Chirurgia Vascolare E. Giacomelli

Chirurgia vascolare

Prof.ssa Elena Giacomelli

Definizione

La chirurgia vascolare è una branca della chirurgia che si occupa di patologie carotidee, aortiche, ulcere, patologie venose e urgenze vascolari.

Patologie delle arterie

Le patologie delle arterie si distinguono in forme steno-ostruttive e forme dilatative. Nelle forme steno-ostruttive si riconoscono le ischemie acute e quelle croniche. Quelle acute sono conseguenza di traumi o emboli in arterie apparentemente sane o come conseguenza di trombosi acute, mentre quelle croniche nascono essenzialmente su base aterosclerotica, la categoria maggiormente rappresentata.

Le forme dilatative sono rappresentate da aneurismi dissecanti o non dissecanti. Le ischemie croniche hanno una base aterosclerotica nel 95% dei casi, la loro incidenza è aumentata con l'età fino a diventare quasi parafisiologica in età avanzata.

In base alla sede di insorgenza si distinguono:

• AOCP: arteriopatie obliteranti croniche periferiche, che coinvolgono in modo predominante gli arti inferiori
• ICV: insufficienza cerebro-vascolare
• IRV: insufficienza reno-vascolare
• ICM: insufficienza celiaco-mesenterica

Dal momento che i diversi tessuti hanno differente capacità di resistenza all'ischemia, l'attuale filosofia chirurgica si compone di interventi preventivi e curativi. Quelli preventivi vengono effettuati prima dell'insorgenza dell'evento di ischemia acuta, in patologie dell'aorta addominale in su, ICM, IRV, ICV, dal momento che curare un eventuale evento acuto sarebbe impossibile.

Gli interventi curativi si eseguono sotto l'aorta addominale; ostruzioni aorto-iliache o femoro-poplitee per la maggior capacità dei tessuti dell'arto inferiore a sopportare l'ischemia. Anche se l'aterosclerosi è l'eziologia principale, ci sono altri fattori (rari!) che portano alle forme ischemiche croniche: malattie funzionali, arteriopatie da compressione, arteriti, malformazioni vascolari, linfedemi.

Le patologie carotidee

Le carotidi, insieme alle arterie vertebrali, portano il sangue al SNC e decorrono nel collo. L'aterosclerosi può comportare in questi vasi delle stenosi, che possono essere asintomatiche o causare attacchi ischemici transitori o ictus. La diagnosi della stenosi carotidea o vertebrale si effettua con un eco-color-doppler, quasi sempre completata da una TC encefalo, e un angio TC dei vasi epiaortici. Di fondamentale importanza per ridurre il rischio ischemico è la terapia antiaggregante.

Se si confermano delle stenosi asintomatiche superiori al 70-80% oppure delle stenosi anche inferiori a questa percentuale ma sintomatiche, si impone un trattamento della patologia carotidea. La terapia può essere di due tipi: chirurgica o endovascolare, ovvero TEA (tromboendoarteriectomia) e PTA (angioplastica). Il trattamento di rivascolarizzazione con qualunque modalità (PTA e standing, bypass carotido-succlavio, bypass axillo-succlavio, intervento per patologie da stretto toracico) è risolutivo.

Le varianti di decorso dell'arteria carotide interna sono rappresentate dal kinking, dal calling e dalla tortuosità. Nella sindrome da furto della succlavia, un'arteria succlavia stenotica prossimalmente all'origine della vertebrale "ruba" sangue all'arteria vertebrale omolaterale nel momento in cui viene richiesto un aumento del flusso ematico al braccio, come durante l'esercizio fisico. Il paziente presenta disturbi di tipo vertebro-basilare caratterizzati da cefalea, vertigini e difficoltà visive che avvengono spesso durante l'attività fisica dell'estremità superiore. I disturbi invece che coinvolgono l'arto superiore sono quelli di una claudicatio intermittens con astenia, parestesie e formicolii.

Stenosi carotidea

La stenosi carotidea è la riduzione del lume dell'arteria carotide, usualmente alla biforcazione e comunque con interessamento della carotide del tratto extracranico, che si assume sia dovuta alla presenza di placca ateromasica complicata o non complicata.

Attacco ischemico transitorio (TIA)

L'attacco ischemico transitorio o TIA, dall'inglese transient ischemic attack, è causato da un disturbo temporaneo di irrorazione sanguigna ad una parte limitata del cervello, e si manifesta con un deficit neurologico che permane, per definizione, per un periodo inferiore alle 24 ore; se i sintomi persistono per un tempo maggiore si parla di ictus (in inglese stroke).

Il TIA ha una improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit cerebrale focale e/o visivo su base vascolare ischemica, durata inferiore 24 h. La principale causa di TIA è un embolo (piccolo coagulo) che occlude un vaso arterioso cerebrale. Esso nasce generalmente dalla rottura di una placca ateromasica o aterosclerotica in una delle arterie carotidi o da un coagulo originatosi in un atrio cardiaco in seguito a fibrillazione atriale. Altre cause sono il restringimento (stenosi) di grossi vasi dovuto a placche aterosclerotiche, e l'aumento di viscosità del sangue. Il TIA è correlato con altre condizioni patologiche come l'ipertensione, malattie cardiache (specialmente fibrillazione atriale), ipercolesterolemia, fumo e diabete mellito. Un TIA può essere facilitato dall'uso di farmaci usati in psichiatria come l'olanzapina.

Sintomi (TIA mimics)

• Amaurosi fugace (perdita del visus focale "come una tendina che scende")
• Deficit motori o sensitivi all'emifaccia e arti controlaterali
• Diasfasia

Diagnosi

EcoColorDoppler: routinario nello studio della patologia carotidea. Deve essere utilizzato come indagine di primo livello.

AngioTC/AngioRM: utili nella valutazione secondaria di lesioni che all'ECD appaiono di difficile definizione per problemi anatomici o di calcificazioni della placca con conseguenti coni d'ombra. L'angioRM assume un ruolo preliminare anche nello studio delle anatomie dell'arco aortico e dell'origine dei TSA in pazienti in lista per trattamenti endovascolari.

Angiografia: difficilmente utilizzata nello screening preoperatorio in pazienti chirurgici, ritorna in auge per lo sviluppo del trattamento carotideo endovascolare.

Trattamento

Il trattamento della patologia stenocclusiva carotidea è sempre stato oggetto di discussione fra internisti e chirurghi, i primi più propensi a correggere i fattori di rischio associando un'adeguata terapia antiaggregante; i secondi, forti degli ottimi risultati ottenuti e della bassa incidenza di complicanze, pronti ad allargare il target dei pazienti da trattare. L'avvento dell'angioplastica + stenting carotideo ha sì incrementato le opportunità terapeutiche, ma ha altresì aumentato la confusione e l'indecisione negli addetti ai lavori che in prima linea si trovano a dover "indirizzare" e "consigliare" i propri assistiti.

È corretto ricordare che dal 1998, anno di pubblicazione dei grandi trials di confronto tra terapia medica e chirurgica (NASCET, ECTS...), le indicazioni al trattamento medico o chirurgico non sono cambiate.

Trattamento chirurgico

Consiste nel ristabilire il lume arterioso nativo attraverso l'asportazione di ateromi steno-occludenti, preservando in questo modo la pervietà vasale e prevenendo il rischio di embolizzazione.

Tromboendoarterectomia (TEA)

In rari casi si rende necessaria la ricostruzione arteriosa attraverso l'interposizione di materiale protesico.

• Vantaggi
  • Morbidità neurologica <2% in centri altamente qualificati.
  • Cura la malattia eliminando la lesione ateromasica responsabile della stenosi.
  • Ottima pervietà a lunga distanza con bassa percentuale di restenosi (5-8%).
• Svantaggi
  • Comorbidità cardiologica legata a stress chirurgico ed ipertensivo.
  • Morbidità neurologica locale (lesione nn cranici).