Riassunto esame Chirurgia orale : Ottavi inclusi, prof. Baldoni

Tecnica di base per l’avulsione di un ottavo inferiore incluso:

Lembi di accesso: la scelta del lembo è determinata dalla profondità

 dell’inclusione e dalla posizione del terzo molare; in generale

comunque vengono utilizzati lembi a tutto spessore, che possono

essere:

A busta: prevede un’incisione intrasulculare a livello del settimo

✏ e un’incisione di scarico distale e vestibolare; questo lembo

permette una limitata divaricazione dei tessuti molli, e dovrebbe

quindi essere limitato ai denti inclusi meno impegnativi, laddove

si prevede una limitata ostectomia; l’assenza di incisioni mesiali

rende inoltre lo scollamento di questo lembo meno agevole,

soprattutto in presenza di tessuti parodontali sottili; il vantaggio

di questo accesso chirurgico è rappresentato dalla possibilità di

suturare il lembo più rapidamente e in modo ottimale, essendo

presente la sola incisione di svincolo distale; per ottenere un

maggiore accesso, questo lembo può essere esteso anche

intraoperatoriamente con una incisione intrasulculare lungo la

superficie vestibolare del primo molare (in questo caso, anche

per semplificare la sutura, è indicato conservare la papilla tra

primo e secondo molare)

Triangolare: questo lembo associa un’incisione di scarico distale

✏ simile a quella del lembo a busta ad una seconda incisione di

svincolo che, partendo dal margine disto-vestibolare del settimo,

si dirige verso la linea di giunzione muco-gengivale con

un’inclinazione di circa 45° in direzione mesiale; una terza

incisione intrasulculare distale, estesa fino all’angolo

disto-linguale, permette inoltre lo scollamento del lembo sul

versante linguale, rendendo possibile la protezione del nervo

linguale; la presenza di una seconda incisione di rilasciamento

vestibolare facilita lo scollamento del lembo e ne aumenta le

possibilità di retrazione, rendendo questo accesso più adatto alle

situazioni di inclusione più difficili da trattare; il corretto

riposizionamento del lembo in fase di sutura è però meno

agevole rispetto al lembo a busta

Trapezoidale: l’incisione di scarico distale, comune agli altri due

✏ lembi, è associata ad un’incisione intrasulculare a livello del

settimo (ma estendibile anche al sesto, con conserva mento

della papilla), e ad una seconda incisione di scarico che dal

margine mesio-vestibolare del settimo o disto-vestibolare del

sesto si dirige in direzione mesiale; lo scollamento del lembo è

più agevole rispetto al lembo a busta, grazie alla seconda

incisione di scarico, che permette inoltre un buon accesso

chirurgico; anche il riposizionamento del lembo è più facilmente

ottenibile

L’incisione di scarico distale, indipendentemente dal lembo scelto, deve

dirigersi vestibolarmente, oltre che distalmente: questo perché la

mandibola, distalmente al settimo, non prosegue secondo una linea che è

la continuazione dell’arcata dentale, ma diverge lateralmente; se

l’incisione di scarico fosse diretta distalmente, il bisturi perderebbe

contatto con l’osso mandibolare e cadrebbe nello spazio retromolare, col

rischio di sezionare il nervo linguale; prima di eseguire l’incisione distale

è utile eseguire la palpazione della zona retromolare per individuare più

precisamente possibile il limite linguale della mandibola, permettendo di

condurre l’incisione in sicurezza

Scollamento del lembo: il lembo deve essere scollato a tutto

 spessore, ed è molto importante durante le successive fasi di

ostectomia e odontotomia, proteggere dagli strumenti rotanti i tessuti

molli linguali e vestibolari per non danneggiare, rispettivamente, il

nervo linguale e l’arteria facciale

Ostectomia di accesso ed esposizione del dente incluso: la

 rimozione di tessuto osseo attorno all’elemento incluso dovrebbe

sempre essere limitata al minimo indispensabile, dovendo permettere

la creazione di punti di leva favorevoli per la lussazione del dente e

fornire spazio sufficiente alle successive manovre di odontotomia; se

l’inclusione è solo mucosa, dopo scollamento del lembo l’ostectomia

può non essere necessaria; in caso di inclusione ossea parziale,

l’ostectomia avrà inizio dalla parte affiorante del dente, fino ad

esporre l’intera corona: viene quindi eseguito un solco attorno alla

corona dell’ottavo, in modo da esporre una parte o l’intera corona

clinica; l’ostectomia può essere estesa, se necessario, fino ad esporre

l’intera superficie vestibolare, la linea di giunzione amelo-cementizia

dell’incluso e spesso anche la sua superficie distale; l’ostectomia non

dovrebbe mai coinvolgere la sottile corticale linguale, in prossimità

della quale decorre il nervo linguale; in caso di inclusione ossea totale,

la rimozione del tessuto osseo ha inizio di solito in corrispondenza

della zona disto-vestibolare del secondo molare: una volta poi

individuata la corona dell’ottavo, la breccia ossea viene allargata fino

ad esporla completamente

Odontotomia dell’incluso: i fattori che determinano la necessità di

 dividere il dente in più parti sono principalmente l’angolazione

dell’ottavo rispetto al settimo e la sua anatomia radicolare; tale

separazione del dente viene effettuata con una fresa da fessura e non

viene mai completata in direzione linguale, apicale e mesiale; la fresa

si approfondisce per circa ¾ dell’estensione della parete da separare,

dopodiché la separazione viene completata per frattura con una leva

(si riduce così la possibilità di danneggiare, rispettivamente, il nervo

linguale, l’alveolare inferiore e la radice del settimo

Ottavi mesio-inclinati: per estrarre questi denti è spesso necessario

o separare la loro parte distale, la cui rimozione crea lo spazio

necessario per la lussazione in senso distale del dente; se il dente

possiede radici separate e divergenti può essere poi necessaria una

loro separazione per completare l’avulsione

Ottavi orizzontali: è necessario in questi casi separare in toto la

o corona dal blocco radicolare, a livello della giunzione

amelo-cementizia; la sezione della corona dovrebbe essere

leggermente obliqua, restringendosi leggermente in senso apicale,

in modo da agevolare la rimozione della corona; talvolta, specie

quando l’ottavo presenta cuspidi accentuate che si impegnano nel

sottosquadro distale del settimo, la rimozione della corona è

possibile solo dopo una sua ulteriore separazione in senso

mesio-distale; la rimozione della corona permette la lussazione in

senso mesiale del blocco radicolare (in caso di radici separate e

ritentive è comunque necessaria la loro separazione)

Ottavi verticali o normo-inclinati: se il dente possiede un’unica

o radice e la sua avulsione è ostacolata distalmente, sarà sufficiente

rimuovere la parte distale della corona, come per i mesio-inclinati;

mentre, se presenta due radici ritentive, la rimozione della corona

per mezzo di una sezione orizzontale precederà la separazione

delle radici; la maggiore difficoltà dell’estrazione di questi denti è

data dalla necessità di una maggiore ostectomia vestibolare per

compensare la minore accessibilità dovuta alla vicinanza del

settimo

Ottavi disto-inclinati: la loro avulsione è spesso la più impegnativa,

o poiché la presenza del settimo impedisce una buona visione delle

radici dell’ottavo quando queste devono essere separate; ulteriore

difficoltà è rappresentata dal fatto che il tragitto estrattivo degli

ottavi con inclinazione distale li porta ad impegnarsi contro la

branca montante della mandibola, e questo richiede più spesso

un’abbondante ostectomia distale; l’estrazione richiede la

separazione di tutta la corona o di una parte di essa dal blocco

radicolare; la rimozione della corona crea così lo spazio per la

lussazione in direzione distale delle radici, dopo che queste sono

state eventualmente separate tra di loro

Avulsione: dopo le eventuali ostectomia e odontotomia, il dente o le

 sue parti vengono delicatamente lussati; la lussazione richiede

l’applicazione di forze controllate, per ridurre il disagio del paziente e

per evitare fratture radicolari o, in casi limite, fratture della mandibola;

la lussazione del dente viene di solito eseguita con una leva diritta e

sottile o con le leve di Barry e può essere facilitata creando una

fessura sul dente (con la fresa), nella quale viene inserita la punta

della leva; l’avulsione viene poi completata asportando il dente o le

sue parti con una pinza emostatica curva

Revisione dell’alveolo postestrattivo: prevede un curettage

 dell’alveolo e la rimozione di eventuali residui del follicolo dentario,

che vengono afferrati con una pinza emostatica e scollati per via

smussa con una curette alveolare; l’alveolo viene poi

abbondantemente irrigato con soluzione fisiologica sterile, dopo che il

tartaro eventualmente presente sulla superficie distale del settimo è

stato rimosso

Sutura: vengono utilizzati punti staccati di ridotto diametro (3-4/0); i

 tessuti vengono riposizionati nella posizione iniziale, e la guarigione

avverrà per prima o seconda intenzione a seconda della situazione

iniziale di inclusione completa o parziale; non è indicato cercare di

chiudere per prima intenzione un lembo in caso di inclusione parziale

e in ogni caso in presenza di infezione rilevante precedente

all’avulsione

Per germectomia si intende l’avulsione di un dente incluso ad uno stadio di

formazione precoce, quando la sola corona o al massimo il primo terzo delle

radici sono formati.

Le sue principali indicazioni sono:

Ortodonzia: è indicata quando è previsto un trattamento ortodontico

✏ che preveda la distalizzazione di primo e secondo molare per

guadagnare spazio in arcata; in altri casi, è indicata per risolvere

anomalie di posizione del secondo molare (es. posizione

eccessivamente vestibolarizzata o rotazione)

Prevenzione della disodontiasi dell’ottavo: quando in arcata è già

✏ presente affollamento, è poco probabile che il terzo molare trovi uno

spazio sufficiente per erompere correttamente

Alterazioni morfologiche o di sede

✏ Interferenza dell’ottavo con il processo di eruzione del settimo

✏ Situazioni displastiche a carico del germe: l’estrazione precoce è

✏ sicuramente indicata in caso di cisti follicolare o di neoplasia associata

al germe (es. ameloblastoma)

La tecnica di base prevede:

Lembi di accesso

 Via distale alta: prevede un’incisione si