Chirurgia ossea riparativa

Chirurgia ossea riparativa

giovedì 29 marzo 2012

20:59

Le tecniche di chirurgia ossea riparativa sono:

1) Curettage osseo

2) Trapianti ossei

3) Innesti ossei

Quello che unisce queste categorie terapeutiche è l’esito finale: cioè si riforma osso ma non si riforma attacco.

Come la chirurgia ossea resettiva è stata eseguita eseguendo il lembo a riposizionamento apicale, ella chirurgia riparativa i lembi sono il MWF (oggi non si fa più), lembo

di Kirkland, lembo di preservazione della papilla e lembi ultraconservativi.

Con il SFA senza materiali rigenerativi e nell'M-MIST non facciamo altro che fare un curettage osseo e richiudiamo

Quindi con la riparativa cerco di riempire il difetto, ottenendo una struttura che non è identica, dal punto di vista qualitativo, a quella che c’era prima che la malattia

distruggesse il tessuto di supporto dentario.

Chirurgia ossea riparativa vuol dire “tecnica che consente di ricreare osso ma non attacco parodontale”. L’osso si riforma ma fra osso e radice non si formano cemento e

legamento se non in maniera non predicibile e comunque minima.

Nella chirurgia rigenerativa, invece, predicibilmente abbiamo nuovo attacco oltre che nuovo osso.

1. CURETTAGE OSSEO

▫ Consiste nel ripulire bene la radice per creare una superficie biocompatibile e stabilizzare il coagulo

▫ È nato con il MWF anche se in questo caso è meno efficace (nel senso di quanto osso si riforma) perché associato a questo disegno di lembo perdiamo la

papilla e 0,5-1mm di tessuto e quindi il coagulo è meno stabilizzato (anche se il difetto è ben pulito)

▫ È una tecnica indicata per difetti a 3 pareti e crateri interdentali

Carranza 1954

□ Patur & Glickman 1962

□ Wade 1966

□ Ellegaard & Loe 1971

□ Prichard 1972

□

▫ Oggi si sta cercando di utilizzarlo con un certo grado di successo anche in alcuni difetti a 2 pareti (infatti oggi sta cambiando la chirurgia dei tessuti molli e le

nuove tecniche ultraconservative dei tessuti molli mantengono l'effetto contenitore grazie alla parete del tessuto molle)

▫ Es. Faccio innanzitutto un’incisione intrasulculare, seguendo tutti i criteri di Ramfjord nel lembo di Widman modificato.

□ Scollo un lembo a spessore totale o misto, se lo si deve riposizionare apicalmente (lo scollamento comunque non va oltre la giunzione mucogengivale),

□

Quando abbiamo esposto e ripulito il difetto con la curette, con una fresa a pallina andiamo a creare delle microferite sulla superficie ossea per favorire

la formazione di un coagulo che riempia il difetto e funga da innesto.

Al passaggio della fresa nel difetto segue quello della curette che gratta le pareti per attivare le cellule osteogeniche. Si pensa infatti che nel coagulo ci

siano cellule osteogeniche.

▫ Es. se vogliamo dimostrare che è ricresciuto osso in un difetto crateriforme, dobbiamo fare 2 RX pre e post operatoria con un cono di guttaperca che

raggiunge la cresta ossea perché nel difetto a cratere le due corticali V e P (che sono quelle che determinano la radiopacità che nell'80-90% è dovuta alla

presenza delle corticali) sono entrambe presenti

▫ Ellegard e Loe (1971)

Il curettage osseo trova la sua base sul lavoro di

Hanno preso dei difetti infraossei, li hanno puliti con solo curettage osseo e li hanno richiusi

□ Dopo 1 anno sono andati a riaprirli per andare a vedere cosa era successo alla componente infraossea della tasca

□ E hanno visto che:

□ Se la componente infraossea era in partenza a 3 pareti (e quindi aveva gran capacità di stabilizzare il coagulo), nell'80% dei casi si ha

→ rigenerazione completa (il difetto era chiuso completamente)

Se il difetto era a 2 pareti (quindi aveva una ridotta capacità di stabilizzare il coagulo con le tecniche di chirurgia dei tessuti molli dell'epoca 1971),

→ la rigenerazione completa si aveva nel 40% dei casi e nell'altra metà dei casi la rigenerazione era assente

Quindi il numero di pareti influisce sul risultato della neoformazione ossea in chirurgia tradizionale??? SI, mentre nelle tecniche chirurgiche più

□ avanzate la risposta è "ni" o in alcuni casi no.

Quindi con la chirurgia tradizionale il numero di pareti è in funzione della possibilità di guarigione del difetto

□

2-3. TRAPIANTI ED INNESTI OSSEI

▫ A differenza che c'è tra un trapianto ed un innesto è che:

Il TRAPIANTO proviene da un essere vivente

□ L'INNESTO è fatto di materiale sintetico (sintetizzato in laboratorio): sono sostanze anorganiche, di sintesi

□

▫ Poi c'è la differenziazione nei trapianti tra:

AUTOTRAPIANTI: donatore e ricevente sono la stessa persona

□ ALLOTRAPIANTI: donatore e ricevente non sono la stessa persona e in particolar modo si dividono ulteriormente in:

□ ETEROLOGHI (xenotrapianti): se provengono da altra specie (es. l'osso deriva da cadavere animale: bovino, suino, equino)

→ OMOLOGHI (omotrapianti): se provengono da un soggetto appartenente alla stessa specie (es. da cadavere umano)

→ ◊ Es. Bioss: è un trapianto eterologo (xenotrapianto) e non innesto osseo

◊ Es. quindi non si può dire che abbiamo fatto un innesto di osso autologo!!!!!!

▫ Utilità del materiale "riempitivo" (cioè a che cosa ci serve mettere un riempitivo dentro un difetto)

Supporto fisico al lembo

□ Cioè evita che i tessuti collassino soprattutto se non ci sono le pareti ossee che lo sostengono

→ Evitando che il lembo collassi all’interno del difetto (dopo che è stato ripulito), in tal modo non garantirebbe lo spazio necessario per la

⇒ rigenerazione, se invece il lembo è sostenuto dal basso con materiale osteogenico avremo:

a) un’impalcatura;

b) sarà garantito uno spazio per la rigenerazione

La chirurgia tradizionale per sostenere il lembo aveva bisogno di un riempitivo, mentre una M-MIST o un SFA ottengono lo stesso risultato senza

→ mettere un riempitivo, perché il non scollamento di uno dei versanti fa da aggancio solido al lembo dell'altra parte

Chirurgia ossea riparativa Pagina 1

mettere un riempitivo, perché il non scollamento di uno dei versanti fa da aggancio solido al lembo dell'altra parte

Stabilizzazione del coagulo ematico

□ Il coagulo ematico si forma in maniera più compatta attorno a dei nuclei di aggregazione (cioè dei granuli) →→→ è la stessa cosa che avviene

→ nell'M-MIST o nell'SFA quando essendo molto stabili i tessuti molli (perché ancorati a tessuti che non sono stati scollati) il coagulo sottostante

viene poco sollecitato

Infatti il coagulo aderisce all'osso da un lato, al lembo dall'altro e alla radice dall'altra parte, però delle 3 adesioni è adeso in maniera più lassa al

→ dente rispetto che al lembo;

◊ Quindi se si muovono (dente o lembo) il coagulo si stacca dalla radice (il lembo si tira dietro il coagulo)

◊ E quindi il coagulo si trasformerà in osso però resta un piccolo spazio tra coagulo e radice in cui cresce l'epitelio →→→ guarigione per

attacco epiteliale lungo

Se invece ho un coagulo stabilizzato, per cui il lembo non si muove, il coagulo non si stacca dalla parte più debole (dente) e quindi rimanendo

→ attaccato alla radice possiamo sperare che si formi un processo di guarigione con nuovo cemento e nuovo legamento

◊ Il coagulo deve collassare su se stesso il meno possibile perché se non viene strutturato e stabilizzato, da un lato fa crollare il lembo e

dall'altro se non è stabile si stacca dalla radice e non da quella guarigione che noi vorremmo

Infatti si pensava che le membrane (messe tra lembo e osso) funzionassero nel bloccare la discesa dell'epitelio, forse dipende anche da questo,

→ però, visto che molte membrane funzionano anche quando non stringono molto attorno al dente (quindi non sigillano l'epitelio), probabilmente le

membrane funzionano perché stabilizzano il coagulo (ecco perché si può avere lo stesso risultato anche senza membrana: vedi M-MIST, SFA;

anche se ancora non ci sono dati istologici sull'uomo)

Riduzione dello spazio da colmare nel difetto

□ Se ho un difetto e c'ho messo dentro delle particelle di riempitivo la quantità di tessuto che si deve formare nell'immediato sarà minore (perché

→ sarà quello che deve riempire gli spazi vuoti rispetto che riempire tutto)

Però questo è un coltello a doppio taglio perché quelle particelle devono essere riassorbibili e quindi mi è d'aiuto che all'immediato chiedo un

→ minore sforzo alla natura che però con il tempo deve sostituire queste particelle che devono riassorbirsi

Questo è vero solo in parte: inizialmente è vero ma successivamente il materiale riempitivo ideale deve essere sostituito da osso (processo di

⇒ riassorbimento e sostituzione sono comunque molto legati fra loro, ad esempio l’osso bovino deproteinizzato va incontro a riassorbimento ma

dopo anni sono ancora presenti delle particelle), inizialmente però richiediamo alla natura uno sforzo minore.

Impalcatura per la migrazione coronale delle cellule osteogeniche

□ Inoltre il fatto che ci siano queste particelle crea un'impalcatura (uno scaffold) per cui le cellule staminali (da cui origina la rigenerazione) che

→ originano alla base del difetto hanno la capacità di "arrampicarsi" seguendo queste particelle per arrivare fino alle porzioni più coronali del difetto

Potenziale osteoinduttivo/osteoproliferativo

□ Inoltre se il materiale è quello giusto può anche avere un'azione di stimolo sulla neoosteogenesi

→ Potenziale osteoinduttivo: il materiale di per sé non prolifera (è morto) però contiene fattori di crescita che influiscono sui tessuti vicini e li

→ stimolano a rigenerare

Cioè stimola l’arrivo di queste cellule osteogeniche, ne induce la differenziazione e le richiama con un meccanismo chemiotattico

Potenziale osteoproliferativo (o osteogenetico): il tessuto resta vivo ed è esso stesso che prolifera (solo nei trapianti da cresta iliaca)

→ Questo potere è solo di alcuni tipi di materiale, come l’osso autologo (esso stesso prolifera, rimane vivo e quindi accanto alle altre funzioni

svolge anche quella di osteoproliferare).

Questo tipo di meccanismo lo abbiamo nel caso di prelievo di osso dalla midollare della cresta iliaca, che è così biologicamente attivo che

prolifera. Anche l’osso prelevato da alveoli post-estrattivi (intesi come siti in cui 2–4–6 mesi prima si è fatta estrazione) ha un potenziale

osteoproliferativo, anche se minore di quello della cresta iliaca.

Se non usiamo un riempitivo (come nell'M-MIST o nell'SFA) si ha possibile potenziale osteoinduttivo con la liberazione di fattori di crescita dalla

→ ferita che facciamo sanguinare grattando l'osso (quindi c'è un potenziale osteoinduttivo)

Wilson mise degli impianti negli alveoli post-estrattivi e misurò di quanto poteva discostarsi l'impianto dalla parete linguale dell'alveolo senza

→ dover ricorrere a un riempitivo

◊ Lo studio è stato fatto sugli animali in cui Wilson ha provato lasciando prima 1, poi 2, poi 3, poi 4mm

◊ Ha visto che l'alveolo si chiudeva senza interposizione di tessuto molle quando al massimo lo spazio era 2mm

Paolantonio è stato il primo a provare questo nell'uomo

→ ◊ Togliendo un molare superiore, questo può essere sostituito o da un impianto di grande diametro o da 2 impianti di piccolo diametro; invece

in questo studio sono stati messi 3 impianti: uno per ogni radice

◊ Per cui alla fine se ne poteva togliere uno senza creare un danno al paziente

◊ Sono stati messi gli impianti negli alveoli post-estrattivi facendo ben attenzione che non superassero i 2mm

◊ Facendo istologia sull'uomo si è visto che non c'era mai interposizione di connettivo neanche nell'uomo

TRAPIANTI ED INNESTI

Trapianti: materiale di origine biologica

Innesti: materiale di origine sintetica

▫ TRAPIANTI OSSEI: classificazione:

AUTOTRAPIANTI:

□ Prelievo intraorale (sono quelli che facciamo noi odontoiatri)

→ ◊ Es. alveoli post-estrattivi che nel periodo tra 4 e 6 mesi dall'estrazione sono un'ottima sorgente di tessuto osseo biologicamente attivo

◊ Es. ramo mandibolare, sinfisi

La TREPHINE è una delle frese carotatici, cioè delle frese cave con cui si penetra nell’osso fino ad una profondità definita con cui si forma una

carotina di osso che verrà rimossa inserendo uno strumento tra la carota e la parete ossea. La carotina di osso così ottenuta va triturata ed

inserita nel difetto.

◊ Le particelle devono avere un diametro di 250–350 µm, altrimenti non avremmo un’azione favorente ma creeremmo una reazione da corpo

estraneo (inglobate in un connettivo cicatriziale) se sono più grandi; mentre si riassorbono e vengono sostituite da connettivo se più piccole

Prelievo extraorale

→ ◊ Es. cresta iliaca, teca cranica, piatto tibiale

ALLOTRAPIANTI:

□ Omologhi (omotrapianti)

→ ◊ Il classico osso di banca (in Italia si usa poco); anche se ci sono delle banche dell'osso a Modena, Udine, Bologna

◊ È il materiale più utilizzato nella parodontologia degli USA

◊ È un osso sottoposto a un processo di liofilizzazione (effettuata per ridurre l'immunogenicità), poi il materiale viene congelato e passato

Demineralized Freeze Dried Bone Allograft)

attraverso una serie di acidi e poi nel caso può essere demineralizzato (DFDBA: o meno (FDBA:

Freeze Dried Bone Allograft)

◊ Lo compriamo in boccettine della granulometria che preferiamo tenendo presente che la dimensione ideale è tra 250 e 350 µm è la

dimensione ideale

Eterologhi (xenotrapianti)

→ ◊ Quando l'osso deriva da un animale (es. vacca, equino, maiale)

◊ Es. Bioss, Genoss

MECCANISMO D'AZIONE

▫ Meccanismo osteoinduttivo →→→ autotrapianti, DFDBA

Cioè è il trapianto che non si moltiplica ma stimola i tessuti vicini a moltiplicarsi, grazie al suo contenuto in BMP (Bone Morphogenetic Protein: famiglia

□ di proteine con azione di fattore di crescita) che agiscono sui pre-osteoblasti stimolandone la differenziazione, aumentandone il numero e portando alla

loro attivazione funzionale (queste cellule sottoposte a BMP diventano più grosse → indice del fatto che stanno lavorando)

L'autotrapianto è chiaro che provenendo da un organismo vivente (in genere è prelevato al momento), contiene queste sostanze

□ Chirurgia ossea riparativa Pagina 2

L'autotrapianto è chiaro che provenendo da un organismo vivente (in genere è prelevato al momento), contiene queste sostanze

□ Il anche se proviene da un morto, comunque il processo di liofilizzazione, di trattamento acido preserva queste proteine

DFDBA

□ Come si misuta il potenziale osteogenico???

□ Se prendo un buco osseo, ci metto del materiale e richiudo i tessuti, ci ritrovo osso quando vado a riaprire (dopo 6-12 mesi), però se ugualmente

→ faccio un buco senza metterci niente comunque poi ci ritrovo osso un materiale viene definito osteoinduttivo

Quindi per poter dire che è stato il materiale che ho trapiantato a dare l'osteogenesi e non la natura:

→ quando riesce a stimolare l'osteogenesi in tessuti non ossei (es. vado a impiantare il materiale nel muscolo grande dorsale del ratto) →→→ alla

fine devo trovare dei moduli di ossificazione ectopica presenti a questo livello (cioè devo avere osso dove osso normalmente non si formerebbe

mai)

Questo avviene perché nel tessuto muscolare ci sono cellule staminali multipotenti le quali sotto l'influsso di fattori di crescita (se ci sono) danno

→ luogo a formazione di osso ectopici

È stato osservato che il DFDBA in determinate condizioni ha queste capacità, mentre in altre no

→

Tipico degli autotrapianti non però dalla cresta iliaca o da alveoli post–estrattivi, ma del mento, ramo mandibolare, tuberosità mascellare e anche del

DFDBA.

Si basa sulla funzione delle proteine morfogenetiche (BMP) dell’osso che sono specie–specifiche. Le proteine agiscono con stimoli biochimici sul tessuto

osseo circostante, sulle cellule mesenchimali multipotenti che si trasformano in osteoblasti che seguono un gradiente chemiotattico verso il trapianto,

con produzione di osso.

▫ Meccanismo osteoconduttivo →→→ allotrapianti, innesti inorganici

Il trapianto è inerte e non agisce nello stimolare i tessuti vicini ma è di aiuto perché stabilizza il coagulo, riduce lo spazio, ecc e soprattutto perché

□ funge da scaffold sulla quale le cellule staminali non stimolate dal trapianto ma dall'atto chirurgico possono arrampicarsi per raggiungere tutte le zone

del difetto

Il Bioss ha solo azione osteoconduttiva. Non è altro che osso eterologo deproteinizzato, quindi rimane solo la parte minerale (cioè idrossiapatite). Quindi

□ in teoria questa idrossiapatite dovrebbe essere simile all'idrossiapatite sintetizzata in vitro, però non è così perché c'è qualcos'altro (ancora non si sa

cosa è) che il processo di sottrazione nella produzione di un allotrapianto eterologo non toglie ed è di beneficio per la rigenerazione

Oggi si stanno affacciando sempre di più dei materiali di sintesi (delle idrossiapatiti) che vengono trasformate con l'aggiunta di costosissimi fattori di

□ crescita prodotti con tecnica del DNA-ricombinante da batteri in vitro (come si sta facendo con l'insulina)

Il trapianto crea un’impalcatura che facilita la formazione di osso creando una base per le cellule osteogeniche. NB: anche gli auto- e gli allotrapianti

hanno questo effetto.

▫ Meccanismo osteoproliferativo →→→ trapianto "a legno verde", da cresta iliaca e da alveoli post-estrattivi recenti (4-6 mesi)

Mecca