Psicologia clinica dell'età evolutiva

Clinica dell'età evolutiva

Modello della psicoanalisi

“I personaggi sono intesi come nodi in una rete di rapporti storici, i fatti narrati sono occasione di sentimenti, conflitti, strategie emotive, sempre rispetto a quei personaggi che, quasi attualizzati nella dinamica intrapsichica, riceveranno quasi il credito di un’esistenza propria”. La rappresentazione psichica che ho di me corrisponde alla realtà psichica che ho di me (es. se mi sento triste - realtà psichica della persona – l’altro non può farmi cambiare idea dicendomi che la vita è bella perché la mia realtà psichica è questa).

Metodo: libere associazioni, sogni, transfert, interpretazione.

Caso clinico del piccolo Hans (1908)

“Non è nostro compito capire subito un caso; lo si può fare solo più tardi, dopo aver raccolto una quantità sufficiente di impressioni.” “Il padre fa troppe domande e compie ricerche secondo certe presunzioni, invece di lasciar esprimere il bambino.” “Il materiale che affiora dall’inconscio non va inteso con l’aiuto di ciò che precede ma di ciò che verrà.”

Impasse del lavoro psicologico: non si riesce a comunicare con la famiglia del paziente, non si “parla la stessa lingua”.

Teoria dell'attaccamento

Gli schemi emotivi interni sono legati alla introiezione. “Io non condivido l’idea che i bambini dicano cose imprevedibili e arbitrarie. Nulla è arbitrario nel campo della psiche”.

Aree cognitive sono ancora in via di sviluppo nei primi anni di vita, per questo si parla di “amnesie infantili”, non possiamo ricordare cose avvenute nei primi anni per il semplice fatto che le nostre strutture cognitive non erano ancora sviluppate!

Obiettivo psicologo: non solo successo terapeutico ma è quello di aiutare il paziente a mettere a frutto delle sue risorse affinché diventi più consapevole di difese che non sono funzionali e il motivo per cui mette in atto queste difese non funzionali. Facciamo una lettura strettamente connessa a ciò che il paziente in quel momento ci sta portando.

Anna Freud (1895-1982)

Normalità e patologia nell’età infantile (’63/’65) – testo. Mette a punto un modello evolutivo significa che quando noi facciamo diagnosi e trattamento in età evolutiva non abbiamo a che fare con strutture stabili di personalità ma con distorsioni evolutive che possono cambiare a seconda dell’età e del contesto ambientale.

Linee evolutive realtà storiche che ci danno un quadro convincente delle acquisizioni personali raggiunte da un dato bambino o, al contrario, dei suoi insuccessi nello sviluppo della personalità. Sequenza che conduce dalla totale dipendenza del neonato dalle cure materne alla fiducia in sé, emotiva e materiale, del giovane adulto.

• Dall’allattamento all’alimentazione razionale
• Dall’incontinenza al controllo degli sfinteri
• Dall’irresponsabilità alla responsabilità del disporre del proprio corpo

Comportamenti autolesionisti (tagliarsi, sbattere la testa contro il muro, etc.) Senso del pericolo legato all’esame di realtà.

Alcuni esempi di linee evolutive

• Dall’egocentrismo alla socievolezza – teoria della mente – (da una visione del mondo esterno orientata in modo egoistico ad un mondo dove gli altri bambini sono visti come compagni e come oggetti a sé stanti)
• Dal corpo al giocattolo (dal gioco che si svolge sul corpo stesso del bambino all’oggetto transizionale, materiale di giochi, ai giochi)
• Dal gioco al lavoro (dalla capacità di giocare alla capacità di lavorare, nella latenza, nell’adolescenza e nella maturità)

Valutazione clinica e profilo metapsicologico

“Tutto il materiale raccolto durante il processo diagnostico si organizza in quello che si può chiamare un profilo metapsicologico completo del bambino, cioè un quadro che comprende i dati dinamici, genetici, economici, strutturali e adattivi”. Durante una valutazione clinica bisogna ordinare la “massa” di dati in modo da avere un quadro chiaro della situazione (aka un profilo metapsicologico). Massa formata da elementi organici e psichici, ambientali, innati e acquisiti, eventi traumatici e positivi, successi ed insuccessi, difese e sintomatologia.

Schema per un profilo diagnostico:

1. Motivi della segnalazione: Descrivere arresti di sviluppo, problemi di comportamento, angosce, inibizioni, sintomi.
2. Descrizione del bambino: Descrivere aspetto fisico, umore, modo di comportarsi. Grande attenzione al comportamento non verbale.
3. Ambiente familiare e storia personale: Fornire una sintesi del contesto della famiglia, storie personali dei caregivers e la storia dello sviluppo del bambino. Raccolta dei dati anamnestici. Anamnesi comprende anche la storia della famiglia.
4. Influenze ambientali significative: Fornire altre info rilevanti per la valutazione. Es. lavoro dei genitori (ovviamente se influisce _ genitore lavora tutta la settimana e vede il bimbo solo nel weekend).
5. Valutazione dello sviluppo:
   • Evoluzione delle pulsioni
     • Libido esaminare e precisare:
       • Stadio di sviluppo (il bambino è progredito fino al livello adeguato alla sua età?)
       • Distribuzione della libido (il sé del bambino e il suo mondo oggettuale sono stati adeguatamente investiti? Ci deve essere equilibrio tra lo stato affettivo positivo rivolto verso di me e quello rivolto verso gli altri; il narcisismo del bambino è adeguato ad assicurarne l’autostima e un senso di benessere?)
       • Libido oggettuale (in rapporto al livello e alla qualità delle relazioni oggettuali il bambino si è sviluppato adeguatamente?)
     • Aggressività:
       • Secondo la quantità (la loro presenza/assenza nel quadro manifesto)
       • Secondo la qualità (la corrispondenza con il livello dello sviluppo libidico)
       • Secondo il loro orientamento verso il mondo oggettuale oppure verso il sé
       • REVERSAL: difesa patologica prima dei due anni che significa rivoltare l’aggressività verso sé (es. tagliarsi). Comportamento non finalizzato a far male all’altro ma ad eliminare conflitti interni. OSTINAZIONE.
   • Sviluppo dell’Io: Esaminare se l’apparato dell’io è integro e deficitario. Esaminare se le funzioni dell’io, come la memoria, l’esame di realtà, il linguaggio, sono integre o deficitarie. Esaminare se l’io impiega le sue difese in modo specifico contro le singole pulsioni oppure contro l’attività istintuale [“L’Io e i meccanismi di difesa”]. Identificazione con l’aggressore: nel maltrattamento, il bambino dà la colpa a sé stesso. Recupero un ruolo nella scena: non subisco l’aggressività. ATTIVO. Esaminare le interferenze dell’attività difensiva con il funzionamento dell’io.
   • Sviluppo del Super-Io (norme): Esaminare l’estensione e l’organizzazione del super-io del bambino. Esaminare quanto è supportivo, severo, imprevedibile, esigente. Esaminare quanto è in grado di regolare in maniera appropriata il benessere del bambino. Noi osserviamo le manifestazioni psichiche del Super-io.
   • Sviluppo dell’intera personalità: Esaminare quanto il bambino è stato in grado di progredire nelle varie linee di sviluppo e quale livello ha raggiunto in ognuna delle linee evolutive.
6. Valutazione genetica (regressione e punti di fissazione): Quali eventi nella storia del bambino hanno portato a fissazioni e regressioni nello sviluppo? ES: regressione patologica rispetto alla linea evolutiva del linguaggio. C’è qualcosa (es. lutto) che non permette di concentrare energie su determinati ambiti (es. linguaggio). Esistono fissazioni temporanee o permanenti? Se temporanee sono parte del normale sviluppo o sono tentativi di adattamento? Identificare i livelli o zone dei punti di fissazione tra: forme di comportamento manifesto, attività fantasmatica del bambino, aspetti della sintomatologia (che area interessa?).
7. Valutazione dinamica e strutturale (conflitti)
8. Valutazione caratteristiche generali: tolletanza alla frustrazione, capacità di sublimazione, atteggiamento generale del bambino verso l’angoscia, rapporto tra forze evolutive progressive e tendenze regressive.
9. Diagnosi

Narcisismo primario: interesse rivolto solamente sul sé corteccia a 36 mesi permette di codificare input e stati biologici positivi e negativi: mente neonatale in grado di “stare con” (intersoggettività primaria) [Stern]. Non narcisismo nel senso di chiusura al mondo. Già nella pancia il feto è in grado di identificare lo stato di benessere e malessere psicofisico grazie a pattern motori.

Ritiro dalla realtà esterna = autismo (NO NARCISMO). Competenza organizzatrice che, a livello psicoanalitico, chiamiamo IO. Se disturbo avviene in età adulta si parla di disturbi narcisistici di personalità. Il mondo a mia misura, riportato su di me.

Relazioni di tipo narcisistiche, anaclitiche (di appoggio: la persona ha bisogno continuamente di appoggiarsi all’altro perché altrimenti sente di non farcela), costanza dell’oggetto (rappresentazione dell’oggetto ai 18 mesi; se carente, disturbi dell’attaccamento nella loro rappresentazione, se il genitore non è lì in quel momento potrebbe non tornare più).

Seminario (Dott.ssa Neri)

“Strange Situation”

L’attaccamento è un sistema che si attiva in situazioni di potenziale pericolo. La strange situation crea uno stress moderato, sufficiente ad innescare il meccanismo di attaccamento. Il contesto in cui avviene la strange situation non è familiare, ma è una stanza organizzata per essere interessante, quindi ricca di giochi, colori. Oltre al bambino e alla madre, interviene un terzo individuo. Lo stress utile a verificare l’attaccamento è causato dalla separazione temporanea della madre dal bambino.

La strange situation è utilizzata a partire dai 12 mesi di vita ed è nuovamente proposta dopo 6 mesi, tempo sufficiente a far dimenticare la procedura e mantenere l’alone di estraneità della situazione.

• Otto episodi da 30' ciascuno
• Setting di laboratorio
• Stanza di giuste dimensioni
• Specchio unidirezionale dietro del quale è posta la telecamera per la registrazione
• Due sedie, per la madre e il terzo individuo
• Giocattoli e colori

Primo episodio: La madre e il bambino sono introdotti nella stanza e sono date istruzioni alla madre: deve sedere su di una sedia svolgere un ruolo di supporto naturale al bambino. La madre non è oggetto di studio e non è mai monitorata. Le condizioni della madre incidono sui risultati della strange situation.

Secondo episodio: L’estraneo entra in scena. Primo minuto: l’estraneo saluta la madre; Secondo minuto: l’estraneo conversa con la madre; Terzo minuto: l’estraneo interagisce con il bambino. Sono osservati: le reazioni del bambino alla presenza dell’estraneo; se e con quali modalità il bambino usa il genitore per valutare la situazione; se il bambino si lascia coinvolgere nell’interazione con l’estraneo.

Terzo episodio: L’esaminatore esce e lascia soli madre e bambino. La situazione è no stress/stress moderato: c’è un ambiente nuovo da esplorare, con giocattoli interessanti. La madre è seduta e fa finta di leggere. Si osserva attentamente il bambino: gioca o cerca la madre? Esplora l’ambiente o mostra interesse solo per la madre?

Quarto episodio: La madre esce, lasciando soli bambino ed estraneo. Prima separazione. L’estraneo riduce gradualmente l’interazione con il bambino. Egli può rispondere a qualunque tipo di contatto. Sono osservati: il modo in cui il bambino reagisce alla separazione; se il bambino ricerca la madre; comportamenti nei confronti dell’estraneo. [Se il bambino piange in modo disperato, si passa subito all’episodio successivo.]

Quinto episodio: La madre rientra e resta sola con il bambino. Prima riunione. Il genitore deve assecondare i comportamenti del bambino. Sono osservate: le modalità in cui avviene il ricongiungimento; i comportamenti del bambino: ricerca, contatto, evitamento, indifferenza, gioco.

Sesto episodio: Seconda separazione. Il bambino resta completamente solo. Sono osservate: le capacità di far fronte alla separazione (disagio/tranquillità; ricerca/indifferenza).

Settimo episodio: L’estraneo entra in scena e supporta le iniziative del bambino. È osservata la modalità di interazione con l’estraneo.

Ottavo episodio: Seconda riunione. L’estraneo esce; il genitore asseconda i comportamenti del bambino. Sono osservate: le modalità di ricongiungimento; le risposte e le iniziative; lo stato emotivo.

Tre tipologie di attaccamento: sicuro, insicuro-evitante, insicuro ambivalente.

Osservare, esplorare, comprendere

Ogni fatto clinico va compreso da un punto di vista:

• Genetico in funzione della sua origine
• Dinamico gioco di forze soggiacenti
• Economico carico di energia e distribuzione
• Topico (I topica/zone: inconscio, preconscio, conscio – II topica/istanze: Es, Io, Super-io)
• Strutturale

Diagnosi

Disturbi come varianti della normalità in un momento di salto dello sviluppo a livello psicosociale (es. 5-6 anni fase di transizione, oppure 11-12 anni, passaggio alle medie, scoperta della sessualità, ...) il bambino può dimostrare la difficoltà nell’attuare questo passaggio attraverso un disturbo. Potrebbe rientrare nei disturbi transitori. Disorganizzazione a cui segue una normalizzazione (es. passaggio da liceo a università). Se non sono varianti della normalità, si passa ai disturbi veri e propri. Ad esempio le nevrosi infantili e i disturbi del carattere. Punti di fissazione e di regressioni sono le origini genetiche del disturbo. Oppure regressione pulsionale + simultanee regressioni dell’io e del super-io. In questo caso l’io si presenta meno forte e coeso rispetto alle difficoltà.

Metafora dell’io come cavaliere, istintualità dell’es, super-io norme da rispettare (nella normalità). Si parla di disturbi della personalità (psicopatia, disturbi borderline, infantilismi). Il soggetto non è in grado di mettere in atto le norme che gli vengono date da sé stesso e dall’esterno. Deficienze primarie organiche o carenze precoci personalità ritardata. Processi distruttivi (origine organica, tossica, psichica) disgregamento della crescita psichica.

Caso clinico 1.1 (A. Freud)

• Motivi della segnalazione: stati acuti di ansia. Bisogna indagare da chi viene inviata la persona (bambino sempre portato) adolescente potrebbe voler andare di sua spontanea volontà.
• Descrizione del bambino: attenzione ad atteggiamenti, modi.