Appunti di teorie e tecniche del colloquio clinico-diagnostico

Colloquio clinico-diagnostico

CENNI GENERALI

COS’E’ IL COLLOQUIO CLINICO-DIAGNOSTICO?

Colloquio clinico-diagnostico:

incontro tra una persona che soffre e cerca aiuto e un “tecnico” che possiede le competenze

necessarie per fornirle l’aiuto che cerca

Conoscere il mondo valoriale della persona, i suoi interessi e il suo funzionamento

Accertare l’eventuale presenza di un disturbo

Pianificare l’intervento al fine di alleviare la sofferenza del paziente

Spostare l’attenzione del paziente dalle Attraverso la comunicazione verbale

questioni su cui egli si focalizza in modo

preponderante, ad un quadro

più generale Tecniche orientative

Tecniche di apertura e proiettive Libere informazioni

Autoapertura Domande aperte

Annebbiamento Domande chiuse

Riduzione al concreto

Riportare le sensazioni AIM? Benessere del paziente

espresse dal paziente

ad esempi concreti di Preparare la formulazione del caso e le possibili soluzioni

vita quotidiana attraverso

metodi che possono sembrare più attivi, intrusivi o manipolatori di quelli di un terapeuta

categorie diagnostiche predeterminate

utili per organizzare i dati relativi a: Diagnosi differenziale

Storia evolutiva del disturbo Sintomi attuali del disturbo Possibili comorbilità

1

DOVE SI COLLOCA IL COLLOQUIO CLINICO-DIAGNOSTICO?

FASE DI ASSESSMENT

Colloquio clinico-diagnostico

Colloquio clinico-diagnostico

Questionari e inventari

Interviste strutturate (scopi di ricerca) …

Assessment psicofisiologico (funzionamento del SNA )

Osservazione in contesti naturali/simulati (psicologia dell’età evolutiva)

à

Auto-monitoraggio (psicologia cognitivo-comportamentale) diari (ABC dell’attacco di panico )

…

Raccolta di informazioni da altre fonti (con attenzione)

INDICE DELLA BONTÀ DI UN COLLOQUIO CLINICO-DIAGNOSTICO

1. rapidità ed efficienza nell’estrarre le informazioni utili alla diagnosi

à

durata del colloquio clinico-diagnostico > 3 sedute scadente

2. capacità di creare le basi per una buona alleanza terapeutica con il paziente

instaurazione di un rapporto di fiducia Paradosso del primo colloquio

il primo colloquio è il momento di minore

vicinanza con il paziente

2

OBIETTIVI DEL COLLOQUIO CLINICO-DIAGNOSTICO

focalizzare l’attenzione sulla persona, al fine di:

Comprendere empaticamente il vissuto del paziente

Indagare la percezione soggettiva del problema da parte del paziente e i vissuti emotivi

che l’accompagnano

Empatia cognitiva Empatia affettiva (simpatia)

consapevolezza del fatto di essere di condivisione dell’esperienza di

fronte ad una persona che sta soffrendo sofferenza del paziente

NON CORRETTA!

Atteggiamento non giudicante A. Difficile da sopportare per il

terapeuta

Riconoscere che le emozioni del paziente

appartengono a lui e non al terapeuta B. Non utile al paziente al fine del

raggiungimento del benessere à

Non giustificare i comportamenti inadeguati ¹

terapeuta amico, partner

Dare spazio per parlare

Far emergere le variabili funzionali alla comprensione e alla soluzione dei suoi problemi

Analisi spaziale, temporale, modale dei problemi

Presenza/assenza Intensità

Frequenza Durata

Nota bene:

Lo psicologo in questa veste sta offrendo un servizio: il terapeuta non è migliore del paziente

e il paziente non è peggiore del terapeuta perché ha un disturbo

3

COMPRENDERE EMPATICAMENTE I VISSUTI DEL PAZIENTE

paziente

Ciò che il

dice oggettivamente

di sé e delle sue psicologo

Ciò che lo può

problematiche osservare oggettivamente

riguardo al modo in cui il

paziente comunica i suoi disagi

Spesso il paziente non è consapevole del

fatto di avere un disturbo, specialmente

disturbi di personalità

nel caso dei Accorgimenti:

1. assecondare il paziente

durante i primi incontri

psicologo

Ciò che lo è in 2. non “sbattere in faccia”

grado di percepire immediatamente al

riguardo ai problemi che paziente il proprio disturbo

il paziente esprime

FUNZIONI E ATTITUDINI DELLO PSICOLOGO:

Osservatore e rivelatore Partecipante

(componente umana del rapporto terapeutico)

Ascoltare in maniera critica Ascolto non giudicante, comprensione

Interazione fra sistemi psichici complessi

importanza della

RESTITUZIONE

Alla fine dell’incontro, il terapeuta elabora una propria visione dei vissuti del paziente,

con annesse esperienze emotive legate ad essi.

le emozioni provate dal terapeuta possono influenzare il rapporto terapeutico

à

Importante è restituire consapevolmente al paziente il suo vissuto, per coltivare la

comunicazione e un rapporto di crescente fiducia

4 L’empatia può essere allenata

È necessario relazionarsi sempre al paziente con

empatia, per fargli percepire vicinanza e disponibilità nel corso dell’esperienza professionale

Esempio Cosa rispondere?

• Ridimensionare il concetto di “situazione

disperata”

• Rispettare i tempi del paziente (quando piange,

quando beve l’acqua,…)

• Attenzione alle autoaperture (se il paziente

domanda, rispondere: “perché me l’ha chiesto?”)

Quali aspetti può rivelare del paziente?

• Timore di non essere accettato

• Bisogno di essere al centro dell’interesse e della cura del terapeuta

• Desiderio di una figura onnipotente che risolva i propri problemi

DOMANDE GENERALI psicologo o di altri

“La persona che ho di fronte ha effettivamente bisogno dello

1 professionisti?” un vero e

“Il problema che la persona lamenta è di tipo evolutivo, è temporaneo o

2 proprio disturbo?”

quale modello

“Con può essere meglio compreso e trattato tale disturbo?”

3 vi sono altri problemi

“Oltre al disturbo, di carattere psicologico che richiedono l’aiuto

4 di un professionista?”

i motivi

“Quali sono per cui la persona si è rivolta allo psicologo e quali sono le sue

aspettative a riguardo?”

5 (gli obiettivi possono essere falsati dalle credenze del paziente ridimensionare)

à

5

PERSONALITY DISFUNCTION O LIVING IMPAIRMENT

Nota bene: la malattia fisica è in genere vissuta come più reale rispetto a quella psichica

WHAT?

Cambiamento in se stesso cui l’individuo attribuisce una valenza negativa, in termini di:

A. Difficoltà nel relazionarsi con il proprio mondo emotivo

B. Difficoltà nel relazionarsi con gli altri

C. Difficoltà nello svolgere le attività quotidiane

Malattia psichica:

Insieme di comportamenti, sensazioni e percezioni disfunzionali (incoerenti, illogiche,

inaccettabili, sgradite, angoscianti e fonte di disagio)

Paure tipiche di chi si approccia al trattamento della malattia psichica:

Timore di essere irrecuperabile Paura dello stigma sociale

Difficoltà nell’individuare le cause del disturbo Indefinitezza dei rimedi

AMBITI DI INDAGINE DEL COLLOQUIO

FUNZIONAMENTO EMOTIVO

Umore: Emozioni:

carattere di transitorietà e

tonalità di fondo, persistente specificità

e piuttosto stabile Sentimenti:

(aspetto cognitivo dell’emozione)

consapevolezza dell’emozione

che si sta provando

6

Integrazione emotiva e affettiva:

consapevolezza di essere persone che provano emozioni e affetti diversi, anche negativi,

nessuno dei quali minaccia l’integrità del sé.

3 capacità

RICONOSCIMENTO ESPRESSIONE VERBALE USO ADATTIVO

DELLE EMOZIONI DELLE EMOZIONI DELLE EMOZIONI

Il paziente riesce a distinguere Il paziente può esprimere In che modo il paziente usa

le emozioni dagli stimoli attraverso le parole la propria gli affetti a scopo difensivo?

ambientali, dai suoi pensieri e esperienza affettiva? In che misura l’espressione e la

dalle sue azioni? gestione delle emozioni sono

adattive oppure disadattive?

PERCHÉ INDAGARE IL FUNZIONAMENTO EMOTIVO?

1. eventuale psicopatologia

Presenza di

2. Eventi scatenanti

3. Livello di accettazione della malattia

4. Sensazione di impotenza

5. Difficoltà a chiedere aiuto

6. Fiducia, diffidenza, speranza, scoraggiamento verso la condizione clinica e lo

psicologo

7. Ansia e preoccupazione futuro

per il

8. Ansia e preoccupazione per familiari

il mutamento delle relazioni con i e per la loro

reazione 7

Esempio: la depressione Cosa rispondere?

“Dottore, mi sento triste” “È successo qualcosa nella sua vita che ha elicitato

questi sentimenti?”

“Se qualcuno fa una cosa bella per lei, lo apprezza?”

DEPRESSIONE TIPICA Tono dell’umore prevalentemente basso

DEPRESSIONE ATIPICA Non sentire niente

Nota bene: uno degli stati tipici della depressione è l’ansia!

FUNZIONAMENTO MENTALE

PERCHÉ INDAGARE IL FUNZIONAMENTO MENTALE?

Valutazione neuropsicologica

+

valutazione di altre dimensioni in maniera non strutturata all’interno del colloquio:

• Livello di vigilanza

• Consapevolezza di avere un

disturbo

1. Livello di coscienza e di consapevolezza Esempio:

Stupor depressivo non reattività ad

à

alcuno stimolo

Stupor maniacale non reattività agli

à

stimoli reali, perché si è troppo presi dai

propri deliri

2. Orientamento nel tempo, nello spazio, circa le SE assente necessaria valutazione

à

neuropsicologica

persone 8 • Paziente si distrae, chiede la

stessa cosa più volte

3. Attenzione e concentrazione • Passa da un argomento

all’altro improvvisamente

à disturbo maniacale

4. Memoria

5. Comprensione

6. Capacità di astrazione e concettualizzazione

7. Capacità di giudizio • Tangenzialità o deraglia-

à

mento rispondere alla

domanda inserendo

informazioni non rilevanti

Esempio:

Disturbo maniacale Flusso di pensieri

à

che parte nel modo giusto ma prende poi

8. Processi di pensiero ed eventuali disturbi una strada non pertinente

(deliri, pensiero magico, ossessioni…) Disturbo ossessivo Fornire informazioni

à

molto sintetiche e per un tempo breve, poi

portare la conversazione su un altro

argomento

Disturbo psicotico (schizofrenia) à

espressione

eloquio disorganizzato:

linguistica del deragliamento del pensiero,

formulazione di frasi prive di significato

MODALITA’ DI INTERAZIONE Esempio:

1. Postura Ansia sociale à

• postura chiusa, sulla difensiva

2. Contatto visivo • evitamento del contatto visivo

9

VARIABILI CHE INFLUENZANO IL RICONOSCIMENTO DELLA

SOFFERENZA - E LA RICHIESTA DI AIUTO PSICOLOGICO

• Valore soggettivo attribuito a ciascun sintomo

• Capacità e modalità di coping della persona

Mancata consapevolezza della malattia strategie di coping passivo (non credenza nella

ßà

possibilità che le cose cambino)

• Consapevolezza dei sintomi e della loro ricaduta sul funzionamento, capacità di

insight, egosintonia/egodistonia

Mancata consapevolezza della malattia convinzione del fatto che è normale che le cose

ßà

stiano in un certo modo

• Obiettivi e aspettative della persona

Ridimensionare e dare coerenza alle aspettative del paziente

• Struttura di personalità

Dipendente, borderline particolarmente difficili da gestire nel colloquio

à

• Realtà culturale e sociale

Cosa ha creato il disturbo? La persona o la società?

Vivere in un determinato contesto socio-culturale (non stimolante, privo di opportunità) à

tendenza ad accettare la realtà per come è, importanza data al solo arrivare a fine giornata

• Giudizio sulla possibilità di modificare la condizione e sull’utilità dell’aiuto

psicologico 10

CARATTERISTICHE DELLA PSICOPATOLOGIA

Nota bene: criteri non sufficienti e non necessari!

CARATTERISTICA DESCRIZIONE LIMITAZIONI

NON è sempre detto!

Il comportamento del paziente è

Infrequenza Ansia = esperita dalla

diverso da quello della popolazione

1 statistica maggior parte della

generale popolazione

Comportamento inappropriato del Norme sociali =

soggetto, che genera ansia o minaccia culturalmente specifiche

nelle persone vicine

Violazione delle rischio di sovrastima o

à

2 norme sociali Cleptomania sottostima

Piromania

Uccidere NON sempre al disturbo si

associa egodistonia!

Disagio, sofferenza Incapacità di dormire, difficoltà di Alcuni disturbi sono

3 concentrazione e scarsa produttività

individuale disturbo

egosintonici à

maniacale, anoressia

Compromissione del funzionamento

Incapacità o sociale, lavorativo…

4 disfunzione Uso di sostanze, gioco d’azzardo,

fobie

Disturbo d’ansia e di panico

Imprevedibilità, Allucinazioni

risposta incontrollata

5 Disturbi del controllo degli impulsi

e sproporzionata Genitori preoccupati per le

tendenze omosessuali del

Stato che desta Preoccupazione del contesto vicino al figlio NO

à

preoccupazione nel paziente non è un indicatore affidabile

6 soggetto e in chi lo Genitori notano ossessioni,

della psicopatologia deliri, pensiero disorganiz-

circonda zato SÌ

à

11

SCOPO DELL’INTERVENTO DELLO PSICOLOGO CLINICO:

curare un disagio clinicamente significativo

à

NON per “conoscersi meglio”! se vi è qualcosa di inconscio, c’è un motivo ed è bene che resti tale

VALUTARE LA PRESENZA DEL DISTURBO

La categoria diagnostica è una sintesi delle caratteristiche principali dell’individuo

dal punto di vista psicopatologico

Categorie costruite su base clinica

Categoria diagnostica di un disturbo:

Stessa eziologia Stessi sintomi Stesso trattamento richiesto

Pazienti che presentano lo stesso pattern di sintomi

afferiscono alla medesima categoria diagnostica

Clusterizzazione:

la somiglianza tra i soggetti che rientrano nella stessa categoria diagnostica è definita

statisticamente

Processo di attribuzione dicotomico delle categorie diagnostiche

Sintomo presente Sintomo assente

12

VALUTARE LA GRAVITA’ DEL DISTURBO

Utilità per

Step care:

intervento della tipologia corretta

rispetto all’intensità del disturbo

Ricerca di aiuto

(indicatore parziale)

RICHIESTA DI AIUTO PRESENTE/ASSENTE TIPOLOGIA DELLA RICHIESTA DI AIUTO

Spesso vi è scarsa consapevolezza della Richiesta di aiuto del tipo

malattia NO richiesta di aiuto problem solving vs clinica

à Irrazionalità e pericolosità

Comportamenti che minacciano l’incolumità propria e/o di altre persone vicine al soggetto

Devianza

Bizzarria, stranezza, deviazione dalla norma

Esempio

Fase maniacale non è possibile seguire il filo del discorso (disfunzionamento)

à

Fase ipomaniacale è possibile seguire in parte il filo del discorso (parziale integrità)

à Distress emozionale

Vissuto di disagio soggettivamente sperimentato dall’individuo

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Disabilità e pervasività del danno

Interferenza del disturbo con il normale funzionamento dell’individuo nella sua quotidianità

Esempio

Anoressia anche se la paziente riferisce di stare bene, sviene continuamente

à

Disturbo evitante di personalità evitamento: il paziente non riferisce un grande disagio perché

à

evita le situazioni stressanti, MA compromissione della rete sociale significativa

Durata

Risorse soggettive disponibili

L’USO DEI MODELLI DI DISTURBO

OBIETTIVO DEL COLLOQUIO:

diagnosi di un disturbo

• Il modello teorico cui si fa ricorso è determinato dal tipo di formazione del clinico

• L’uso di un modello teorico piuttosto che di un altro comporta differenze nella raccolta e

(settorialità e specificità)

nell’interpretazione dei dati quindi, ateorico

Il colloquio clinico-diagnostico dovrebbe essere, per quanto possibile,

trasferibile

perché la diagnosi deve essere

strumenti:

Osservare/intervistare il Criteri del DSM-5 DIAGNOSI

SCID, …

paziente Indici ICD

14

MODELLO MEDICO-BIOLOGICO – WHO? Psichiatra :

Disturbo psichico malattia organica

ßà

Il sintomo patologico è una struttura, una funzione, un comportamento che subisce un

processo di alterazione, a causa di anomalie fisiologiche o biochimiche, a livello del SNC

Prescrizione di un farmaco (SSRI, SNRI, farmaci per il Parkinson stimolano DA…)

è à

MODELLO SOCIO-GENETICO :

Disturbo psichico reazione sana a una società malata

ßà

Alcuni comportamenti sono considerati devianti perché infrangono le norme della società;

tuttavia, è la società stessa che ne ha causato l’insorgenza come tentativo di adatta-

mento ad un certo tipo di ambiente

Non si dovrebbe curare il paziente, ma la società

è

MODELLO PSICOANALITICO :

Disturbo psichico trauma remoto che genera un conflitto intrapsichico

ßà

Il paziente ha subito un trauma nel passato che rivive attraverso il sintomo durante il

rapporto transferale

INDAGINE DI:

• Sviluppo del bambino

• Fasi psicosessuali (traumi?)

Aspetto relazionale

• (relazione paziente terapeuta = paziente familiari)

ßà ßà

Il terapeuta deve analizzare il sintomo e la relazione che si instaura tra lui e il

è paziente 15

MODELLO SISTEMICO :

Disturb