorni, per evitare cicli replicativi dei treponemi a livelli subtreponemicidi. Nella sifilide tardiva, tale livello è portato a 4 settimane. La benzatinpenicillina alla dose di 2,4 milioni consente un'attività treponemicida per 3-4 settimane. L'eritromicina non passa la barriera encefalica e placentare. Sono stati registrati casi di fallimento terapeutico con la doxiciclina nella lue recente e sono in corso di valutazione l’azitromicina e il ceftriaxone.

Herpes zoster

L'herpes zoster deriva dal virus della varicella che rimane silente nei gangli nervosi per deficit di immunità. Ha una tipica disposizione dermatomerica, lungo il decorso del nervo e di solito si presenta monolaterale.

Fasi dell'herpes zoster

• Prodromica: non manifesta sintomi cutanei, si presenta con parestesie e nefriti.
• Sintomi: dolore e parestesia (bruciore) con presenza di vescicole a grappolo lungo il nervo dopo 3-4 giorni.
• Fase cronica: scompare il quadro clinico della nevralgia post-erpetica.

Terapia dell'herpes zoster

La terapia include antivirali, antiinfiammatori e antidolorifici.