Cute e patologia cutanea

Patologie cutanee e melanocitarie

Linfoma cutaneo

Nota: Il linfoma cutaneo più frequente è la micosi fungoide che si manifesta clinicamente come delle grandi chiazze eritematose che poi si sopraelevano.

Patologie melanocitarie

Benigne

• Nevi melanocitici

Maligne

• Melanomi

Nevi melanocitari

Sono proliferazioni melanocitarie (cellule che si trovano nello strato basale) pigmentate nella stragrande maggioranza dei casi e benigne. I nevi possono presentarsi come una sorta di macula pigmentata o come una lesione rilevata. Cos'è che determina questo rilievo? I melanociti si trovano nello strato basale dell'epidermide. Quando all'inizio proliferano, formano delle piccole teche (come dei nidi) limitati allo strato basale.

Quando i melanociti proliferano ma sono confinati ancora allo strato basale, il risultato clinico sarà una lesione pigmentata piana, non rilevata. Questo si chiamerà nevo giunzionale, cioè della giunzione dermo-epidermica. Secondo la storia naturale poi, le cellule melanocitarie che proliferano superano la membrana basale, senza assumere alcun significato di malignità. Le cellule neviche proliferano e, superando la membrana basale, si portano nel derma.

I nevi che hanno ancora una componente giunzionale ma che si sono portati in parte nel derma, prendono il nome di nevi composti. La lesione da piana diventa rilevata. I nevi rilevati sono in genere nevi composti. Nell'ultima fase della storia naturale può spegnersi completamente la componente giunzionale e rimanere solo la componente dermica –> nevo intradermico. Anche in questo caso il nevo è rilevato.

Esistono nevi non melanocitari? Sì, ad esempio i nevi epiteliali costituiti da cheratinociti (ultraspecialistici).

Classificazione dei nevi

• Nevo acquisito o comune: La maggior parte dei nevi presenti in ognuno di noi, si osservano nel primo anno di vita o, al massimo, dopo un paio di anni dalla nascita, possono insorgere fino ai 30 anni e dopo vanno scomparendo. Quindi, se un paziente ventenne riferisce l'insorgenza di un nuovo nevo, si tratta di una lesione che possiamo aspettarci considerando l'età, e probabilmente sarà benigna piuttosto che maligna, viceversa di fronte ad un paziente con insorgenza di un nevo intorno ai 50 anni è più probabile che si possa trattare di una lesione maligna, di un melanoma.
• Nevo congenito: Compare alla nascita o a pochi mesi dalla nascita; i nevi congeniti vengono distinti in di piccole dimensioni, intermedie e grandi dimensioni poiché possono raggiungere diversi cm. Il nevo congenito di grandi dimensioni viene anche chiamato "nevo peloso" perché è una lesione a carattere amartomatoso che reca presenza di follicoli piliferi; i nevi congeniti di grandi dimensioni superiori ai 6 cm devono essere periodicamente controllati perché hanno un rischio più elevato di sviluppare il melanoma. In generale, su un nevo congenito si può avere l'insorgenza di melanomi.

Classificazione dei nevi, in base alla derivazione cellulare

• Nevo melanocitico: Costituito da melanociti. Non si usa mai il laser per eliminare la lesione melanocitaria perché attraverso il laser non si fa altro che bruciare la lesione nevica e dato che, dietro un nevo melanocitario, talvolta si può nascondere un melanoma, è necessario fare una buona anamnesi per risalire ad un pregresso trattamento laser. Le lesioni melanocitarie devono essere sempre asportate chirurgicamente con una biopsia escissionale, non quella incisionale, l'unica eccezione è rappresentata dalla lentigo maligna, unico caso in cui si può eseguire la biopsia incisionale (il chirurgo plastico prima di procedere alla completa asportazione di una sospetta lentigo maligna deve accertarsi che la lesione lo sia veramente e lo fa tramite la biopsia incisionale che permette di prelevare parte della lesione e successivamente, dopo la conferma del patologo, può asportare integralmente la lesione, che trattandosi di una lesione di grosse dimensioni al polso necessiterà di un lembo di trasposizione).
• Nevo epidermico: Costituito da cheratinociti.

Classificazione istologica dei nevi melanocitici

Formazione di un nevo

• Nevo giunzionale: Prima fase, lesione pigmentata piana, è il nevo più comune, è un nevo acquisito, banale. Dal punto di vista istologico risulta caratterizzato dalla presenza di melanociti che proliferano formando dei nidi, delle teche, all'interno della membrana basale, cioè a livello dello strato basale, strato detto anche giunzionale che congiunge il derma all'epidermide, per questo definito nevo giunzionale. In ematossilina-eosina si nota che i melanociti si accumulano a livello della giunzione.
• Nevo composto: Seconda fase, nevo rilevato o papillomatoso, tra lo strato basale e il derma c'è la membrana basale, così chiamato perché presenta contemporaneamente la componente intraepidermica, organizzata nelle creste epidermiche, e una componente dermica; bisogna immaginare un processo di maturazione che porta i melanociti dall'epidermide verso il derma superando la membrana basale attraverso un fenomeno detto sgocciolamento, senza che questo equivalga a malignità. Questo processo è benigno e non bisogna confondere questa lesione pigmentata con un banalissimo fibroma molle, anche questo pigmentato, ma che si trova più frequentemente a livello del cavo ascellare e nella regione inguinale.
• Nevo intradermico o neuronevo: Terza fase, nevo rilevato, è come se il nevo si spegnesse nello strato basale poiché i melanociti di questo distretto non proliferano più, scompare la componente giunzionale, in questo caso avrò solo una componente dermica e parlerò dunque di nevo intradermico. In questo caso i melanociti sono staccati dall'epidermide e situati nel contesto del derma e diventano più piccoli man mano che ci si sposta dalla superficie verso la profondità. A causa della comune origine embrionale, le cellule che compongono il nevo possono assumere una morfologia che ricorda le cellule di Schwann (pseudometaplasia), per questo si parla di neuronevo, ma si tratta di un nevo che non ha alcun interesse dal punto di vista clinico. Si tratta di una lesione prevalentemente benigna, in realtà però esiste un'eccezione rappresentata da una varietà di melanoma che si presenta in tutto e per tutto con queste caratteristiche e che prende il nome di Melanoma Nevoide, tale lesione si presenta clinicamente come una lesione rilevata non particolarmente allarmante, la lesione si accresce rapidamente e il clinico deve fare molta attenzione a quest'ultimo aspetto.

Rapporto tra traumi e nevi

Non esiste relazione alcuna tra traumi subiti da un nevo, quali rottura e sanguinamento, ed una sua possibile evoluzione in senso maligno. Le caratteristiche da ricercare per valutare se la lesione potrebbe essere di natura benigna sono la presenza dei margini netti, il colorito relativamente omogeneo, l'assenza di asimmetria, le piccole dimensioni, in quanto la diagnosi precoce permette una prognosi migliore.

Casi obbligatori per l'asportazione di un nevo

• Motivi estetici: Viene comunque eseguito l'istologico.
• Traumi meccanici cronici: Azione dei vestiti.
• Modificazione di un nevo preesistente: Pigmentazione più scura, sanguinamento spontaneo, area piana centrale di depigmentazione, alone rosso infiammatorio, rapida crescita (anche un nevo funzionale ha una crescita rapida), ulcerazione, prurito.
• Nevo con margini irregolari.
• Atipie varie.

Strumenti adiuvanti

Strumenti adiuvanti sono l'epiluminescenza e la mappatura, da utilizzare nel follow up dei nevi, ma non hanno valore diagnostico.

Nevo blu

È un nevo acquisito, compare infatti dopo la nascita, così chiamato perché presenta una colorazione bluastra dovuta al pigmento melanico che, se è nel derma, per un fenomeno di rifrazione, determina un colorito bluastro; è una lesione che generalmente si asporta perché visivamente bluastra. Tale lesione si può trovare in corrispondenza del dorso delle mani e dei piedi e presenta delle caratteristiche istologiche tipiche perché costituito principalmente da un melanocita con delle diramazioni dendritiche pigmentate che spiegano la colorazione. Le cellule che lo costituiscono non formano né nidi né teche, né tanto meno coinvolgono l'epidermide, tali melanociti rimangono intrappolati fra gli annessi cutanei intradermici e presentano una morfologia fusata simile alle cellule di Schwann (alcuni la identificano come metaplasia vera e propria). Esiste una controparte maligna detta nevo blu maligno, si tratta di una lesione rara ma che bisogna conoscere.

Nevo di Spitz

È un nevo tipico dell'età pediatrica/giovanile. È formato da cellule atipiche, fusate, epitelioidi e rispetto agli altri nevi non è pigmentato scuro ma ha un colorito rossastro/rosa pallido. Quando venne descritto negli anni '30, venne definito anche "melanoma giovanile" proprio per la presenza di queste cellule atipiche. È un nevo le cui cellule sono fusate o epitelioidi, che hanno delle atipie, che potrebbe essere scambiato per un melanoma ma che in realtà è benigno. Esiste una variante del nevo di Spitz che si chiama nevo a cellule fusate pigmentate o nevo di Reed. Le cellule sono scure perché contengono pigmento. Questi nevi sono importanti perché possono rappresentare dei pitfall per il patologo.

Nevo di Sutton o con alone di vitiligine (alonevo)

Lesione benigna con caratteristico alone di vitiligine che circonda il nevo, si riscontra più frequentemente nei soggetti affetti da vitiligine ma si può riscontrare anche in tutti gli altri soggetti; è importante fare diagnosi di vitiligine perché il paziente va sottoposto ad uno screening per le patologie a carattere autoimmunitario. Si riscontra un elevato infiltrato linfocitario perinevico con distruzione delle cellule melanocitarie perineviche.

Nevo ricorrente

È un nevo benigno che recidiva dopo essere stato asportato in genere per sbaglio ad esempio facendosi la barba con la lametta.

Sindrome del nevo displastico

È presente fin dalla nascita ma il rischio di degenerazione aumenta verso l'età media. La sindrome è quasi sempre familiare, raramente è sporadica. È caratterizzata da tantissimi nei (centinaia) disposti sulla superficie cutanea. Nella forma familiare il rischio di melanoma aumenta di 150 volte rispetto ad un soggetto normale. Periodicamente questi soggetti devono essere controllati per monitorare se qualche nevo displastico si è degenerato o è avviato verso il melanoma. Evitare l'esposizione al sole. Sono nevi melanocitici multipli, centinaia di nevi, che mostrano segni di atipia clinica ed istologica, atipia però non in senso tumorale stretto.

Esistono nevi displastici al di fuori della sindrome? Quando si fa diagnosi di nevo displastico? Il parametro più importante per fare diagnosi al di fuori della sindrome è la displasia lentigginosa: si formano piccoli nidi nevici lungo lo strato basale formati da cellule atipiche.

Melanomi

Il melanoma è una neoplasia maligna che origina dai melanociti. I melanociti originano nella cresta neurale: da qui migrano per raggiungere lo strato basale dell'epidermide; nell'attraversamento possono localizzarsi in altre sedi (extracutanee) come le leptomeningi, la coroide (la coroide è una lamina del bulbo oculare che, insieme all'iride e al corpo ciliare, forma la tonaca vascolare dell'occhio o uvea) tubo gastroenterico ecc. Quindi, i melanociti non sono una struttura strettamente cutanea, sono una struttura nervosa. Prima che la cresta neurale si chiuda, migrano ma qualcuno può rimanere a livello del sistema nervoso. Infatti si può avere un melanoma primitivo del sistema nervoso. Dalla cute al cervello possono anche arrivare metastasi. Il melanoma è un'entità così varia perché i melanociti hanno queste origini, queste fasi di attraversamento. Tutto il tubo gastroenterico potrebbe presentare melanomi.

La sede più frequente di melanoma extracutaneo è la retina. Si possono localizzare primitivamente anche a livello ungueale, anale, vulvo-vaginale. Il melanoma può insorgere su cute apparentemente sana nella maggior parte dei casi (70%) o su precedenti lesioni pigmentate, cioè precedenti nevi (30%).

Precursori del melanoma

• Nevi congeniti o connatali (comunque presenti alla nascita) soprattutto quelli giganti;
• Nevi displastici: Appannaggio dell'età intermedia (vedi prima);
• Lentigo maligna: Appannaggio dell'età anziana;

Nevi congeniti

Quali sono più a rischio di trasformazione in melanoma? Quelli giganti. Per nevo gigante si intende un nevo il cui diametro grossolanamente disegnato sia superiore a 20 cm. Queste zone proprio perché sono estese, possono ospitare melanociti che possono andare incontro a degenerazione.

Rischio di degenerazione

• Piccoli (diametro <0,5 cm): Trascurabile, quasi 0
• Medi (d. 1,5-20 cm): Controverso
• Grandi (d. > 20 cm): 5-20%

Il nevo gigante non è sempre rotondo; è presente alla nascita o spunta un po’ dopo. Uno degli elementi per fare diagnosi clinica a posteriori di un nevo congenito è la presenza di peluria all'interno del nevo. Man mano che il corpo cresce questi nevi crescono in proporzione. L'area è grande e all'interno di questo grande nevo ci sono dei punti un po’ più scuri e rilevati, un po’ più nodulari che dobbiamo controllare periodicamente. Questi pazienti, se non possono togliere tutto il neo, devono almeno togliere le aree che cominciano a diventare sospette.

Lentigo maligna

È un melanoma intraepidermico pre-invasivo (è una sorta di melanoma in situ, precursore del melanoma). Si presenta come una chiazza bruna, piatta, con margine irregolare e ben demarcato. Si allarga lentamente. La pigmentazione è disomogenea.