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Infiammatorie
o Cisti radicolare: rappresenta la lesione cistica più frequente
(50% circa di tutte le cisti odontogene), e si sviluppa dall’apice
di un dente erotto non vitale in seguito al passaggio di germi e
delle loro tossine nel periapice; lo stimolo irritativo cronico
provoca una risposta iperplastica dei residui epiteliali di
Malassez contenuti nel legamento parodontale; in rari casi può
svilupparsi lateralmente all’apice e deve essere distinta dalla
cisti parodontale laterale
I test di vitalità pulpare sono molto utili per indirizzare la
diagnosi: un dente vitale infatti fa escludere che si tratti di una
cisti radicolare
È rivestita da un epitelio squamoso stratificato non
cheratinizzante; è tipicamente asintomatica (ma può diventare
sintomatica in caso di infezione o per il suo volume deformante)
e viene scoperta in seguito a normali controlli radiografici
dentali (radiograficamente si presenta come una
radiotrasparenza rotondeggiante in rapporto con un apice
radicolare)
Il trattamento è chirurgico e deve essere sempre associato alla
rimozione della causa della lesione mediante apicectomia con
otturazione retrograda o a trattamento endodontico ortogrado
del dente responsabile; nelle lesioni di piccole dimensioni il
trattamento può essere esclusivamente endodontico ortogrado,
il che può portare alla risoluzione della lesione
Cisti residua: sono le cisti che, non diagnosticate, residuano
all’estrazione di un dente necrotico associato ad una cisti
radicolare o all’estrazione di un dente incluso associato ad una
cisti follicolare; non presentano, quindi, caratteristiche proprie,
se non il fatto che continuano a crescere nonostante sia stato
rimosso il “primum movens” della lesione
Cisti parodontale laterale infiammatoria: è una cisti che origina
dall’attivazione di residui epiteliali di Malassez in seguito ad un
quadro infiammatorio associato ad una tasca parodontale; si
presenta sotto forma di una lesione radiotrasparente posta
lateralmente alla radice di un dente vitale; non tende a
recidivare dopo trattamento chirurgico
Cisti paradentale: si forma intorno alla corona di terzi molari
inferiori parzialmente inclusi che hanno presentato episodi
ricorrenti di pericoronite; il trattamento è chirurgico e consiste
nella sua rimozione in associazione all’avulsione del terzo
molare
Non odontogene: derivano dalla proliferazione di residui epiteliali
odontogeni che rimangono intrappolati durante l’embriogenesi lungo
linee di fusione dei processi embrionali del distretto cefalico; queste cisti,
anche se possono essere in stretta contiguità con elementi dentari, non
ne determinano la perdita di vitalità; sono tipicamente rivestite da un
epitelio pavimentoso stratificato, anche se quelle che si sviluppano nel
mascellare superiore possono essere rivestite da epitelio respiratorio; il
trattamento consiste nell’enucleazione della cisti e la lesione non tende a
recidivare
Cisti naso-palatina: è la più comune delle cisti fissurali e si sviluppa
o nel mascellare anteriore nella regione del forame naso-incisivo; viene
frequentemente identificata tra la 4°-6° decade di vita e presenta una
certa predilezione per il sesso maschile; clinicamente si manifesta
come una tumefazione del palato anteriore di consistenza
duro-elastica o fluttuante, se la parete ossea viene erosa; una
tumefazione sul versante vestibolare appare solo in fasi avanzate;
radiograficamente appare come una lesione rotondeggiante od
ovoidale nella regione interincisiva e, nelle fasi iniziali, può essere
difficilmente differenziabile da un normale canale naso-incisivo;
quando la spina nasale anteriore si sovrappone alla cavità cistica,
questa assume una forma a cuore di carta da gioco
Cisti mandibolare mediana: è una cisti estremamente rara che si
o sviluppa da residui epiteliali che rimangono intrappolati lungo la linea
mediana della sinfisi mandibolare; può portare a dislocazione del
gruppo incisivo inferiore ma con conservazione della vitalità di questi
elementi dentari
Cisti naso-alveolare e naso-labiale: si formano nei tessuti molli
o lateralmente alla piramide nasale e adiacenti al labbro superiore; solo
raramente è presente un riassorbimento osseo della corticale
vestibolare del mascellare superiore; dopo trattamento chirurgico non
tendono a recidivare
Pseudocisti: sono caratterizzate dal fatto che, pur avendo caratteri
radiografici e clinici simili alle cisti, non presentano un rivestimento
epiteliale al loro interno
Cisti ossea solitaria: ha eziologia ignota, è caratterizzata da una cavità
o localizzata prevalentemente nella regione premolare mandibolare
(anche se può manifestarsi nella regione sinfisaria), ripiena di sangue
o vuota, con una parete ricoperta ora da un tessuto connettivo
vascolare lasso (comunque sempre priva di rivestimento epiteliale),
ora del tutto priva di rivestimento; non è ancora stato chiarito se lo
stravaso ematico sia la causa della lesione in seguito ad un trauma: il
trauma provocherebbe un ematoma intramidollare che porterebbe a
lisi della trabecolatura ossea midollare; peraltro, l’anamnesi remota è
spesso negativa per traumi facciali; interessa soggetti giovani (nel
70% dei casi nella 2° decade di vita) ed è tipicamente asintomatica,
costituendo reperto casuale in corso di indagini radiografiche dentali
di routine (radiograficamente non è distinguibile da altre forme di cisti
endossee); gli elementi dentari contigui sono vitali; il trattamento è
chirurgico e consiste nel curettage della lesione, anche se alcune
lesioni possono regredire spontaneamente
Cisti aneurismatica: è una patologia non neoplastica ad eziologia
o sconosciuta, caratterizzata da una lesione espansiva e solitaria
formata da un tessuto fibroso contenente cellule giganti
multinucleate, tessuto osteoide e osso midollare, che erode le corticali
e la midollare ossee e porta alla sostituzione con spazi cavernosi
ripieni di sangue; si localizza molto più frequentemente nelle ossa
lunghe e nella colonna vertebrale; può risultare difficile la diagnosi
differenziale non tanto con le cisti endossee quanto piuttosto con le
lesioni gigantocellulari
La localizzazione mascellare è piuttosto rara e si manifesta
tipicamente come tumefazione non dolente localizzata
prevalentemente alla mandibola (talvolta può provocare
un’alterazione dell’occlusione); sebbene tenda ad erodere le corticali
ossee non sconfina mai nei tessuti molli, a causa di una risposta
reattiva periostale con produzione di neo-osso alla periferia della
lesione; l’aspetto radiografico è inizialmente quello di una lesione
radiotrasparente uniloculare che in fase più avanzata può assumere
tipicamente un aspetto multiloculare “a bolle di sapone”; il
trattamento è di tipo chirurgico, mediante asportazione e curettage: la
percentuale di recidive dopo escissione è tuttavia del 26%
Cisti o lacuna di Stafne: appare radiograficamente come una lesione
o ellittica o rotondeggiante, localizzata nella mandibola posteriore sotto
il canale mandibolare; costituisce abitualmente un reperto casuale in
corso di indagini radiografiche dentali; non è una vera cisti, ma una
depressione aperta verso il lato linguale della corticale mandibolare e
occupata tipicamente da un lobo accessorio della ghiandola
sottomandibolare; molto utile per il chiarimento diagnostico può
risultare la TC, che evidenzia la lacuna sul lato linguale del corpo
mandibolare; non necessita di trattamento
Le possibilità di trattamento sono, in ordine di elettività:
Enucleazione: consiste nella rimozione completa della cisti in
un’unica seduta operatoria; la cavità ossea residua va incontro a
guarigione spontanea, con rigenerazione ossea grazie ad un
meccanismo di organizzazione del primitivo coagulo ematico che si
forma nel postoperatorio; i vantaggi sono rappresentati dalla
risoluzione in una sola seduta delle patologie con accorciamento dei
tempi di guarigione; tra gli svantaggi bisogna considerare il possibile
costo biologico troppo elevato rispetto ai benefici ottenuti in caso di
cisti particolarmente estese, in rapporto con strutture anatomiche
importanti o con apici di elementi dentari vitali (frattura della
mandibola, comunicazioni oro-antrali, lesioni neuro vascolari, perdita
di vitalità di elementi dentari), nei quali casi trova indicazione la
marsupializzazione
Marsupializzazione: il principio su cui si basa è quello di far
comunicare ampiamente la cisti con il cavo orale con conseguente
eliminazione della pressione endocistica: tale caduta pressoria
determinerà un blocco dell’attività osteoclastica ed una stimolazione
alla riparazione con attivazione degli osteoblasti, con una progressiva
riduzione delle dimensioni della lesione; inoltre, la tecnica di
marsupializzazione consente di far esaminare istologicamente la
parete cistica rimossa
ha due principali indicazioni:
Casi in cui l’enucleazione espone a notevoli rischi
o intraoperatori
Cisti follicolari che contengono elementi dentari importanti
o funzionalmente che devono essere recuperati in arcata
(es: canini e premolari)
I vantaggi sono rappresentati dalla semplicità esecutiva (possibilità di
trattamento in anestesia locale anche di lesioni di grandi dimensioni),
dal ridotto rischio di fratture iatrogene e di lesioni neuro vascolari,
dall’eliminazione del rischio di perdita di vitalità di elementi dentari
vitali ma pescanti nella lesione
Gli svantaggi sono rappresentati da una risoluzione della patologia
molto lenta, con disagio per i pazienti, in quanto si crea una cavità
accessoria del cavo orale di difficile detersione, con problemi di
ristagno alimentare, alitosi, etc.
Tecnica combinata: può rappresentare un valido compromesso e
consiste in una iniziale marsupializzazione seguita poi, una volta
ridottosi il volume della cisti con riduzione dei rischi sopraelencati,
dalla enucleazione; inoltre, l’iniziale marsupializzazione provoca
frequentemente un ispessimento dell’epitelio cistico, rendendo più
semplice la sua enucleazione, con riduzione del rischio di lasciare
residui epiteliali di parete che possono costituire fonte di recidive
ENUCLEAZIONE - TECNICA DI BASE:
Lembi di accesso: la scelta del lembo di accesso dipende soprattutto
dalla posizione della cisti, dal suo sviluppo verso il margine crestale e
dalla salute parodontale dei denti coinvolti; diverse sono le possibilità
sia per quanto riguarda il numero di incisioni di rilascio che la
posizione dell’incisione:
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