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dell’organismo, specie a livello del parenchima renale e del cuore, con danno renale e < della

contrattilità miocardiaca.

Il tessuto necrotico viene aggredito sia dai batteri saprofiti che normalmente si trovano sulla

gravi setticemie infezioni nosocomiali

superficie cutanea, sia dai batteri patogeni, provocando e .

< dell’apporto

Inoltre, a causa della perdita di una certa quantità di tessuto cutaneo si ha anche una

energetico malassorbimento intestinale l’apporto di energia

e , per cui bisogna mediante

ripristinare

, evitando la fase catabolica con perdita delle masse muscolari

nutrizione per via parenterale

(cachessia) ad alto rischio di mortalità.

insufficienza renale ipovolemia deficit dell’apporto di sangue ai reni

L’ si deve all’ con fino

anuria

all’ .

Per determinare la quantità di liquidi da reinfondere al pz si usa la formula di Parcland, cioè:

(peso del pz × % di ustione) × 4

infondendo la prima metà nelle prime 8 h e l’altra metà nelle successive 16 h. l’

tampone cutaneo delle zone necrotiche biopsia dei tessuti più profondi emocoltura con

Il , la e

antibiogramma consentono di valutare la presenza di infezioni e di ricorrere ad una terapia

antibiotica adeguata, controllando anche i cateteri vescicali e venosi che rappresentano una facile

via di ingresso per i batteri.

La deve essere tempestiva:

Terapia del pz ustionato

 e (evitare ghiaccio e olio

togliere i vestiti bruciati raffreddare le parti interessate con acqua fresca

che possono aggravare la situazione).

 nelle ustioni da folgorazione spesso è necessaria la a causa

rianimazione cardio-respiratoria

dell’arresto cardiaco e alterazione della mucosa respiratoria.

 nella fase di shock ipovolemico si applica un e in

catetere vescicale venoso centrale o periferico

modo da monitorare le perdite e stabilire la quantità di liquidi da infondere al pz.

 .

profilassi antitetanica

 .

monitoraggio ematico

 , specie nelle ustioni più profonde.

medicazioni antibatteriche

 per favorire la riepitelizzazione.

chiudere la lesione mediante degli innesti per 2 settimane

Grazie alla tempestività dell’intervento e alle terapie il rischio di mortalità o di evoluzione verso la

fase cronica è notevolmente < negli ultimi anni.

Nei rari casi di fase cronica si , cioè

eliminano i detriti necrotici meccanicamente strofinando una

garza nell’area interessata , e (ammonio quaternario) o

chimicamente mediante tensioattivi pomate

(collagenasi). Segue la , e la

a base di enzimi litici terapia antisettica con battericidi e batteriostatici

per evitare le aderenze tra garza e tessuto,

medicazione occlusiva con garza vasellinata

facilitandone il distacco. si ricorre all’ (rimozione chirurgica dell’escara)

Nella fase tossinfettiva intervento di escarectomia

tra la 5^ e 7^ giornata, dopo aver ripristinato la volemia, per evitare il riassorbimento di sostanze

tossiche e le infezioni batteriche: l’ in caso di area necrotica ≤ 20%

può essere

escarectomia totale

(si asporta l’area necrotica e si copre con un innesto cutaneo prelevato da una zona sana), oppure

quando l’area necrotica è > 20% poichè il pz non presenta zone cutanee sane

parziale o a tappe

sufficienti per ricavare gli innesti, per cui si asporta l’escara a tappe in piccole porzioni del 15%,

rimpiazzandola con delle stesse dimensioni che svolgono una funzione di barriera

sostituti cutanei

sterile e di termoregolazione, e al termine della riepitelizzazione sono sostituiti con innesti cutanei

che attecchiscono in maniera definitiva.

autologhi

I sostituti cutanei possono essere sintetici, biosintetici e biologici (cute del cadavere). zona

In caso di ustioni intermedie si e si fa alla

deterge la lesione aderire il sostituto cutaneo

interessata verso la 2-3^ giornata dopo aver rimosso la bolla o flittene .

Avvenuta la completa guarigione si toglie il sostituto.

Nel caso di grandi ustioni, non essendoci cute sana per ricavare gli innesti, si possono usare le

colture cellulari che si ottengono in laboratorio in circa 3 settimane, dopo aver asportato un

frammento di cute sana dal pz facendo proliferare le cellule in laboratorio, anche se si ottiene uno

7

strato di cellule sottile che attecchisce al massimo fino al 60%, si deteriora facilmente e viene

aggredito dai batteri. Nel frattempo si esegue l’escarectomia parziale, ricoprendo la zona mediante

un sostituto cutaneo che sarà rimpiazzato dalle colture cellulari.

Per evitare il rigetto della cute di cadavere si può usare la cute allogenica prelevando un frammento

di cute materna. Labiopalatoschisi

Labiopalatoschisi malformazione delle strutture labiali e palatine mancata

La è una dovuta alla

fusione dei due emisomi tra la 1^ settimana e il 3° mese di vita intrauterina eziopatogenesi

, ad

sconosciuta Africa 1 nuovo caso ogni 1000 nati vivi

, si osserva soprattutto in con e viene distinta

in:

 labioschisi incompleta con fusione incompleta del labbro di lieve entità.

 labioschisi completa con mancata chiusura di tutto il labbro.

Si parla di labiognatoschisi in caso di interessamento delle labbra, palato e alveolo, labiognato-

urano-schisi in caso di interessamento del palato duro, labiognato-urano-stafilo-schisi in caso di

interessamento del palato molle, labiognato-urano-stafilo-ugulo-schisi in caso di interessamento

anche dell’ugola.

In caso di una semplice labioschisi il neonato avrà problemi nella suzione del latte, mentre in caso

di schisi palatine si ha la comunicazione tra cavità nasale e orale con conseguente passaggio del

latte nelle vie respiratorie e insorgenza di infezioni batteriche.

E’ necessaria la collaborazione tra chirurgo plastico, odontostomatologo, genetista, otorino,

neonatologo.

Nei primi giorni di vita la terapia è d’attesa usando delle per impedire la

placche ortodontiche

comunicazione tra la cavità orale e nasale, permettendo la suzione del latte, evitando il passaggio

nelle vie respiratorie.

Intorno al 3-6° mese di vita si , mentre il viene

ricostruisce il labbro e il palato molle palato duro

1 anno e mezzo di età, l’

ricostruito intorno al a 5-6 anni.

alveolo

La consente di riallineare la dentatura e correggere gli spostamenti in avanti e

terapia ortodontica

indietro delle mascelle. Verso i 2-3 anni si ricorre al per correggere la

trattamento logoterapeutico

fonazione.

In questo modo si ottengono degli ottimi risultati morfo-funzionali, garantendo la fonazione,

migliorando l’estetica del bambino.

allineamento dei mascellari, chiusura del morso,

Ipospadia

Ipospadia malformazione dei genitali esterni maschili mancata formazione

L’ è una dovuta alla

durante le prime settimane di vita dell’uretra sbocco uretrale in posizione anomala

con .

Clinico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra varie forme:

 lo sbocco dell’uretra è a pochi mm dalla sua sede normale.

ipospadia granulare:

 lo sbocco dell’uretra è a livello del solco balanoprepuziale.

ipospadia balanica:

 dell’uretra si trova a livello del pene.

ipospadia peniena alta, media o bassa: lo sbocco

 ipospadia scrotale e perineale.

L’ipospadia può essere associata alla o all’incurvamento

stenosi del meato uretrale esterno del pene.

La stenosi del meato uretrale esterno si deve alla posizione anomala del meato stesso e al suo

restringimento (terapia d’urgenza).

L’incurvamento si deve ad un mancato sviluppo completo dell’uretra che viene sostituita

del pene

da un tessuto duro fibroso detto corda che tende ad andare incontro a retrazione cicatriziale

determinando l’incurvamento del pene, con problemi funzionali, sessuali, psichici, dolore, disturbi

urinari, difficoltà alla minzione, ristagno di urina nella vescica e infezioni (terapia d’urgenza). 8

La mancata formazione dell’uretra provoca una chiusura anticipata dei processi di sviluppo del pene

a livello della porzione ventrale, mentre a livello dorsale la cute è abbondante specie quella

usata per ricavare i lembi per ricostruire l’uretra.

prepuziale che può essere

Nelle forme più prossimali i bambini hanno problemi ad urinare in piedi e ciò influisce sullo

sviluppo psichico del bambino, per cui si cerca di intervenire prima dell’inizio della vita sociale del

bambino, cioè verso i 5 anni, mentre l’intervento è immediato in caso di stenosi del meato uretrale

esterno.

correzione dell’incurvamento del pene

La deve essere eseguita in un secondo momento (età scolare)

mediante , ricostruendo il canale uretrale mediante dei lembi cutanei

intervento di uretro-plastica

ricavati dal prepuzio, asportando il tessuto cicatriziale fibroso e duro.

Sindromi da Compressione Canalicolare dell’Arto Superiore

decorrono all’interno

Il nervo muscolo-cutaneo, nervo ulnare, nervo mediano e nervo radiale,

di canali osteo-fibrosi e legamentosi : in condizioni patologiche si può avere la loro compressione,

sindrome del tunnel carpale sindrome di Guiòn

come nella (nervo mediano) e la (nervo ulnare).

locali generali

Cause

Le possono essere o .

traumi compressivi fratture del carpo, polso, radio, ulna

Tra le cause locali abbiamo , con

ventri muscolari dell’eminenza tenar o muscoli flessori

calli esuberanti

formazione di , presenza di

delle dita soprannumerari e ipertrofici .

artrite reumatoide LES sclerodermia

abbiamo l’

Tra le cause generali , , ...

> della P all’interno del canale osteo-fibroso

Meccanismo Patogenetico

Il prevede un per un

aumento di volume del nervo, della guaina tendinea o del tendine presenza di un

, oppure per la

callo, muscolo o lipoma ad un certo punto crescono improvvisamente

che .

edema compromissione meccanica del nervo flogosi fibrosi ulteriore >

Per cui si ha con , e , con

della P intracanalicolare artrosi sclerosi retrazioni fibrose dei

, fino a favorire la comparsa di , ,

legamenti deposizione di sostanza amiloide a livello dei tendini, legamenti compressione

con e

del nervo mediano

.

Anatomo-Patologico

Dal punto di vista abbiamo 3 stadi:

impronta sul nervo mediano

 stadio I: lasciata dai tendini o dal legamento trasverso del carpo.

edema dilatazione del nervo a monte forma a clessidra

 stadio II: , con .

pseudo-neuroma prossimale

 stadio III: .

Clinico

Dal punto di vista il pz presenta sintomi e segni diversi a seconda dello stadio:

disestesia intermittente < della sensibilità pollice ed indice addormentati

 stadio I: , cioè con e

formicolii durante la notte

che si manifestano .

deficit motori o sensitivi compressione del nervo mediano

 stadio II: in seguito alla , con

atrofia dei muscoli dell’eminenza tenar prima lieve poi grave

conseguente , , .

paralisi progressiva e irreversibile dei muscoli intrinseci ed estrinseci della mano

 stadio III: per

interessamento dei nervi mediano e ulnare .

e l’

Esame obiettivo esame elettromiografico

Diagnosi

La si basa sull’ .

All’

Esame Obiettivo si eseguono alcuni test per la ricerca dei segni della malattia.

Il segno di Tinel è una scarica elettrica che si apprezza percuotendo con martelletto il punto in cui il

nervo è sofferente.

Il test del manicotto pneumatico consiste nel stringere il braccio con il bracciale dello

sfigmomanometro e gonfiare: in caso di sindrome del tunnel carpale si ha stasi venosa, edema a

valle e ischemia arteriosa.

per il nervo mediano consiste nell’effettuare una flessione forzata della mano con

Il test di Phalem

> della P, seguito da una sensazione di scarica elettrica intensa.

Il test di Framment per il nervo ulnare è utile per la diagnosi della sindrome di Guiòn: il pz ha

difficoltà ad addurre il pollice e cerca di compensare la situazione flettendo il pollice innervato dal

nervo mediano; il pz non riesce nemmeno a tenere un foglio di carta tra le dita. 9

L’ fornisce informazioni sull’energia di conduzione nervosa sensitiva e

esame elettromiografico

motoria, in modo da rilevare una < della velocità di conduzione sin dalle prime fasi; se l’esame

risulta negativo è necessario ripeterlo dopo alcune settimane.

Terapia

La con e è solo palliativa, mentre la

antiinfiammatori ortesi da riposo terapia chirurgica

è quella definitiva.

decompressiva

nervo è diventato un cordone fibroso resecarlo e sostituirlo innesto

Se il è possibile con un

nervoso ricavato dal nervo surale della gamba

.

Malattia di Dupytren

Malattia di Dupytren aponeurosi palmare o fascia palmare superficiale

colpisce l’

La che è una

robusta membrana fibrosa situata nel tessuto sottocutaneo, tra l’eminenza tenar e ipotenar, e nasce

come estroflessione del tendine gracile palmare.

dita del lato ulnare specie il 4° dito

La malattia colpisce le , , con ispessimento cordoniforme

palmare.

dell’aponeurosi

Cause

Le sono incerte, forse è una malattia di origine nervosa, traumatica, circolatoria, endocrina,

in soggetti predisposti geneticamente con anamnesi familiare + nel 70% dei casi.

E’ diffusa nel Nord Europa, associata ad un maggior consumo di alcol, carenze vitaminiche,

diabete...

E’ stato ipotizzato che la malattia sia dovuta ad un deficit della deposizione del tessuto connettivo

da parte dei fibroblasti, con formazione di noduli all’interno del palmo della mano.

Nella fase attiva si ha la trasformazione dei fibroblasti in miofibroblasti che si contraggono per la

presenza delle fibre actino-miosino simili, determinando la contrazione delle dita che il pz non

riesce a distendere.

Mettendo la mano del pz su un piano orizzontale possiamo avere risultati diversi a seconda dello

stadio:

− nello stadio I si forma un angolo di 45°.

− nello stadio II un angolo di 45-90°.

− nello stadio III un angolo di 90-135°.

− nello stadio IV un angolo > 135°.

Terapia

La è chirurgica, possibilmente intervenendo nelle fasi iniziali della malattia.

Microchirurgia

Reimpianto dell’Arto Superiore

Reimpianto dell’arto superiore chirurgia d’urgenza parte amputata deve

Il è una perchè la

essere reimpiantata e rivascolarizzata in tempi brevissimi .

Si fa una distinzione tra:

 microreimpianti: in caso di interessamento della mano fino al polso.

 macroreimpianti: in caso di interessamento delle parti prossimali al polso.

 amputazioni incomplete: la parte amputata resta collegata alla restante parte del corpo mediante

alcune porzioni cutanee, muscolari, tendinee, per cui si parla di rivascolarizzazione che consente la

sopravvivenza della parte interessata.

 amputazioni complete: si ha il distacco completo della parte amputata dalla restante parte del

corpo, per cui si parla di reimpianto, in cui si fa una distinzione tra le zone di amputazione:

zona I

− : polpastrelli e vene ramificate.

zona II

− : palmo della mano.

zona III

− : palmo della mano.

zona IV

− : palmo della mano.

zona V

− : pollice fino alla parte che precede il polso.

zona VI

− : polso. 10

Le Indicazioni e controindicazioni al reimpianto possono essere relative, assolute, locali e

generali. amputazione di un polpastrello o dito indicazione al reimpianto è assoluta e

l’

Ad es. in caso di

locale si deve intervenire entro 6 h dall’evento traumatico

; .

tempo di attesa massimo per un arto è di 4-6 h 10 h per un dito

In caso di ischemia calda il , .

tempo di attesa massimo per un arto è di 8 h 12 h per un dito

In caso di ischemia fredda il , .

gravi condizioni generali del pz età

Le controindicazioni al reimpianto sono rappresentate dalle ,

avanzata coma tempo di ischemia elevato tipo di lesione

, , , (ad es. schiacciamento).

Bisogna , , ,

valutare le condizioni generali del pz funzione cardiocircolatoria respiratoria controllare

l’emorragia , ; la

somministrare analgesici e antibiotici parte amputata deve essere conservata in un

, ,

sacchetto di plastica chiuso ermeticamente contenente una soluzione fisiologica conservando il

.

sacchetto in acqua e ghiaccio

Si per favorire le adesioni tra le parti da collegare e si ricorre a

resecano le parti necrotiche

, per .

microchirurgia microsuture al microscopio ricostruire le strutture vascolari e nervose

Occorre evitare la sindrome compartimentale che si verifica in caso di traumi del braccio e

avambraccio con edema o gonfiore da stasi venosa, contrattura ischemica e retrazione dei muscoli

dell’avambraccio. Bisogna aprire il compartimento mediante delle incisioni sulla fascia, in modo

l’> della P, perchè il muscolo tende ad erniare.

che anche se il muscolo si gonfia, non si avrà

Tumori Cutanei

Classificazione dei tumori cutanei

La consente di fare una distinzione tra:

fibromi lipomi leiomiomi emangiomi

 tumori cutanei di natura mesenchimale benigni cioè , , , , e

fibrosarcoma liposarcoma leiomiosarcoma angiosarcoma

maligni cioè , , e .

verruca seborroica cheratoacantoma adenomi

 tumori cutanei di natura epiteliale benigni cioè , ,

sebacei idroadenomi cilindromi carcinoma basocellulare carcinoma spinocellulare

, e , e maligni cioè ,

melanoma

e .

Spesso i tumori cutanei maligni originano da lesioni precancerose:

dermatosi ereditaria AR deficit dell’enzima endonucleasi

 xeroderma pigmentoso: è una da e

chiazze iperpigmentate

deficit dei danni del DNA provocati dai raggi UV solari , si manifesta con ,

atrofia cutanea cheratosi desquamazione ad alto rischio di cancerizzazione morte prima

, e , e

dell’età adulta . colpisce soggetti con pelle chiara esposti alle radiazioni

 cheratosi attinica o solare: ed

attiniche raggi UV solari contadini e marinai con età > 40 anni a livello

cioè ai , in particolare ,

piccole chiazze rilevate squame secche gialle o

del viso e dorso delle mani . Si manifesta con , ,

brune a base eritematosa non infiltrative ulcerazione

, , , ma se infiltrano i piani profondi provocano e

formazione di croste con rischio di evoluzione nel carcinoma spinocellulare nel 60% dei casi.

precancerosi da radioterapia

 radiodermiti: , cancerizzano nel 15-20% dei casi.

cicatrici tendono ad aprirsi continuamente

 cicatrici da ustioni retraenti: si tratta di che , a

rompersi formazione di croste ulcere cancerizzazione

con , fino alla .

lesione bianca della mucosa orale e vulvare desquamazione

 leucoplachia: è una con e

cheratinizzazione delle mucose stesse evolvere verso il carcinoma basocellulare

che possono .

MELANOMA

Il rappresenta il 2% dei tumori maligni della cute, colpisce M e F con età di 40-60

soggetti di razza bianca pelle, capelli e occhi chiari

anni, predisposti geneticamente cioè , , dove il

raggi UV solari

principale fattore di rischio è rappresentato dai .

cute sana lesioni precancerose preesistenti

Il melanoma può originare da o da cioè:

─ xeroderma pigmentoso.

presenti sin dalla nascita piccole dimensioni leggermente

─ nevi: in genere sono , sono di ,

rilevati sulla cute molto scuri o neri superficie piana e liscia

, , con . I soggetti più a rischio sono

quelli affetti dalla sindrome nevo-displastica (AD) caratterizzata dalla presenza sul dorso e arti di

numerosi nevi displastici presenti sin dalla nascita grosse

o affetti dai nevi congeniti giganti , di 11

dimensioni colore bruno scuro superficie irregolare ipercheratosica ricoperta da peli

, di con , e

disposti a vortice .

Il melanoma può essere di diverso tipo: nodulo di Ø > 1 cm colore

 melanoma nodulare: è la forma più frequente, si presenta come un ,

rosso, bruno, nero o blu superficie liscia o ulcerata

, con .

 lentigo maligna: tipica dei soggetti anziani, interessa le zone del corpo più esposte ai raggi UV

chiazza bruna a superficie irregolare

solari, cioè volto e dorso delle mani, con formazione di una ,

noduli nerastri erosione e sanguinamento

su cui si formano dei che vanno incontro ad .

 melanoma a crescita radiale superficiale: è la forma a prognosi più favorevole perchè cresce

lentamente in senso orizzontale e superficiale, senza infiltrare gli strati cutanei sottostanti.

 melanoma subungueale e melanoma delle mucose come il melanoma della vulva che è più

aggressivo rispetto a quello cutaneo.

DIAGNOSI

La del melanoma è clinica: per valutare se un nevo si sta trasformando in un melanoma

nevo presenta asimmetria bordi irregolari e frastagliati colore

Sistema ABCD

si ricorre al cioè il , ,

diverso > delle dimensioni prurito intenso

cioè nero, rosso-bianco, marrone nero, , inoltre provoca ,

ulcerazione sanguina spontaneamente

va incontro a , e non provoca dolore.

microscopia in epiluminescenza o dermatoscopia

Tra le indagini strumentali abbiamo la che

è importante per individuare lesioni precancerose ad alto rischio di trasformazione neoplastica e per

la diagnosi precoce del melanoma mediante delle speciali lenti di ingrandimento, ma per la diagnosi

biopsia con esame istologico escissionale

di certezza è necessaria la che può essere con

incisionale esame estemporaneo al congelatore

asportazione completa del tumore o con .

32

TAC RMN Rx torace Ecografia addominale Scintigrafia con P

La , , , , (fosforo radioattivo),

immunoscintigrafia con Ab marcati verso Ag specifici del melanoma , sono utili per valutare lo

stadio della neoplasia, presenza di lesioni satelliti e metastasi.

Il melanoma tende progressivamente a provocare metastasi in tutti i linfonodi, senza saltare nessuna

melanomi dell’arto superiore

stazione linfonodale: i provocano metastasi ai linfonodi ascellari,

quelli dell’arto inferiore ai linfonodi inguino-crurali, quelli del tronco ai linfonodi ascellari,

cervicali o inguino-crurali.

PROGNOSI

La spesso è infausta perchè il melanoma è molto aggressivo, evolve rapidamente e nel

giro di poche settimane provoca metastasi per via linfatica ed ematica, con morte in pochi mesi. La

profondità di invasione tumorale

prognosi dipende soprattutto dalla e a tal proposito abbiamo la

Classificazione di Clark usata in passato con distinzione tra 5 livelli di invasività (modello

grossolano e non riproducibile), la Classificazione di Breslow ottenuta misurando con oculare

micrometrico lo spessore del melanoma dalla superficie cutanea al punto più profondo di invasione,

e la Classificazione TNM istopatologica postchirurgica: livello I di Clark

melanoma in situ intraepidermico

─ Tis: , , corrispondente al .

livello II di Clark stadio I di

melanoma invade il derma papillare

─ T1: il , corrispondente al e allo

Breslow spessore ≤ 0,75 mm rischio di recidive pari al 2-3% sopravvivenza a 5 anni pari

con , e

all’80-100% .

melanoma invade il derma papillare fino alla parte superficiale del derma reticolare

─ T2: il ,

livello III di Clark stadio II di Breslow spessore di 0,76-1,50 mm

corrispondente al e allo con ,

recidive nel 25% dei casi sopravvivenza a 5 anni pari al 70-80%

e . livello IV di Clark

melanoma invade tutto il derma reticolare

─ T3: il , corrispondente al e allo

stadio III di Breslow spessore di 1,51-3 mm recidive nel 57% dei casi sopravvivenza a 5

con , e

anni pari al 60-70% dei casi . V di Clark

melanoma invade il tessuto sottocutaneo

─ T4: il , corrispondente al livello e allo

stadio IV di Breslow spessore > 3 mm recidive nel 75% dei casi sopravvivenza a 5 anni

con , e

pari al 20-45% presenza di una o più lesioni satelliti a meno di 2 cm

, con distinzione tra T4a con

dalla lesione primaria metastasi in transit superficiali a distanza di

e T4b con cioè metastasi

qualche cm dalla sede primitiva con sviluppo di altre piccole neoformazioni figlie o satelliti .

metastasi ai linfonodi regionali assenti

─ N0: . 12


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kalamaj

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Portincasa Aurelio.

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