Riassunto esame Chirurgia Orale: le cisti dei mascellari, prof. Baldoni

Infiammatorie

o Cisti radicolare: rappresenta la lesione cistica più frequente

 (50% circa di tutte le cisti odontogene), e si sviluppa dall’apice

di un dente erotto non vitale in seguito al passaggio di germi e

delle loro tossine nel periapice; lo stimolo irritativo cronico

provoca una risposta iperplastica dei residui epiteliali di

Malassez contenuti nel legamento parodontale; in rari casi può

svilupparsi lateralmente all’apice e deve essere distinta dalla

cisti parodontale laterale

I test di vitalità pulpare sono molto utili per indirizzare la

diagnosi: un dente vitale infatti fa escludere che si tratti di una

cisti radicolare

È rivestita da un epitelio squamoso stratificato non

cheratinizzante; è tipicamente asintomatica (ma può diventare

sintomatica in caso di infezione o per il suo volume deformante)

e viene scoperta in seguito a normali controlli radiografici

dentali (radiograficamente si presenta come una

radiotrasparenza rotondeggiante in rapporto con un apice

radicolare)

Il trattamento è chirurgico e deve essere sempre associato alla

rimozione della causa della lesione mediante apicectomia con

otturazione retrograda o a trattamento endodontico ortogrado

del dente responsabile; nelle lesioni di piccole dimensioni il

trattamento può essere esclusivamente endodontico ortogrado,

il che può portare alla risoluzione della lesione

Cisti residua: sono le cisti che, non diagnosticate, residuano

 all’estrazione di un dente necrotico associato ad una cisti

radicolare o all’estrazione di un dente incluso associato ad una

cisti follicolare; non presentano, quindi, caratteristiche proprie,

se non il fatto che continuano a crescere nonostante sia stato

rimosso il “primum movens” della lesione

Cisti parodontale laterale infiammatoria: è una cisti che origina

 dall’attivazione di residui epiteliali di Malassez in seguito ad un

quadro infiammatorio associato ad una tasca parodontale; si

presenta sotto forma di una lesione radiotrasparente posta

lateralmente alla radice di un dente vitale; non tende a

recidivare dopo trattamento chirurgico

Cisti paradentale: si forma intorno alla corona di terzi molari

 inferiori parzialmente inclusi che hanno presentato episodi

ricorrenti di pericoronite; il trattamento è chirurgico e consiste

nella sua rimozione in associazione all’avulsione del terzo

molare

Non odontogene: derivano dalla proliferazione di residui epiteliali

 odontogeni che rimangono intrappolati durante l’embriogenesi lungo

linee di fusione dei processi embrionali del distretto cefalico; queste cisti,

anche se possono essere in stretta contiguità con elementi dentari, non

ne determinano la perdita di vitalità; sono tipicamente rivestite da un

epitelio pavimentoso stratificato, anche se quelle che si sviluppano nel

mascellare superiore possono essere rivestite da epitelio respiratorio; il

trattamento consiste nell’enucleazione della cisti e la lesione non tende a

recidivare

Cisti naso-palatina: è la più comune delle cisti fissurali e si sviluppa

o nel mascellare anteriore nella regione del forame naso-incisivo; viene

frequentemente identificata tra la 4°-6° decade di vita e presenta una

certa predilezione per il sesso maschile; clinicamente si manifesta

come una tumefazione del palato anteriore di consistenza

duro-elastica o fluttuante, se la parete ossea viene erosa; una

tumefazione sul versante vestibolare appare solo in fasi avanzate;

radiograficamente appare come una lesione rotondeggiante od

ovoidale nella regione interincisiva e, nelle fasi iniziali, può essere

difficilmente differenziabile da un normale canale naso-incisivo;

quando la spina nasale anteriore si sovrappone alla cavità cistica,

questa assume una forma a cuore di carta da gioco

Cisti mandibolare mediana: è una cisti estremamente rara che si

o sviluppa da residui epiteliali che rimangono intrappolati lungo la linea

mediana della sinfisi mandibolare; può portare a dislocazione del

gruppo incisivo inferiore ma con conservazione della vitalità di questi

elementi dentari

Cisti naso-alveolare e naso-labiale: si formano nei tessuti molli

o lateralmente alla piramide nasale e adiacenti al labbro superiore; solo

raramente è presente un riassorbimento osseo della corticale

vestibolare del mascellare superiore; dopo trattamento chirurgico non

tendono a recidivare

Pseudocisti: sono caratterizzate dal fatto che, pur avendo caratteri

 radiografici e clinici simili alle cisti, non presentano un rivestimento

epiteliale al loro interno

Cisti ossea solitaria: ha eziologia ignota, è caratterizzata da una cavità

o localizzata prevalentemente nella regione premolare mandibolare

(anche se può manifestarsi nella regione sinfisaria), ripiena di sangue

o vuota, con una parete ricoperta ora da un tessuto connettivo

vascolare lasso (comunque sempre priva di rivestimento epiteliale),

ora del tutto priva di rivestimento; non è ancora stato chiarito se lo

stravaso ematico sia la causa della lesione in seguito ad un trauma: il

trauma provocherebbe un ematoma intramidollare che porterebbe a

lisi della trabecolatura ossea midollare; peraltro, l’anamnesi remota è

spesso negativa per traumi facciali; interessa soggetti giovani (nel

70% dei casi nella 2° decade di vita) ed è tipicamente asintomatica,

costituendo reperto casuale in corso di indagini radiografiche dentali

di routine (radiograficamente non è distinguibile da altre forme di cisti

endossee); gli elementi dentari contigui sono vitali; il trattamento è

chirurgico e consiste nel curettage della lesione, anche se alcune

lesioni possono regredire spontaneamente

Cisti aneurismatica: è una patologia non neoplastica ad eziologia

o sconosciuta, caratterizzata da una lesione espansiva e solitaria

formata da un tessuto fibroso contenente cellule giganti

multinucleate, tessuto osteoide e osso midollare, che erode le corticali

e la midollare ossee e porta alla sostituzione con spazi cavernosi

ripieni di sangue; si localizza molto più frequentemente nelle ossa

lunghe e nella colonna vertebrale; può risultare difficile la diagnosi

differenziale non tanto con le cisti endossee quanto piuttosto con le

lesioni gigantocellulari

La localizzazione mascellare è piuttosto rara e si manifesta

tipicamente come tumefazione non dolente localizzata

prevalentemente alla mandibola (talvolta può provocare

un’alterazione dell’occlusione); sebbene tenda ad erodere le corticali

ossee non sconfina mai nei tessuti molli, a causa di una risposta

reattiva periostale con produzione di neo-osso alla periferia della

lesione; l’aspetto radiografico è inizialmente quello di una lesione

radiotrasparente uniloculare che in fase più avanzata può assumere

tipicamente un aspetto multiloculare “a bolle di sapone”; il

trattamento è di tipo chirurgico, mediante asportazione e curettage: la

percentuale di recidive dopo escissione è tuttavia del 26%

Cisti o lacuna di Stafne: appare radiograficamente come una lesione

o ellittica o rotondeggiante, localizzata nella mandibola posteriore sotto

il canale mandibolare; costituisce abitualmente un reperto casuale in

corso di indagini radiografiche dentali; non è una vera cisti, ma una

depressione aperta verso il lato linguale della corticale mandibolare e

occupata tipicamente da un lobo accessorio della ghiandola

sottomandibolare; molto utile per il chiarimento diagnostico può

risultare la TC, che evidenzia la lacuna sul lato linguale del corpo

mandibolare; non necessita di trattamento

Le possibilità di trattamento sono, in ordine di elettività:

Enucleazione: consiste nella rimozione completa della cisti in

 un’unica seduta operatoria; la cavità ossea residua va incontro a

guarigione spontanea, con rigenerazione ossea grazie ad un

meccanismo di organizzazione del primitivo coagulo ematico che si

forma nel postoperatorio; i vantaggi sono rappresentati dalla

risoluzione in una sola seduta delle patologie con accorciamento dei

tempi di guarigione; tra gli svantaggi bisogna considerare il possibile

costo biologico troppo elevato rispetto ai benefici ottenuti in caso di

cisti particolarmente estese, in rapporto con strutture anatomiche

importanti o con apici di elementi dentari vitali (frattura della

mandibola, comunicazioni oro-antrali, lesioni neuro vascolari, perdita

di vitalità di elementi dentari), nei quali casi trova indicazione la

marsupializzazione

Marsupializzazione: il principio su cui si basa è quello di far

 comunicare ampiamente la cisti con il cavo orale con conseguente

eliminazione della pressione endocistica: tale caduta pressoria

determinerà un blocco dell’attività osteoclastica ed una stimolazione

alla riparazione con attivazione degli osteoblasti, con una progressiva

riduzione delle dimensioni della lesione; inoltre, la tecnica di

marsupializzazione consente di far esaminare istologicamente la

parete cistica rimossa

ha due principali indicazioni:

Casi in cui l’enucleazione espone a notevoli rischi

o intraoperatori

Cisti follicolari che contengono elementi dentari importanti

o funzionalmente che devono essere recuperati in arcata

(es: canini e premolari)

I vantaggi sono rappresentati dalla semplicità esecutiva (possibilità di

trattamento in anestesia locale anche di lesioni di grandi dimensioni),

dal ridotto rischio di fratture iatrogene e di lesioni neuro vascolari,

dall’eliminazione del rischio di perdita di vitalità di elementi dentari

vitali ma pescanti nella lesione

Gli svantaggi sono rappresentati da una risoluzione della patologia

molto lenta, con disagio per i pazienti, in quanto si crea una cavità

accessoria del cavo orale di difficile detersione, con problemi di

ristagno alimentare, alitosi, etc.

Tecnica combinata: può rappresentare un valido compromesso e

 consiste in una iniziale marsupializzazione seguita poi, una volta

ridottosi il volume della cisti con riduzione dei rischi sopraelencati,

dalla enucleazione; inoltre, l’iniziale marsupializzazione provoca

frequentemente un ispessimento dell’epitelio cistico, rendendo più

semplice la sua enucleazione, con riduzione del rischio di lasciare

residui epiteliali di parete che possono costituire fonte di recidive

ENUCLEAZIONE - TECNICA DI BASE:

Lembi di accesso: la scelta del lembo di accesso dipende soprattutto

 dalla posizione della cisti, dal suo sviluppo verso il margine crestale e

dalla salute parodontale dei denti coinvolti; diverse sono le possibilità

sia per quanto riguarda il numero di incisioni di rilascio che la

posizione dell’incisione:

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