Appunti Psicologia clinica dell'età evolutiva

CASO DI FABIO, 14 ANNI

Sintesi diagnostica e riformulazione in termini del problema

Polarità organizzativa dei Sé Coercitiva/ controllante: pattern può essere attivo

o passivo

Senso del se Si struttura in sicurezza/ non sicurezza nelle

relazioni

Funzione del sintomo Controllo relazione attraverso manifestazione

sintomatologica in contesti accudimento – cura

orientati alla discontinuità dell’esserci

Asse primario (attaccamento) Stile iperattivante, privilegiando fonti informazione

emotive a discapito ordinamento cognitivo e

privilegiando sistemi di memoria con immagini

sensoriali e linguaggio connotativo

Costruzione del Se Io forte, libero e intollerante alle costrizioni con

schemi coercitivi attivi

Meccanismi di scompenso Richiesta adesione alle regole e assunzioni

maggiori responsabilità in vista scuola superiore

all’interno relazione con figure di attaccamento e

fuori dal suo controllo

Obiettivo terapeutico Riformulazione problematica in termini interni e

dare significato ai suoi sintomi

Setting Individuale e coinvolgimento periodico coppia

genitoriale

Asse terziario Livelli diversi nella capacità di mentalizzazione, ma

comunque sufficienti per espressione loro assetto

in termini nevrotici: deficit su cui è necessario

operare ma che non bloccano

Focus Meccanismi critici funzionamento individuale

individuo e suo assetto relazionale

Strategie di intervento e relazione terapeutica

Lavoro terapeutico con Fabio 

1. Lavoro auto osservazione fase assesment, ABC cognitive, moviola



2. Lavoro su paura area emozionale critica, lavorare su componente somatica/ ideativa/

comportamentale



3. Tecniche rilassamento, respirazione, tecniche immaginative



4. Lavoro su componente verbale identificazione pensieri catastrofici/ disfunzionali e

trasformazione per renderli meno assolutistici e statici (ristrutturazione cognitiva)



5. Mindfulness osservare in modo non giudicante e accettare proprie esperienze interne, senza

valutazione o modificazione



6. Tecniche espositive esposizione graduale alla lontananza dalle figure di attaccamento



Sedute con i genitori

 Condivisione principali passaggi terapeutici

 Promuovere lettura esplicativa sofferenza figlio

 Supportare figlio nel necessario distanziamento cognitivo e nell’esplorazione

 Livelli diversi nella capacità di mentalizzazione ma comunque sufficienti per espressione del loro

assetto in termini nevrotici: deficit su cui è necessario operare ma che non bloccano

 Meccanismi critici del funzionamento individuale e suo assetto relazionale



Setting

 Non rigido per età e per bisogno di libertà intrinseca di queste organizzazioni di personalità

 Sufficientemente chiaro, definito e prevedibile

 Lavorare su mancanza di confini tra adolescente e genitori

 Circoscrizione momenti di condivisione tra loro e mettere al centro l’alleanza terapeutica con

adolescente

Evoluzione in agorafobia con o senza attacchi di panico



TAM valuta uscite psicopatologiche in base alla fase di sviluppo



Temi identitari possono evolvere in quadri agorafobici



Caso di Francesco Agorafobia senza attacchi di panico



Disturbo ansia sociale temi di giudizio, inadeguatezza, disconferma; riferimento all’asse secondario della

reciprocità secondaria

Definizione

Marcata ansia relativa a situazioni sociali in cui ci si aspetta di essere giudicati negativamente dagli altri

Evitamento contatti e situazioni in cui non si ha confidenza

Cardini emotivi attorno a cui si struttura il disturbo: vergogna e meta vergogna (paura di avere vergogna)

Criteri diagnostici

A. Marcata paura o ansia rispetto a una o più situazioni sociali in cui l’individuo è esposto al possibile

giudizio degli altri. Nota: nei bambini l’ansia deve manifestarsi in contesti in cui vi sono coetanei e

non solo nell’interazione con gli adulti

B. L’individuo teme di mostrare i sintomi di ansia e che questi verranno valutati negativamente

C. Le situazioni sociali provocano quasi sempre paura o ansia. Nota: nei bambini l’ansia può essere

espressa piangendo, con scoppi d’ira, con immobilizzazione (freezing), aggrappamento al genitore

(clinging), ritiro sociale o non riuscendo a parlare durante le interazioni sociali

D. Le situazioni sociali temute sono evitate o sopportate con intensa paura o ansia

E. La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto alla reale minaccia, tenendo conto della situazione

sociale e del contesto socioculturale di appartenenza

F. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti, durano tipicamente 6 mesi o più e causano disagio

clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, scolastico, lavorativo e in

altre aree significative

G. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono meglio spiegati da altre condizioni che potrebbero

giustificare il disturbo, come una condizione medica, un altro disturbo mentale o effetti fisiologici di

una sostanza

Specificare se legata solo alla performance, se la paura è limitata al parlare oppure all’esibirsi in pubblico

Prevalenza nei paesi europei: 2.3%

Esordio: in preadolescenza (età media 13 anni), tra 8 e 15 anni insorgenza dei primi sintomi nel 75% dei casi,

90% sicuramente manifesta i sintomi entro i 23 anni

Incidenza rispetto al sesso: 1:2 (maschi e femmine)

Trattamento

 60% non riceve un trattamento specifico

 Decorso di diversi anni

 Associato ad alti livelli di abbandono scolastico e ritiro sociale

 Comorbilità con disturbi depressivi e disturbo da uso di sostanze

CASO GINEVRA, 16 ANNI

Sintomatologia Intensa attivazione neurovegetativa (tachicardia,

dispnea) e sintomi somatici (nausea)

Colloquio con i genitori Vomito anticipatorio prima di uscire. Molto timida

e riservata da bambina, problema nelle

interrogazioni. Molto bella, inizia ad uscire con

amici e atteggiamento spavaldo con professori.

Assessment Alcune sedute per definizione problema e auto

osservazione, ABC, evoluzione storica del sintomo.

Altri strumenti per comprendere funzionamento

interno e relazionale

Comportamenti problematici Evitamento di specifiche situazioni sociali in cui è

esposta al giudizio degli altri

Causa di scompenso clinico Rottura con il ragazzo e giudizi negativi sul suo

fisico; beve un po’ per gestire il disagio; fa la

buffona e la brillante in situazioni conosciute per

nascondere timore e vergogna

Sintesi diagnostica e riformulazione in termini del problema

Asse secondario Strutturazione sé di tipo contestualizzato con

riferimento a regole sociali variabili in funzione

della situazione e del contesto di riferimento.

Difensivo: ci sono aspetti passivi e non attivi, mi

difendo e sono solo in funzione dell’altra persona

Senso di sé Vago e indefinito, dipendente dal pensiero esterno

Aree emozionali critiche Vergogna e rabbia da intrusività, autostima creata

attraverso giudizio degli altri

Rossore Misura visibile all’esterno (importanza ruolo del

contesto), produce la vergogna della propria

vergogna (meta vergogna)

Asse primario Attaccamento difeso, itinerari di sviluppo e

strategie relazionali di tipo coercitivo. Declina la

sua vergogna in modo “caldo” altalenando

spavalderia ad ansia sociale

Asse terziario Capacità integrative e metacognitive si esprimono

in termini nevrotici. Se la mentalizzazione è più

rigida la personalità è di tipo evitante

Terapia

Lavoro su Componenti della vergogna (somatico – fisiologica,

cognitiva e comportamentale)

Tecniche Respirazione e rilassamento per riduzione

attivazione fisiologica che spaventa perché

potenzialmente vista dall’esterno e giudicata

negativamente fino ad arrivare a consapevolezza e

accettazione degli indici somatici

Identificazione e diminuzione parte assolutistica Credenze e convinzioni disfunzionali rispetto a

immagini di sé a quello che può accadere se gli altri

vedono la sua vergogna: distanziamento critico dal

tema doloroso dell’inadeguatezza che lo sottende

Tecniche espositive Esposizione in vivo a eliminazione comportamenti

di evitamento e protettivi. Mostrare al paziente

come i suoi timori di brutta figura siano eccessivi e

pessimistici

Funzione esposizione Articolare più adeguatamente registri emozionali a

essa connessi e interrompere il meccanismo

secondario (meta vergogna)

Relazione

Tecnica della moviola Spostare l’attenzione dell’interno soggettivo

all’esterno oggettivo e recuperare dettagli

sensoriali, motori, verbali, immaginativi nuovi in

grado di promuovere processi integrativi e

metacognitivi

Terapeuta Considerato potenzialmente giudicante, inibendo

condivisione dei vissuti

Atteggiamenti terapeuta Empatia, attitudine benevola, validazione loro

esperienza problematica; non anticipare e

ridefinire i pensieri e le emozioni del paziente

Metacomunicazione Di quello che si capiva in quei momenti di

spavalderia, riconoscimento sue vulnerabilità e

passare dal piano agonistico a cooperativo

Terapeuta consapevole di Propri schemi relazionali e di come intervengono

nella relazione con adolescente



Mutismo selettivo intersezione tra le due precedenti aree psicopatologiche; forma estrema di ansia

sociale o organizzazione fobica (fobia dell’altro, solitamente non chi è familiare ma chi non si conosce)

Criteri diagnostici

A. Costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche in cui ci si aspetta che si parli (ad

esempio a scuola), nonostante si sia in grado di parlare in altre situazioni*

B. La condizione interferisce con i risultati scolastici o lavorativi o con la comunicazione sociale

C. La durata della condizione è di almeno 1 mese (non limitato al primo mese di scuola)

D. L’incapacità di parlare non è dovuta al fatto che non si conosce, o non si è a proprio agio con il tipo

di linguaggio richiesto dalla situazione sociale

E. La condizione non è meglio spiegata da un disturbo della comunicazione (ad esempio disturbo della

fluenza con esordio nell’infanzia) e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di disturbi

dello spettro dell’autismo, schizofrenia o altri disturbi psicotici

Le manifestazioni associate possono includere eccessiva timidezza, paura di imbarazzo sociale, isolamento

sociale e ritiro, clinging, tratti compulsivi, negativismo, accessi di collera e comportamenti lievemente

oppositivi. Una gran percentuale di questi bambini, circa il 90% di essi, presenta in associazione al mutismo

selettivo un quadro di fobia sociale.

*Avviene soprattutto con gli adulti ed è evidenziabile all’inizio della sc