Riassunto esame Chirurgia Orale: le cisti dei mascellari, prof. Baldoni

Le cisti dei mascellari

Le cisti dei mascellari sono lesioni caratterizzate da una cavità ripiena di liquido rivestita da una parete interna epiteliale e da un rivestimento connettivale. Si sviluppano in seguito a un meccanismo degenerativo che provoca l'attivazione di residui epiteliali presenti all'interno delle ossa mascellari.

Meccanismi di crescita

Per quanto riguarda i meccanismi di crescita, le ipotesi più accreditate sono:

• Teoria idrostatica: uno stimolo irritativo o degenerativo endosseo provoca la proliferazione dei resti epiteliali, al cui interno farebbe seguito l'accumulo di residui (cellule, proteine), con aumento della pressione osmotica; il conseguente richiamo di fluidi dall'ambiente circostante provoca un aumento della pressione idrostatica sulle sue pareti, e questo agisce come stimolo all'attivazione degli osteoclasti presenti all'esterno della parete cistica, con espansione della lesione.
• Teoria prostaglandinica: la parete cistica sarebbe in grado di liberare prostaglandine, che a loro volta attivano gli osteoclasti, con conseguente riassorbimento osseo pericistico.

È possibile che entrambe le modalità contribuiscano al loro sviluppo: in ogni caso, le cisti tendono ad aumentare lentamente ma progressivamente di volume a discapito della compagine ossea che le circonda; le corticali ossee possono subire una considerevole espansione fino alla loro usura completa (il comportamento, comunque, può essere più o meno aggressivo a seconda del tipo istologico).

Visita e diagnosi

La visita prevede:

• Esame intraorale: nelle fasi iniziali, i segni apprezzabili clinicamente possono essere assenti; è tipica, infatti, una scoperta del tutto casuale della lesione, durante l'esecuzione di indagini radiografiche odontoiatriche eseguite per altri motivi; abitualmente, non provocano erosione delle radici, quanto piuttosto il loro spostamento (l'erosione di radici deve sempre far sospettare una natura neoplastica della lesione); in fasi più avanzate, la progressiva espansione può determinare un assottigliamento delle pareti ossee o una loro espansione: quando la corticale è molto assottigliata ed espansa, sulla mucosa sovrastante la cisti può apparire una tipica "bombatura"; la palpazione può dare informazioni utili sulla consistenza della lesione (una consistenza ridotta deve far pensare a un rilevante riassorbimento delle pareti ossee); la percussione viene abitualmente usata per valutare una eventuale dolorabilità di elementi dentari coinvolti dalla cisti.
• Esame extraorale: condotto mediante ispezione e palpazione, deve essere mirato alla valutazione di un eventuale sviluppo della cisti (es: verso il bordo inferiore della mandibola, o verso l'alto nel caso del mascellare superiore nella regione geniena, zigomatica, sottorbitaria); è sempre importante, in caso di sovrainfezione della cisti, valutare anche la eventuale reazione linfonodale delle corrispondenti stazioni afferenti: nel caso di uno sviluppo verso il pavimento orale può essere molto utile condurre l'esame di palpazione con due mani, una all'interno del cavo orale ed una in corrispondenza della loggia sottomandibolare e sottomentale; la palpazione può inoltre determinare dolenzia o dolore, in particolare in caso di cisti sovrainfette.

Sintomi tipici

Soprattutto nelle fasi iniziali, le cisti sono asintomatiche, a meno che non si infettino o determinino una deformazione delle ossa mascellari che appaia clinicamente visibile; in caso di infezione, si manifestano con senso di tensione locale o dolore vero e proprio e, nel caso di usura di una delle pareti ossee, possono fistolizzarsi con secrezione purulenta; normalmente non sono presenti alterazioni sensoriali in seguito a coinvolgimento di tronchi nervosi, quali l'alveolare inferiore, che normalmente viene solo dislocato dalla spinta idrostatica della cisti (la comparsa di un'alterazione della sensibilità nei territori di innervazione delle branche del trigemino, sebbene in alcuni casi possa essere dovuta a semplice compressione del tronco nervoso da parte di una cisti, deve sempre far sospettare l'infiltrazione del tronco nervoso e quindi la natura neoplastica della lesione).

Caratteristiche radiografiche

Radiograficamente si presentano sotto forma di aree radiotrasparenti a margini netti, con un tipico orletto sclerotico più radiopaco dovuto a una reazione ossea alla periferia della lesione: posso presentarsi sotto forma uni o multiloculare, ma radiograficamente non esistono criteri patognomonici che consentano di differenziare i diversi tipi di cisti.

L'indagine radiografica standard è rappresentata dalla panoramica delle arcate dentarie, la quale definisce bene forma e dimensioni della lesione pur con dei limiti (fornisce comunque un'immagine bidimensionale, con possibile sovrapposizione di altre strutture anatomiche e spazi aerei quali i seni paranasali; non è in grado di valutare il grado di alterazione della struttura ossea, del riassorbimento delle corticali e dell'eventuale coinvolgimento dei tessuti molli).

Le endorali possono essere utili per lesioni di piccole dimensioni, specie in caso di cisti radicolari. Tuttavia, l'indagine sicuramente più affidabile per ottenere dettagli riguardo a forma, dimensioni, densità del contenuto endocistico, erosione delle corticali ed eventuale sconfinamento nei tessuti molli, rapporti con strutture anatomiche contigue (es. i fasci neurovascolari, il seno mascellare, etc.) è sicuramente la TC.

Principali parametri radiografici da valutare

• Forma: la cisti classica appare sotto forma di una lesione uniloculare più o meno tondeggiante o ellissoidale; in alcuni casi può essere multiloculare.
• Sede: estremamente variabile, anche se in certi casi la sede è tipica di un particolare tipo di cisti (es. la cisti naso-palatina si localizza sempre sulla linea mediana del mascellare superiore in corrispondenza del forame naso-palatino).
• Numero: abitualmente è unica, anche se possono presentarsi quadri con cisti multiple (specie in due casi: cisti radicolari collegate a più denti necrotici, oppure nella sindrome di Gorlin-Goltz).
• Margini: sono abitualmente netti e delimitati da un orletto ben definito, sottile, di densità superiore all'osso spugnoso, derivato da una reazione di deposizione ossea periferica alla lesione reattiva alla sua espansione; margini maldefiniti devono sempre far sospettare una lesione di altra origine, soprattutto neoplastica; in questi casi, prima di procedere alla pianificazione del trattamento, è sempre opportuno indagare più approfonditamente il tipo di lesione mediante una biopsia incisionale.
• Omogeneità: appare tipicamente come un'area radiotrasparente uniforme; la presenza di alternanza tra aree radiotrasparenti e più radiopache o la presenza di setti ossei deve far sospettare lesioni non cistiche (tumori odontogeni o non odontogeni) o forme di cisti particolarmente aggressive come la cheratocisti.
• Alterazioni delle strutture adiacenti: la cisti durante la sua espansione determina tipicamente la dislocazione delle strutture anatomiche adiacenti, ma non la loro erosione; il riassorbimento di radici dentarie in rapporto con la cisti deve sempre far sospettare una origine più aggressiva della lesione (neoplasia).
• False immagini ed artefatti: possono derivare da sovrapposizione di piani anatomici, particolare sottigliezza delle corticali ossee, esiti di precedenti interventi guariti con riparazione connettivale e non ossea; un'area radiotrasparente può essere anche collegata ad un artefatto radiografico (in tali casi, la ripetizione della radiografia può dirimere il dubbio).

La diagnosi clinica e radiologica è, comunque, presuntiva, e solo l'esame istologico sarà in grado di porre una diagnosi precisa: normalmente, questo viene fatto sul pezzo operatorio dopo la rimozione. In tutti i casi in cui si sospetti, invece, una lesione di altra natura (soprattutto neoplastica) è sempre indicato eseguire in prima battuta un agoaspirato, che consente di verificare immediatamente se il contenuto della lesione è liquido (tipico delle cisti) o solido (tipico dei tumori), oppure una biopsia incisionale della lesione, per valutare preoperatoriamente la natura della lesione. Questo è di estrema importanza perché il trattamento di semplice enucleazione, tipico delle cisti, potrebbe essere assolutamente insufficiente in caso di una lesione neoplastica vera e propria, esponendo al rischio di un trattamento non radicale e di quasi sicura recidiva e/o progressione della malattia.

Agoaspirato

È indicata soprattutto quando la lesione ha eroso le pareti ossee ed appare appena al di sotto dei tessuti molli. Con un ago di adeguate dimensioni si penetra nella lesione nel punto più molle alla palpazione e si procede all'aspirazione, valutando quindi il contenuto. Il liquido tipico di una cisti non infetta è trasparente e di colore citrino (giallo chiaro). Una cisti infetta può presentare un liquido da poco corpuscolato a francamente purulento. L'aspirazione di liquido ematico può far sospettare una lesione vascolare, mentre la mancata aspirazione deve sempre far considerare altre possibilità.