Prognosi Parodontale

PROGNOSI PARODONTALE

cosa vuol dire prognosi?rappresenta l’atto o arte di prevedere il decorso di una malattia

basandosi su segni e sintomi ,sapere prima come andrà a finire . la prognosi è

fondamentale come passo dopo la diagnosi per impostare un'adeguata terapia. la

valutazione della prognosi si basa sulla valutazione dei fattori di rischio, che cosa

intendiamo noi per fattori di rischio?

Il fattore di rischio è un elemento che mi indica u un aumentato un rischio di andare

incontro ad un determinato evento, per quanto riguarda la patologia parodontale il fatto

che si realizzi una perdita di attacco e quindi nel tempo la perdita del dente riconosciamo

dei fattori di rischio a livello dei singolo sito, del singolo dente e fattori di rischio dell'intera

persona.

a livello del singolo dente uno dei principali fattori di rischio che sono stati riconosciuti è

una elevata profondità di sondaggio , perché è stato visto che tasche più profonde di 5

mm o di 7 mm ( a secondo gli studi )la sostanza rimane la stessa, c'è una maggiore

probabilità di andare incontro ad un ulteriore approfondimento della lesione . poi il

sanguinamento al sondaggio, è un fattore di rischio, anche se il sanguinamento al

sondaggio non indica che la lesione è attiva;il fatto che non ci sia sanguinamento indica

che la lesione è tranquilla. poi un coinvolgimento delle forcazioni, perché la letteratura

scientifica ci dimostra che i denti che hanno le forcazioni radicolari coinvolte ( sto parlando

dei molari del primo molare superiore) ,hanno una maggiore probabilità di esse persi . altro

fattore di rischio è un coinvolgimento endo-parodontale, per cui è evidente che se esiste

una patologia parodontale ed endodontica concomitante il dente è a rischio.

ci sono poi i fattori di rischio a livello del soggetto, quali sono? Quali possono essere

secondo voi fattori di rischio all'intera persona? Al primo posto l’ igiene orale, il fumo,

patologie sistemiche concomitanti, la genetica . tra le patologie sistemiche il diabete non

compensato , fra le malattie sistemiche ci mettiamo l'osteoporosi, questo sembra essere

vero in misura marginale , ci sono pochi studi che hanno riscontrato questa associazione.

Poi lo stress, l'anno scorso avete visto la paraodontite e la gengivite necrotizzante, avete

visto come venisse chiamata bocca da trincea perché era associata allo stress dei soldati

in guerra, presente negli studenti prima degli esami difficili .infine il genotipo, io questo lo

metterei subito dopo l'igiene orale. poi il fumo, il fumo è un fattore di rischio dose

dipendente cioè più si fuma più si è a rischio ,diciamo che per avere una condizione

ideale non bisogna mai fumare nemmeno mezza sigaretta, ma il fumo è dose

dipendente .trent'anni fa questo era il piano di trattamento tipico : cioè si partiva dalla

diagnosi, la diagnosi veniva seguita dalla cosiddetta terapia iniziale che sarebbe la

terapia non chirurgica, questa veniva seguita dalla terapia chirurgica e quindi si passava

in terapia di mantenimento ( pulizia periodiche). questo quadro corrisponde ad una

concezione di patologia che poteva essere quella di 40 anni fa,in cui si riteneva che tutti i

soggetti rispondessero in maniera uniforme alla terapia . se prendo due pazienti che

sono diversi fra di loro gli faccio la stessa terapia e pretendo che tutti e due mi rispondano

allo stesso modo, se la terapia è giusta devono guarire tutti e due.Perché se uno non

guarisce non è colpa sua? è colpa mia perché non l’ ho inquadrato bene! questo piano di

trattamento implicava che la mia terapia avesse sempre successo, se ho fatto la terapia

correttamene è normale che la malattia se ne vada, mentre invece non è così. tutto

questo era basato sul fatto che non si controllava il risultato finale, oggi le cose sono

cambiate. innanzitutto tanto per iniziare sono cambiati i nomi , ma insieme ai nomi sono

cambiati i concetti. si parte sempre dalla diagnosi , tutto quello che abbiamo fino ad

adesso non va buttato al vento, sicuramente la diagnosi deve essere il più possibile

corretta e completa; ma la seconda fase non si chiama più terapia iniziale, perché? il

concetto di terapia iniziale prevede una terapia finale e quale è la terapia finale? la

chirurgia. ma se io vi dicessi che oltre il 90% dei pazienti parodontali non devono essere

sottoposti a chirurgia!

Se la terapia iniziale è fatta correttamente, perché la parodontite non è una malattia che

richiede in maniera elettiva una terapia chirurgica.. la parodontite crea dei danni

anatomici, crea la tasca, di per se non c'è una tasca ,si forma se la parodontite la

produce. noi vogliamo eliminare le tasche perché creano un micro ambiente favorevole

alla progressione.quindi, indipendentemente dalla minore o maggiore suscettibilità , se i

batteri proliferano creano dei danni per cui vogliamo correggere questa anatomia

patologica che la malattia ha creato. ma non è detto che la malattia crei sempre

un'anatomia patologica che per essere corretta richiede una terapia chirurgica. quindi la

cosiddetta terapia finale il più delle volte non c'è e non ha senso chiamare la prima fase

terapia iniziale, già da molti anni la terapia iniziale viene chiamata terapia EZIOLOGICA o

terapia causale. in realtà in che cosa consiste questa rimozione delle cause? consiste nel

controllare l'infezione paradontale perché ?

La parodontite è sempre più evidente che è una malattia infettiva, derivante dal fatto che

nei i tessuti malati albergano germi diversi da quelli che sono presenti in condizioni di

salute, sia come qualità sia soprattutto come quantità.

quindi cosa vuol dire?che questi tessuti per diventare malati, sono stati infettati da questa

flora microbica, allora la terapia non chirurgica oggi la chiamiamo terapia del controllo

dell'infezione, il cui obiettivo è quello di eliminare definitivamente l’ infezione paradontale .

vedete che dalla diagnosi al controllo dell’infezione c’è un punto interrogativo : non è che

ci si passa così semplicemente, perché il controllo dell'infezione è diverso a secondo del

tipo di malattia che ho.

Se ho una parodontite cronica in un soggetto di 60 anni, avrò un determinato approccio

terapeutico.Se ho una parodontite aggressiva localizzata in un soggetto di 20 anni avrò

un diverso approccio terapeutico sia intensità del trattamento sia come tipo di trattamento

che non sarà soltanto un trattamento meccanico ma anche chimico antibiotico.

il passaggio alla fase successiva che non si chiama più terapia chirurgica, ma correzione

dell'anatomia, non è automatico . c’è sempre un punto interrogativo , il primo punto

integrativo è questo :necessario? ecco che la chirurgia non viene più vista come un

passaggio inevitabile nel piano di trattamento paradontale , ma un passaggio da

sottoporre ad un punto interrogativo laddove ricorrono determinate caratteristiche, cioè

dove vi sia una anatomia patologica in grado di condizionare il livello dell'infezione

paradontale , ad esempio in una tasca sopra ossea( che vuol dire tasca sovra ossea?

Un riassorbimento osseo orizzontale) il più delle volte queste tasche dopo terapia non

chirurgica si risolvono da sole un po perché la gengiva si riattacca al dente e venendo

meno l'infiammazione si sgonfia e tende essa stessa ad adagiarsi sull'osso sottostante

senza lasciare spazi vuoti. In questo caso la correzione dell'anatomia cioè eliminazione

delle tasche sarà già 'stata effettuata dalla prima fase cioè dal controllo dell'infezione.

controllando l'infezione contestualmente abbiamo corretto l'anatomia. Allora sarà

necessaria una successiva fase di correzione dell'anatomia? No! se invece abbiamo un

difetto infra osseo, per ragioni che vi mostrerò seguito ,il più delle volte una terapia non

chirurgica non riesce a risolvere questi difetti e allora se vogliamo non solo ridurre la tasca

ma eliminarla completamente dovremmo ricorrere a metodiche differenti, che saranno per

forza metodiche chirurgiche. quindi il passaggio da una fase all'altra non è più automatico,

ma da essere motivato tenendo conto di una serie di cose, tenendo conto che ci sia una

lesione anatomica non risolvibile in maniera diversa, ecco quindi che la chirurgia viene

vista come qualcosa che serva a correggere una realtà anatomica che altrimenti

comporterebbe il perdurare della patologia e non come chirurgia fine a se stessa.

Anche il passaggio alla terapia di mantenimento addirittura è sottoposto ad un punto

interrogativo. la terapia di mantenimento si fa a tutti è vero, ma è arrivato il tempo della

terapia di mantenimento o no? cioè posso considerare il caso chiuso e quindi da

mantenersi? oppure c'è necessità di tornare indietro e di rifare qualcosa che non ha dato

il risultato che volevo ottenere? Quindi il piano di trattamento attuale del 2000 è un piano

di trattamento problematico, con una serie di punti interrogativi, in cui niente è dato per

scontato. tiene conto di una serie di variabili quali il risultato individuale ,cioè la terapia

che io faccio a lui è identica a quella che faccio a lei con la stessa patologia e da risultati

diversi perché sono due persone diverse. I risultati devono essere valutati

oggettivamente, quindi è necessario che volta per volta il risultato sia sottoposto ad un

continuo controllo secondo criteri di valutazione oggettiva, in base ai quali noi possiamo

applicare opzioni di trattamento successivo. per esempio il controllo dell'infezione, questo

punto interrogativo che significa? è necessaria o non è necessaria la terapia chirurgica ?

ok questo lo so facendo un altro sondaggio, alcune tasche si si sono risolte e non ho

bisogno della terapia chirurgica, alcune persistono quindi la chirurgia è necessaria. ma

potrebbe voler dire anche un'altra cosa ,perché non si sono risolte queste tasche ? perché

c'era un difetto verticale osseo sotto, per cui per forza non si dovevano risolvere o magari,

io ho fatto la mia terapia non chirurgica e il paziente non ha pulito bene. se è questa

seconda ipotesi negli anni 70, se la tasca non si era chiusa la operavo ,oggi se invece

non si è chiusa non perché c'è una ragione anatomica ma perché il paziente non mi ha

seguito, io vado ad operare un paziente sporco, risultato peggiore che se non avessi fatto

nulla . vedete come è importante che il nuovo piano di trattamento sia soprattutto

ragionato . se la tasca si è chiusa dopo s