Prognosi Parodontale

27-11-12

Eravamo arrivati a questo punto, quindi abbiamo descritto quelle che sono attualmente le

principali metodiche di indagine microbiologiche forse tranne una che sarebbe la

citofluorimetria , ve l’accenno semplicemente.

Come funziona la citofluorimetria? è anche esso un esame basato sulla utilizzazione di

anticorpi ,quindi presenta quei grossi vantaggi che abbiamo descritto per le tecniche

immunologiche: un’altissima specificità e sensibilità nel riconoscere la presenza di questi

microorganismi. Ma per questa metodica di indagine non è stato sviluppato alcun metodo ,

da fare alla poltrona, perché è una metodica estremamente complessa è alla portata dei

laboratori più avanzati. Pensate che con la citofluorimetria si riesce a differenziare le

sottopopolazioni linfocitarie, quindi non è roba da fare in laboratorio sotto casa ne

tantomeno alla poltrona. Si basa sul principio che un fascio di luce laser viene rifratto in

maniera diversa quando attraverso un tubo a sezione capillare passano una serie di

cellule a seconda delle dimensioni e delle caratteristiche di superficie di queste cellule.

ora se attraverso questo sottile tubo, in cui c’è un sottile flusso di fluido passano le

cellule batteriche ,le quali sono entrate a contatto hanno reagito e si sono legati a degli

anticorpi specifici ecco che ci sarà un diverso grado di rifrazione del raggio laser che

verrà letto dalla macchina. Questo ci potrà dire se nel campione che abbiamo messo

dentro la macchina sono presenti i batteri e quanti ce ne sono, ovviamente è una

metodica estremamente complessa che anche a paragone con quelle che abbiamo visto

la volta scorsa risulta assolutamente poco conveniente, quindi è una metodica che vi

riporto per potervi bocciare all’esame !

Tutti i metodi che abbiamo descritto fino ad ora basati sulle indagini microbiologiche

hanno dei limiti ben precisi e li vedete indicati qui:

1)incerta identificazione dei parodontopatogeni,vuol dire che a tutt'oggi 2012 noi non

siamo ancora certi che tutti i microrganismi che abbiamo individuato come

parodontopatogeni lo siano realmente e che non ne manchi qualcuno. Per esempio

qualche anno fa si era sviluppata una teoria, peraltro non abbandonata, sulla

responsabilità di alcuni virus sull'essere alla base della parodontite , i quali non agirebbero

direttamente nel distruggere i tessuti paradontali ma agirebbero nel ridurre le difese

immunitarie localmente al livello del sito, partecipando alla patogenesi di questa lesione .

Vi faccio un altro esempio, un microrganismo che oggi viene considerato tra i batteri

protettivi, cioè quelli associati alle lesioni stabili è il capnocitofago.una volta vi parlo di 20

anni fa, era considerato un feroce parodontopatogeno , spesso in associazione da

aggregatibacteractinomycetemcomitans, nel causare la parodontite giovanile cioè come

veniva chiamata una volta la parodontite aggressiva localizzata. Per cui in realtà i testi

microbiologici non ci dicono se un sito è attivo o non attivo ma ci dicono semplicemente se

in quel sito ci sono dei microrganismi che sono statisticamente associati ad una

condizione di attività. Quindi quelle che sono le nostre cognizioni attuali sulla eziologia

batterica della malattia parodontale sono messe completamente in giocoe quindi questo

è un primo limite.

Un altro limite :questi batteri sono presenti anche negli individui sani. quanti di voi che

passano il filo interdentale, hanno delle gengive sanissime che non sanguinano

assolutamente e presentano parodontopatogeni nei tessuti? la gran parte, perché questi

germi sono ubiquitari, sono presente anche negli individui sani . sappiamo e lo avete

anche studiato parlando di patogenesi che il ruolo dei batteri ( fermo restando che il ruolo

dei batteri un ruolo di primo piano) è stato un pochino non dico ridimensionato ma

rivalutato alla luce del fatto che la genesi non dipende esclusivamente dalla presenza di

un batterio o più batteri, ma dal fatto che questi batteri siano messi in condizione di fare

danni. principalmente questi danni oggi noi sappiamo sono prodotti per circa due terzi

dalla entità dalla risposta dell'organismo ospite stesso, per cui il fatto che ci siano questi

batteri non vuol dire che ci sia necessariamente malattia né tantomeno questa malattia sia

in condizioni di attività. Non basta la semplice presenza. Quando è che questi batteri

causano danni? quando i nostri sistema di controllo della flora batterica, quindi il nostro

sistema immunitario e soprattutto il nostro modulo reattivo nei confronti della flora batterica

consente ai batteri stessi di raggiungere un determinato numero, perché non basta

sicuramente che ci siano i batteri, ma questi batteri devono anche raggiungere un

numero minimo per poter cominciare a sviluppare in noi quella reazione immunitaria che

poi alla fine crea la gran parte dei danni a carico dei tessuti. quindi questi batteri sono

presenti anche negli individui sani, c'è poco da fare, quindi non basterebbe un metodo

diagnostico, che individui qualitativamente la presenza di microrganismi ma dovrebbe

indicarcene la quantità per stabilire un livello di rischio. non solo sono presenti negli

individui sani e negli individui sani sono presente in bassa quantità, questo lo dobbiamo

riconoscere. Domanda di Regina:” non ci sono dei cluster che indicano uno stadio più

avanzato di malattia?” il concetto di CLUSTER microbico, prima che in cariologia è nato in

parodontologia e infatti avete sentito parlare dei complessi di SOCRANSKY, complesso

rosso, complesso arancio, questi sono i cluster ci sono certamente. noi potremmo

aggiungere quindi che non basta trovare due o tre microrganismi ma dovremmo trovare

un intero cluster ,ma questo intero cluster lo dobbiamo trovare in una determinata quantità.

fermo restando che quando si realizza in maniera significativa la presenza di un cluster

microbico in genere la quantità sufficiente a creare problemi è stata raggiunta, ma non

una è una regola.

Poi stavo dicendo delle differenze epidemiologiche geografiche nel senso che, per

esempio alcuni sierotipi di aggregatibacterche nei paesi asiatici, Giappone, sono

associate a parodontite aggressiva localizzata, nei paesi nordeuropei come la Svezia ,

sono stati trovati associati ad individui sani. Si farebbe presto a dire c'è aggregatibacter

che c'è la malattia, un attimo ,che ceppo?che sierotipo? quindi il problema si complica

ulteriormente e questo riprende direttamente l’ultimo punto ,vedete il secondo ed il quarto

sono in relazione ,il 3 ed il 5 sono in relazione , perchè le differenze epidemiologiche

geografiche sono direttamente associate anche al ceppo batterico più diffuso in alcuni

paesi meno che in altri , ma poi la cosa preoccupante dal punto di vista diagnostico è che

lo stesso ceppo in determinati paesi sembra associato alla malattia in altri sembra non

esserlo. Il grado di virulenza del singolo clone batterico , la presenza di eventuali plasmidi

endocitoplasmatici, per esempio esistono batteri dello stesso ceppo sono della stessa

specie, ma dello stesso ceppo che presentano un grado di virulenza diversa a seconda

che abbiano acquisito dall'ambiente esterno dei plasmidi, sapete che cosa sono i

plasmidi? I tratti di DNA extra cromosomico, che sono in grado di codificare per esempio la

produzione di determinate tossine, plasmidi possono essere acquisiti dall'ambiente

esterno o infettati tramite un batterioriofago. Per esempio alcuni ceppi ipertossici di

aggregatibacter sono tali perché presentano nel citoplasma un plasmide particolare,

questo non è che un esame microbiologico ce lo dice .vedete che il discorso è complesso

e probabilmente una diagnosi microbiologicapuò essere accettata purché questo venga

fatto nei suoi limiti .Cioè, che cosa sta a significare il fatto di riscontrare che vi è una alta

percentuale di batteri in un sito? questo dato ci può essere utile se consideriamo questa

notizia come un campanello d'allarme, come un dato statistico, un dato probabilistico .

cioè vista la condizione di quel sito, è più probabile che quel sito sia attivo rispetto ad un

sito che ha un quadro microbiologico diverso. quindi un discorso probabilistico non un

discorso di certezza ,in questo senso l’indagine microbiologica può venirci incontro. questo

dato ci può essere utile se consideriamo questa notizia come un campanello d'allarme

statistico. questo è un classico quadro di patologia associata a questo microrganismo

aggregatibacteractinomycetem del numero, qui stiamo parlando di un parodontite

aggressiva localizzata in una ragazza di 19 anni, che presenta lesioni in corrispondenza

di incisivi, primi i molari, lesioni assolutamente importanti, guardate lo stato di questi

tessuti, guardate i livelli di perdita di attacco, incisivi e primi molari, e questa è la lesione

principale che si è sviluppata nella zona anteriore. durante l'intervento la lesione che è

stata trattata con una metodica rigenerativa attraverso l’utilizzazione di una membrana

allora il teflon non riassorbibile , vedete la membrana si vede in trasparenza al di sotto dei

tessuti molli e la rimozione della membrana dopo 40 gg osserviamo una notevole

rigenerazione dei tessuti. la guarigione finale ci mostra un recupero assolutamente

soddisfacente della lesione,la sonda spariva dentro i tessuti e adesso invece la

condizione clinica è sicuramente accettabile con una negativizzazione del quadro

microbiologico.

vedrete che nel trattamento delle parodontiti aggressive ilprotocollo prevede

l'utilizzazione anche di antibiotici , poi vedremo quali cocktail di antibiotici sono necessari

per il trattamento di queste patologie.

quindi nel fare un discorso diagnostico, ci siamo affidati alla microbiologia , voglio fare

un attimo il punto della situazione e richiamare i punti che abbiamo toccato la volta

scorsa. abbiamo iniziato la volta scorsa nel renderci conto che i metodi diagnostici

tradizionali non sono in grado di dirci come si comporta la malattia nel divenire cioè se

quello che registriamo è l'esito di una precedente attività distruttiva o se stiamo

osservando nel momento della visita un'attività distruttiva in atto. Abbiamo visto che la

tecnologia moderna è in grado di accelerare di rendere più brevi i tempi di latenza della

diagnosi , affidandosi al sondaggio, all’esame radiografico, con le sonde computerizzate e

con le radiografie per sottrazione di immagini. questo riduce i tempi di diagnosi ma non ci

dice nulla su quello che è in atto al momento, quello che potrà avvenire nel breve termine.

abbiamo visto che questo è possibile utilizzando la medicina nucleare, ma abbiamo anche

visto che la medicina nucleare in rapporto al costo beneficio non è accettabile, allora ci

siamo rivolti alla microbiologia, e i limiti della microbiologia. un altro modo per guardare

alla diagnosi di attività è andare a guardare invece piùche l'agente eziologico, guardare

l’ospite cioè il paziente stesso, già abbiamo accennato al concetto di suscettibilità

individuale del paziente .

il discorso della suscettibilità del paziente è esploso con evidenza negli ultimi anni del

secolo scorso . in particolare con la pubblicazione del 1997 di questo articolo di

CORMAN che è un grosso ricercatore negli Stati Uniti che si è accorto di una cosa cioè

quello che è stato messo nero su bianco soloora ,ma che era conosciuto fin dai nonni dei

nostri nonni ,ci sono delle personee ci sono delle famiglie che presentano una stimmate in

questo senso ,cioè che perdono i denti precocemente . è chiaro un legame ereditario fra

questi soggetti ,allora oggi che abbiamo la possibilità le possibilità siamo andati a guardare

che cosa c'è scritto nel codice genetico di questi soggetti, uno dei primi è stato il gruppo di

ricerca di CORMAN ,negli USA, che si è accorto di alcune cose interessanti per esempio

che il gene che codifica la produzione, o meglio il gruppo di geni che codifica per

INTERLEUCHINA 1 beta ( un potente mediatore chimico,pro infiammatorio della flogosi)

presenta il fenomeno come tantissimi geni del POLIMORFISMO , cioè non tutta la

sequenza degli acidi nucleici è uguale in tutti i soggetti. cioè un gene che codifica una

determinata proteina, non ha una sequenza nucleotidica identica in tutti i soggetti maschi,

cioè la sequenza dei nucleotidi è nella maggior parte del gene identica ma con delle

variabili in determinati punti, che sia dei geni strutturali o regolatori che ne condizionano il

risultato finale , cioè l'efficienza della proteinacodificata dal gene stesso. se ci troviamo a

livello di un gene regolatore che controlla l'attività di altri geni , possiamo riscontrare a

seguito di questo polimorfismo che alcuni soggetti in risposta a uno stimolo esterno

codificano un determinato prodotto finale in quantità molto diversa. nel caso dei geni che

controllano la produzione di interleuchina 1 beta è stato visto che esiste un determinato

tipo allelico chiamato allele tipo 2 e diciamo che in genetica si chiamano tipo uno quelli più

diffusi nella popolazione generale, e allele tipo 2 quelli diffusi nella minoranza della

popolazione. bene questo allele tipo 2 condiziona da parte del soggetto a parità di stimolo

esogeno una produzione di interleuchina di circa 10 volte maggiore rispetto ai soggetti

che presentano alleli tipo 1 , questo che significa? significa che a parità di igiene orale, che

a parità di placca batterica presente, in soggetti con allele tipo due che presentano un

polimorfismo genico dell'interleuchina uno sfavorevole, hanno una reazione molto più

violenta di quelli che hanno una forma allelica di tipo 1. quindi che vuol dire? per creare

un danno serve meno placca batterica di quanto ne serve ad un soggetto con forma

allelica tipo 1. sappiamo che la gran parte del danno è da mettersi in relazione non tanto ai

batteri quanto al tipo di risposta che noi creiamo in presenza di questi batteri. ora

moltiplicate le parole che vi ho detto adesso per un tot, moltiplicate questo concetto per

tutti i fattori pro-infiammatori presenti nel fenomeno dell'infiammazione perché vero che

dell'interleuchina uno è importante, ma quante interleuchine ci sono? Quanti altri fattori

non interleuchinici ci sono per esempio il tumor necrosi factor , allora moltiplicate il

concetto del polimorfismo genico per ognuno di questi e avrete che ognuno di noi è un

mosaico di polimorfismi e quindi risponde in maniera diversa ad uno stimolo standard.

il controllo dell'infiammazione è localizzato in geni contigui, per cui per la maggior parte

non per tutti, queste caratteristiche vengono in genere ereditate a pacchetti, voi conoscete

il fenomeno del crossing over durante la gametogenesi e quindi vi rendete conto che tanto

più vicini sono i geni tanto più alta è la probabilità che vengano ereditati in associazione.

è facile che un soggetto che presenti una forma allelica tipo 2 per un determinato

mediatore chimico pro infiammatorio ce l’abbia anche per altri mediatori pro

infiammatori .

La ricerca va avanti anche su altri geni regolatori di altri fattori pro infiammatori ,ma quella

più pronta che abbiamo bella e fatta è quella sulla interleuchina 1. cosa ha visto

CORMAN? che il genotipo dei soggetti che presentavano parodontite grave era diverso da

quello dei soggetti che presentavano parodontite moderata o lieve. per quanto riguarda la

comparsa della così detta forma allelica 2 dell’interleuchina 1 , qui vedete per esempio

come esista una significativa percentuale, di soggetti che presentano la forma allelica 2

vedete circa il 75 % dei soggetti che hanno una parodontite grave presentano una forma

allelica 2 e solo il 20% dei soggetti , che hanno una parodontite lieve presentano la forma

allelica 2 , quindi direi che questo è un dato che ci deve far pensare. Solo il 35% dei

soggetti che presentano la forma allelica 2 ha una parodontite di medio grado, i più hanno

parodontite grave. vedete che questa differenza si manifesta in tutti i livelli di età del

soggetto. qui vedete abbiamo la percentuale di soggetti che presentano questa

determinata caratteristica,qui le fasce di età, la colonnina nera indica i soggetti che hanno

l’allele 2 e colonnina bianca soggetti allele 1 e alloraa qualunque fascia di età sia a

vent'anni 30 sia 40 sia oltre i 60 c'è una larghissima differenza tra soggettiche hanno l’

allele due o uno.

ma poi alla fine queste sono tutte chiacchiere o si riflettono in qualche cosa di reale? io

faccio sempre vedere questo lavoro che è stato pubblicato nel 1999 due ricercatori

americani mg guire e numm che hanno pubblicato una serie di articoli con questo

obiettivo, valutare se la prognosi corrisponda al reale esito di un qualcosa? Hanno tenuto

sotto controllo per tantissimi anni circa 15 mm , i soggetti trattati per parodontite in terapia

di mantenimento, sottoposti a pulizia periodica, e hanno visto la perdita dei denti come si

realizzava. ovviamente anche se curati e sottoposti a terapia di mantenimento, sono

soggetti ad alta predisposizione che hanno avuto la parodontite per cui qualche dente nel

tempo si perde, è una cosa normale . sulla scorta di queste osservazioni di CORM sono

andare a vedere nel loro budget di pazienti che avevano in osservazione da 15 14 anni-

quali di questi avevano l’ allele 1 e quali l’ allele 2. ma lo studio era cominciata 15 anni

prima, che vuol dire si può entrare in qualsiasi momento dato che la genetica di 15 anni

prima è uguale ai soggetti di 15 anni dopo, nel frattempo avevano registrato comequesti

soggetti perdevano i denti. che cosa hanno visto? hanno visto che i soggetti con l'allele

due a parità di tempo perdono molto più denti, per cui quello che abbiamo detto adesso

non so