Classificaz. e eziologia della malattia parodontale

Classificazione delle malattie parodontali

Ci sono due classificazioni: una un po' più vecchia del 1999 di Armitage, e una un po' più recente. Attualmente la classificazione prevede la divisione in malattie gengivali e parodontiti, distinte a loro volta in:

• Parodontiti croniche
• Parodontiti aggressive
• Parodontiti come manifestazioni di malattie sistemiche
• Malattie parodontali necrotizzanti
• Ascessi del parodonto
• Parodontiti associate a manifestazioni endodontiche
• Condizioni e alterazioni acquisite e da sviluppo

Malattie gengivali

Indotte da placca

• Gengiviti associate alla sola placca batterica
  • Non collegate ad altri fattori favorenti locali (margini, otturazioni debordanti)
  • Associate a fattori favorenti locali
• Malattie gengivali associate a fattori sistemici
  • Associate a fattori endocrini
    • Gengiviti associate alla pubertà → aumento di incidenza con l'aumentare dell'età con picco nell'età puberale, anticipato nelle donne rispetto agli uomini, come conseguenza di modificazioni ormonali che vanno a modificare la permeabilità vascolare, la lassità dei connettivi
    • Gengiviti associate al ciclo mestruale → maggiore sanguinamento gengivale
    • Gengiviti o granulomi piogenici associati alla gravidanza → le modifiche a livello uterino sono sovrapponibili a quelle che avvengono nel corpo. Tipica manifestazione a livello gengivale è il granuloma piogenico, che ha una tipica localizzazione interdentale a livello mascellare, di aspetto granuleggiante, di fatto benigno, regredisce spontaneamente dopo il parto nella maggior parte dei casi, non richiedendo quindi un trattamento chirurgico. Richiede escissione chirurgica solo nel caso in cui raggiunga dimensioni tali da andare incontro a continui traumatismi durante la masticazione.
    • Gengiviti associate al diabete mellito → se il diabete non è compensato dal punto di vista metabolico, i soggetti hanno maggiore probabilità di sviluppare problematiche parodontali e gengiviti, soprattutto in relazione a danni a livello del connettivo e a alterazioni della chemiotassi e dell'attività fagocitaria.
  • Associate a discrasie multiple
    • Tipicamente associate a leucemia, dove a livello gengivale si trova la prima manifestazione della leucemia, con un infiltrato infiammatorio tipico di gengivite, più cellule neoplastiche tipiche della leucemia.
• Gengiviti associate all'utilizzo di farmaci.
  • Danno principalmente iperplasie gengivali. La maggior parte di queste, in assenza di fattore eziologico, cioè la placca, non si verificano, parimenti a parità di condizioni sistemiche, un soggetto che presenta una scarsa igiene orale ha manifestazioni gengivali più gravi rispetto a pazienti con igiene orale migliore.
  • Il meccanismo è lo stesso che si verifica per la pubertà, il ciclo mestruale, la gravidanza.
  • Antiepilettici → gli Idantoinici danno iperplasie quasi sempre limitate a livello della gengiva cheratinizzata, dove questa gengiva iperplastica presenta in superficie un aspetto liscio
  • Immunosoppressori → la Ciclosporina dà iperplasia sempre a livello di gengiva cheratinizzata, ma la gengiva ha un aspetto più bozzoluto e tipicamente vi è un segno patognomonico: un piccolo pomfo alla base della papilla interdentale.
  • Calcio-antagonisti → danno iperplasie meno marcate rispetto agli altri, ma le gengive sono più gonfie ed eritematose.
• Gengiviti associate a carenze nutrizionali.
  • Lesioni gengivali di tipo erosivo, con gengive desquamate, facilmente sanguinanti, soprattutto per carenze di vitamina C.

Non indotte da placca

• Malattie gengivali di specifica origine batterica → Vedono il coinvolgimento di batteri NON specificamente parodontopatogeni. Sono lesioni gengivali da:
  • Neisseria Gonorrhoeae → gonococco. Causa infezioni a livello delle vie urinarie, e anche se non frequentemente, anche a livello del cavo orale.
  • Treponema Pallidum → responsabile della sifilide, può avere anche manifestazioni orali. Primo stadio: sifiloma primario, l'infezione è limitata alla sede dell'inoculo del Treponema, che può regredire spesso spontaneamente, ma si ripresenta al secondo stadio con disseminazione sistemica del Treponema, linfoadenopatie e manifestazioni in diverse aree dell'organismo, anche a livello orale, con le placche opaline, lesioni papulose intraorali. Il terzo stadio, quello della gomma luetica, queste lesioni vanno incontro ad ulcerazioni; le lesioni orali, localizzate soprattutto a livello palatale, possono causare delle vere e proprie comunicazioni oro-antrali con ulcerazioni del rivestimento mucoso del palato.
• Lesioni gengivali di origine virale → più frequenti delle batteriche. Comprendono anche le infezioni da Herpes Virus 1 e 2, ma soprattutto di tipo 2 perché l'1 è responsabile delle infezioni delle strutture genitali, parimenti si possono verificare manifestazioni a livello del cavo orale, dove la lesione, più raramente che a livello cutaneo, è di tipo vescicolare, con delle piccole bolle. Più raramente perché a livello del cavo orale il continuo traumatismo della masticazione porta le vescicole a rottura molto rapidamente, per cui spesso si presentano come delle piccole ulcerette, localizzate tipicamente a livello della gengiva cheratinizzata. Sono delle lesioni molto fastidiose; per le lesioni orali non c'è una terapia, solo palliativa, come collutori.
• Manifestazioni orali possono verificarsi anche in corso di Varicella, o infezione da ???, però in questo caso ha una tipica localizzazione in una metà del corpo. A livello del cavo orale, le lesioni arresteranno all'emiarcata.
• Manifestazioni di origine micotica
  • Infezioni da Candida → non di rado bambini (mughetto) o anziani, con lesioni biancastre, il tessuto biancastro superficiale viene facilmente rimosso al passaggio dello specillo o dello specchietto. Terapia locale o sistemica con antifungini.
  • Eritema gengivale lineare → anche se non si intende un quadro clinico specifico. Si presenta come un'area lineare, eritematosa, in corrispondenza del margine gengivale libero. Tipica di questa manifestazione eritematosa è la tosse di Nicola tra il quadro infiammatorio eritematoso livelli di placca. Cioè nonostante bassi livelli di placca si può osservare quest'area eritematosa e sanguinante.
  • Istoplasmosi → malattia granulomatosa da Histoplasma capsulatum, saprofita contenuto nel veleno delle appendici dei gatti male interpretato, che può dare manifestazioni locali, con coinvolgimento dei polmoni, o sistemiche.
• Malattie associate a condizioni predisponenti
  • Fibromatosi gengivale ereditaria → componente ereditaria non ancora ben definita, probabilmente di tipo autosomico dominante. Tipicamente un paziente presenta le stesse affezioni gengivali della madre, della zia, del nonno. La manifestazione clinica è una gengiva particolarmente ipertrofica, che durante la dentizione decidua o la fase di permuta può ostacolare l'eruzione dei denti, ed è causata da un difetto di TGF β1 che va ad inibire l'attività proteolitica dei fibroblasti, per cui ci sarebbe una mancata degradazione dei proteoglicani, che vengono ad essere accumulati nella matrice extracellulare, da cui l'aumento di volume di questi tessuti. Si tratta di una patologia che va trattata chirurgicamente, con cui si va a rimuovere questo tessuto in eccesso. In alcuni casi questa terapia non è risolutiva, perché è comunque una malattia genetica, non possiamo andare a rimuovere la causa, ma possiamo controllarne l'incidenza di recidiva attraverso l'igiene orale.
  • Manifestazioni gengivali associate a patologie sistemiche
    • Lichen planus → Immagini cliniche di manifestazioni di lichen: può presentarsi reticolare, in cui vi sono delle tipiche strie biancastre a livello della mucosa alveolare, ma potenzialmente possono svilupparsi in tutte le aree della bocca. Altre manifestazioni: lichen atrofico, erosivo, ulcerativo, forme particolarmente dolorose. La malattia è dovuta alla produzione di autoanticorpi diretti contro componenti di tessuti. Si cura con cortisonici locali o terapia sistemica.
    • Pemfigoide rientra anche questa nelle malattie autoimmuni, tra le malattie vescicolo-bollose insieme al Pemfigo, in cui la lesione primaria è una bolla, difficilmente riscontrabile nel cavo orale perché soggetta a continui traumatismi si rompe, e residuano.