Chirurgia Vascolare E. Giacomelli

SVANTAGGI

Comorbidità cardiologica legata a stress chirurgico ed ipertensivo.

Morbidità neurologica locale (lesione nn cranici).

Trattamento endovascolare (CAS):

Consiste nel ristabilire il lume arterioso nativo attraverso la dilatazione del segmento vasale occupato da

materiale ateromasico, ricreando un nuovo lume e stabilizzando il risultato ottenuto con il posizionamento di

uno stent ->Angioplastica con Stent (PTA/Stenting).

VANTAGGI

Comorbidità cardiologica minore.

Ottima pervietà a media distanza con relativamente bassa percentuale di restenosi (15%).

Morbidità neurologica locale minima (1%) 2

SVANTAGGI

Non cura la malattia eliminando la lesione ateromasica responsabile della stenosi, ma creando un nuovo

lume.

Significativamente maggiore la morbidità neurologica a 30 gg (>5%).

Indicazioni al trattamento

Il rischio di stroke nei pz con TIA è del 5% a 2gg, 10% a 90gg.

TEA carotidea

Early distal clamping: il controllo precoce (chiusura con clampaggio) della carotide interna distale

Sutura su patch

Monitoraggio intraoperatorio e anestesia co.pa.ge.a

Controllo di qualità intraoperatorio

Gli aneurismi

Si definisce aneurisma una dilatazione permanente progressiva di un segmento di arteria causato da

un'anomalia della parete del vaso che deve essere superiore almeno del 50% al diametro teorico normale

dell'arteria interessata. La localizzazione più importante a carico dell'aorta è la causa principale

dell'arteriosclerosi. Gli aneurismi congeniti sono tipicamente rappresentati dagli aneurismi endocranici che

comprendono non solo quelli presenti alla nascita, ma anche quelli la cui comparsa unità successiva

comunque riconducibile a debolezza congenita della parete arteriosa.

Gli aneurismi si devi estinguono in aneurisma vero e falso aneurisma o pseudoaneurisma.

Le principali localizzazioni sono addominali nel 64%, toracici nel 33%, toraco-addominali 2%,periferici 1%.

Le dilatazioni aneurismatiche possono essere classificate secondo l'aspetto macroscopico e le dimensioni, in

aneurisma sacculari o sacciformi aneurismi fusiformi.

Si parla di aneurisma dell'aorta addominale (AAA) quando il diametro aortico è maggiore di 3 cm nella

porzione sottorenale; questi aneurismi hanno patogenesi arteriosclerotica colpiscono più frequentemente

maschi di età superiore cinquant'anni. Generalmente sono posti distalmente all'arteria renali al di sopra della

biforcazione aortica.

L' arteriosclerosi è considerata responsabile del 90% degli AAA.

Complicanze dell AAA possono essere: rottura (rischio aumenta all'aumentare del diametro), embolizzazione

periferica, compressione, trombosi completa.

Diagnosi viene eseguita mediante:

-EO

-Ecocolordoppler

-AngioTC

Tra le complicanze vi sono embolia, trombosi, rottura dell'aneurisma. L'aneurisma dell'aorta toracica (AAT)

è una dilatazione patologica, progressiva, e localizzata a livello dell'aorta toracica.

Un particolare aneurisma è l'aneurisma dissecante dell'aorta,

determinato dallo scollamento delle tuniche vasali con

formazione di un nuovo volume nell'interno della parete

arteriosa. Le arterie e tutti i tutti vasi sanguigni, esclusa i

capillari, hanno 3 tuniche: l'avventizia, che costituisce un

rivestimento abbastanza consistente, la media è costituita da

fibre muscolari elastiche e l'intima che ha rivestimento interno

endoteliale. Solitamente si forma un punto di rottura dell'intima

e quindi il sangue scorre tra intima e avventizia, creando un

falso lume,nella maggior parte dei casi tra media e avventizia.

Si definisce acuta una disecazione diagnosticata entro 14 giorni

dall'esordio dei primi sintomi, mentre si definirà cronica una

distrazione diagnosticata dopo le prime due settimane. Il

sintomo principale è il dolore, presente in quasi tutti pazienti

con stato di coscienza normale. Il dolore insorge in maniera

caratteristicamente brusca, di intensità insopportabile, viene

spesso definito come la sensazione di lacerazione strappo.

Arteriopatia obliterante cronica periferica

L'arteriopatia obliterante cronica degli arti inferiori è una patologia steno-ostruttiva che coinvolge i tronchi

arteriosi deputati all'irrorazione degli arti inferiori. La causa più frequente è la ateriosclerosi; questa si

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caratterizza per la formazione della placca ateriosclerotica, che si forma in numerose tappe che vanno dalle

strie lipidiche e dalla placca fibrosa, fino all'occlusione completa, alla

rottura e alla trombosi.

Il quadro clinico è dominato sia comparsa di sintomatologia

ischemica e la sua evoluzione, entità della stenosi, entità del circolo

collaterale, esigenze metaboliche della zona ischemica, modificazioni

emodinamiche generali.

Il sintomo principale è la claudicatio intermittens, dolore

crampiforme che insorge con la deambulazione.

Quadri critici: ischemia critica, ischemia acuta, claudicatio

intermittens.

L'arteriopatia obliterante cronica periferica, si può classificare in 4 o

6 stadi anche se oggi si preferisce unire il 3 e 4 stadio nell'unica

dizione di "ischemia critica."

Terapia

Nel I e II stadio Fontaine (4 stadi) si ha tendenza conservativa, terapie atte a controllare l'evolutività della

condizione morbosa; nello stadio IIB si attua un trattamento con cilostazoo o endoprost e, in alcuni casi, un

trattamento endovascolare delle lesioni stenosi-ostruttive. Nel III e IV stadio Fontaine l'approccio è

aggressivo, mediante chirurgia o ricanalizzazione endovascolare, sino allla rivascolarizzazione estrema per il

salvataggio dell'arto.

Ischemia critica: La diagnosi viene fatta con valutazione emodinamica (pressione sistolica alla caviglia e al

braccio, IW), viene confermata con ECD, angioTC e angioRM.

La terapia consta di correzione di fattori di rischio e introduzione di antiaggreganti piastrinici.

Terapia chirurgica classica in ischemia critica:utilizzo di vena safena e supporto protesico nel caso la safena

non sia disponibile.

Sindrome di Leriche

Sindrome di frequente riscontro in pazienti giovani, maschi, diabetici, ipertesi, fumatori, dovuta a una lenta e

progressiva obliterazione trombotica del tratto terminale dell'aorta addominale che frequentemente interessa i

vasi iliaci; tra i sintomi si ricordano affaticamento dei glutei e delle cosce, arti inferiori freddi e pallidi,

inpotentia erigendi, assenza di polsi femorali. La diagnosi si ottiene con ECD degli arti inferiori, angioTC, e

arteriografia.

Piede diabetico

Tra le complicanze croniche del diabete, quelle agli arti inferiori (normalmente conosciute come "piede

diabetico") costituiscono il 25%, con un rischio di amputazione 20 volte superiore a quello della

popolazione generale. La neuropatia diabetica e la macroangiopatia sono alla base della formazione della

lesione cutanea che, con l'aumentata suscettibilità alle infezioni tipica del diabete, può portare attraverso

l'instaurarsi dei meccanismi della gangrena, alla perdita dell'arto.

L'infezione può essere superficiale, media o profonda ed è possibile, sulla basse delle caratteristiche per

gravità, distinguere due tipologie di lesioni infette: piede diabetico acuto e piede diabetico cronico. Per la

diagnosi di arteriopatia critica periferica sono stati proposti due parametri: la PAS alla caviglia <50-70

mmHg, o all'aluce <30-50mmHg, l'ossimetria transcutanea al dorso del piede (TcPO2) <30mmHg.

Nell'evoluzione delle lesioni del piede diabetico vascolare è

importante seguire cronologicamente i seguenti punti per procedere a

un trattamento adeguato: controllo infezione, valutazione

dell'ischemia, rapida rivascolarizzazione, toilette chirurgica,

amputazione delle dita se necrotiche.

Il trattamento prevede la gestione sia degli aspetti locali che di quelli

sistemici, per garantire al paziente una possibilità di guarigione.

Il trattamento sistemico prevede: ossigenoterapia iperbarica, terapia

antibiotica, passaggio da terapia ipoglicimizante orale a terapia

insulinica, idratazione, crasi ematica, elettroforesi proteica, eventuale

TC. Valutare inoltre il rischio trombotico e prevenirlo con

antiaggreganti o TAO.

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Principi di chirurgia endovascolare

La chirurgia endovascolare permette di trattare una lesione arteriosa evitando l'esposizione chirurgica

dell'arteria interessata, procedendo per via endoluminale mediante puntura percutanea di un'arteria periferica.

L'accesso femorale è il più frequente; si apprezza alla palpazione il polso femorale e l'arteria viene punta

utilizzando un ago 16G mandrinato o con trocar di Seldinger; successivamente alla puntura, dall'ago si

inserisce all'interno del lume una guida e successivamente si estrae l'ago e sulla guida viene infilato un

introduttore valvolato a due vie che servirà come via di entrata stabile per l'introduzione del materiale

endovascolare; attraverso l'introduttore, viene poi infilato un catetere (pig-tail) per l'esame angiografico

preprocedurale al fine di identificare l'esatta posizione e l'entità della lesione.

Dopo l'angiografia diagnostica è possibile

eseguire:

-una angioplastica percutanea

transluminale (PTA): dilatazione di tratti

stenotici arteriosi mediante un palloncino

gonfiato a livello della stenosi; può

costituire procedura a sè stante o essere

completata con il posizionamento di uno

stent o di un' endoprotesi.

-stenting: impianto permanente di una

protesi endovascolare che viene espansa

a livello della parete intima di un'arteria o

di una vena.

-endoprotesi: si compone di un tessuto tubolare all'interno del quale scorre il sangue, e di uno stent (unico o

doppio, in acciaio, intingolo, tantalio) che ha il compito di fissare l'endoprotesi ai colletti dell'aneurisma o di

sostenere globalmente la parte protesica.

Trombosi Venosa Profonda (TVP)

Il sistema venoso profondo degli arti inferiori è costituito da condotti venosi che decorrendo affiancati ai

vasi arteriosi all'interno dei fasci vascolonervosi degli arti sono i maggiori responsabili del drenaggio venoso

dell'arto. Attraverso un sistema valvolare multiplo assicurano l'unidirezionalità del flusso in senso centripedo.

L'insufficienza valvolare può avere cause congenite (agenesia, prolasso valvolare...), ma più frequentemente

è causata da processi di rimaneggiamento e deterioramento secondario a episodi di trombosi e

ricanalizzazione vasale.

Mentre l'occlusione trombotica dei vasi degli arti inferiori è responsabile

di edema e impedimento funzionale, oltre che possibile fonte emboligena

con conseguente danno ischemico pol