Colloquio clinico - prof Gentili

Il colloquio in psicologia clinica

Il colloquio clinico-diagnostico

«Il colloquio è psicologico quando l’interesse degli interlocutori non è orientato al contenuto ma alla persona che ne è coinvolta» (Anchisi e Gambotto Dessy)

«Il colloquio clinico è un incontro tra una persona che soffre e cerca aiuto e un’altra che si suppone sia in grado di fornire aiuto e a cui è richiesto qualcosa di più del semplice ascolto» (MacKinnon e Yuodsky)

«È una situazione in cui lo scambio avviene con la parola con lo scopo di capire il modo di vivere della persona che è malata e soffre e dalla cui chiarificazione si attende un beneficio» (Sullivan)

«Chiunque faccia buoni colloqui diagnostici è capace di ottenere, nel minor tempo possibile, il maggior numero di informazioni utili per la diagnosi e di creare e mantenere una buona alleanza con il paziente» (Morrison)

«Il colloquio clinico-diagnostico è il nucleo centrale dell’assessment, complesso processo di raccolta e di elaborazione di informazioni relative al soggetto-paziente: man mano che progredisce questo processo, diminuisce l’incertezza circa la presenza e il ruolo delle moltissime variabili di rilievo clinico e circa le ipotesi diagnostiche e di intervento del caso in esame» (Sanavio)

«Nonostante l’effetto possa essere terapeutico, lo scopo del colloquio clinico è raccogliere dati che provengono dal contenuto e dal processo allo scopo di formulare un accurato assessment. Proprio a causa del tempo spesso limitato, è necessario che i metodi del colloquio diagnostico siano più attivi, intrusivi o anche manipolatori di quanto non siano i metodi cui si ricorre nel corso di una terapia a lungo termine. A differenza del terapeuta, il diagnosta si avvale di un format strutturato, costituito da categorie predeterminate che gli permettono di raccogliere la storia evolutiva, i sintomi presenti e le osservazioni nel corso del colloquio stesso. Man mano che il paziente presenta i problemi, il diagnosta tende attivamente a includere o a escludere categorie diagnostiche. L’impressione iniziale porta a formulare una diagnosi differenziale e a considerare un elenco dei possibili disturbi connessi. Risolvere problemi di diagnostica differenziale richiede un’indagine attiva degli elementi anamnestici o sintomatici, necessari per la formulazione della diagnosi stessa» (Soloff)

Strumenti per l'assessment e la formulazione

• Colloquio clinico
• Interviste strutturate
• Osservazione in contesti naturali
• Osservazione in contesti simulati
• Auto-osservazione e auto-monitoraggio
• Raccolta di informazioni da altre fonti
• Questionari e inventari
• Misure psicofisiologiche

Il colloquio clinico

Oggetto del colloquio è comprendere e orientare le azioni umane. Strumento è la comunicazione verbale e non verbale. I principi, anche deontologici, orientano verso un colloquio empatico, non giudicante e non direttivo (Rogers).

Nel colloquio vengono utilizzate tecniche di apertura e protettive: autoaperture, annebbiamento, riduzione al concreto... e tecniche orientative: libere informazioni, domande aperte e chiuse.

Si prefigge due scopi:

1. Comprendere empaticamente il vissuto del paziente (sua percezione del problema e sentimenti che l’accompagnano); giustificare e accettare la persona, non giustificare i comportamenti inadeguati; consentire di parlare ed esternare per riflettere.
2. Far emergere le variabili funzionali alla comprensione e alla soluzione dei suoi problemi, analizzarle secondo categorie temporali, spaziali, modali..., studiarle con criteri di presenza/assenza, intensità, frequenza, durata...; orientarsi tra vincoli e problemi e preparare la formulazione del caso.

Comprendere i vissuti del paziente

Sintesi di tre diversi aspetti:

• Ciò che il paziente soggettivamente dice di sé e afferma riguardo ai suoi disagi e alle sue problematiche;
• Ciò che lo psicologo è in grado di osservare, oggettivamente, riguardo a questa comunicazione e alle sue modalità;
• Ciò che lo psicologo è in grado di percepire e di sentire riguardo al paziente e ai problemi/disturbi che esprime.

Richiede l’attivazione di due diverse funzioni e attitudini dello psicologo:

• Osservatore e rivelatore
• Partecipante (qualifica e specifica la componente umana dell’agire diagnostico-terapeutico e dà la possibilità di una effettiva capacità di rapporto e comprensione)

Questa particolare interazione tra due sistemi psichici complessi fa sì che lo psicologo, durante il colloquio, elabori un vissuto del paziente, cioè sviluppi dentro di sé delle emozioni particolari relative a quel particolare incontro con quella specifica persona: questo vissuto è in grado di influenzare, a volte inconsapevolmente, la relazione ed il colloquio, e quindi è di massima importanza che il vissuto venga «restituito» consapevolmente durante il colloquio in modo da favorire la comunicazione ed il contatto.

Queste operazioni interne risultano particolarmente influenzate dalla disponibilità dello psicologo ed alla sua capacità empatica e quindi risentono di fattori di ordine affettivo oltre che relazionale. Nessuno potrà imporsi di essere empatico se ciò non corrisponde a delle precise attitudini, ad una disponibilità umana ai problemi dell’altro e ad una formazione ed esperienza dei rapporti umani che lo psicologo può acquisirsi gradualmente come consapevole percorso di crescita professionale.

L'integrazione emotiva e affettiva

Valutare la capacità di integrazione emotiva ed affettiva del paziente, intesa come una conquista evolutiva: in circostanze ottimali, ogni individuo raggiunge gradualmente il senso di essere una persona che prova emozioni e affetti diversi, nessuno dei quali minaccia l’integrità del sé.

Il paziente riesce a distinguere le emozioni dagli stimoli ambientali, dai suoi pensieri e dalle sue azioni?

Il paziente può esprimere attraverso le parole e rappresentare la propria esperienza affettiva?

In che modo il paziente usa gli affetti a scopo difensivo? In che misura l’espressione e la gestione delle emozioni sono adattive o disadattive?

Domande generali

• «La persona che ho di fronte ha effettivamente bisogno dello psicologo o piuttosto di altri professionisti?»
• «Ciò che la persona lamenta è un problema evolutivo, un disagio momentaneo o un vero e proprio disturbo?»
• «Il disturbo con quale modello può essere meglio compreso e trattato?»
• «Oltre al disturbo vi sono problemi di carattere psicologico che richiedono l’aiuto di un professionista?»
• «Quali sono i motivi per cui la persona si è rivolta allo psicologo e quali sono i suoi obiettivi a riguardo?»

Personality disfunction o Living impairment

Queste persone hanno l'impressione che sia intervenuto un cambiamento, cui attribuiscono una valenza negativa, in loro stessi e/o nella loro capacità di relazionarsi con il mondo esterno e/o con i problemi quotidiani.

Il rapporto che intrattengono con questo cambiamento è analogo a quello che si ha con un disturbo o una malattia fisica. La malattia fisica in genere è vissuta come più reale di quanto non lo sia una malattia psichica. Quest'ultima implica la presenza di comportamenti, sensazioni, idee e processi di pensiero che possono essere insoliti, irrazionali, illogici, incoerenti, inaccettabili e sgraditi; elementi che possono provocare angoscia e disagio e interferire con il funzionamento abituale della persona.

Alla paura della sofferenza e al timore di essere irrecuperabile, si aggiungono l'ansia di non riuscire ad individuare le cause del disturbo e l'indefinitezza dei rimedi. La persona teme anche le conseguenze sociali della propria malattia (lo stigma).

Ambiti di indagine del colloquio

• Funzionamento emotivo (emozioni, sentimenti, tono dell'umore)
• È correlato a:
  • La condizione psicopatologica
  • Gli eventi stressanti che hanno provocato la situazione di crisi
  • Il livello di accettazione della malattia
  • La sensazione di impotenza e la difficoltà di dover chiedere aiuto
  • La relazione che lo psicologo clinico è riuscito ad instaurare
  • La fiducia/diffidenza e la speranza/scoraggiamento nei confronti della situazione clinica e dello psicologo
  • L'ansia e le preoccupazioni per il futuro
  • L'ansia e le preoccupazioni per le reazioni del contesto familiare
• Funzionamento mentale
• Funzioni valutabili:
  • Livello di coscienza e di consapevolezza
  • Orientamento nel tempo, nello spazio e circa le persone
  • Attenzione e concentrazione
  • Memoria
  • Comprensione
  • Capacità di astrazione e di concettualizzazione
  • Capacità di giudizio
  • Processi di pensiero ed eventuali disturbi (deliri, pensiero magico, ossessioni…)
• Modalità di interazione
• Variabili che influenzano il riconoscimento della sofferenza e la richiesta di aiuto psicologico:
  • Valore soggettivo attribuito a ciascun sintomo
  • Capacità e modalità di coping della persona
  • Consapevolezza dei sintomi e della loro ricaduta sul funzionamento, capacità di insight, egosintonia/egodistonia
  • Obiettivi e aspettative della persona
  • Struttura di personalità
  • Realtà culturale e sociale
  • Giudizio sulla possibilità di modificare la condizione e sull'utilità dell'aiuto psicologico

Quando si parla di psicopatologia?

• Infrequenza statistica (soggetti diversi dalla norma in una distribuzione gaussiana) – comportamenti o sintomi rari.
• Violazione delle norme sociali (determina ansia o minaccia in chi è vicino) – concetto relativo alla norma culturale prevalente (rischio di sovra/sotto stima).
• Disagio, sofferenza individuale (non è vero per lo psicopatico). La sofferenza si basa su soglie soggettive.
• Incapacità o disfunzione – compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo… (es. uso di sostanze, gioco d’azzardo patologico, fobie…)
• Imprevedibilità, risposta incontrollata e sproporzionata (es. disturbo d’ansia, allucinazioni, disturbi del controllo degli impulsi)
• Stato che desta preoccupazione nel soggetto e in chi lo circonda (contesto sociale esteso e sanitario)

Per valutare il disturbo si usano (anche) modelli categoriali. Esistono disturbi psichici chiaramente identificabili, come entità separate e indipendenti. Costruite su base clinica.

• Categorie di pazienti con gli stessi pattern di sintomi hanno la stessa eziologia e hanno bisogno dello stesso trattamento.
• Processo di attribuzione alle categorie diagnostiche di tipo dicotomico. Presenza o assenza di elementi distintivi.
• Pazienti che presentano uno stesso pattern di sintomi afferiscono alla medesima categoria diagnostica.
• La somiglianza tra i soggetti che rientrano nella stessa categoria diagnostica è definita statisticamente (clusterizzazione).
• La categoria diagnostica è una sintesi delle caratteristiche precipue dell’individuo dal punto di vista psicopatologico.

Criteri per valutare la gravità del disturbo

1. Ricerca di aiuto: indicatore parziale, soprattutto in presenza di scarsa consapevolezza di malattia
2. Irrazionalità/pericolosità
3. Devianza: bizzarria, stranezza, deviazione dalla norma
4. Distress emozionale: vissuto di disagio soggettivamente sperimentato dall’individuo
5. Disabilità/pervasività del danno: interferenza con il normale funzionamento dell’individuo

Nessun indicatore è sufficiente. È la combinazione di questi a fornire un indice di gravità, insieme alla durata della condizione e alle risorse soggettive.

L'uso dei modelli di disturbo

Compito del clinico è individuare il modello (o i modelli) più idoneo per la comprensione della condizione e delle caratteristiche della persona. La scelta del modello deve essere determinata da convincimenti scientifici, dall'evidenza clinica ed all'appropriatezza rispetto alla condizione della persona e non dall'appartenenza a scuole.

La scelta di un modello implica una modalità di indagine specifica e settoriale: si privilegiano alcuni aspetti rispetto ad altri. Le stesse strategie utilizzate per la raccolta delle informazioni e per la verifica delle ipotesi (elementi fondamentali del ragionamento clinico) sono determinate dalle teorie causali del clinico.

L’uso di un modello è un aiuto, ma anche di ostacolo, alla raccolta e all'interpretazione di tutte le informazioni necessarie.

Principali modelli di disturbo psichico

• Medico-biologico: Il disturbo psichico è descritto e analizzato secondo il modello della malattia organica. Il sintomo patologico è una struttura, una funzione, un comportamento che subisce un processo di alterazione, a causa di anomalie fisiologiche o biochimiche, a livello del Sistema Nervoso Centrale.
• Socio-genetico: Il disturbo è descritto e analizzato come reazione sana a una società malata. Alcuni comportamenti che sono considerati devianti, e patologici, perché costituiscono un'infrazione alle norme della collettività sono in realtà una conseguenza dell'influenza dell'ambiente sociale.
• Psicoanalitico: Il disturbo psichico è descritto e analizzato come esito di un conflitto intrapsichico, che va interpretato.
• Sistemico: Il disturbo è descritto e analizzato come un deficit dei processi transazionali di adattamento; i sintomi sono gli effetti pragmatici della comunicazione umana.
• Cognitivo comportamentale bio-psico-sociale

Assessment e formulazione del caso

Ampia valutazione che lo psicologo conduce sul soggetto e sui suoi problemi personali (Turkat, 1985). Processo continuo durante il quale si raccolgono osservazioni, si avanzano ipotesi che le giustifichino, si testano le ipotesi, se ne formulano altre sulla base delle nuove osservazioni, e così via (Meyer, 1975).

Processo ipotetico-deduttivo che consente di formulare per ogni singolo paziente programmi terapeutici sufficientemente flessibili da soddisfare la miriade di problemi e ostacoli che si incontrano comunemente durante un trattamento psicologico (Kanfer, 1985).

Formulazione cognitivo-comportamentale del caso

Parte di un approccio clinico di verifica empirica di ipotesi, che ha altri due elementi: assessment e trattamento.

Le informazioni ottenute con l’assessment portano a sviluppare una formulazione, cioè un’ipotesi sulle cause dei problemi e disturbi della persona, usata come base per il trattamento. Man mano che il trattamento procede, lo psicologo ritorna più volte alle due fasi precedenti, raccoglie dati per monitorare il processo terapeutico e i progressi e li usa, se necessario, per correggere la formulazione e il programma d’intervento (Person e Tompkins, 2005).

Formulazione del caso

Il metodo utilizza modelli, leggi e spiegazioni applicabili a tutte le persone o i gruppi di persone per preparare una formulazione scientificamente fondata e nomotetica. Che viene poi declinata e tradotta in una spiegazione idiografica, valida per quella singola persona, con tutte le sue specificità e particolarità.

Fondamenti della formulazione del caso

1. Principi dell’apprendimento
2. Analisi funzionale dei comportamenti problema
3. Modelli psicopatologici specifici per disturbo
4. Modelli teorici delle emozioni
5. Utilizzo sistematico di misure oggettive
6. Considerazione dei dati epidemiologici
7. Scelta di trattamenti con evidenze di efficacia

Analisi funzionale del comportamento problema

Il comportamento è considerato il problema, non il sintomo del problema. L'assessment si concentra sui comportamenti, manifesti e non, della persona che sono analizzati in relazione ad aspetti specifici dell’ambiente.

Modelli teorici delle emozioni

L’emozione è una vasta disposizione a rispondere che può comprendere un comportamento linguistico misurabile, azioni manifeste organizzate e un sistema fisiologico (somatico e viscerale) di supporto per tali eventi (Lang, 1995). È costituita da un insieme di informazioni relative allo stimolo scatenante, alla risposta emessa, al significato attribuito allo stimolo, al significato attribuito alla risposta.

Lazarus (1982) sostiene che prima di provare una normale emozione noi valutiamo gli eventi in modo rapido e inconsapevole, basando i nostri pensieri su informazioni minime, facendo ricorso perfino a premesse irrazionali. Le valutazioni cognitive che si formano molto rapidamente e provocano una risposta emotiva istantanea (ad esempio "Quell’orso sta per assalirmi") prendono il nome di processi cognitivi caldi e sono i precursori dell’emozione. Altri processi cognitivi, più lenti non destano alcuna emozione (ad esempio "Quell’orso come specie è un grizzly") e vengono quindi definiti processi cognitivi freddi. Secondo Lazarus, i processi cognitivi caldi precedono sempre le emozioni.

Modello multimodale di Lazarus (1989) – BASIC ID

Sette ambiti/dimensioni da considerare nell’assessment e nella formulazione:

• Comportamento (Behavior)
• Processi emozionali (Affective processes)
• Sensazioni e organi sensoriali (Sensations)
• Immaginazione (Images)
• Cognizioni (Cognitions)
• Rapporti interpersonali (Interpersonal relations)
• Farmaci, dieta e condizioni organiche (Drugs and diet)

Fasi della formulazione del caso

1. Preparare una lista dei problemi
2. Elaborare una diagnosi secondo il DSM-5
3. Selezionare la diagnosi “àncora”, la più rilevante
4. Selezionare una formulazione generale, un modello teorico dei meccanismi psicologici che sono alla base