Chirurgia Plastica e Ricostruttiva - Elementi

L'ipospadia e l'incurvamento del meato uretrale esterno del pene

L'ipospadia può essere associata alla o all'incurvamento/stenosi del meato uretrale esterno del pene. La stenosi del meato uretrale esterno si deve alla posizione anomala del meato stesso e al suo restringimento (terapia d'urgenza).

L'incurvamento si deve ad un mancato sviluppo completo dell'uretra che viene sostituita del pene da un tessuto duro fibroso detto corda che tende ad andare incontro a retrazione cicatriziale determinando l'incurvamento del pene, con problemi funzionali, sessuali, psichici, dolore, disturbi urinari, difficoltà alla minzione, ristagno di urina nella vescica e infezioni (terapia d'urgenza).

La mancata formazione dell'uretra provoca una chiusura anticipata dei processi di sviluppo del pene a livello della porzione ventrale, mentre a livello dorsale la cute è abbondante specie quella prepuziale che può essere usata per ricavare i lembi per ricostruire l'uretra.

Prossimali i bambini hanno problemi ad urinare in piedi e ciò influisce sullo sviluppo psichico del bambino, per cui si cerca di intervenire prima dell'inizio della vita sociale del bambino, cioè verso i 5 anni, mentre l'intervento è immediato in caso di stenosi del meato uretrale esterno.

La correzione dell'incurvamento del pene deve essere eseguita in un secondo momento (età scolare) mediante uretro-plastica, ricostruendo il canale uretrale mediante dei lembi cutanei ricavati dal prepuzio, asportando il tessuto cicatriziale fibroso e duro.

Sindromi da Compressione Canalicolare dell'Arto Superiore decorrono all'interno del nervo muscolo-cutaneo, nervo ulnare, nervo mediano e nervo radiale, di canali osteo-fibrosi e legamentosi: in condizioni patologiche si può avere la loro compressione, come nella sindrome del tunnel carpale (nervo mediano) e la sindrome di Guyon (nervo ulnare).

Cause le possono essere locali o generali.

essere o .traumi compressivi fratture del carpo, polso, radio, ulnaTra le cause locali abbiamo , conventri muscolari dell’eminenza tenar o muscoli flessoricalli esuberantiformazione di , presenza didelle dita soprannumerari e ipertrofici .artrite reumatoide LES sclerodermiaabbiamo l’Tra le cause generali , , ...> della P all’interno del canale osteo-fibrosoMeccanismo PatogeneticoIl prevede un per unaumento di volume del nervo, della guaina tendinea o del tendine presenza di un, oppure per lacallo, muscolo o lipoma ad un certo punto crescono improvvisamenteche .edema compromissione meccanica del nervo flogosi fibrosi ulteriore >Per cui si ha con , e , condella P intracanalicolare artrosi sclerosi retrazioni fibrose dei, fino a favorire la comparsa di , ,legamenti deposizione di sostanza amiloide a livello dei tendini, legamenti compressionecon edel nervo mediano.Anatomo-PatologicoDal punto di vista abbiamo 3 stadi:impronta sul nervo mediano stadio I: lasciatadai tendini o dal legamento trasverso del carpo. Edema dilatazione del nervo a monte forma a clessidra.

• Stadio I: disestesia intermittente, con sensibilità pollice ed indice addormentati. Sintomi di formicolio durante la notte che si manifestano con deficit motori o sensitivi a causa della compressione del nervo mediano.
• Stadio II: atrofia dei muscoli dell'eminenza tenar prima lieve poi grave, con conseguente paralisi progressiva e irreversibile dei muscoli intrinseci ed estrinseci della mano.
• Stadio III: interessamento dei nervi mediano e ulnare.

Dal punto di vista clinico, il paziente presenta sintomi e segni diversi a seconda dello stadio:

• Stadio I: disestesia intermittente, sensibilità pollice ed indice addormentati.
• Stadio II: atrofia dei muscoli dell'eminenza tenar, deficit motori o sensitivi a causa della compressione del nervo mediano.
• Stadio III: paralisi progressiva e irreversibile dei muscoli intrinseci ed estrinseci della mano.

L'esame obiettivo si basa sull'esame elettromiografico. Alcuni test vengono eseguiti per la ricerca dei segni della malattia. Il segno di Tinel è una scarica elettrica che si apprezza percuotendo con

Martelletto il punto in cui il nervo è sofferente. Il test del manicotto pneumatico consiste nel stringere il braccio con il bracciale del los sfigmomanometro e gonfiare: in caso di sindrome del tunnel carpale si ha stasi venosa, edema a valle e ischemia arteriosa. Per il nervo mediano consiste nell'effettuare una flessione forzata della mano con il test di Phalen, seguito da una sensazione di scarica elettrica intensa. Il test di Froment per il nervo ulnare è utile per la diagnosi della sindrome di Guyon: il paziente ha difficoltà ad addurre il pollice e cerca di compensare la situazione flettendo il pollice innervato dal nervo mediano; il paziente non riesce nemmeno a tenere un foglio di carta tra le dita. L'EMG fornisce informazioni sull'energia di conduzione nervosa sensitiva e esame elettromiografico motoria, in modo da rilevare una diminuzione della velocità di conduzione sin dalle prime fasi; se l'esame risulta negativo è necessario

Ripeterlo dopo alcune settimane.

Terapia

La con e è solo palliativa, mentre laantiinfiammatori ortesi da riposo terapia chirurgicaè quella definitiva.decompressivanervo è diventato un cordone fibroso resecarlo e sostituirlo innestoSe il è possibile con unnervoso ricavato dal nervo surale della gamba.

Malattia di Dupytren

Malattia di Dupytren aponeurosi palmare o fascia palmare superficialecolpisce l’La che è unarobusta membrana fibrosa situata nel tessuto sottocutaneo, tra l’eminenza tenar e ipotenar, e nascecome estroflessione del tendine gracile palmare.dita del lato ulnare specie il 4° ditoLa malattia colpisce le , , con ispessimento cordoniformepalmare.dell’aponeurosi

Cause

Le sono incerte, forse è una malattia di origine nervosa, traumatica, circolatoria, endocrina,in soggetti predisposti geneticamente con anamnesi familiare + nel 70% dei casi.E’ diffusa nel Nord Europa, associata ad un maggior consumo di alcol,

carenze vitaminiche, diabete... E' stato ipotizzato che la malattia sia dovuta ad un deficit della deposizione del tessuto connettivo da parte dei fibroblasti, con formazione di noduli all'interno del palmo della mano.

Nella fase attiva si ha la trasformazione dei fibroblasti in miofibroblasti che si contraggono per la presenza delle fibre actino-miosino simili, determinando la contrazione delle dita che il pz non riesce a distendere.

Mettendo la mano del pz su un piano orizzontale possiamo avere risultati diversi a seconda dello stadio:

• nello stadio I si forma un angolo di 45°.
• nello stadio II un angolo di 45-90°.
• nello stadio III un angolo di 90-135°.
• nello stadio IV un angolo > 135°.

Terapia

La terapia è chirurgica, possibilmente intervenendo nelle fasi iniziali della malattia.

• Microchirurgia
• Reimpianto dell'Arto Superiore
• Reimpianto dell'arto superiore chirurgia d'urgenza parte amputata deve

Il trattamento è una

permanenti o temporanee. Le indicazioni relative includono la presenza di una buona condizione generale del paziente, la disponibilità di un team chirurgico esperto e la presenza di un'adeguata vascolarizzazione nella zona di reimpianto. Le controindicazioni relative includono la presenza di infezioni locali, la presenza di patologie sistemiche che potrebbero compromettere la guarigione e la presenza di danni irreversibili ai tessuti. Le indicazioni assolute includono la presenza di una buona funzionalità della parte amputata, la presenza di una buona vascolarizzazione nella zona di reimpianto e la presenza di una buona integrità dei tessuti circostanti. Le controindicazioni assolute includono la presenza di una grave compromissione della funzionalità della parte amputata, la presenza di una scarsa vascolarizzazione nella zona di reimpianto e la presenza di danni irreversibili ai tessuti circostanti. Le indicazioni permanenti includono la presenza di una buona prognosi per il paziente, la presenza di una buona funzionalità della parte amputata e la presenza di una buona integrità dei tessuti circostanti. Le controindicazioni permanenti includono la presenza di una scarsa prognosi per il paziente, la presenza di una compromissione grave della funzionalità della parte amputata e la presenza di danni irreversibili ai tessuti circostanti. Le indicazioni temporanee includono la presenza di una buona prognosi per il paziente, la presenza di una buona funzionalità della parte amputata e la presenza di una buona integrità dei tessuti circostanti, ma con la necessità di un periodo di osservazione e valutazione prima di decidere se procedere con il reimpianto. Le controindicazioni temporanee includono la presenza di una scarsa prognosi per il paziente, la presenza di una compromissione grave della funzionalità della parte amputata e la presenza di danni irreversibili ai tessuti circostanti, ma con la possibilità di una futura valutazione per il reimpianto.

Locali e generali. Amputazione di un polpastrello o dito: l'indicazione al reimpianto è assoluta. Ad esempio, in caso di lesione locale si deve intervenire entro 6 ore dall'evento traumatico. Il tempo di attesa massimo per un arto è di 4-6 ore, mentre per un dito è di 10 ore. In caso di ischemia calda, il tempo di attesa massimo per un arto è di 8 ore, mentre per un dito è di 12 ore. In caso di ischemia fredda, le controindicazioni al reimpianto sono rappresentate dalle gravi condizioni generali del paziente e dall'età. Bisogna valutare le condizioni generali del paziente, la funzione cardiocircolatoria, controllare l'emorragia, somministrare analgesici e antibiotici. La parte amputata deve essere conservata in un sacchetto di plastica chiuso ermeticamente, contenente una soluzione fisiologica, conservando il sacchetto in acqua e ghiaccio per favorire le adesioni tra le parti da collegare e si ricorre all'asciugatura.

Le parti necrotiche, per la microchirurgia microsuture al microscopio, possono essere ricostruite ripristinando le strutture vascolari e nervose.

Occorre evitare la sindrome compartimentale che si verifica in caso di traumi del braccio e avambraccio con edema o gonfiore da stasi venosa, contrattura ischemica e retrazione dei muscoli dell'avambraccio. Bisogna aprire il compartimento mediante delle incisioni sulla fascia, in modo da prevenire l'erniazione del muscolo anche se si gonfia.

Tumori Cutanei

Classificazione dei tumori cutanei:

La classificazione consente di fare una distinzione tra:

• fibromi
• lipomi
• leiomiomi
• emangiomi

Tumori cutanei di natura mesenchimale benigni, cioè fibrosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma, angiosarcoma, e maligni, cioè verruca seborroica, cheratoacantoma, adenomi.

Tumori cutanei di natura epiteliale benigni, cioè tumori sebacei, idroadenomi, cilindromi, carcinoma basocellulare, carcinoma spinocellulare, e maligni.

Cioè, melanoma. Spesso i tumori cutanei maligni originano da lesioni precancerose:

• dermatosi ereditaria AR deficit dell'enzima endonucleasi
• xeroderma pigmentoso: è una da macchie iperpigmentate deficit dei danni del DNA provocati dai raggi UV solari, si manifesta con atrofia cutanea, cheratosi, desquamazione ad alto rischio di cancerizzazione, morte precoce, e nell'età adulta. Colpisce soggetti con pelle chiara esposti alle radiazioni
• cheratosi attinica o solare: ed attiniche raggi UV solari contadini e marinai