Chirurgia Plastica e Ricostruttiva - Elementi

Chirurgia plastica e ricostruttiva

La chirurgia plastica e ricostruttiva ha numerosi campi d'azione:

• Tumori della cute, sottocute, muscoli e fasce muscolari.
• Lesioni traumatiche.
• Malformazioni, comprese quelle degli organi interni (faringe, esofago, trachea...).
• Radiodermiti.
• Chirurgia della mano e microchirurgia.
• Impianti cutanei e reimpianti.

Ferite

Processo di guarigione di una ferita

Il processo di guarigione dipende dalla bravura del chirurgo e dal modo di reagire di ogni singolo individuo. Prima di pensare ai problemi di natura estetica, importanti per l'aspetto psicologico e della vita di relazione del paziente, è indispensabile salvare la vita del paziente, considerando che la chirurgia plastica ed estetica sono discipline opposte.

Meccanismo di guarigione di una ferita superficiale

Il meccanismo di guarigione di una ferita da taglio o abrasione avviene in alcune fasi:

• Sanguinamento e coagulazione dei vasi di piccolo calibro.
• Riepitelizzazione spontanea: proliferazione delle cellule epiteliali a partire dal fondo degli annessi cutanei in superficie.

In caso di ferita con perdita di sostanza, le cellule epiteliali perdono l'inibizione da contatto in seguito alla rottura dei desmosomi ed emodesmosomi basali, e migrano verso il centro della lesione dove proliferano dando origine alla riepitelizzazione. A livello del tessuto connettivo, i fibrociti si trasformano in fibroblasti che danno origine a nuove fibre collagene a livello dermo-epidermico, mentre solo le fibre elastiche non si riformano all'interno della cicatrice, che così presenterà delle smagliature.

Le ferite con perdita di sostanza sono caratterizzate da fenomeni di natura umorale, cellulare e vascolare con attivazione della cascata del complemento e della coagulazione, aggregazione piastrinica, esposizione della tonaca vasale media e rottura fibre e spasmo vascolare dovuto alla formazione del coagulo attivato dalla cascata della coagulazione e dalle piastrine. Si ha l'intervento di alcuni mediatori flogistici (istamina, serotonina, PG, LT...) e delle cellule della flogosi (PMN, macrofagi, mastociti) che digeriscono i detriti cellulari e danno inizio alla proliferazione cellulare.

In caso di ferita con soluzione di continuo della cute si ha una emorragia con intervento di PMN, leucociti e mononucleati. Si ha la proliferazione del tessuto connettivo; le cellule epiteliali perdono l'inibizione da contatto e si portano verso il centro della lesione. Il coagulo viene sostituito da un crostareticolo di fibrina e si ha la formazione della crosta superficiale sulla superficie cutanea.

In caso di ferita profonda, si ha l'emorragia, l'infiammazione con intervento di monociti, mononucleati e linfociti, e il fenomeno della fibroplasia in cui i fibroblasti si differenziano dai fibrociti e iniziano a proliferare, mentre l'emorragia deve essere bloccata dal chirurgo a causa della lesione di vasi di medio-grosso calibro.

Meccanismo di contrazione dei margini della ferita

La contrazione dei margini della ferita è un meccanismo fisiologico dovuto all'intervento delle fibre actino-miosino simili dei fibroblasti che, facendo contrarre i margini della ferita, la fanno ridurre prima di dimensioni e poi chiuderla completamente nell'arco di alcune settimane. Si parla di guarigione per seconda intenzione perché la guarigione avviene da sola, mentre si parla di guarigione per prima intenzione quando la sutura è realizzata dal chirurgo.

La retrazione della cicatrice è un meccanismo patologico che prevede la formazione di briglie cicatriziali retraenti a livello del collo, gomito e ascelle, che impediscono i movimenti naturali di tali regioni.

Guarigione della ferita

La guarigione della ferita prevede la formazione di una crosta superficiale al di sotto della quale si nota epidermide fresca, arrossata e sottile. Infatti, inizialmente la cicatrice è giovane e immatura e richiede un certo periodo di tempo per la maturazione.

All'interno della cicatrice possiamo avere la presenza del tessuto di granulazione, grosso e fragile, con microfilamenti che si portano da una parte all'altra e che sono simili alle fibrocellule muscolari, per cui sono detti miofibroblasti.

Nei soggetti anziani, diabetici, aterosclerotici o con infezioni in atto, il processo di contrazione dei margini della ferita e di guarigione avviene lentamente o non avviene affatto.

Processo di maturazione di una cicatrice

Il processo di maturazione della cicatrice avviene in un certo periodo di tempo in cui le fibre collagene si orientano adeguatamente lungo le linee di tensione, costituendo il normale orientamento del derma, e poi diventano lentamente più robuste e insolubili, acquisendo una struttura definitiva.

In seguito a una ferita da taglio, si ha una fase infiammatoria nei primi 5 giorni con intervento di PMN e linfociti, in cui la ferita è arrossata e dolente. Poi si ha la fase di proliferazione dei fibroblasti in modo da recuperare il tessuto perso; dal 7° al 21° giorno si ha la fase riparativa con riorganizzazione delle fibre collagene, mentre la maturazione definitiva avviene dopo 8 o 12 mesi a seconda dei casi.

Al termine del processo di maturazione della cicatrice, è possibile migliorare la situazione mediante chirurgia estetica. In realtà, ci sono vari fattori generali o locali che possono alterare il processo di cicatrizzazione e maturazione di una cicatrice.

• Malattie del ricambio, diabete e altre malattie del metabolismo, avitaminosi, ipo e ipertiroidismo, malattie cardiovascolari, alterazioni della coagulazione, età avanzata, fattori genetici.
• Fattori locali: tipo, sede e dimensioni della ferita, apporto di sangue alla ferita, infezioni della ferita, radiazioni UV solari, temperature troppo alte o basse.

Cicatrici patologiche

Le cicatrici patologiche sono distinte in ipertrofiche, cheloidee, atrofiche e retraenti.

Le cicatrici ipertrofiche si presentano leggermente rilevate sul piano cutaneo, arrossate, non tendono ad evolvere o a crescere, non superano di molto i margini della lesione e tendono a guarire spontaneamente, eventualmente spalmando gel di silicone e applicando una compressione elastica.

Le cicatrici cheloidee si presentano molto rilevate sul piano cutaneo e intensamente arrossate, superano di molto i limiti della lesione, cioè sono esuberanti, tendono ad evolvere e a recidivare dopo escissione chirurgica, provocano prurito e si localizzano a livello della regione retroauricolare, regione sternale, deltoidea e della coscia.

Le cicatrici atrofiche e retraenti sono caratterizzate da aree di atrofia o distrofia, depresse, infossate, biancastre, fragili e translucide.

Terapia delle cicatrici patologiche

La terapia delle cicatrici patologiche può essere sistemica, con somministrazione di corticosteroidi, o locale, con creme a base di corticosteroidi, crioterapia, elastocompressione con guaine elastiche, corpetti, calzoni elastici, o tutori elastici di dimensioni diverse a seconda della sede ed estensione della cicatrice. Questi sono responsabili di ischemia e necrosi dei fibroblasti, rottura meccanica delle fibre elastiche in modo da bloccare la proliferazione delle fibre collagene oppure favorire il riassorbimento delle fibre prodotte in precedenza in seguito alla liberazione di enzimi cellulari.

Terapia delle ferite

La terapia delle ferite avviene in varie fasi:

• I fase: si disinfetta e deterge la lesione mediante detergenti non aggressivi e non istolesivi. Non si usa l'alcol perché uccide i tessuti, ma si usa l'acqua ossigenata che deterge la lesione e rimuove i detriti, corpi estranei e coaguli.
• II fase: si esegue una accurata pulizia (toilette) chirurgica dei margini e del fondo della lesione, specie in caso di ferite lacero-contuse, sfrangiate, in modo da rimuovere le aree necrotiche o a rischio di necrosi e infezione.
• III fase: si effettua una emostasi perfetta mediante elettrobisturi per bloccare l'emorragia, coagulando vasi di calibro diverso.
• IV fase: i tessuti devono essere manipolati con accuratezza per evitare traumi e altre complicanze.
• V fase: si affrontano i margini della lesione in modo perfetto usando in superficie materiali di sutura non riassorbibili (seta, lino, cotone, acciaio inox, Nylon) che saranno rimossi esternamente dal chirurgo, mentre in profondità nel derma si usano materiali di sutura riassorbibili (catgut naturali e sintetici) che si idrolizzano e vengono riassorbiti dall'organismo.

Inoltre, non bisogna stringere troppo i punti di sutura per evitare la formazione di cordoni o noduli superficiali, brutti dal punto di vista estetico. Lo scollamento è una tecnica che consente di ampliare i lembi cutanei e di distribuire bene la tensione nelle zone in cui si mettono i punti di sutura. Viene eseguito a livello del tessuto sottocutaneo nel caso del volto, per evitare di lesionare il nervo facciale con conseguente paralisi, consentendo ai tessuti di sopravvivere, oppure a livello della fascia muscolare nel caso del tronco e addome, per evitare di lesionare le strutture nervose.

Le cicatrici vengono nascoste nelle linee di espressione o di Langer, cioè rughe della fronte, regione retroauricolare, guancia, solchi collo, inguine, regione sottomentoniera, sottomammaria... poi possono essere migliorate con tecniche di chirurgia estetica.

La sutura cutanea intradermica si realizza entrando ed uscendo con l'ago dal derma a zig-zag, poi si tira il filo senza lasciare punti esterni, a differenza di quanto si passa il materiale di sutura a mò di ponte da un margine all'altro, in cui tirando si formano cordoni o noduli superficiali brutti esteticamente.

Innesti

Gli innesti sono trapianti di tessuto da un individuo ad un altro oppure da una sede ad un'altra dello stesso individuo, distinti in innesti dermo-epidermici o cutanei, nervosi, tendinei e ossei. Il prelievo deve essere effettuato in sala operatoria in ambiente sterile.

Il prelievo viene fatto mediante strumenti detti dermotomi o dermatomi, di vario tipo a seconda della sede e tipo di prelievo da eseguire.

Innesto dermo-epidermico o cutaneo

L'innesto dermo-epidermico o cutaneo è un trapianto di cute da una zona donatrice a una zona ricevente che deve essere pronta a ricevere l'innesto per favorirne l'attecchimento o rivascolarizzazione. Infatti, l'innesto cutaneo è privo di una propria vascolarizzazione, a differenza dei lembi cutanei che restano attaccati alla zona donatrice mediante un peduncolo vascolarizzato.

Gli innesti dermo-epidermici sono classificati in base allo spessore in:

• Innesti parziali: sottili (epidermide e derma papillare), intermedi (epidermide e parte superficiale del derma reticolare), spessi (epidermide, quasi tutto il derma e annessi cutanei al limite del sottocute).
• Innesti totali: formati da tutta l'epidermide e il derma.

La guarigione della zona donatrice è favorita dalla presenza di annessi cutanei residui che favoriscono la riepitelizzazione della zona stessa, per cui la guarigione è più agevole in caso di annessi cutanei sottili.

Classificazione in base ai soggetti donatori e riceventi

La classificazione prevede una distinzione tra:

• Autoinnesti: l'innesto viene prelevato dallo stesso paziente; ad es. in caso di ustione al viso si può ricavare l'innesto dalla coscia.
• Omoinnesti: il soggetto donatore e ricevente appartengono alla stessa specie (uomo-uomo).
• Audioinnesti: distinti in alloinnesti quando i due soggetti hanno corredo cromosomico diverso, e isoinnesti quando hanno lo stesso corredo cromosomico (gemelli omozigoti).
• Etero o xenoinnesti: i due soggetti appartengono a specie diverse (innesto porcino).

La vitalità dell'innesto cutaneo nel paziente ricevente è garantita dalla presenza di un essudato di fibrina che si interpone tra la zona ricevente e l'innesto garantendo una certa vitalità dell'innesto per 2-3 giorni circa in maniera passiva, seguita da una fase attiva dovuta al processo di neoangiogenesi con formazione di connessioni vascolari tra i vasi presenti nell'innesto e quelli della zona ricevente, in modo da favorire l'attecchimento o rivascolarizzazione dell'innesto e la sua vitalità permanente. Nella terza fase, l'innesto attecchisce e diventa parte integrante della zona ricevente.

Il processo di neoangiogenesi (7-14 giorni) può essere alterato da due fattori:

• Creazione di spazio tra zona ricevente e innesto da parte di un ematoma con necrosi dell'innesto.
• Spostamento dell'innesto in una zona a minore gittata vascolare.

La riepitelizzazione della zona donatrice in caso di prelievo di innesto cutaneo parziale è spontanea grazie alla presenza degli annessi cutanei, mentre in caso di prelievo di innesto cutaneo totale non è spontanea. Gli innesti cutanei parziali sono utili nel caso delle ustioni, prelevati dalla faccia mediale e laterale del braccio, faccia mediale dell'avambraccio, faccia interna della coscia, dove la cicatrice è più nascosta.

Innesto di cute totale

L'innesto di cute totale può essere prelevato solo in alcune sedi, come quella retroauricolare in caso di lesioni del viso con perdita di sostanza. La cicatrice sarà ben nascosta nella zona retroauricolare, dove la cute è molto sottile ed ha un colore simile al viso. Inoltre, si può prelevare l'innesto a livello della regione volare del polso in caso di lesioni della mano con perdita di sostanza, e dalla regione inguinale dove la cicatrice sarà nascosta dagli indumenti.

Nel caso degli innesti di cute totali, la guarigione non avviene in maniera spontanea perché viene asportata tutta la cute e gli annessi cutanei, per cui è necessaria una sutura diretta dei margini. Poi si esegue la manovra di sgrassamento, cioè si asporta il tessuto adiposo che impedisce il processo di osmosi e angiogenesi, cioè i processi che sono indispensabili per la vitalità dell'innesto.