Clinica del coma

Valutazione neurologica del paziente con alterazioni della coscienza

Glasgow Coma Scale

Si compila la scala con un punteggio da 15 a 3 in base alla risposta oculare, alla risposta verbale e alla risposta motoria, prendendo in considerazione gli elementi seguenti:

Postura

Il paziente che fa smorfie del viso o che compie rapidi movimenti di evitamento in risposta a stimoli dolorosi indica che i fasci corticospinali sono integri.

L'assenza di movimenti spontanei degli arti, l'inadeguatezza dei movimenti di evitamento in risposta a stimoli dolorosi, arti ipotonici, arto inferiore esteso intraruotato con piede in flessione plantare e Babinski positivo sono segni di emiplegia o paraplegia, dovuta nella maggior parte dei casi a lesione emisferica controlaterale alla paralisi, oppure anche a ernia temporale e compressione del peduncolo cerebrale del lato opposto omolaterale alla paralisi.

Anestesia o emianestesia rappresentano segni di lesione della via spino-talamica o della corteccia sensitiva.

Pupille e reattività pupillare

Il diametro normale delle pupille va da 1 a 5 mm. Sappiamo che il diametro della pupilla è regolato dal nervo oculomotore, che innerva il muscolo costrittore della pupilla, e dalle fibre ortosimpatiche che invece dilatano la pupilla. Perciò una lesione che interessa il mesencefalo provocherà midriasi, mentre una lesione del tronco encefalico potrà provocare miosi.

Il riflesso fotomotore è dato da una branca afferente che origina dal nervo ottico e una branca efferente ovviamente data dal nervo oculomotore. La perdita del riflesso significa che c'è una lesione mesencefalica (o che c'è già miosi e quindi l'ulteriore contrazione si percepisce poco). Nel coma di origine metabolica di solito le pupille sono integre, con le eccezioni del coma da alcuni farmaci come gli oppiacei (miosi) e quelli con effetto anticolinergico (midriasi).

• Diametro pupilla normale + risposta normale del riflesso fotomotore: segno che il mesencefalo è incolume, quindi non vi sono lesioni espansive che lo comprimono.
• Midriasi monolaterale (> 5 mm) con perdita monolaterale del riflesso fotomotore: indica stiramento o compressione del III° nervo cranico da parte di una massa emisferica omolaterale. Poi la midriasi aumenta fino a 6-9 mm, l'occhio devia leggermente all'esterno e anche l'altra pupilla diventa dilatata e non reattiva alla luce.
• Miosi pupillare (< 1mm) con reazione appena percettibile del riflesso fotomotore: indica lesioni del tegmento pontino, es. da emorragia pontina.
• Sindrome di Bernard-Horner (miosi + ptosi + enoftalmo e ridotta sudorazione facciale) monolaterale: indica presenza di lesioni unilaterali del tronco encefalico / dell'ipotalamo / di aneurisma dissecante della carotide interna.
• Miosi serrata "a punta di spillo" e riflesso fotomotore rilevabile solo con una lente di ingrandimento: assunzione di oppiacei (es. overdose di eroina).
• Midriasi con pupille dilatate e fisse, reversibile con fisostigmina endovena: assunzione di atropina, di antidepressivi triciclici.

Movimenti oculari

Nel coma lieve di origine metabolica, i movimenti oculari spontanei sono conservati. La deviazione laterale di un occhio suggerisce paralisi.