Riassunto esame Chirurgia orale: Le estrazioni dentarie, prof. Baldoni

Elementi dentali inclusi e semi-inclusi

 Eliminazione dei focolai infettivi in pazienti immunodepressi, in dialisi

 e nei pazienti che devono essere trapiantati

Carie o processo infettivo periapicale di un elemento deciduo: se

 l’elemento deciduo è prossimo alla permuta, l’estrazione previene

un’estensione del processo infettivo all’elemento permanente; quando

invece tale estrazione deve avvenire molto tempo prima della normale

permuta, è necessario provvedere all’inserimento di un mantenitore di

spazio, per consentire la corretta eruzione dell’elemento permanente

Anchilosi di un deciduo: l’estrazione si rende necessaria in quanto

 potrebbe ostacolare la normale eruzione del permanente, ed

eventualmente provocarne un’eruzione ectopica o l’inclusione;

l’estrazione deve essere effettuata non appena viene formulata la

diagnosi

Possibilità di sostituire elementi dentali compromessi con impianti

 osteointegrati

Fattori di tipo economico



Diversi sono i fattori da valutare in occasione della visita prechirurgica per

pianificare correttamente l’avulsione:

Bilancio preoperatorio generale

 Valutazione radiografica: in molti casi è sufficiente l’esecuzione di

 una rx endorale, quando invece è necessario avere un quadro più

ampio dei rapporti tra il dente e le strutture anatomiche circostanti è

meglio affidarsi ad una panoramica, mentre la TC è indicata solo in

casi particolari, quando esistono rilevanti rischi di lesione di strutture

adiacenti anatomicamente importanti

Valutazione dell’anatomia radicolare: valutare la conformazione

 dell’apparato radicolare di un dente rappresenta il fattore più

importante nel determinare la difficoltà della sua estrazione.

Il numero delle radici è il primo fattore da valutare, permettendo così

di scegliere un’adeguata tecnica chirurgica (es. ricorso

all’odontotomia) riducendo il rischio di frattura.

La forma delle radici, in particolare la loro curvatura, lunghezza ed il

grado di divergenza rappresentano fattori importanti in grado di

influenzare il protocollo chirurgico. Anche la presenza di una radice

bulbosa con un apice allargato può costituire un fattore complicante.

La presenza di riassorbimento radicolare, sia interno che esterno,

rende la radice più fragile e soggetta a frattura, soprattutto se

l’estrazione viene condotta con una pinza.

Anche i denti precedentemente sottoposti a terapia canalare

presentano un maggior rischio di frattura durante l’estrazione

Valutazione della mobilità del dente: l’estrazione di un dente con

 elevata mobilità, frequente da osservare in caso di malattia

parodontale, presenta di solito scarsa difficoltà; una completa assenza

di mobilità, invece, deve far sospettare la sua anchilosi, ovvero la

fusione tra cemento radicolare e osso alveolare, specie quando a tale

assenza di mobilità si associa il quadro radiografico di scomparsa dello

spazio parodontale

Valutazione dei rapporti con le strutture anatomiche vicine:

 prima di estrarre un molare superiore è importante conoscere i

rapporti esistenti tra le sue radici ed il pavimento del seno mascellare

in quanto, in presenza di un sottile strato osseo tra le radici ed il seno

mascellare, è possibile che in seguito all’estrazione si crei una

comunicazione oro-antrale (in tali casi è consigliata la separazione

delle radici, che permette di mantenere i setti interradicolari ed il

processo alveolare vestibolare, che utilizzando la pinza si potrebbero

invece fratturare)

Anche i rapporti tra le radici dei molari inferiori, specie degli ottavi, ed

il canale mandibolare dovrebbero essere sempre indagati, e per lo

stesso motivo deve essere nota anche la posizione del forame

mentoniero quando è necessario scollare un lembo nella regione dei

premolari inferiori

Situazione clinica della corona del dente: la presenza di un’ampia

 lesione cariosa nella parte coronale di un dente, soprattutto quando la

carie si estende al di sotto del margine gengivale e interessa la radice,

può rendere impossibile l’utilizzo della pinza da estrazione ed imporre

un approccio chirurgico “a cielo aperto”; nei denti con ampi restauri

coronali, l’uso della pinza deve essere molto cauto, per evitare una

frattura della corona che potrebbe poi impedirne l’utilizzo: in questi

casi è importante che la pinza afferri il dente quanto più apicalmente

possibile, evitando di agire sulla corona protesica

Valutazione della posizione del dente da estrarre nell’ambito

 dell’arcata dentale

Mineralizzazione dell’osso alveolare circostante: l’osso alveolare

 con minore radiopacità presenta solitamente una minore densità, è

più elastico e determina minore difficoltà nelle estrazioni; al contrario,

quando l’osso alveolare presenta una radiopacità superiore alla norma

l’estrazione potrebbe essere complessa, a causa della maggiore

mineralizzazione e minore elasticità del tessuto osseo (caratteristiche

spesso presenti nei bruxisti)

Presenza di lesioni periapicali: è utile conoscere l’esistenza di una

 lesione periapicale in sede di programmazione di un’avulsione, poiché

in tali casi è necessario eseguire con particolare attenzione la

revisione dell’alveolo postestrattivo per evitare che eventuali residui di

tessuto di granulazione o epiteliale, presenti sul fondo dell’alveolo,

possano dar luogo alla formazione di cisti

Tecnica chirurgica di base per le estrazioni semplici:

Anestesia locale: per l’avulsione degli elementi dell’arcata superiore

 viene utilizzata l’anestesia plessica eseguita sia sul versante

vestibolare che sul versante palatale; nell’arcata inferiore si utilizza

l’anestesia plessica nel settore frontale, fino ai primi premolari inclusi,

e l’anestesia tronculare al nervo alveolare inferiore per l’estrazione del

secondo premolare e dei molari (all’anestesia tronculare deve essere

associata un’infiltrazione locale di anestetico, sia sul versante

vestibolare per bloccare i rami terminali del nervo buccale, che

linguale); in alcuni casi può essere utilizzata anche un’anestesia

intraligamentosa

Sindesmotomia: consiste nell’interruzione della parte più coronale

 del legamento parodontale (legamento circolare di Koelliker) che viene

eseguita con uno scollatore affilato o con un sindesmotomo; può

essere eseguita anche con un bisturi, ma richiede un maggiore

controllo; il successivo scollamento delle papille risulterà così più

agevole e meno traumatico; questa fase permette l’inserimento della

pinza da estrazione in posizione quanto più apicale possibile, con una

migliore presa del dente ed un centro di rotazione più apicale nei

movimenti di lussazione (con minor rischio di frattura radicolare)

Scollamento delle papille: è necessario provvedere allo

 scollamento delle papille prossimali con uno scolla periostio solo nel

caso in cui si prevede di utilizzare la leva diritta durante la lussazione;

l’inserimento della leva negli spazi interprossimali, dopo che la papilla

è stata scollata, fa sì che essa non venga traumatizzata inutilmente

Lussazione del dente mediante leva diritta: la leva viene

 utilizzata in alternativa o in associazione alle pinze per la lussazione

dell’elemento dentario; va inserita negli spazi interprossimali

perpendicolarmente all’asse del dente da estrarre; è necessario

evitare di spingere con forza eccessiva la leva nello spazio

interdentale, poiché la leva stessa potrebbe sfuggire in direzione

palatale o linguale e danneggiare le relative strutture; va impugnata

come fosse un cacciavite: l’indice, posizionato in prossimità della

parte lavorante, consente il massimo controllo della leva stessa; la

leva non dovrebbe mai appoggiarsi al dente vicino ma agire, con un

movimento di rotazione, tra la cresta alveolare ed il dente da estrarre,

per evitare di lussare o danneggiare anche il dente vicino; la prima

leva utilizzata deve essere sottile, per poter penetrare agevolmente

nello spazio interdentale, e può essere successivamente sostituita con

una leva più robusta, dopo che si è avuta una parziale lussazione del

dente; l’efficacia della leva è massima quando distalmente

all’elemento da estrarre non sono presenti altri denti, mentre il suo

ruolo nella lussazione è minore quando sono presenti altri denti

mesialmente e distalmente a quello da estrarre; è poco indicato

utilizzare la leva in caso di denti isolati nell’arcata; raramente,

comunque, essa sostituisce completamente la pinza da estrazione

Utilizzo della pinza da estrazione: rappresenta lo strumento

 principale nell’esecuzione di una estrazione semplice e ne esistono

specifiche per i singoli denti e settori della bocca:

Arcata mandibolare: presentano un angolo di circa 90° tra

 manico e parte lavorante; le pinze per incisivi inferiori

presentano valve sottili per adattarsi al diametro ridotto di

questi denti; le pinze per canini e premolari sono più robuste,

con valve più ampie, e presentano in alcuni casi un angolo di

110° tra parte attiva e manico; le pinze per i molari

presentano un prolungamento appuntito nella parte mediana

della valva vestibolare e linguale che si impegna nella

biforcazione radicolare del dente: le più utilizzate sono quelle

curve sul dorso o a presa laterale, ma esistono anche pinze

(una per lato) con un’angolazione di 45° nella parte terminale

del manico, che presentano il vantaggio di ridurre la trazione

a livello della commessura labiale durante le manovre di

estrazione, ne esistono poi anche curve sul piatto o a presa

anteriore che possono rivelarsi utili nei casi di accessibilità

ridotta poiché richiedono una minore apertura del cavo orale,

ma consentono di applicare una minore forza

Arcata mascellare: le pinze per l’estrazione dei denti

 anteriori, incisivi e canini, sono diritte, mentre quelle per

l’avulsione dei premolari e molari presentano un’angolazione

di 45° tra parte attiva e manico; la pinze per i molari

superiori, una per ogni lato della bocca, presentano un becco

nella valva vestibolare, per potersi impegnare nella

biforcazione vestibolare delle radici di questi elementi

dentali; esistono poi pinze specifiche per l’avulsione degli

ottavi che presentano una conformazione a baionetta e valve

lisce

Residui radicolari ed elementi decidui: le pinze per

 l’estrazione di residu