Chirurgia ossea riparativa

FDBA

□ DFDBA

□ Urist (1970),

Secondo lavori su animali di privando l'osso della componente mineralizzata renderebbe maggiormente disponibile la quota di BMP

→ (componente organica maggiormente liberata dall'assenza di componente inorganica)

Quella delle BMP è la famiglia delle proteine morfogenetiche, ne è più ricco l’osso corticale. All’inizio si pensava che fosse solo una, ma poi si è

⇒ visto che ci sono circa 12–15 tipi di BMP, aventi la funzione di stimolare la formazione di osteoblasti e le loro proliferazione e mitosi.

nel 1970 ha prelevato l’osso da un coniglio e l’ha poi trapiantato sottocute (dopo averlo demineralizzato) a livello del muscolo grande

Urist

⇒ dorsale e qui ha osservato la formazione di osso, ha quindi affermato che il materiale è osteoinduttivo. Il materiale ha determinato la

differenziazione di cellule multipotenti in osteoblasti in una zona dove altrimenti non si sarebbe formato osso. Le particelle di DFDBA vengono

riassorbite e sostituite da osso ma anche a distanza di anni e forse per sempre sono ancora riscontrabili piccole particelle.

FDBA (Freeze Dried Bone Allograft)

→ ◊ Ci sono diversi studi su FDBA:

(1968), sui cani, ha affermato che riempire difetti con FDBA dà risultati simili a quelli del curettage osseo (FDBA = curettage)

Hurt

► (1976) e (1978) hanno osservato, nell’uomo, che il 60% dei difetti trattati con FDBA presentavano un riempimento

Melloring Sepe

► totale o maggiore del 50%

(1979) su 10 siti trapiantati, ha affermato che il 50% dei siti trattati con FDBA dà risultati migliori del curettage

Altiere

► Quindi chi ha ragione??? Come sempre dipende dal tipo di difetto trattato!!!!!

► Quindi riassumendo dobbiamo dire che c'è letteratura composita sull'argomento che da una parte sembra non affermare vantaggi tra

► FDBA e curettage mentre nell'altro sembra che FDBA determini maggiori vantaggi però questo lo possiamo ascrivere al tipo di difetto

DFDBA (Demineralized Freeze Dried Bone Allograft)

→ ◊ C'è più letteratura a riguardo perché tutti credono a Urist:

(1975): 3 casi con block-section: + 4 - 10 mm

Libin

► (1981): + 2,3 mm

Pearsson

► (1982): + 2,4 mm

Quintero

► (1984): + 2,6 mm

Melloning

► Quindi il guadagno di attacco medio che si può avere con DFDBA è di 2,5 mm

►

DFDBA vs CURETTAGE

→ ◊ C'è un solo studio a riguardo:

(1985–1989) ha affermato che si ha la riformazione di una maggiore quantità di osso con il DFDBA che con il curettage osseo

Bowers

► Quindi c'è un solo studio, però come sempre che tipi di difetti sono stati valutati??? Infatti negli anni '80 non si sapeva che l'angolo del

► difetto è importante e quindi non veniva valutato

DFDBA vs FDBA (cioè è vero quanto detto da Urist?)

→ ◊ (1989),

Per quanto riguarda il confronto tra DFDBA e FDBA l’unico studio comparativo è stato effettuato da il quale ha

Rummelhart

osservato che:

Il guadagno di attacco con FDBA è di circa 1,7 mm, mentre quello che si ha con DFDBA è di 2,4 mm

► Però p > 0,05 →→→ quindi la differenza non è statisticamente significativa perché lo studio è stato condotto su pochi pazienti (il

► campione è troppo piccolo e quindi la differenza riscontrata può essere dovuta al caso)

Oggi non c'è nessun lavoro pubblicato che ci può dire se il DFDBA è meglio dell'FDBA

►

Le attuali conoscenze ci portano a dire che qualunque riempitivo o materiale mettiamo nel difetto osseo favorisce la neoformazione di osso in

⇒ maniera forse migliore del semplice curettage osseo.

Con l’idrossiapatite potremmo avere buoni risultati, paragonabili all’osso autologo in parodontologia in quanto in tale disciplina probabilmente

⇒ l’obiettivo è quello di organizzare il coagulo. In implantologia invece si nota la differenza, dove operiamo al coperto (nel senso sotto il tetto di un

lembo) e quindi si mantiene una certa asetticità che ci consente, mediante anche l’uso di osso autologo, di avere un’ottima rigenerazione.

▫ L’American Red Cross è una delle più grandi banche di osso umano. Infatti in USA si può comprare questo osso, scegliendo la granulometria che ci serve

Le dimensioni ideali delle particelle di osso corticale da trapiantare sono di 200–300 µm, in quanto vengono riassorbite rapidamente, mentre quelle più

grandi vengono prima inglobate e poi digerite.

▫ Queste particelle (DFDBA) sono osso morto quindi in teoria dovrebbe essere presente solo la capacità osteoconduttiva però grazie alla demineralizzazione vi

è maggiore quota di BMP e quindi presentano anche capacità osteoinduttiva

ALLOTRAPIANTI vs AUTOTRAPIANTI (chi va meglio???)

I fratelli hanno dato un grosso contributo relativamente all’uso di osso autologo o DFDBA ma sono stati fatti su alveoli post–estrattivi.

Becker

e (1994)

Becker, Becker Caffesse "Confronto tra DFDBA e osso autologo nell'indurre formazione di osso in alveoli post-estrattivi"

▫ Hanno effettuato uno studio, in cui valutano però quale sia il materiale migliore per riempire alveoli post–estrattivi per non perdere altezza della cresta.

▫ Essi hanno preso 14 alveoli post–estrattivi, di cui:

7 sono stati riempiti con DFDBA

→ 7 con osso autologo

→

▫ In quelli trattati con DFDBA a sei mesi (si è preparato sito implantare con la trephine per vedere che tipo di osso si era formato) si osserva un incapsulamento

mentre in quelli trattati con osso autologo a sei mesi si aveva

delle particelle trapiantate, neoformazione ossea.

In questo caso però è sbagliato il modello perché l’alveolo post–estrattivo non è un difetto e la soluzione migliore è lasciarlo vuoto (visto sempre in articoli di

questo gruppo, in cui si utilizzavano come controlli).

▫ Questo lavoro non è dimostrativo perché sono stati creati alveoli post-estrattivi che sono predisposti a guarire autonomamente e quindi tutto ciò che ci

mettiamo all'interno ostacola la guarigione

▫ Altri studi di questo tipo, più recenti, hanno visto che anche l'osso autologo ostacola la guarigione →→→ quindi una cosa è l'alveolo post-chirurgico che

guarisce da solo e una cosa è il difetto che non è progettato per guarire spontaneamente

Chirurgia ossea riparativa Pagina 6

guarisce da solo e una cosa è il difetto che non è progettato per guarire spontaneamente

▫ Lindhe

Infatti studi di hanno dimostrato che riempiendo l'alveolo (con Bioss) si riduce il grado di riassorbimento V-L; questo però non dice nulla sulla qualità

di tessuto che resta (che invece è proprio quello che stiamo analizzando)

▫ Quindi lasciando guarire l'alveolo post-estrattivo, la qualità dell'osso che si forma è superiore rispetto a quando ci mettiamo qualunque altro materiale

(incluso anche osso autologo)

Studio di [Urist e (1996)

Becker, Becker, Vincenzzi] "Osservazione clinica e istologica di siti implantari con osso autologo o allotrapianti"

▫ Hanno preso 15 soggetti umani, in cui si esegue un’osservazione clinica e istologica di siti post–estrattivi riempiti con osso autologo, DFDBA, FDBA.

▫ Sono state effettuate 21 biopsie in 7 centri clinici di alveoli post-estrattivi trattati con:

Osso autologo

→ DFDBA

→ FDBA

→

▫ Abbiamo così che per quanto riguarda la rigenerazione, abbiamo osso autologo > DFDBA > FDBA (infatti guardando gli indici di ossificazione sono

rispettivamente di 2,33 / 0,98 / 0,18).

▫ Quindi c'è un netto vantaggio dell'osso autologo però gli autori dicono che:

Anche se non mettiamo alcun riempitivo si hanno segni di osteoinduzione, (nessun quindi si può dire che

segno di osteoinduzione da alcun riempitivo)

→ l’alveolo guarisce da sé.

DFDBA e FDBA sono riassorbiti assai lentamente

→

studio dei fratelli

L'ultimo lavoro della serie è lo Becker e Urist (1998)

▫ Hanno preso 8 pazienti,

▫ 13 siti post–estrattivi trattati con:

osso autologo

→ DFDBA

→ Bio–oss

→ BMP (sintetizzato in laboratorio con la tecnica del DNA ricombinante)

→

▫ I primi tre non danno alcun contributo (ostacolo) all’osteogenesi (anche l'osso autologo può ostacolare la formazione di osso se messo in un sito progettato a

guarire da solo), mentre con il BMP si assiste alla formazione di nuovo osso (osteogenesi)

▫ Quindi le BMP sono l'unico strumento che incrementa l'ossificazione

LIMITI DEL DFDBA sono:

Quindi i

▫ DIFFERENTE POTENZIALE OSTEOINDUTTIVO

Da banca a banca

→ Da lotto di produzione a lotto di produzione della stessa banca

→ Da confezione a confezione nell'ambito dello stesso lotto di produzione

→ Quindi è stato osservato in molti studi che la capacità osteoinduttiva varia → questo è possibile perché il differente potenziale osteoinduttivo dipende

→

▫ DIVERSO CONTENUTO DI BMP

Dal che a sua volta dipende

▫ DEL DONATORE 50 anni

Dall'ETA' →→→ dopo i la quota di BMP scende drasticamente diventando un materiale di scarsa qualità

Questo concetto si è sviluppato intorno alla metà degli anni '90:

→ Studio di e

Becker, Becker Ochsenbein.

⇒ Si è impiantato DFDBA di 4 diverse banche nel muscolo di zampe posteriori di ratti (in modo tale da verificare effettivamente se il materiale

ha capacità osteoinduttive o solo osteoconduttive) ed è stato fatto un controllo positivo ed uno negativo.

Il controllo negativo era quello nel quale era messa BMP prodotta in laboratorio e inattivata col calore e quindi non più osteoinduttiva,

abbiamo poi DFDBA “commerciale” e come controllo positivo osso di banca con l’aggiunta di BMP in laboratorio.

Hanno quindi visto che nel controllo negativo il BMP era circondato da connettivo, il controllo positivo nel muscolo dava la formazione di

granuli di osso e il DFDBA commerciale era invece incapsulato nel connettivo (come nel controllo negativo).

Questo studio ci fa capire che non tutto l’osso dà osteoinduttività; nell’ambito della stessa banca possiamo avere o no osteoinduttività in

base all’età del cadavere dal quale l’osso è stato prelevato. Se il cadavere ha più di 50 anni il BMP è scarso, mentre se il cadavere è di un

bambino il BMP è molto.

▫ PROVENIENZA UMANA

Quindi in teoria tutte le malattie trasmissibili potrebbero passare anche se non c&