Clinica del coma

Regolazione del diametro della pupilla e il riflesso fotomotore

Sappiamo che il diametro della pupilla è regolato dal nervo oculomotore, che innerva il muscolo costrittore della pupilla, e dalle fibre ortosimpatiche che invece dilatano la pupilla: perciò una lesione che interessa il mesencefalo mi provocherà midriasi, mentre una lesione del tronco encefalico mi potrà provocare miosi. Il riflesso fotomotore è dato da una branca afferente che origina dal nervo ottico e una branca efferente ovviamente data dal nervo oculomotore, perciò la perdita del riflesso significa che c'è una lesione mesencefalica (o che c'è già miosi e quindi l'ulteriore contrazione si percepisce poco). Nel coma di origine metabolica di solito le pupille sono integre, con le eccezioni del coma da alcuni farmaci come gli oppiacei (-->miosi) e quelli con effetto anticolinergico (-->midriasi). Diametro pupilla normale + risposta normale del riflesso fotomotore: segno che il mesencefalo è incolume.quindi non vi sono lesioni espansive che lo comprimono.
midriasi monolaterale (> 5 mm) con perdita monolaterale del riflesso fotomotore: indica stiramento o compressione del III° nervo cranico da parte di una massa emisferica omolaterale.
Poi la midriasi aumenta fino a 6-9 mm, l'occhio devia leggermente all'esterno e anche l'altra pupilla diventa dilatata e non reattiva alla luce.
miosi pupillare (< 1mm) con reazione appena percettibile del riflesso fotomotore: indica lesioni del tegmento pontino, es. da emorragia pontina;
sindrome di Bernard-Horner (miosi + ptosi + enoftalmo e ridotta sudorazione facciale) monolaterale: indica presenza di lesioni unilaterali del tronco encefalico / dell'ipotalamo / di aneurisma dissecante della carotide interna.
miosi serrata "a punta di spillo" e riflesso fotomotore rilevabile solo con una lente di ingrandimento: assunzione di oppiacei (es. overdose di eroina).
midriasi con pupille dilatate e fisse, reversibile con

fisostigmina endovena:assunzione di atropina, di antidepressivi triciclici.

Movimenti Oculari:

Nel coma lieve di origine metabolica i movimenti oculari spontanei sono conservati.

Deviazione laterale di un occhio ----> suggerisce paralisi dell'oculomotore.

Deviazione mediale di un occhio ----> suggerisce paralisi dell'abucente.

Deviazione coniugata e persistente degli occhi verso un lato:

a) verso il lato opposto ad un emisoma paralizzato ------> lesione corticale della corteccia motoria dell'emisferoverso cui è deviato lo sguardo

b) verso il lato di un emisoma paralizzato -----> lesione pontina monolaterale del fascio corticospinale.

Deviazione coniugata degli occhi verso il basso e medialmente ---> suggerisce lesioni ischemiche talamiche omesencefaliche.

Nistagmo di retrazione e di convergenza ---> lesioni del tegmento del mesencefalo

Movimenti periodici coniugati di abbassamento ---> lesioni del ponte

Nistagmo verticale che batte verso l'alto

----> pox nel coma da anossia o da intossicazioni da farmaci.Abolizione dei movimenti oculari coniugati ----> lesioni del tronco encefalico.Riflessi oculo-cefalici: (= riflessi degli occhi di bambola)brusca rotazione o flessione della testa ----> osservare i movimenti degli occhi:risposta normale (in assenza di inibizione corticale): deviazione coniugata degli occhi verso il lato opposto.

_Deviazione coniugata degli occhi verso la direzione opposta al movimento della testa:indica che i "generatori" mesencefalici e pontini sono incolumi e che c'è una perdita del controllo da parte dellacorteccia su questi movimenti:indizio suggestivo di disfunzione corticale diffusa, es. da anossia, coma tossico o metabolico.

_Deviazione asimmetrica di uno solo degli occhi verso la direzione opposta al movimento della testa:indica lesione monolaterale del tronco encefalico:ad esempio una massa emisferica che comprime il mesencefalo impedisce l'adduzione

dell'attività dei nuclei vestibolari. Questi riflessi sono importanti per mantenere l'equilibrio e la stabilità visiva durante i movimenti della testa. Per valutare la funzione dei riflessi oculo-vestibolari, si può eseguire un test di irrigazione dell'orecchio con acqua ghiacciata. Durante il test, si osservano i movimenti oculari del paziente. Una risposta normale al test è caratterizzata da una lenta deviazione coniugata dello sguardo verso il lato irrigato con acqua fredda (o dal lato opposto di quello irrigato con acqua calda). Pochi secondi dopo, si osserva un nistagmo compensatorio con una componente rapida verso il lato opposto a quello irrigato con acqua fredda (o verso lo stesso lato di irrigazione dell'acqua calda). È importante ripetere il test con l'altro orecchio e in sequenza per valutare entrambi i lati. Il movimento lento di deviazione è dovuto al riflesso oculo-vestibolare, mentre la componente rapida del nistagmo è l'espressione dell'attività dei nuclei vestibolari. Questi riflessi sono importanti per mantenere l'equilibrio e la stabilità visiva durante i movimenti della testa.della "correzione" corticale. Perdita della componente rapida (di correzione) del nistagmo e deviazione degli occhi verso il lato irrigato con acqua fredda per 2-3 minuti: indica che i riflessi oculo-vestibolari sono conservati ma che è persa la componente di correzione del nistagmo: si osserva nei pazienti in coma "diffuso" corticale. Abduzione di un occhio e mancata adduzione dell'altro: indice di lesione del fascicolo longitudinale mediale (quindi lesione monolaterale del t.e.). Adduzione di un occhio e mancata abduzione dell'altro: indice di paralisi del nervo abducente (quindi lesione monolaterale del t.e.). Completa assenza di movimenti oculari in seguito all'irrigazione di un orecchio: indice di lesione bilaterale del tronco encefalico, oppure intossicazione molto "pesante" da sedativi o da barbiturici che alterino i meccanismi delle reazioni oculo-cefaliche. Riflesso corneale: branca afferente: oftalmico (trigemino); brancaefferente: m. orbicolare (entrambi i nervi faciali). La riduzione o perdita del riflesso corneale indica o lesione emisferica controlaterale o lesione troncoencefalica omolaterale. Risposta motoria / alterazioni posturali: Osservare la postura del paziente e la risposta motoria agli stimoli dolorosi che noi evochiamo (in genere con pressione sopra le palpebre): il paziente può reagire in modo "appropriato" cercando di allontanare lo stimolo o di ritrarsi, allora significa che le vie motorie sono integre, oppure può reagire solo flettendo o estendendo gli arti. La presenza di rapidi movimenti senza sosta degli arti da entrambi i lati indica che i fasci corticospinali sono integri. Se vi sono movimenti coreici, atetosici o ballistici è indice di lesioni a carico dei gangli della base. Rigidità Decorticata (arto/i superiore completamente flesso e abdotto, arti inferiori estesi): indica lesione corticale o della capsula interna o del talamo: sostanzialmente.

è una paralisi spastica mono- o bilaterale.

La ragione per cui nell'uomo la postura decorticata consista in estensione degli arti inferiori e flessione di quelli superiori non è chiara; da un punto di vista finalistico bisogna osservare che, essendo un animale bipede, i muscoli flessori degli arti superiori sono per noi antigravitari.

E' stato suggerito che la flessione degli arti superiori sia dovuta al nucleo rosso che, in seguito ad una lesione corticale o sottocorticale, si trova "liberato" dal controllo centrale e può esercitare il suo effetto facilitatorio sui muscoli flessori degli arti superiori. Invece l'estensione degli arti inferiori si spiega con la "liberazione" della formazione reticolare pontina, che è alla base anche della postura decerebrata:

• Postura diagonale (= flessione di un arto superiore ed estensione dell'arto inferiore dal lato opposto): indicano lesione sopratentoriale.
• Rigidità Decerebrata

(indice di lesione omolaterale a livello mesencefalico (di conseguenza questa postura NON è dovuta all'interessamento del fascio corticospinale). Esperimenti di Sherrington sul gatto: si otteneva una postura decerebrata in seguito ad un taglio nella regione intercollicolare (quindi a livello del tetto del mesencefalo, fra i tubercoli quadrigemini superiori e inferiori). Un taglio di questo tipo elimina il controllo effettuato dalla corteccia sulla formazione reticolare, che è la struttura che regola i muscoli estensori: la formazione reticolare pontina ha un effetto eccitatorio sui motoneuroni che innervano i muscoli estensori, quella bulbare invece ha un effetto inibitorio; la corteccia in condizioni normali esercita una maggior facilitazione a livello della formazione reticolare bulbare, perciò quando i collegamenti con la corteccia vengono meno è la formazione reticolare pontina che prende il)

Il singhiozzo e il respiro spontaneo in genere sono conservati, a parte le forme più profonde di intossicazione e di coma metabolico.

I riflessi tendinei e plantari forniscono scarse indicazioni.

Respiro: respiro di Cheyne-Stokes (alternanza regolare di periodi di iperpnea crescente e decrescente con più brevi periodi di apnea): da lesioni sopratentoriali estese, lesioni cerebrali bilaterali profonde o alterazioni metaboliche. Questo fenomeno è attribuito all'isolamento dei centri respiratori del tronco encefalico dal resto del cervello, il che li rende più sensibili all'anidride carbonica -> stimolo all'iperventilazione. Un coma con respiro di Cheyne-Stokes è di solito dovuto a intossicazione, a grave alterazione metabolica oppure comunque a lesioni corticali bilaterali (esempio ematomi subdurali estesi a entrambi gli emisferi); il pericolo è imminente solo se questo tipo di respiro lascia il posto ad altri tipi.

intensità della respirazione) può essere causata da disturbi del sistema nervoso centrale come l'ansia, lo stress o lesioni cerebrali. Questo tipo di iperventilazione può portare a sintomi come vertigini, formicolio alle estremità, confusione mentale e spasmi muscolari. La _iperventilazione metabolica_ (aumento della frequenza respiratoria dovuto a un aumento del metabolismo) può essere causata da condizioni come l'acidosi metabolica, l'insufficienza renale o l'insufficienza cardiaca. Questo tipo di iperventilazione può portare a sintomi come affaticamento, debolezza muscolare e aumento della frequenza cardiaca. La _iperventilazione psicogena_ (aumento della frequenza respiratoria causato da fattori psicologici) può essere causata da disturbi come l'attacco di panico, l'ansia o la depressione. Questo tipo di iperventilazione può portare a sintomi come sensazione di soffocamento, palpitazioni e tremori. La _iperventilazione mista_ è una combinazione di più tipi di iperventilazione e può essere causata da una varietà di fattori. I sintomi possono variare a seconda delle cause sottostanti. È importante sottolineare che l'iperventilazione può essere un sintomo di altre condizioni mediche e che è sempre consigliabile consultare un medico per una valutazione accurata e una diagnosi corretta.