Riassunto esame Chirurgia orale : Ottavi inclusi, prof. Baldoni

Ottavi inclusi

Un’accurata valutazione preoperatoria riveste un ruolo fondamentale nella pianificazione dell’intervento chirurgico: l’esatta conoscenza della difficoltà di un’estrazione permette di programmare un tempo adeguato all’intervento, di valutare possibili difficoltà, di informare correttamente il paziente prima di eseguire l’intervento.

Valutazione preoperatoria

Innanzitutto, bisogna valutare attentamente l’accessibilità mediante un attento esame clinico e anche il grado di collaborazione del paziente. Fondamentale è la valutazione radiografica per analizzare i seguenti aspetti:

• Profondità di inclusione: un elemento incluso profondamente può presentare una maggiore difficoltà nel reperimento del dente ed un maggiore traumatismo ai tessuti, legato alla necessità di una ostectomia più ampia.
• Morfologia radicolare: un’attenta analisi delle radiografie dovrebbe permettere di valutare:
  • Lunghezza e grado di formazione delle radici: il momento ideale per eseguire l’estrazione di un elemento incluso corrisponde ad uno stadio di formazione delle radici compreso tra la metà e i due terzi; quando le radici non sono del tutto formate spesso non è necessario eseguire la separazione delle radici stesse, diminuendo il rischio di lesioni a carico delle strutture adiacenti; l’estrazione di un dente incluso ad un’età più precoce, quando la sola corona è formata, può invece aumentare la difficoltà in quanto il germe tenderà a ruotare nello spazio follicolare, sfuggendo alla lussazione.
  • Numero delle radici: sicuramente la presenza di un’unica radice costituisce un fattore favorente, mentre la presenza di radici multiple, specie se divergenti, richiede quasi sempre la separazione delle stesse.
  • Curvatura delle radici, e la direzione della stessa in rapporto all’inclinazione del dente.
• Ampiezza del sacco follicolare: la presenza di un ampio sacco follicolare che circonda la corona di un dente incluso rende l’avulsione meno complicata, poiché sarà sufficiente una minore ostectomia per creare dei punti di leva per lussare il dente.
• Ampiezza del legamento parodontale: si riduce progressivamente con l’età, e nei pazienti adulti non è infrequente riscontrare la parziale anchilosi degli elementi inclusi, che può complicare notevolmente l’avulsione.
• Grado di mineralizzazione del tessuto osseo circostante il dente incluso: nei pazienti più giovani (< 20 anni), il tessuto osseo dei mascellari presenta una minore mineralizzazione e densità e una maggiore elasticità, pertanto durante i movimenti di lussazione è più probabile che il tessuto osseo subisca delle parziali deformazioni, facilitando l’avulsione del dente incluso; indipendentemente dall’età, il mascellare superiore presenta mediamente una minore densità ossea (ad eccezione del palato duro) rispetto alla mandibola: pertanto, l’estrazione degli inclusi superiori, soprattutto degli ottavi, risulterà in media più agevole dei rispettivi inferiori.
• Vicinanza dell’incluso ai denti contigui: l’assenza di un setto osseo tra il dente incluso e la radice dei denti vicini costituisce anch’essa un fattore di maggiore difficoltà, poiché rende più difficoltosa la lussazione del dente incluso con una leva e aumenta la possibilità di danneggiare, durante la lussazione stessa, i denti vicini; in questi casi può essere utile creare sul dente incluso una fessura (con la fresa), nella quale inserire la leva per la lussazione; l’estrema vicinanza tra l’incluso e le radici dei denti vicini complica anche la prognosi parodontale di questi ultimi poiché, dopo i 25 anni, con minore probabilità avverrà una completa rigenerazione del parodonto dei denti contigui.
• Vicinanza dell’incluso a strutture anatomiche rilevanti: la presenza di rapporti dell’incluso con strutture quali il canale alveolare inferiore, il seno mascellare, il pavimento nasale, etc. rappresenta un fattore complicante e richiede tutte le cautele chirurgiche per ridurre al minimo complicanze intra e postoperatorie.

Differenze nell'approccio ai denti inclusi

La prima differenza che esiste nell’approccio ai denti inclusi, rispetto alle altre estrazioni, consiste nel fatto che spesso l’estrazione di questi elementi può richiedere lo scollamento di lembi più ampi. Una seconda differenza consiste nell’asportazione di una maggiore quantità di tessuto osseo, in particolare in caso di inclusione completa. Altro aspetto peculiare dell’avulsione degli inclusi è rappresentato dal fatto di dover spesso eseguire la separazione del dente per poterlo estrarre agevolmente limitando l’ostectomia di accesso.

Classificazione degli ottavi inferiori inclusi

• In base all’angolazione dell’ottavo rispetto all’asse del secondo molare (classificazione di Winter): da un punto di vista clinico è una classificazione molto importante poiché è l’angolazione di un elemento incluso a determinarne il tragitto estrattivo, che può essere anatomicamente più o meno favorevole; l’estrazione degli ottavi mesio-inclinati, che sono anche i più frequenti, presenta solitamente minore difficoltà; al secondo posto per difficoltà si trovano gli ottavi in posizione orizzontale, seguiti da quelli in posizione verticale (o normo-inclinati) e, infine, i disto-inclinati (la cui particolare difficoltà deriva soprattutto dal fatto che il loro tragitto estrattivo li porta ad impegnarsi contro la branca montante della mandibola; sono anche quelli maggiormente interessati da pericoronite); di raro riscontro sono infine gli ottavi inversi, che appaiono ruotati di 180° rispetto alla posizione orizzontale, con la corona distale e le radici mesiali; oltre alle differenti inclinazioni sul piano sagittale, gli ottavi inferiori possono inoltre presentare un’inclinazione in senso linguale (più frequente, considerato l’andamento dell’osso mandibolare distalmente al settimo) o in senso vestibolare; le differenti angolazioni degli ottavi inclusi permettono di pianificare una adeguata ostectomia e odontotomia, secondo piani predeterminati.
• In base alla posizione dell’ottavo rispetto al margine anteriore della branca montante della mandibola (classificazione di Pelle Gregory):
  • Classe I: tutta la corona dell’ottavo si trova anteriormente al ramo mandibolare.
  • Classe II: la metà circa della corona dell’ottavo è sovrapposta alla branca montante.
  • Classe III: la corona è completamente sovrapposta alla branca montante (presentano la minore accessibilità e quindi il maggior grado di difficoltà, poiché richiedono una più ampia asportazione di tessuto osseo).
• In base al rapporto tra il piano occlusale del settimo e quello dell’ottavo (classificazione di Pell e Gregory): Classe A: i piani occlusali del settimo e dell’ottavo si trovano circa allo stesso livello.