Cute e patologia cutanea

Un melanoma nodulare ad es può avere un Breslaw elevato ma essere un Clark II, cioè può essere spesso ma

confinato al derma papillare. Non è proprio vero che è la profondità di infiltrazione che conta ma è lo spessore. In

un melanoma che invade relativamente poco il derma ma che cresce sulla superficie cutanea con un certo

spessore, vale più lo spessore (indice di Breslaw). Spesso il Clarke non corrisponde al Breslaw.

Altri indici prognostici descritti dall’anatomopatologo sono:

- Indice di mitosi cellulare;

- Ulcerazioni: è un parametro importante che si utilizza anche per la stadiazione;

- Invasione vascolare e linfatica.

Più sono rappresentati questi elementi e più aggressivo sarà il tumore.

T: x: non definibile

- 0: nessun segno del tumore primitivo

- 1: spessore < 1 mm

- a: livello di Clark 2 o 3 senza ulcerazione

 b: livello di Clark 4 o 5 o presenza di ulcerazione



2: spessore tra 1 e 2 mm (sottolivelli a o b definiti come prima)

- 3 (sottolivelli a e b come prima) spessore tra 2 e 3 mm

- 4 (sottolivelli a e b come prima) spessore maggiore di 4 mm

-

Linfonodo sentinella

La tecnica del linfonodo sentinella si applica dal T2 in poi. Si fa di routine solo nel melanoma e nel carcinoma

della mammella. Tale tecnica consiste nell’iniettare nell’area cicatriziale di asportazione chirurgica del nevo un

colorante (albumina radio marcata) che sarà captato in caso di positività dai linfonodi tributari di quel settore e

valutata tramite misurazione della radioattività. Sarà più semplice valutare il linfonodo sentinella di un

melanoma agli arti inferiori (linfonodi inguinali) che di uno al dorso (linfonodi ascellari o sovraclaveari), in

quanto per l’arto superiore c’è una molteplice possibilità di drenaggio linfatico, ad esempio si pensa agli ascellari

ma non c’è certezza.

Concetto di melanoma in regressione

Secondo alcuni la regressione nel contesto di un melanoma è un segno prognostico negativo. Vuol dire che una

parte di melanoma scompare, sia nella componente giunzionale che dermica, con sostituzione fibrosa,

iperplasia vascolare e infiltrazione istiocitaria. Se si trova la regressione bisogna segnalarla. Se è presente un

minimo di melanoma residuo non posso dire di che stadio era il melanoma (Tx). Il melanoma può andare

incontro a regressione spontanea più o meno parziale (la regressione completa è rara). Si possono trovare

metastasi da melanoma senza che si trovi la lesione primitiva nel caso in cui il melanoma è regredito.

Marker

L’utilizzo di markers è utile in presenza di masse ectopiche per le quali si sospetti un’origine melanomatosa.

- Proteina S100: tipicamente espresso anche dalle cellule di Schwann, adipociti e condrociti.

- HMB45: espresso dagli angiomiolipomi.

Caso clinico: ragazza di 25 anni con massa epatica di 10cm, positiva alla S100 e all’HMB45. È un melanoma?

Potrebbe essere una metastasi da melanoma (raro), più probabilmente è un pecoma primitivo del fegato.

Paratore Mattia

Nota: HMB-45 can be detected in only 50-70% of melanomas. HMB-45 does not react well against intradermal nevi, normal

adult melanocytes, spindle cell melanomas and desmoplastic melanomas. HMB-45 is nonreactive with almost all non-

melanoma human malignancies, with the exception of rare tumors showing evidence of melanogenesis (e.g.,

pigmented schwannoma, clear cell sarcoma) or tumors associated with tuberous sclerosis complex

(angiomyolipoma and lymphangiomyoma).

Carcinomi cutanei

- Ca. basocellulare o a cellule basali o basalioma (cellule basali).

- Ca. spinocellulare o squamocellulare o a cellule squamose (cheratinociti).

- Ca. neuroendocrino o a cellule di Merkel.

- Ca. cheratinocitico (cellule che ricordano i cheratinociti)

La neoplasia più frequente è il carcinoma basocellulare (o basalioma) formato da cellule che alla periferia delle

aree tumorali hanno un aspetto a palizzata, come a ricordare le cellule dello strato basale dell’epidermide. Sono

noduli rilevati che hanno frequentemente una depressione centrale e un bordo rilevato.

Precancerosi

Obbligata: la precancerosi prima o poi diventa tumore, quasi come se alla fine fosse una tappa obbligata nell’evoluzione

della malattia; va immediatamente trattata. L’evoluzione verso il tumore è una tappa obbligata di questa malattia. Quale

tumore? Un epitelioma basocellulare (o basalioma) o un epitelioma spinocellulare. In genere una precancerosi da origine

al tumore più aggressivo che è il carcinoma (o epitelioma) spinocellulare o spinalioma.

Facoltativa: la precancerosi non necessariamente diventerà tumore ma aumenta il rischio di insorgenza di una cancerosi.

Precancerosi obbligate

Tra le precancerosi obbligate abbiamo:

1. Xeroderma pigmentoso;

2. Epidermodisplasia verruciforme di Lewandosky e Lutz;

3. Cheratosi e cheilite attinica;

4. Leucoplachia;

5. Radiodermiti croniche (professionali o iatrogene in chi è stato trattato con radioterapia);

6. Cheratosi arsenicali e da catrame minerale (il vegetale non induce carcinogenesi);

7. Lichen sclero-atrofico genitale.

Xeroderma pigmentoso

È una genodermatosi a trasmissione autosomica recessiva caratterizzata da una spiccata fotosensibilità che produce

danno a livello cutaneo perché questi soggetti hanno un difetto genetico nei meccanismi di riparazione del DNA, in

particolare nel meccanismo di riparazione per escissione dei nucleotidi (NER).

Lo XP è dovuto alle mutazioni degli 8 geni implicati nella riparazione del DNA. Sette di questi geni, compresi tra XPA e XPG

(ERCC5), sono coinvolti nella riparazione per escissione dei nucleotidi (NER). XPV o POLH codifica per la DNA polimerasi eta,

necessaria per replicare il DNA contenente il danno indotto dagli UV.

La radiazione UV danneggia il genoma della cellula che avendo questa mutazione genica non è in grando di ripararlo (lui dice

manca la “ligasi”). I danni al genoma da UV si accumulano e ciò porterà la cellula a perdere il controllo della regolazione del

proprio ciclo cellulare con la formazione di cancerosi cutanee. I soggetti con XP hanno una vita media di 30-40 anni. In

genere questa malattia viene notata quando questi soggetti si espongono per le prime volte al sole (come in estate). Le sedi

elettive per la formazione delle cancerosi sono le sedi più esposte ai raggi UV, specie il viso. La diagnosi viene in genere

fatta nei primi anni di vita. La pelle subisce un fotoinvecchiamento precoce con rischio aumentato di degenerazione

neoplastica (basaliomi, spinaliomi ma anche melanomi). Il soggetto in genere è anche a fototipo chiaro. Per questi soggetti

sono stati addirittura progettati abbigliamenti specifici dalla NASA.

NOTA: Lo spinocellulare e il melanoma sono quelli più aggressivi, che danno più metastasi.

Epidermodisplasia verruciforme

È una genodermatosi a trasmissione autosomica recessiva ma talora a carattere sporadico. Questi individui sviluppano

verruche multiple perché più suscettibili all’infezione da HPV. È una genodermatosi abbastanza rara, autosomica recessiva,

Paratore Mattia

che aumenta enormemente la suscettibilità alle infezioni croniche e disseminate da HPV. I genotipi di HPV più

frequentemente riscontrati nelle lesioni sono 5, 8, 10, 17, 20 e 47. Le lesioni sono papule piane cheratosiche multiple di

colorito rosso-brunastro lievemente desquamanti. In genere localizzate alla fronte e al volto. È una patologia definita anche

pitiriasi versicolor-like perché assomigliano alla pitiriasi versicolor (cosiddetti funghi di mare). Si può distinguere da una

micosi osservando le lesioni alla lampada di Wood che emette UVA: le lesioni micotiche appaiono giallo oro. Anche questa più

spesso è localizzata a viso e dorso e forse ciò indica una relazione con i raggi UV che possono scatenare la malattia. In alcuni

casi gli HPV più le radiazioni UV possono portare allo sviluppo di un epitelioma.

CHERATOSI e CHEILITE ATTINICA

Attinico vuol dire che riguarda le radiazioni ultraviolette. Le radiazioni UV quindi possono portare sia ad una condizione di

cheratosi che ad una cheilite, entrambe precancerosi obbligate.

 Cheratosi attinica: è un ispessimento dello strato corneo che non tende al distacco (a differenza della

squama) causato da una prolungata e cumulativa esposizione ai raggi UV. Si localizza nelle zone non mucose,

quindi tutte le zone possibili della cute fotoesposte (perché è attinica). Quindi ad es nel caso di un soggetto calvo

sarà interessata maggiormente la testa ma anche viso, dorso delle mani. Sono più frequenti in anziani a fototipo

chiaro ma anche i fototipi scuri possono avere cheratosi attiniche. Qualcuno considera le cheratosi attiniche giù un

tumore. Più recentemente vengono considerate proprio come carcinomi in situ. Oltre che nei fototipi chiari la

possiamo trovare anche nei soggetti esposti massivamente ai raggi UV che non adottano protezioni (neanche un

cappello o una maglietta): pescatori, muratori, agricoltori.

 Cheilite attinica: a differenza della cheratosi interessa le labbra e tra i 2 quello più interessato è l’inferiore

perché viene più colpito dai raggi UV. Può avere l’aspetto di una cheratosi circoscritta o di lesione desquamante o

superficialmente abrasa a decorso cronico. Anche il contatto con il calore della sigaretta può predisporre alla

cheilite. Si interviene subito perché è considerato ca. in situ e l’evoluzione è verso lo spinalioma. Si asporta la

lesione con una incisione a cuneo e ciò vale anche per l’orecchio.

Leucoplachia

Lesione precancerosica biancastra che si localizza non solo al cavo orale (mucosa geniena e gengivale ma anche lingua) ma

anche ai genitali esterni. La leucoplachia può insorgere al cavo orale per diversi motivi: traumatismi come il masticare

continuamente la guancia, malocclusione, dentiera, fumo di sigaretta ecc. Ai genitali insorge per altre condizioni tra cui

assume una importanza rilevante l’igiene locale. Lo scarso igiene locale a livello dei genitali esterni predispone a molte

patologie. L’adeguato igiene locale dei genitali esterni preserva da un sacco di malattie infiammatorie che possono poi

cronicizzare e sfociare negli epiteliomi di vario tipo. Se viene colpito l’organo genitale maschile la soluzione è l’amputazione.

Essendo una precancerosi ( come in genere per tutte le precancerosi) i limiti sono netti che possono diventare irregolari nel

caso in cui insorge l’epitelioma. Inizialmente l’aspetto è liscio e piano e poi tende a rilevarsi, ad andare incontro ad

abrasioni e ulcerazioni e a dare luogo infine all’epitelioma.

Importante è fare la diagnosi differenziale con un Lichen (reticolo di Wickham) e con una candi