Chirurgia vascolare

CHIRURGIA ENDOVASCOLARE – EVAR (ENDOVASCULAR ANEURYSM REPAIR)

Viene escluso l'aneurisma dal flusso ematico inserendo una protesi attraverso un catetere inserito dalla femorale.

Viene effettuata solo in sale con strumentazione radiologica perché vengono fatte aiutandosi e guidandosi con i raggi ed il mezzo di contrasto.

Alla fine dell'operazione attraverso l'angiografia non devo vedere il contrasto al di fuori della protesi poiché l'aneurisma viene escluso ed il sangue (quindi anche il mezzo di contrasto) deve passare solo dalla protesi. Il sangue escluso all'interno dell'aneurisma trombizza.

L'EVAR si esegue in:

• Pazienti non candidabili alla open tipo anziani, problemi cardiaci.
• Quando c'è l'anatomia favorevole ossia un colletto sano di 15 mm dove la mia endoprotesi può fissarsi bene.
• Accessi femorali adeguati.

Punti sfavorevoli alla sua esecuzione:

• Se la tortuosità è eccessiva non faccio...

endovascolare siccome le protesi sono di metallo e non posso piegarle troppo- Non devono essere occluse da per esempio da eccessi di calcio

Lo svantaggio dell'endovascolare è che noi, a differenza della open, non adiamo a rimuoverel'aneurisma quindi dobbiamo tenerlo sotto controllo.

ANEURISMI TORACO ADDOMINALI

Eiste una classificazione in base all'estensione. Si tratta della classificazione secondo Crawford.

Il tipo più grave è il secondo perché coinvolge l'aorta dalla succlavia sinistra fino alla biforcazione iliaca.

CLINICA TAAA

Anche in questo caso gli aneurismi tendono ad essere asintomatici e quando invece sono sintomatici è perché o si stanno per rompere (danno dolore perché si stanno fistulando) o perché possono dare fenomeni di compressione che nel caso dell'allargamento della zona toracica possono essere fenomeni compressivi sulla trachea o sull'esofago e possono dunque dare

disfonia (difficoltà a parlare), dispnea (difficoltà a respirare) e disfagia (difficoltà a mandare giù).

DIAGNOSI

Anche in questo caso si tratta di una diagnosi spesso occasionale.

Si può poi approfondire con le seguenti tecniche diagnostiche:

• TC
• AngioTC - In questo caso è la prima scelta
• Ecocolordopler - NON è utile perché gli ultrasuoni non possono attraversare l'aria quindi al livello del torace non può essere utilizzato.

CHIRURGIA OPEN

Si tratta di un intervento molto più complesso ed invasivo rispetto a quello di un aneurisma all'aorta addominale (dura 6-7 ore).

Per prima cosa bisogna posizionare un drenaggio nella schiena che drena il liquor. Il liquor è un liquido in cui è immerso il SNC. Il fatto è che quando opero l'arta toracica e toraco addominale andrò a chiudere tutte le arterie intercostali che normalmente danno il sangue al midollo spinale per cui uno dei rischi

Il più grande rischio di questa chirurgia è che il midollo spinale abbia un danno ischemico portando poi alla paraplegia. Per questo vengono messe a punto delle strategie per ridurre questo rischio che, dopo quello della morte, è il più temibile per questa operazione.

1. Posizionamento del drenaggio - aumentando il drenaggio del liquor diminuisco la pressione intra-tecale e faccio sì che il sangue possa fluire meglio al midollo spinale e il rischio che l'ipertensione del liquor possa schiacciare i vasi del midollo e diminuire la perfusione.
2. Il paziente viene intubato con un tubo particolare, detto tubo bilume che è capace di ventilare separatamente i due polmoni. Così facendo posso scegliere di smettere di ventilare un polmone.
3. Il paziente viene posizionato in un decubito laterale e si procede all'accesso: TONACO-FRENO-LAPAROTOMIA sx.
4. Viene escluso il polmone di sinistra smettendo la ventilazione.
5. Seziono una costa per aprire comodamente il.

torace.

6- Incido il diaframma tagliandolo secondo le fibre muscolari e risparmiando il nervo frenico.

7- Chiudo l'aorta toracica a livello della carotide e succlavia di sinistra ed istituisco la circolazione extracorporea perché in questo tipo di operazione chirurgica chiudo l'aorta al di sopra delle arterie principali. Se non si fa la circolazione extracorporea moltissimi organi importanti non ricevono il sangue e questo non è possibile perché per esempio i reni hanno un autonomia di 20 minuti che non bastano per questo tipo di intervento. Una cannula entra nell'atrio sinistro e viene reimmesso nell'aorta a valle dell'aneurisma oppure nella femorale permettendo al sangue di circolare sia verso le gambe che verso gli organi.

8- A questo punto posso aprire l'aorta, fare l'anastomosi prossimale

9- Incido l'aorta per tutta la lunghezza che serve

10- Reimpianto le arterie intercostali

11- Nel momento in cui apro la zona dove ci sono

Le arterie viscerali devono essere perfuse con delle cannule selettive per garantire un flusso sanguigno specifico. In questo modo, il tempo di tolleranza degli organi passa da 20 a 40-50 minuti.

È possibile decidere di reimpiantare i vasi tutti insieme utilizzando un Patch di Carrel o di reimpiantarli uno a uno utilizzando delle protesi con delle branche che vengono reimpiantate una a una.

Si conclude con l'anastomosi distale e si interrompe la circolazione extracorporea perché il flusso sanguigno viene monitorato dalla protesi.

Anche in questo caso, si ricerca l'utilizzo di endoprotesi che devono essere fenestrate per adattarsi alle arterie specifiche dell'individuo. Queste protesi devono essere costruite sulla base di una tomografia computerizzata (TAC) e richiedono interventi molto complessi.

PATOLOGIA VENOSA DEGLI ARTI INFERIORI

Per la maggior parte, le patologie delle vene sono legate a problemi di insufficienza venosa. Si tratta di una sindrome ad eziologia multifattoriale caratterizzata da:

• Incontinenza dell'apparato valvolare: le vene hanno una pressione

Minore delle arterie ed il loro flusso, a differenza di quello delle arterie, non è controllato direttamente da una pompa. Le valvole, se sane, permettono il trasporto del sangue in una sola direzione e ne impediscono il reflusso. In un quadro patologico, le valvole sono incontinenti e lasciano refluire il sangue verso il basso.

Il flusso venoso non è altro che il frutto del lavoro di muscoli e della cassa toracica che durante la respirazione crea una pressione negativa aumentando il volume e risucchia così il sangue.

• Danno alla parete venosa = se le valvole non tengono, il sangue refluisce verso il basso e si ha una stasi (ristagno). Questo crea un danno alla parete e aumenta il rischio di trombosi.
• Aumento della pressione venosa e capillare

Il circolo è diviso in sistema venoso superficiale (grande safena e piccola safena) e in sistema venoso profondo (femorale, poplitea, tibiali e gemellari). Quest'ultimo porta effettivamente il 90% di sangue venoso.

Al cuore, ma se il sistema venoso superficiale non funziona bene deve fare pure il suo 10% appesantendosi.

PATOLOGIE DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE

Il sistema venoso superficiale è costituito dalla vena grande safena o safena interna e dalla vena piccola safena o safena esterna.

• Grande safena = inizia dal piede, percorre anteriormente il malleolo mediale (dove può essere palpata), corre lungo la parte mediale della gamba e termina nella vena femorale nell'inguine.
• Piccola safena = origina posteriormente al malleolo esterno, percorre dietro il polpaccio e finisce nella vena poplitea.

Il plesso venoso del piede è detto suola venosa di Lejars e lo schiacciamento del piede quando si cammina è importante per la spremitura venosa plantare perché facilita il ritorno venoso.

1. TELEANGECTASIE

Si tratta di trame di capillari antiestetiche che spesso compaiono sulle gambe di chi soffre di insufficienza venosa.

Si può trattare con:

• Scleroterapia:

iniezioni di una sostanza sclerotizzante che brucia i capillari dell'interno- Laser: brucia il capillare dall'esterno.

2. VARICI = comunemente dette vene varicose, sono una dilatazione dovuta dall'insufficienza venosa di vene di medio calibro.

Oltre al disturbo estetico provocano: pesantezza, gonfiore, bruciore, prurito, crampi notturni e formicolio.

Alcune complicanze possono essere eczemi, discromie cutanee, ulcere (ferite che richiedono un trattamento continuo), varicorragia e varicoflebite. È molto frequente il sanguinamento esterno in seguito a dei colpi o ad un ematoma molto grande e a lungo andare distruggono la pelle.

Creano la congestione cronica venosa perché il continuo rigonfiamento riduce il nutrimento della pelle per cui inizierà a scurirsi fino ad avere un'ulcera.

Si distinguono in:

• Varici primitive: dovute ad incontinenza valvolare e a debolezza primitiva della parete venosa. A questo si aggiungono anche fattori favorenti come familiarità,

Stile di vita, farmaci estro-progestinici, gravidanza, aumento di peso…

- Varici secondarie: si tratta di varici post-trombotiche perché durante la TVP il sistema superficiale è stato sovraccaricato

3. FLEBITE = il sangue ristagna troppo e crea un’infiammazione della vena spesso associata a trombosi (tromboflebite). Si cura tramite antibiotici o iniezioni di eparina (no embolie)

DIAGNOSI

Nel momento in cui si hanno i primi sintomi, si va dall’angiologo.

La diagnosi clinica e strumentale deve avere come obiettivo la differenziazione delle varici primitive da quelle secondarie attraverso un’accurata anamnesi ed ispezione.

La diagnosi strumentale poi si avvale dell’utilizzo dell’Ecocolordoppler, metodica non invasiva e di facile esecuzione che valuta il sistema venoso profondo, i reflussi ed il sistema safenico.

Una volta analizzato con attenzione il caso clinico, si procede con la terapia prescelta.

TERAPIA CONSERVATIVA

- Norme igienico-profilattiche

Sport: evitare di stare in piedi e fermi, alimentazione corretta, evitare gli alcolici.

Terapia elastocompressiva: utilizzo delle calze elastiche (esistono in diverse gradazioni che sono misurate in mmHg). È anche un cardine di prevenzione e non solo di cura.

Terapia farmacologica: integratori alimentari con proprietà antiossidanti e venotoniche (bioflavonoidi e diosmina). Sono efficienti solo con quadri lievi o accompagnati da altro.

TERAPIA CHIRURGICA

Solo se il sistema venoso profondo si è rivascolarizzato bene in cui si va a occludere la safena.

- Safenectomia per stripping: intervento chirurgico standard (30 min) che comporta la rimozione della safena (50-80 cm). È abbastanza invasivo e richiede ricovero e anestesia spinale.

- Ablazione con Radiofrequenza: chiusura della safena per emissione di radiofrequenze (calore). Per limitare il dolore del paziente, inietto fisiologica fredda.