Chirurgia - nozioni generali

Linee guida di profilassi tromboembolica in chirurgia

Necessità di una profilassi tromboembolica

Incidenza della trombosi venosa profonda (TVP), senza profilassi (secondo metanalisi pubblicate in letteratura):

• In chirurgia generale - 25% (chirurgia laparotomica maggiore o mastectomia, in pazienti di età > 40 anni, durata dell'intervento > 30 minuti)
• Nella chirurgia protesica dell'anca - 51%
• In chirurgia ortopedica per frattura di femore - 48%
• Nell'artroprotesi del ginocchio - 60-80%

Incidenza dell'embolia polmonare (EP) clinicamente manifesta ed embolia polmonare fatale rispetto al grado di rischio tromboembolico in chirurgia e condizioni mediche:

Modalità di profilassi tromboembolica

• Eparina a basso peso molecolare (LMWH = low-molecular-weight-heparin)
• Bendaggio arti inferiori
• Calze elastiche antitrombo
• Compressione pneumatica intermittente (CPI)
• Filtro cavale

Eparina a basso peso molecolare

Tempo d'inizio della somministrazione rispetto al tempo dell'intervento:

Andrebbe attuata, quando possibile, 12 ore prima dell'intervento. Negli interventi di chirurgia generale, eccetto quelli eseguiti in anestesia spinale o peridurale, con previsione di un normale rischio di sanguinamento intraoperatorio, la somministrazione di LMWH ad un dosaggio non superiore alle 2000 UI di enoxaparina può essere effettuata fino a due ore prima dell'inizio dell'intervento chirurgico. Negli interventi di chirurgia ortopedica e negli interventi di chirurgia generale con previsione di un rischio emorragico intraoperatorio elevato o molto elevato, la somministrazione di LMWH può essere iniziata 12 ore, e comunque non meno di 8 ore, prima dell'intervento chirurgico, oppure direttamente nel post-operatorio dalle 6 alle 12 ore dopo l'intervento stesso, eventualmente associata ad altre metodiche di profilassi.

Numero di somministrazioni giornaliere:

Generalmente la dose giornaliera di LMWH, eseguita per la profilassi tromboembolica, va praticata in un'unica somministrazione. Qualora il dosaggio giornaliero dovesse essere superiore alle 4000 UI (enoxaparina) oppure quando sia auspicabile un'azione costante del farmaco nel tempo (come in caso di cardiopatia ischemica o congestizia, nei portatori di protesi valvolari cardiache, nei pazienti con fibrillazione atriale, nei pazienti ad elevatissimo rischio tromboembolico), può essere consigliabile frazionare la dose giornaliera in due somministrazioni al giorno.

Pazienti in terapia con inibitori della funzione piastrinica (antiaggreganti):

Si sconsiglia l'associazione dell'eparina a basso peso molecolare con:

• Acido acetilsalicilico od altri salicilati
• FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)
• Ticlopidina
• Altri antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, sulfinpirazone)

Questi farmaci vanno sospesi alcuni giorni prima dell'intervento (dai 3 ai 6 giorni secondo il tipo di farmaco) e sostituiti con l'eparina a basso peso molecolare, in mono o bi-somministrazione giornaliera, secondo i casi.

Pazienti in terapia con altri anticoagulanti (antagonisti della vitamina K):

Sospendere il Sintrom (acenocumarolo) ed il Coumadin (Warfarin) almeno tre giorni prima dell'intervento sostituendoli con l'eparina a basso peso molecolare fino a valori nell'INR, eseguito al mattino prima della somministrazione dell'eparina, compatibili con l'intervento. Nel post-operatorio alla ripresa della terapia con Sintrom o Coumadin, sovrapporre la terapia con l'eparina controllando sempre giornalmente i valori della coagulazione (INR o PT e PTT) fino al raggiungimento del valore terapeutico dell'INR (o del PT) per il paziente; successivamente sospendere l'eparina e continuare con la sola terapia anticoagulante per os. Si consiglia di riprendere la somministrazione dei dicumarolici con un dosaggio uguale a quello assunto dal paziente prima dell'intervento. Si consiglia inoltre di somministrare i dicumarolici alle ore 18.00 per essere a conoscenza del valore dell'INR del giorno stesso (in genere eseguito alle ore 6.00) e per avere un attendibile valore della coagulazione della mattina successiva.

Possibile insorgenza di una piastrinopenia iatrogena e controllo dei parametri della coagulazione:

Nelle normali condizioni d'impiego per la profilassi tromboembolica l'uso dell'eparina...