Chirurgia - nozioni generali

LINEE GUIDA DI PROFILASSI TROMBOEMBOLICA IN CHIRURGIA

• NECESSITA' DI UNA PROFILASSI TROMBOEMBOLICA

Incidenza della trombosi venosa profonda (TVP), senza profilassi (secondo metanalisi pubblicate in letteratura)

• in chirurgia generale - 25% (chirurgia laparotomica maggiore o mastectomia, in paz di età > 40 anni, durata dell'intervento > 30 minuti)
• nella chirurgia protesica dell'anca - 51%
• in chirurgia ortopedica per frattura di femore - 48%
• nell'artroprotesi del ginocchio - 60-80%

Incidenza dell'embolia polmonare (EP) clinicamente manifesta ed embolia polmonare fatale rispetto al grado di rischio tromboembolico in chirurgia e condizioni mediche

grado di rischio	EP clinic. manif.	EP fatale
rischio basso	0.2%	0.002%
rischio moderato	1-2%	0.1-0.4%
rischio elevato	2-4%	0.4-1%
rischio elevatissimo	4-10%	1-5%

• MODALITA' DI PROFILASSI TROMBOEMBOLICA

1. eparina a basso peso molecolare (LMWH =

• eparina a basso peso molecolare
• bendaggio arti inferiori
• calze elastiche antitrombo
• compressione pneumatica intermittente (CPI)
• filtro cavale

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE - Tempo d'inizio della somministrazione rispetto al tempo dell'intervento

Andrebbe attuata, quando possibile, 12 ore prima dell'intervento.

Negli interventi di chirurgia generale, eccetto quelli eseguiti in anestesia spinale o peridurale, con previsione di un normale rischio di sanguinamento intraoperatorio, la somministrazione di LMWH ad un dosaggio non superiore alle 2000 UI di enoxaparina (*) può essere effettuata fino a due ore prima dell'inizio dell'intervento chirurgico.

In tutti gli interventi di chirurgia ortopedica e negli interventi di chirurgia generale con previsione di un rischio emorragico intraoperatorio elevato o molto elevato la somministrazione di LMWH può essere iniziata 12 ore o comunque non meno di 8 ore prima dell'intervento chirurgico, oppure

direttamente nel post-operatorio dalle 6 alle 12 ore dopo l'intervento stesso, eventualmente associata ad altre metodiche di profilassi. (*) o dosaggi equivalenti delle altre eparine a basso peso molecolare - Numero di somministrazioni giornaliere Generalmente la dose giornaliera di LMWH, eseguita per la profilassi tromboembolica, va praticata in un'unica somministrazione. Qualora il dosaggio giornaliero dovesse essere superiore alle 4000 UI (enoxaparina) oppure quando sia auspicabile un'azione costante del farmaco nel tempo (come in caso di cardiopatia ischemica o congestizia, nei portatori di protesi valvolari cardiache, nei pazienti con fibrillazione atriale, nei pazienti ad elevatissimo rischio tromboembolico), può essere consigliabile frazionare la dose giornaliera in due somministrazioni/die. - Pazienti in terapia con inibitori della funzione piastrinica (antiaggreganti) Si sconsiglia l'associazione dell'eparina a basso peso molecolare con: - acido

acetilsalicilico od altri salicilati - FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)- ticlopidina - altri antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, sulfinpirazone)

Questi farmaci vanno sospesi alcuni giorni prima dell'intervento (dai 3 ai 6 giorni secondo il tipo di farmaco) e sostituiti con l'eparina a basso peso molecolare, in mono o bi-somministrazione giornaliera, secondo i casi.

Pazienti in terapia con altri anticoagulanti (antagonisti della vitamina K)

Sospendere il Sintrom (acenocumarolo) ed il Coumadin (Warfarin) almeno tre giorni prima dell'intervento sostituendoli con l'eparina a basso peso molecolare fino a valori nell'INR, eseguito al mattino prima della somministrazione dell'eparina, compatibili con l'intervento.

Nel post-operatorio alla ripresa della terapia con Sintrom o Coumadin sovrapporre la terapia con l'eparina controllando sempre giornalmente i valori della coagulazione (INR o PT e PTT) fino al raggiungimento del valore terapeutico.

dell'INR (o del PT) per il paziente; successivamente sospendere l'eparina e continuare con la sola terapia anticoagulante per os. Si consiglia di riprendere la somministrazione dei dicumarolici con un dosaggio uguale a quello assunto dal paziente prima dell'intervento. Si consiglia inoltre di somministrare i dicumarolici alle ore 18.00 per essere a conoscenza del valore dell'INR del giorno stesso (in genere eseguito alle ore 6.00) e per avere un attendibile valore della coagulazione della mattina successiva. - Possibile insorgenza di una piastrinopenia iatrogena e controllo dei parametri della coagulazione Nelle normali condizioni d'impiego per la profilassi tromboembolica l'eparina a basso peso molecolare non modifica i parametri della coagulazione. Qualora fosse utilizzata per un trattamento prolungato (ad esempio protratta immobilità del paziente per complicanze locali o generali) e a dosaggi elevati, sarà opportuno eseguire un monitoraggio.biologico che consiste nel controllo frequente della conta piastrinica. Ovviamente una conta piastrinica sarà stata eseguita prima del trattamento. Sono stati descritti, infatti, rari casi di trombocitopenia iatrogena, talvolta gravi. - Controindicazioni all'uso delle eparine - gravi alterazioni dei parametri della coagulazione - manifestazioni o tendenze emorragiche legate a disturbi dell'emostasi - gravi epatopatie - lesioni organiche a rischio di sanguinamento (ad esempio ulcera gastroduodenale in fase attiva, traumi cranioencefalici ed accidenti cerebrovascolari emorragici) - endocardite infettiva acuta - anamnesi positiva per trombocitopenia iatrogena - allergia alle eparine. - Precauzioni negli interventi in anestesia spinale o peridurale - Particolare attenzione andrà attuata in caso di anestesia spinale/epidurale. L'inserimento dell'ago a livello spinale dovrebbe essere effettuato almeno 10-12 ore dopo la somministrazione dell'eparina a basso peso.

molecolare ,così come il cateterino epidurale andrebbe rimosso non prima di 10 ore dalla precedente somministrazione di eparina ed almeno due ore prima dalla successiva somministrazione del farmaco (per esempio nel caso di una somministrazione alle ore 6.00 ed alle ore 18.00, il cateterino può essere rimosso alle ore 16.00)

Modalità di somministrazione

• via sottocutanea con ago sottile (siringhe già pronte per l'eparina a basso peso molecolare)
• alternare i punti di inoculo ad ogni somministrazione
• in caso di chirurgia addominale, nell'immediato pre-operatorio inoculazione all'esterno della spina iliaca per non interessare il campo operatorio
• nel post-operatorio iniezioni lontano dai drenaggi e dalla ferita chirurgica

Durata del trattamento

La somministrazione di eparina a basso peso molecolare andrà effettuata fino alla mobilizzazione completa del paziente (in genere 7-10 giorni per il paziente di chirurgia generale e fino a tre

settimane per il paziente 3ortopedico), cioè fino ad una soddisfacente deambulazione. Nel caso tale periodo di rischio tromboembolico sidovesse prolungare (o nel caso di artroprotesi totale di ginocchio, o per l'insorgenza di complicanze locali o generali,o per preesistenti cause mediche di rischio tromboembolico) sarà necessario un trattamento di più lunga durataoppure il ricorso ad altre metodiche di profilassi tromboembolica ( CPI, anticoagulanti orali, secondo il caso clinico)N.B. Le eparine a basso peso molecolare differiscono per il metodo impiegato nella produzione, nel pesomolecolare e nella attività specifica . Si raccomanda pertanto di attenersi alle rispettive schede tecniche e di nonpassare da un marchio all'altro durante il trattamento.

BENDAGGIO FISSO DEGLI ARTI INFERIORI E CALZE ELASTICHE ANTITROMBO- metodiche controindicate in caso di arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori- presidi particolarmente indicati in caso di sindrome post-flebitica,

insufficienza venosa cronica di rilievo- opportuno sottolineare l'importanza della giusta scelta della taglia della calza (piccola, media, grande; corta o lunga)
COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE DEGLI ARTI INFERIORI- secondo la letteratura sembra avere una efficacia sovrapponibile se non superiore alla terapia farmacologica.- indispensabile nei casi in cui sia controindicato l'impiego dell'eparina, in associazione o meno alle calze elasticheantitrombo ( ad esempio pazienti sottoposti ad intervento neurochirurgico intracranico)
FILTRO CAVALE- L'impiego di un filtro cavale temporaneo deve essere preso in considerazione qualora si dovesse procederead un intervento chirurgico- in urgenza, in un paziente con flebotrombosi in atto- in paziente con altissimo rischio per evento tromboembolico- in urgenza ortopedica, in un paziente ad alto rischio tromboembolico e con sanguinamento in atto, che controindical'impiego di farmaci anticoagulanti (es: frattura di

(bacino).NB Una precoce mobilizzazione del paziente nel post-operatorio, con una conseguente soddisfacente deambulazione quando possibile, rappresentano una delle misure più importanti per la prevenzione delle tromboembolie. Una adeguata terapia antidolorifica nell'immediato postoperatorio è di aiuto a tal fine.

4• FATTORI DA CUI DIPENDE IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO

• Relativi al paziente:
• a - età (età >60 aa è considerata un rischio aggiuntivo)
• b - costituzione (obesità)
• c - uso di estroprogestinici (vanno sospesi almeno un mese prima)
• d - altre patologie presentate dal paziente
• cardiopatie:
• - protesi valvolari cardiache
• - fibrillazione atriale
• - difetti valvolari
• - cardiopatia ischemica
• - miocardiopatia dilatativa
• - pregressi episodi tromboembolici
• alterazioni ematologiche con tendenza alla trombofilia (poliglobulia, trombocitosi, malattie mieloproliferative, deficit di proteina C, S, LAC/APLA, AT III, etc.)
• varici arti inferiori
• BOC

severa- patologia neoplastica maligna- patologie che impediscono la mobilità degli arti inferiori (es. ictus, lesioni del midollospinale. politraumi).- Relativi alla patologia che richiede l'intervento chirurgico ed al tipo di intervento- patologia neoplastica maligna, stato settico- chirurgia maggiore (anche laparoscopica) e chirurgia complicata (ad es. settica, emorragica)- estese dissezioni (esempio alcuni interventi di chirurgia plastica, ampie dissezioni linfonodali)- sede dell'intervento ( esempio tutta la chirurgia pelvica: urologica prostatica e vescicale, ginecologica,ortopedica)- durata dell'intervento (> 30 min)- interventi che presuppongono una immobilizzazione prolungata (oppure una deambulazione tardiva e/oinsufficiente)

• DEFINIZIONE DELL'ENTITA' DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEL PAZIENTECHIRURGICO- basso età < 40 aa senza fattori di rischio (*) chirurgia minore non complicata- moderato età < 40 aa senza fattori di

rischio