Riassunto esame Chirurgia Orale: canini superiori inclusi, prof. Baldoni

Epoca di eruzione : il canino superiore è uno degli ultimi elementi ad erompere e questo

 lungo periodo migratorio lo espone maggiormente al rischio di essere ostacolato nella sua

eruzione, anche perché avviene quando le radici hanno raggiunto uno stadio avanzato di

formazione, mentre la vis eruttiva è maggiore in presenza di un attivo sviluppo apicale

Dimensioni coronali : siccome il diametro MD della corona del permanente è nettamente

 superiore rispetto all’omologo deciduo, ciò può determinare mancanza di spazio in arcata

per un corretto allineamento

L’inclusione di uno o più elementi dentari è nella maggior parte dei casi completamente

asintomatica e spesso viene messa in evidenza da un esame radiografico eseguito per altri motivi

oppure, sospettata in occasione di una visita, quando in mancanza di pregresse estrazioni si nota

l’assenza in arcata di un permanente, associata o meno alla persistenza del deciduo omologo.

Le complicanze a carico dell’incluso sono rappresentate da anomalie radicolari, lesioni cariose (in

caso di seminclusione o, comunque, di una seppur minima comunicazione tra spazio pericoronale e

cavo orale), pericoroniti e cisti follicolari.

Le complicanze a carico dei denti contigui sono legate all’azione compressiva esercitata durante

l’iter eruttivo dalla corona dell’incluso e sono costituite da lesioni cariose, rizolisi e riassorbimenti

radicolari, inclinazioni, rotazioni e dislocazioni, alterazioni della morfologia radicolare, pulpiti e

necrosi pulpare, lesioni parodontali.

Inoltre, la mancata eruzione di uno o più elementi dentari può comportare l’estrusione degli

antagonisti e, in alcuni casi, disturbi dell’occlusione.

Diagnosi

La parte fondamentale della diagnosi, oltre all’anamnesi (volta a individuare le situazioni pregresse)

e all’esame obiettivo generale (spesso negativo), è rappresentata dall’esame obiettivo del cavo

orale e dal rilievo costante di alcuni segni semeiologici:

• Assenza del permanente in arcata (ed eventuale persistenza del deciduo)

• Tumefazione sul versante orale o vestibolare (più raro)

• →

Anomalie ortodontiche dentali o dento-scheletriche malposizioni dentarie (rotazioni,

inclinazioni, dislocazioni), diastemi (specie quello interincisivo), deviazioni della mediana,

mal occlusioni mono- o bilaterali, cross-bite, affollamento

• Discromie e fratture coronali (avvalorano il sospetto che l’inclusione sia conseguenza di un

pregresso evento traumatico)

• Fistole (fanno ipotizzare la sovrapposizione di processi flogistici)

• Soprannumerari

• Eruzioni ectopiche

Gli accertamenti radiografici (tramite panoramica, endorali, occlusali, TAC) devono consentire la

rilevazione della caratteristiche morfologiche e spaziali dell’incluso, i suoi rapporti con le strutture

anatomiche contigue (seno mascellare, fosse nasali, canale mandibolare, foro mentoniero), la

presenza di condizioni patologiche associate (cisti, odontomi, soprannumerari), lo spazio

disponibile od ottenibile per un corretto allineamento in arcata.

Le caratteristiche anatomiche e spaziali dell’elemento incluso da indagare sono:

Localizzazione

 Inclinazione

 Posizione

 Morfologia corono-radicolare



Informazioni precise sulla localizzazione orale o vestibolare dell’incluso si possono ottenere con la

tecnica del tube shift (tecnica di Clark), che consiste nell’eseguire due radiogrammi successivi in

modo che le pellicole siano collocate nella stessa posizione, parallelamente all’asse lungo dei denti,

e il raggio incidente sia perpendicolare al film nella prima radiografia e deviato distalmente di circa

→

30° nella successiva la localizzazione del dente incluso è sul versante orale se nella seconda

endorale, rispetto alla prima, esso appare spostato nella stessa direzione del tubo, viceversa

l’inclusione è vestibolare.

Terapia

La scelta delle modalità terapeutiche da adottare scaturisce dalla valutazione dei fattori eziologici,

dall’eventuale presenza di condizioni patologiche associate, dalla posizione e dalla morfologia

corono-radicolare dell’elemento non erotto, dall’esame dei suoi rapporti con le strutture anatomiche

contigue e con i denti adiacenti e soprattutto dall’esistenza o meno di potenziale eruttivo, correlato

→

alla presenza di un apice beante e di un legamento troficamente attivo in base a questo parametro

è possibile distinguere tra un dente ritenuto, in cui è ancora presente vis a tergo, e un dente incluso,

che ha perso la sua capacità eruttiva.

Le tecniche adottabili sono:

Metodo ortodontico : consiste nel recupero del dente non erotto, conseguito esclusivamente

 con la correzione dell’anomalia dento-alveolare responsabile della ritenzione; la sua

fattibilità è subordinata all’esistenza di alcune condizioni essenziali relative all’elemento

stesso, che deve essere dotato di vis eruttiva e presentare una sede, una posizione e

un’inclinazione tali da consentirgli un regolare decorso eruttivo; deve, inoltre, essere in

prossimità della cresta alveolare e non avere anomalie morfologiche corono-radicolari

Metodo chirurgico-ortodontico : è una procedura che ha lo scopo di applicare sul dente

 incluso un mezzo che consenta di esercitare una trazione ortodontica, pertanto è indifferente

che il dente sia ritenuto o incluso, mentre è indispensabile che le anomalie di sede, posizione

e inclinazione permettano l’esposizione chirurgica della corona, l’applicazione di un bracket

o di un bottone (o di altro tipo di ancoraggio) e, soprattutto, che sia possibile ottenere

mediante forze ortodontiche l’egressione dell’incluso (possibile solo se l’asse dell’elemento

non è inclinato più di 45° rispetto al suo asse fisiologico)

Metodo chirurgico conservativo : è una modalità terapeutica di tipo eziologico finalizzata

 al recupero del dente e rappresenta un insieme di tecniche operatorie, diverse in rapporto

alle varie situazioni cliniche, che sono in grado di ottenere da sole la risoluzione del quadro

anatomo-patologico responsabile della ritenzione

consistono in:

• Trattamento delle condizioni patologiche che ostacolano l’eruzione (decidui,

→

soprannumerari, odontomi, cisti) consiste nell’eliminazione dell’impedimento

meccanico che, interposto lungo il fisiologico decorso eruttivo dell’incluso, non ne

permette la normale regressione

• →

Alveolectomia conduttrice tecnica chirurgica che consiste nell’eliminazione del

tessuto osseo e/o fibro-mucoso di ostacolo alla normale eruzione di un elemento dentario

e nel successivo mantenimento della pervietà del tragitto eruttivo neoformato; condizioni

necessarie per eseguire tale intervento sono che l’elemento dentario presenti ancora vis

eruttiva (la prognosi è migliore nei denti la cui radice sia formata solo per 2/3), la

morfologia corono-radicolare non deve presentare anomalie, l’inclinazione del dente

deve essere tale da consentirgli un regolare decorso eruttivo, la distanza tra corona

>

dell’incluso e sommità crestale non deve essere 10-12mm, lo spazio disponibile in

arcata deve essere leggermente superiore al diametro MD del dente ritenuto e, qualora

sia insufficiente, va creato ortodonticamente

• →

Allineamento preventivo e riposizionamento forzato sono metodiche chirurgiche che

consistono nel modificare tramite un’azione lussativa l’inclinazione assiale del dente

fino a che lo stesso non si trovi allineato lungo il suo fisiologico tragitto eruttivo; si

differenziano tra loro per il tipo di movimento imposto all’elemento dentario:

nell’allineamento preventivo lo spostamento ha come fulcro l’apice, che rimane nella sua

posizione originaria, mentre nel riposizionamento forzato la mobilizzazione è corporea,

coinvolgendo l’intera radice; il grado di maturazione apicale è irrilevante nella scelta

dell’una o dell’altra tecnica, mentre ha fondamentale importanza prognostica per la

salvaguardia della vitalità pulpare, poiché l’esistenza di un apice non ancora formato

garantisce maggiore elasticità del fascio vascolo-nervoso e quindi una più elevata

tollerabilità al movimento che gli viene impresso; la direzione assiale del dente da

→

riallineare è l’unico fattore che condiziona la scelta dell’una o dell’altra tecnica

un’inclinazione di lieve entità permette infatti uno spostamento che fa fulcro sull’apice

dentale (allineamento preventivo), mentre una più accentuata obbliga una nuova

posizione anche a livello della componente apicale (riposizionamento forzato)

• →

Auto-trapianto è indicato in tutti i casi in cui con altre tecniche il recupero

dell’incluso si presenti complesso e di notevole durata, o addirittura impossibile, o in

pazienti che rifiutino il trattamento ortodontico; l’intervento consiste nel trasferimento di

un elemento dentario autologo, vitale o trattato endodonticamente, o della sua gemma,

dalla sede originaria in un alveolo appositamente preparato nell’osso alveolare

Metodo chirurgico radicale : comporta l’avulsione dell’incluso ed è indicato in presenza di

 denti ritenuti o inclusi che, per gravi anomalie di localizzazione, inclinazione e posizione o

per alterazioni della morfologia corono-radicolare di notevole entità, non possono essere

disinclusi e reintegrati nella loro funzione, complicanze meccaniche, flogistiche, displastiche

o nervose che controindichino la preservazione dell’elemento dentario, edentulia totale o

sub-totale nel caso in cui l’incluso interferisca o possa interferire con la riabilitazione

protesica, la richiesta del paziente di estrazione per non sottoporsi ad alcun tipo di soluzione

terapeutica

lembi di accesso:

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palatale marginale consta di un’incisione intrasulculare palatale estesa dalla

zona incisivo-canina contro laterale fino alla zona dei premolari-molari omolaterali,

a seconda della posizione del canino incluso; se l’inclusione è bilaterale, l’incisione

verrà estesa da entrambi i lati fino alla zona dei premolari-molari; lo scollamento

deve essere rigorosamente sottoperiosteo per rispettare i rami dell’arteria palatina e

minimizzare il sanguinamento; il fascio neurovascolare naso-palatino può essere

sezionato se necessario, dopo aver provveduto alla sua elettrocoagulazione o alla sua

legatura con una sutura riassorbibile

• →

palatale paramarginale il disegno di questo lembo non include le papille ed è

preferito da alcuni autori perché consentirebbe un maggior rispetto dei tes