Patologia chirurgica - chirurgia vascolare

Patologia integrata chirurgica: corso di chirurgia vascolare

Introduzione

Le arteriopatie e le malattie delle vene sono di grande interesse per il chirurgo ma anche per il medico in quanto possono essere la causa di gravi disturbi molto comuni. L'incidenza di queste malattie è estremamente elevata soprattutto nei paesi più progrediti, dove abitudini di vita e l'aumento della vita media sono i maggiori fattori per lo sviluppo delle malattie vascolari.

Programma

• Semeiotica vascolare
• Indagini strumentali nella chirurgia vascolare
• Principi di tecniche chirurgiche
• Aneurismi dell'aorta addominale (AAA)
• Stenosi carotidea
• Furto della succlavia
• Ischemia acuta degli arti (SIA)
• Arteriopatie ostruttive croniche periferiche (AOCP)
• Malattie delle vene
• Varici e insufficienza venosa
• TVP ed embolia polmonare

Semeiotica vascolare - Schemi riassuntivi

Semeiotica vascolare periferica - Arterie

Ischemie periferiche

Sono la conseguenza di eventi acuti o di condizioni croniche in grado di provocare ischemia in un determinato territorio. Le cause sono:

• Trombosi
• Embolia
• Stenosi/occlusioni (croniche)
• Aneurismi dissecanti
• Fistole artero-venose, etc.

Sintomi acuti

• Dolore acuto (a riposo)
• Ipo-anestesia associata
• Impotenza funzionale associata
• Segni obiettivi (vedi oltre)

Sintomi cronici

• Claudicatio intermittens
• Dolore a riposo
• Segni obiettivi (vedi oltre)

Ostruzioni arteriose croniche

Le ostruzioni arteriose croniche consistono in obliterazioni del lume arterioso, complete o incomplete (stenosi), estese o segmentarie, essenzialmente di eziologia aterosclerotica (rara la tromboangiote obliterante o m. di Buerger).

Ispezione

Gli arti possono presentare elementi indicativi di patologia arteriosa:

Pallore ischemico

• Ischemia acuta: pallore cereo, con demarcazione netta rispetto all'area vascolarizzata (assenza circoli collaterali)
• Ischemia cronica: pallore meno evidente, senza netta demarcazione

Cianosi

• Cianosi ischemica (stasi venosa, desaturazione dell'Hb)
• Fase post-angiospastica: m. di Raynaud
• Acrocianosi (tinta livida delle estremità), eritromelalgia, etc.

Lesioni trofiche

Iniziano come assottigliamento dell'epidermide, desquamazione, fragilità, distrofia peli e unghie; poi compaiono vescicole, ulcerazioni ed infine gangrena (secca, umida o putrida, gassosa).

Palpazione

Temperatura cutanea (termotatto)

Ipotermia: corrispettivo palpatorio del pallore, di cui va rilevato il gradiente termico (differenza tra area vascolarizzata e area ischemica, netto nell'ischemia acuta, progressivo nell'ischemia cronica).

Polsi arteriosi

Indicazioni di ordine:

• Cardiologico (frequenza, ritmo, tensione, ampiezza, durata, etc.)
• Vascolare (sia dell'arteria in esame, sia del sistema a monte)
• Presenza o assenza (ostruzione completa a monte)
• Forza e ampiezza (ridotte per stenosi o compressione a monte: polso iposfigmico)
• Consistenza (indurimenti da fibrosi o calcificazioni)
• Pulsus differens: differenza di ampiezza, con corrispettivo anche pressorio, tra due lati (in genere per ostruzione)
• Asincronismo: ritardo di un lato sull'altro (ostruzione/aneurismi)
• Fremito: post-stenotico, fistole A-V (scomparsa alla compressione)
• Masse pulsanti: espansive (aneurismi) o trasmesse

Arterie accessibili alla palpazione

• Capo e collo: temporale superficiale, carotide comune
• Arti superiori: ascellare, omerale, radiale, ulnare
• Addome: aorta e iliache comuni (non sempre palpabili)
• Arti inferiori: femorale, poplitea, tibiale posteriore, tibiale anteriore o pedidia o dorsale del piede

Auscultazione

L'unico rilievo possibile, oltre al silenzio, è un soffio sistolico, solitamente con rinforzo, dovuto a:

• Stenosi
• Aneurismi (turbolenze)
• Fistole artero-venose (fremito, scomparsa alla compressione)

Altre manovre di semeiotica arteriosa

• Prove posturali: arto inferiore sollevato a 45° in paziente supino
• Gamba declive a lato del letto (o paziente seduto)
• Prova di Adson (sindrome dello stretto toracico)

Semeiotica vascolare periferica – Vene

Principali sintomi e segni delle flebopatie acute

Flebotrombosi e tromboflebite:

• Dolore spontaneo (tensione, dolore gravativo)
• Edema/tumefazione arto
• Cianosi
• Turgore vene superficiali
• Segni locali di flogosi (nelle varicoflebiti)
• Dolore provocato

• Segno di Bauer: dolore alla compressione del polpaccio
• Segno di Homans: dolore al polpaccio alla flessione dorsale del piede

Principali sintomi e segni delle flebopatie croniche

Varici primitive (o essenziali) e secondarie (sindrome post-flebitica):

• Flebectasie e varici
• Senso di tensione/dolore gravativo
• Edema sottocutaneo
• Cianosi/subcianosi
• Emosiderosi
• Ulcere da stasi
• Manovre per esplorare:

• Insufficienza valvolare dell'ostio safeno-femorale (Trendelemburg)
• La pervietà del circolo profondo (Perthes)

Indagini diagnostiche

Eco-color-doppler

In base al principio Doppler, un fascio di ultrasuoni che colpisce oggetti in movimento (globuli rossi) viene riflesso con una frequenza che è proporzionale alla velocità del flusso delle particelle (eritrociti) colpite. La flussimetria Doppler misura quindi la velocità del flusso ematico che è aumentata in corrispondenza di una stenosi e diminuita in varia misura, a valle della stessa; permette di stabilire la direzione del flusso sanguigno e altre caratteristiche che permettono di definire con buona approssimazione l'entità di una stenosi.

L'esame Eco-Doppler consente inoltre di ottenere l'immagine tomografica del vaso, ricavandone valutazioni morfologiche (anatomia del vaso, riduzione dell'area di sezione, caratteristiche della placca, ecc...). L'impiego del colore ha fornito un nuovo strumento di enorme utilizzo nella chirurgia vascolare: l'Eco-Color-Doppler (ECD). È l'esame d'elezione dello screening e del follow-up del paziente arteriopatico. Con l'esame ECD è quindi possibile vedere il vaso e stabilire il suo decorso, le sue eventuali anomalie, il rapporto con altre strutture adiacenti e il grado di stenosi. Si deve esaminare la parete del vaso per individuare ispessimenti intimali, deposizioni di calcio, placche, dissezioni, ecc...

Angiografia

Permette di studiare le patologie intrinseche vasali (stenosi, ostruzioni, aneurismi) mediante l'opacizzazione diretta con mezzo di contrasto iodato dei vasi. È il gold standard nello studio delle malattie vascolari che interessano i vasi periferici ed è una metodica importantissima per supporto a manovre interventistiche della radiologia come PTA, posizionamento di stent endoluminali ed endoprotesi.

TC e TC-spirale

La TC fornisce immagini precise della sezione dei vasi, precisandone la dimensione, la presenza di trombi, lo spessore delle pareti e, se presente un aneurisma, il diametro trasversale. Però non valuta la pervietà dei vasi di medio e piccolo calibro e le stenosi.

Angio-RMN

Consente un'ampia valutazione del sistema vascolare e dei tessuti circostanti. È un esame che è basato sullo scorrimento del flusso ematico rispetto ai tessuti circostanti e quindi può essere considerato un esame emodinamico oltre che anatomico. È la tecnica per immagini ideale e non è invasiva.

Principi di tecniche chirurgiche

Vengono trattate molto brevemente le principali tecniche chirurgiche per comprendere meglio le patologie vascolari e il loro trattamento chirurgico poi accennato in seguito.

Chirurgia tradizionale

La prima fase dell'intervento chirurgico è sempre l'isolamento del vaso o dei vasi interessati. Si esegue quindi una incisione chirurgica lungo la linea di proiezione cutanea per raggiungere poi il fascio neuro-vascolare (arteria, vena, nervo) e procedere all'isolamento dell'arteria e/o vena. Segue quindi il clampaggio del vaso a monte e a valle del tratto interessato. Questo può essere effettuato per digito-compressione, per trazione manuale, mediante pinze emostatiche (clamp), o mediante cateteri a palloncino. Si può procedere quindi all'esecuzione dell'intervento sul vaso.

Anastomosi

È l'abboccamento dei monconi di un vaso precedentemente sezionato con vasi diversi o con protesi biologiche o sintetiche. L'anastomosi può essere: latero-laterale, latero-terminale, termino-terminale.

Bypass

È una tecnica che permette la ricostruzione della via arteriosa o venosa; è utilizzata quando le lesioni steno-ostruttive dei vasi sono estese (polidistrettuali e/o polisegmentarie). Si utilizzano protesi che possono essere: sintetiche (dacron o PTFE), biologiche (vena safena autologa, protesi animali es di bovino), miste.

TEA (tromboendoarteriectomia)

È l'asportazione della placca ateromasica stenosante od ostruente l'arteria, insieme all'intima e parte della media dell'arteria stessa, sfruttando un piano di clivaggio (di separazione) nello spessore della parete vasale che in genere si trova tra lamina elastica interna ed esterna.

PTA (angioplastica transluminale percutanea)

Consiste nella dilatazione di segmenti arteriosi stenotici o nella ricanalizzazione di brevi tratti di arteria occlusa mediante il posizionamento a livello della lesione di un palloncino in grado di ricostruire, gonfiandosi, il lume arterioso. L'avvenuta dilatazione è poi consolidata mediante apposizione di uno stent o di un'endoprotesi. La procedura inizia con un incanulamento, mediante puntura percutanea, di un'arteria superficiale (femorale in genere); attraverso l'ago è introdotto un filo guida e dopo questo, sotto il controllo di immagini radiologiche, si porta sulla zona della lesione un catetere a palloncino che viene gonfiato. Lo stent è invece una protesi endovascolare che viene impiantata permanentemente nel lume del vaso con lo scopo di creare una impalcatura meccanica che stabilizzi la lesione ateromasica e contribuisca alla dilatazione dell'arteria dopo PTA.

Trombectomia mediante catetere di Fogarty

In caso di trombosi arteriosa o embolia, si può asportare il trombo/embolo mediante un catetere con palloncino che viene introdotto nel vaso interessato fino a quando si arresta, poi si gonfia il palloncino e si estrae delicatamente il catetere che trascina con sé eventuali trombi/emboli.

Endoprotesi

È una protesi che viene fissata all'interno del lume delle arterie, sotto guida radiografica, passando attraverso una incisione sulle arterie femorali, dopo il loro isolamento.

Malattie delle arterie

Sono già state trattate nei corsi di Anatomia Patologica, Fisiopatologia, Patologia Medica. In questa sede vengono solo elencate in una tabella riassuntiva:

La malattia arteriosa più frequente nel paziente chirurgico è senz'altro l'aterosclerosi. Le manifestazioni cliniche sono la conseguenza dell'ischemia tissutale causata dalla riduzione del flusso a valle del distretto arterioso interessato dalla placca ateromasica, dovuta alla stenosi provocata dalla placca stessa o alle complicazioni della placca (trombosi, ulcerazioni, rottura, embolie) e le relative conseguenze.

Aneurismi dell'aorta addominale

Definizioni

Gli aneurismi dell'aorta addominale (AAA) sono gli aneurismi arteriosi di più frequente riscontro, 12 volte più comuni di quelli toracici. Nel 90% dei casi interessano il tratto sottorenale del vaso e nel 10% coinvolgono anche la zona compresa fra lo iatus diaframmatico e l'origine delle arterie renali. Spesso sono associati a dilatazione anche a carico degli assi iliaci (40% dei casi) o del tratto femoro-popliteo (15% dei casi). Circa il 10% dei pazienti che giungono all'osservazione per aneurisma dell'arteria poplitea sono anche portatori di un AAA. Il comitato costituito dalla Society for Vascular Surgery (SVS) e dall'International Society for Cardiovascular Surgery (ISCVS) ha definito l'aneurisma arterioso: "dilatazione permanente, segmentaria di un'arteria con un aumento del diametro del 50% rispetto al valore medio previsto nella popolazione normale di riferimento". Se l'aumento delle dimensioni non supera il 50% sarà più opportuno parlare di ectasia arteriosa.

Diametro normale dell'aorta umana

Per arteriomegalia, si intende invece la dilatazione diffusa di un asse arterioso (ad es aorta + iliache + femorali, ingrandite uniformemente) legata più che altro ad un fenomeno parafisiologico di senescenza vascolare. L'aneurisma vero è formato da una sacca aneurismatica costituita da tutta la parete arteriosa con tutte tre le tonache (intima, media, avventizia). Sono quelli più comuni e, in genere, la causa principale è l'aterosclerosi. Al contrario, si definisce pseudoaneurisma (o falso aneurisma) una formazione conseguente alla perdita della continuità vasale di origine generalmente traumatica o post-anastomotica. Si forma a causa di una fissurazione dell'arteria da cui fuoriesce sangue che si raccoglie nel tessuto adiacente e in seguito innesca una reazione sclerotica, con formazione di una sacca fibrosa che circoscrive l'ematoma extravasale che può essere poi riassorbito. Le cause principali sono di tipo post-traumatico (è il trauma che causa la fissurazione attraverso cui fuoriesce il sangue) o anastomosi chirurgiche. Gli pseudoaneurismi anastomotici possono essere precoci (1-2 mesi dall'intervento) o tardivi (1 – 20 anni dall'intervento) e possono essere causati: dall'infezione dell'anastomosi, debolezza della parete arteriosa, errore tecnico.

Epidemiologia

Gli AAA sono una patologia comune: è stata stimata un'incidenza compresa tra 30 e 66 casi su 1000 soggetti, triplicata negli ultimi anni. Questo incremento è correlato all'aumento della vita media e al miglioramento delle tecniche diagnostiche. Inoltre, i dati relativi all'incidenza e alla prevalenza variano in relazione al tipo di popolazione studiata: sono sicuramente maggiori in gruppi di pazienti aterosclerotici rispetto ad una popolazione normale. Il sesso maschile è largamente più colpito: si è calcolato un rapporto di 4 : 1 a favore dei maschi. Le stime di prevalenza variano dal 2 al 5% negli uomini di età superiore ai 60 anni. L'età più colpita è quella anziana: raramente si osservano AAA nei soggetti di età inferiore ai 50 anni. L'ipertensione è stata riscontrata nel 40% dei pazienti con AAA. Il fumo di sigaretta correla significativamente con l'insorgenza di AAA: è stato riscontrato un rapporto di 8 : 1 tra pazienti portatori di AAA fumatori e non fumatori.

Eziologia e patogenesi

Le cause principali per la formazione di AAA sono:

• Aterosclerosi: l'AAA è secondario a degenerazione della tonaca media
• Lue (AAA in corso di Sifilide): attualmente di raro riscontro, colpisce l'aorta discendente e l'arco aortico con un meccanismo che sembra legato ad un'arterite dei vasa vasorum accompagnata da peri- e mesoarterite cui consegue il danno parietale.
• Aneurismi batterici: sono lesioni di origine batterica la cui genesi è conseguenza di un'endocardite batterica. I germi determinano delle lesioni delle tonache arteriose dove si localizzano.
• Interventi chirurgici di sostituzione protesica: le stesse protesi applicate in seguito ad intervento chirurgico possono andare incontro a dilatazione oppure possono parzialmente staccarsi dall'arteria per regioni tecniche o di deterioramento della parete arteriosa (pseudoaneurismi).
• Traumi: si generano pseudoaneurismi.
• Displasie: alterazioni congenite delle componenti parietali (s. di Marfan, S. di Ehlers-Danlos).