Deontologia

Deontologia ECM

Il D. Lgs 19 giugno 1999 n. 229 ha introdotto per i professionisti sanitari l’obbligo di formazione continua in medicina, indicato con l’acronimo di ECM (Educazione Continua in Medicina). L’attività di aggiornamento e formazione continua è un sistema permanente a carico di tutti i professionisti che operano a qualsiasi titolo con il SSN, indipendentemente dal rapporto di lavoro; l’attività di aggiornamento consiste nell’acquisizione di crediti formativi prefissati dalla commissione nazionale per la formazione continua e il mancato raggiungimento dei crediti in un arco di tempo predefinito, 5 anni il primo ciclo e successivamente 3 anni.

La prima commissione nazionale per la formazione continua è stata formata con il D.M 5 luglio 2000, la sua durata in carica è di 5 anni ed ha iniziato i suoi lavori mettendo in atto un sistema di accreditamento dei sistemi formativi; successivamente la commissione è stata modificata dalla legge 56/2001, che ha previsto al suo interno un infermiere nominato dalla Federazione Nazionale Ordine Professioni Infermieristiche (FNOPI).

Dal 1/1/08 è entrata in vigore la legge 24 dicembre 2007 n. 244, in cui viene sancito che la gestione amministrativa dei crediti ECM è trasferita dal ministero della salute all’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas); successivamente la conferenza stato-regioni ha riorganizzato il sistema dei crediti ECM con l’accordo del 5/11/2009, in cui furono stabiliti gli obiettivi nazionali per il sistema ECM.

Organizzazione degli eventi formativi e acquisizione dei crediti

Gli eventi formativi sono organizzati da provider autorizzati a livello nazionale o regionale; i professionisti hanno l’obbligo di maturare 150 crediti ECM in un triennio. L’anagrafe dei crediti è tenuta dal Consorzio Gestione Anagrafica Professioni Sanitarie (CO.GE.A.P.S.), un organismo che racchiude tutte le federazioni nazionali degli ordini, dei collegi e delle associazioni dei professionisti coinvolti nel progetto ECM, inoltre viene sviluppata la formazione a distanza (FAD).

Fasi e principi del sistema ECM

Dopo una prima fase sperimentale, il sistema ECM è entrato nella sua fase definitiva, con questi principi:

• Accreditamento dei provider in base a regole stabilite dalle regioni.
• Istituzione per ogni professionista di un dossier formativo individuale (DFI), da valutarsi su base aziendale se dipendente o dell’ordine se libero professionista; questo dossier deve contenere tre attività documentabili: il piano formativo individuale, la periodica e sistematica attività di verifica e l’acquisizione delle attività di formazione continua.
• Individuazione di diverse tipologie di eventi ECM, ad esempio formazione residenziale (congressi, convegni, ecc.), la formazione residenziale interattiva (formazione sul campo, tirocini, ecc.), gruppi di miglioramento (commissioni), attività di ricerca (gruppi di studio finalizzati), autoapprendimento senza tutor (programmi FAD) e autoapprendimento con tutor (FAD con interattività).
• Acquisizione di 150 crediti ECM in un triennio, quindi 50 crediti annuali.

La responsabilità professionale

Questa si suddivide in tre ambiti: penale, civile e disciplinare. La responsabilità professionale nel caso di infermieri professionali libero professionisti diventa una responsabilità ordinistico disciplinare, in quanto è lo stesso FNOPI ad avere la titolarità di azione e di procedimento disciplinare.

L'infermiere e i mezzi di contenzione fisica

La contenzione fisica nasce nei contesti psichiatrici e si allarga anche nei contesti geriatrici. La contenzione fisica consiste nella messa in atto di tutte le procedure, i mezzi e i dispositivi applicati al corpo o allo spazio circostante che possono limitare la libertà di movimento della persona. I vari mezzi di contenzione fisica sono fasce, cinture, spondine, mezzi applicati nelle carrozzine, mezzi di contenzione per segmento corporeo (cavigliere, polsiere, cinture pelviche).

Nella normativa manicomiale, abolita nel '78, erano sancite le limitazioni all’uso della contenzione, tranne che in casi eccezionali e con il permesso scritto del medico; sempre nella normativa manicomiale all’art. 60 vi era un approfondimento riguardo la contenzione nell’art. 60 che affermava che nei manicomi la contenzione era abolita a meno che l’utilizzo dei suoi mezzi non fosse autorizzato da un medico o dal direttore dell’istituto. Quindi l’utilizzo dei mezzi di contenzione era limitato alle situazioni eccezionali di contenimento.

Per questo motivo va chiarito se l’utilizzo di tali mezzi è lecito o meno o ne viene punito solo l’abuso; la giurisprudenza ne punisce l’abuso più che l’uso, dato che i reati contestati rientrano nella volontarietà dell’autore che li attua. Quindi l’uso dei mezzi di contenzione si scontra con il mancato consenso della persona, inoltre le norme costituzionali non prevedono una limitazione della libertà personale, se non a rigorose condizioni ed in cui non sono previste le misure di contenzione.

La contenzione deve essere un atto eccezionale, da non confondere con lo stato di necessità previsto dall’art. 54 del c.p., poiché se l’eccezionalità fosse riconosciuta come stato di necessità bisognerebbe riconoscere un reato. Per questo motivo nell’interesse del paziente la contenzione può essere considerata un mezzo di trattamento eccezionale, quindi la tutela del paziente da parte del medico deve essere doverosa dato che può essere imputato di comportamento omissivo se non provvede in modo adeguato.

Prima della legge 180/78 i metodi di contenzione potevano essere usati a scopi custodialistici oltre che a scopi terapeutici, mentre oggi sono utilizzati solo ed esclusivamente a scopo terapeutico ed assistenziale. Quindi i mezzi di contenzione sono utili a medici ed infermieri per mettersi al “riparo” da pazienti non collaboranti, ma di questi casi ve ne sono alcuni emblematici; un esempio è il caso di cui si è occupato il tribunale di Napoli, in questo caso una donna rimase uccisa perché era contenuta a letto e scoppiò un incendio; dalle indagini fu appurato che i pazienti ricoverati venivano contenuti senza alcun interesse terapeutico, ma solo al fine di non disturbare gli operatori in turno nelle ore notturne, così che potessero riposare tranquillamente, ed ovviamente di tali trattamenti non vi era traccia nelle cartelle cliniche.

Ad oggi i mezzi di contenzione sono utilizzati in contesti dove non sono considerati così eccezionali, ad esempio RSA, strutture di lungodegenza, ecc. I mezzi di contenzione non devono avere finalità punitiva, custodialistica e carceraria e non devono assumere carattere inumano ed essere sproporzionati rispetto al fine terapeutico. Inoltre, dovrebbero essere in linea con quanto sancito dall’art. 1 della legge 180/78, che prevede che questi mezzi devono rispettare la dignità della persona.

La decisione di applicare la contenzione può avvenire anche in seguito a decisione dell’equipe infermieristica, la cui decisione deve discendere da carattere di natura assistenziale e deve comunque avere una solida base documentale. Nel caso di applicazione di mezzi di contenzione questa dovrà avere una durata ben precisa e dovranno essere effettuati dei controlli sul paziente.

Con il nuovo codice deontologico l’applicazione della contenzione è legittimata ma solo se viene utilizzato solo moderatamente e non diventi una metodica abituale, ad esempio dovuta a necessità istituzionale (carenza di personale). La contenzione nasce in psichiatria, ma si è diffusa anche in altri reparti, come la sala operatoria, la terapia intensiva, dove viene utilizzata solo per il tempo strettamente necessario e viene meno al regredire della situazione che ha portato all’uso di tali mezzi.

Nel contesto psichiatrico nel caso di pazienti sottoposti a TSO l’uso dei mezzi di contenzione è diverso, anche se la giurisprudenza sembrerebbe escluderlo, ma una sentenza del tribunale di Milano ha stabilito...