Chirurgia generale

Chirurgia

Per chirurgia etimologicamente si intende un'attività lavorativa manuale. Nel corso dell'ultimo secolo lo sviluppo delle conoscenze, la specificità di approccio a determinate malattie ed il loro incremento, problemi organizzativi, i chirurghi hanno reso necessario suddividere la Chirurgia Generale in numerose branche specialistiche.

Management del paziente in chirurgia

Il management del paziente da parte degli infermieri si può suddividere in due fasi principali.

• Management pre-operatorio
• Management post-operatorio

Management del paziente pre-operatorio

È la gestione e preparazione del paziente in fase pre-operatoria.

• Parametri vitali: sono quei valori che nell'individuo rappresentano la funzionalità dell'organismo. I parametri vitali sono la respirazione, il polso, la pressione arteriosa, la temperatura e il dolore. Bisogna inoltre valutare il peso del paziente, la sua mobilità, la diuresi, l’anamnesi farmacologica e lo stato nutrizionale.
• Esami ematochimici: emocromo, gruppo sanguigno (per eventuali trasfusioni), coagulazione (può essere influenzata da farmaci), parametri biochimici, e valutazione di funzionalità epatica e renale. Tra le analisi del sangue che indagano la salute del fegato ricordiamo il dosaggio di enzimi di origine epatocitaria (transaminasi, fosfatasi alcalina, GGT), bilirubina diretta e indiretta, proteine plasmatiche (es: albumina), anticorpi specifici per le epatiti e fattori della coagulazione (tempi di PT). Le principali analisi di laboratorio per la funzionalità renale sono l’azotemia e la creatinina: urea e creatinina vengono filtrati dai reni, perciò un alto dosaggio nel sangue significherebbe un’insufficienza del lavoro svolto dai reni. Si può valutare la capacità filtrante del rene determinando il volume di plasma dal quale la creatinina viene rimossa durante il passaggio attraverso il rene in un minuto.
• Esami strumentali:
  • Rx toracico: La radiografia del torace è l’indagine radiologica di più frequente esecuzione nella pratica clinica e si avvale dell’uso di raggi X. Essa è generalmente richiesta per lo studio del polmone, del cuore e delle strutture vascolari del mediastino.
  • Rx diretto addome: è un esame che si esegue in urgenza, in posizione ortostatica, per rilevare eventuali occlusioni o perforazioni. In caso di perforazione il paziente appare molto sofferente, con addome a tavola doloroso e dolorabile alla palpazione. Le perforazioni avvengono di frequente al livello del colon discendente e del sigma (una possibile causa può essere la diverticolosi che è evoluta in diverticolite => i diverticoli possono perforarsi). La perforazione con fuoriuscita di solidi è indicata dalla “falce d’aria” nella parte emi-diaframmatica sinistra (perché l’aria va in su; nell’emi-diaframma destro si trova il fegato) => fuoriescono il prodotto intestinale e il gas, e quest’ultimo va a formare la falce d’aria. In caso di fuoriuscita di solidi o liquidi, si controlla inoltre (ed è presente) la presenza di una falda liquida nel Douglas (=la parte più bassa della cavità addominale: nella donna è tra retto e utero, nell’uomo tra retto e vescica) => il Douglas accoglie per gravità questi corpi massosi e viene individuata una falda liquida (anche con l’ecografia).
  • Ecografia: ha come “nemico” l’aria, e in presenza di occlusioni non rileva nulla.
  • Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia (EGDS): è l'esame diagnostico che consente al medico endoscopista di esaminare direttamente, attraverso uno strumento a fibre ottiche, l’interno dell’esofago, dello stomaco e del duodeno, mettendo in evidenza eventuali alterazioni o malattie organiche.
  • Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica (CPRE): è la procedura endoscopica attraverso la quale si possono visualizzare le vie biliari e pancreatiche, e, attraverso un endoscopio con visione laterale, può inoltre attraverso un’assediatermica (spirale su cui passa corrente) sezionare lo sfintere in modo da liberare la via biliare e far fuoriuscire eventuali calcoli o sabbia biliare.
  • Colonscopia: con pazienti con sospetto tumore del colon, e può essere reale o virtuale. La colon virtuale consiste in una risonanza magnetica dell’addome e si esegue a scopo preventivo dal colon retto, per esempio se l’esame per sangue occulto nelle feci si rivela positivo. La colon virtuale non consente esame bioptico, ma dal punto di vista dell’indagine è efficace per individuare lesioni quanto quella reale.
  • Arteriografia: tecnica di indagine radiologica della morfologia di un’arteria e dei suoi rami, attuata soprattutto in chirurgia vascolare mediante l’introduzione nell’arteria stessa di una sostanza opaca ai raggi X (mezzo di contrasto radiopaco) utilizzata per la diagnosi delle patologie a carico del cuore e dei grossi vasi e delle arterie periferiche.
  • Tomografia computerizzata (TC-Risonanza magnetica).
• Videat cardiologico: eseguito all’entrata del paziente, si esegue un’anamnesi (=per verificare la familiarità con cardiopatie), un ECG e, eventualmente, su richiesta del cardiologo, si effettua anche un ECG da sforzo (=evidenzia alterazioni del tracciato cardiografico che a riposo non si verificano), Holter pressorio 24h e ecocardiogramma (solo se necessario: visualizza le pareti del miocardio e delle valvole, per individuare eventuali difetti o problemi funzionali, per esempio eccessiva dilatazione). Il cardiologo referta e mette in cartella il tutto.
• Videat anestesiologico: l’anestesista è il medico adibito a proteggere il paziente dalle conseguenze traumatiche dell’intervento, ovvero deve porre il paziente nelle condizioni più idonee e favorenti la procedura chirurgica. L’anestesista deve parlare con il chirurgo per informarsi sulla procedura, in modo da prevedere quale altra strategia sia necessario/potrebbe essere necessario attuare durante l’intervento, per ridurre al minimo la possibilità di errori e complicazioni. L’anestesista deve svolgere un colloquio anche col paziente per proporre eventuali alternative in anestesia locale, oppure per informarlo del tipo di anestesia (spinale, totale, locale ecc.).
• Preparazione del paziente: varia a seconda dell’intervento. Un primo fattore “preparativo” è la dieta, ovvero il paziente deve essere a digiuno da 12h prima dell’intervento. Si esegue la tricotomia in reparto, e deve essere ampia perché non si sa se sarà necessario ampliare il campo per l’operazione, e si effettua una pulizia intestinale (se necessario). Prima dell’operazione bisogna controllare e rimuovere le protesi mobili, le lenti a contatto e far indossare al paziente le cuffie per capelli, il camice e i calzari; eventualmente bisogna posizionare SNG e cateteri. È necessario il consenso informato scritto del paziente.
• Profilassi antinfettiva: consiste nella somministrazione di antibiotici per ridurre il rischio di infezione, soprattutto se l’intervento riguarda organi contaminati come l’intestino.
• Profilassi antitrombotica: per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda e di conseguenza il rischio di embolia. Si utilizzano come presidi calze elastiche antitrombotiche sugli arti inferiori, in quanto spesso l’embolo solitamente ha origine negli arti inferiori e va in un vaso più o meno centrale, per esempio un vaso cerebrale, causando ischemia e quindi necrosi. Vengono somministrati anche anticoagulanti, più precisamente eparina a basso peso molecolare per cercare di evitare lo shock emorragico. Sono sconsigliati aspirina e cardioaspirina prima dell’intervento chirurgico, e infatti questi trattamenti vanno interrotti nei 5 giorni precedenti ad esso per evitare complicazioni da emorragia in sede operatoria. L'embolia è l'ostruzione di un'arteria o di una vena, causata da un corpo estraneo al normale flusso sanguigno, che viene denominato embolo e che può essere un coagulo di sangue, una bolla d'aria o di altri gas tali da ostruire un vaso arterioso o venoso. Nei casi più gravi in cui essa interessi un'arteria, l'embolia può provocare la morte del soggetto colpito per ischemia cerebrale, polmonare o cardiaca.

NB: Più è periferico il vaso di istillazione dell’embolo, minore è il danno che ne segue e viceversa.

Management del paziente post-operatorio

Controllo e gestione del paziente a seguito dell’intervento chirurgico.

• Stato di coscienza: bisogna controllare lo stato di coscienza del paziente, per esempio se è in grado di rispondere a domande semplici e di eseguire compiti semplici come un colpo di tosse. Agitazione e inquietudine sono segni allarmanti.
• Parametri vitali: controllare respirazione, polso, pressione arteriosa e temperatura. Controllare anche la diuresi e la velocità di infusione dei liquidi. Pressione arteriosa bassa, aritmie, tachicardia (segno comune di emorragia interna), dispnea, pallore o cianosi e contrazione della diuresi sono segni allarmanti.
• Prevenzione dell’inalazione accidentale del contenuto gastrico: è molto raro. Un tempo era una complicazione frequente in quanto i pazienti, al risveglio dall’anestesia, vomitavano. Oggi vengono posti in posizione di sicurezza e, in caso di vomito continuo, viene posizionato un sondino nasogastrico.
• Terapia del dolore e mobilizzazione: diventa importante la sedazione del dolore se presente. È consigliata la mobilizzazione del paziente e l’esecuzione di esercizi respiratori dopo l’intervento.
• Drenaggi e cannule: correzione di angolatura di drenaggi e cannule e controllo regolare dei drenaggi, infatti un segno allarmante potrebbe essere la copiosa perdita di liquidi, specialmente se si tratta di forte perdita ematica. Non si fa il lavaggio del drenaggio, ma si rimuove il liquido drenato con guanti sterili e facendo molta attenzione in quanto il drenaggio stesso è la porta di accesso che potrebbe far scatenare un’infezione. A seconda dell’intervento, il drenaggio può rimare per diversi giorni.

NB: La medicazione del drenaggio va sostituita, ma il tempo di sostituzione varia in base alla ferita e all’intervento (anche ogni 48-72h).

NB: Lo pneumotorace è una patologia ad esordio improvviso che consiste nell'accumulo di aria nel cavo pleurico. Quando la parete della gabbia toracica è integra, sulle superfici esterne dei polmoni si esercita una pressione inferiore a quella atmosferica: questa differenza di pressione contrasta la tendenza alla retroazione elastica del polmone facendo sì che l'organo resti insufflato e disteso e possa così svolgere la sua funzione fisiologica. Lo pneumotorace, cioè la penetrazione di gas nella cavità pleurica, provoca, indipendentemente dalla causa che l'ha determinata, una riduzione o la scomparsa della pressione negativa ivi presente. Questo non permette l'espansione del polmone, cosicché questo collabisce in misura direttamente proporzionale alla quantità di gas penetrata nella cavità pleurica. In passato lo pneumotorace era terapeutico: fu usato per curare la tubercolosi (l’agente batterico della tubercolosi muore in assenza di aria in quanto è un aerobio obbligato) => il piano terapeutico prevedeva il collasso del polmone per un tot. di settimane per uccidere i batteri e, una volta morti, si riespandeva il polmone.

Fattori di rischio in chirurgia

La valutazione pre-operatoria serve ad identificare quei fattori che possono aumentare il rischio di complicanze post-operatorie.

• Età > 70 anni può essere indicativa delle patologie associate che contribuiscono al decesso postoperatorio piuttosto che un fattore di rischio indipendente.
• Condizioni fisiche generali e mobilità: tutte le complicanze, incluse quelle potenzialmente fatali, sono più frequenti nei pazienti inattivi.
• Stato nutrizionale: la percentuale di mortalità è significativamente più elevata nei pazienti che hanno perso > 20% del peso corporeo prima dell’intervento. L’incidenza delle complicanze è quattro volte superiore e la percentuale di mortalità è sei volte più elevata nei pazienti con concentrazione sierica di albumina di < 35 g/l rispetto a quelli con un normale livello; la misurazione è giustificata quando si sospetta un’alimentazione insufficiente.
• Stato psicologico: i sistemi di supporto sociale e la volontà di vivere, anche se difficile da quantificare, rappresentano dei fattori predittivi importanti dell’esito chirurgico.
• Diatesi emorragica/allergica.
• Intervento di elezione vs urgenza.
• Complessità della procedura chirurgica.
• Comorbilità: aumentano i rischi dell’intervento o delle complicazioni post-operatorie, per esempio:
  • Cardiopatia: le complicanze cardiache, inclusi l’infarto del miocardio e l’insufficienza cardiaca, sono responsabili del 12% di tutte le complicanze chirurgiche e del 20% delle morti potenzialmente reversibili. L’insufficienza cardiaca deve essere corretta il più possibile. I pazienti con sintomi preoperatori di scompenso cardiaco (p. es., il turgore delle vene giugulari, il terzo tono cardiaco) hanno maggiori probabilità di sviluppare uno scompenso cardiaco postoperatorio e un edema polmonare. L’uso della digitale, dei diuretici, dei vasodilatatori e degli inibitori dell’enzima che converte l’angiotensina deve essere considerato un modo per migliorare la performance cardiaca nel preoperatorio, e la deplezione di potassio dovuta ai diuretici deve essere corretta in fase preoperatoria. Molti farmaci cardiologici deprimono il miocardio e interagiscono con gli anestetici, che deprimono anch’essi il miocardio, o con altri farmaci vasoattivi ma i farmaci usati comunemente per il trattamento di una cardiopatia non devono essere sospesi prima dell’intervento, in quanto l’improvvisa sospensione, specialmente dei b-bloccanti, può essere pericolosa.
  • Ipertensione: deve essere controllata in fase preoperatoria e i farmaci antiipertensivi non devono essere sospesi. Durante l’anestesia, i cali pressori sono maggiori nei pazienti con ipertensione non trattata o controllata in modo inadeguato che in quelli affetti da ipertensione adeguatamente controllata.
  • Malattia polmonare: la malattia polmonare aumenta notevolmente il rischio delle complicanze perioperatorie, essendo responsabile del 40% di tutte le complicanze e del 20% dei decessi. Una grave BPCO aumenta il rischio dell’intervento, principalmente perché i pazienti hanno una tosse inefficace e non possono liberarsi delle secrezioni. L’uso preoperatorio di broncodilatatori può migliorare una componente broncospastica. I fumatori non devono fumare prima dell’intervento.
  • Malattia epatica: se si nota un’alterazione della funzione epatica agli esami di funzionalità epatica eseguiti di routine o all’anamnesi raccolta durante la valutazione preoperatoria, è probabile una pessima prognosi chirurgica. Le sole conseguenze delle malattie epatiche che possono essere corrette in fase preoperatoria sono le alterazioni della coagulazione, trattate con la somministrazione di vitamina K o di proteine ematiche (p. es., plasma fresco congelato, fattori della coagulazione concentrati).
  • Malattia renale: la funzione renale è valutata misurando i livelli serici di azoto ureico e di creatinina. I dosaggi dei farmaci escreti per via renale devono essere regolati sulla base della clearance renale. La deidratazione può causare un’iperazotemia pre-renale, che può essere corretta somministrando dei liquidi. Se i livelli serici di azoto ureico e di creatinina rimangono elevati, la dialisi peritoneale o l’emodialisi possono ridurre i valori dell’uremia e ridurre l’elevato rischio chirurgico.

Complicazioni post-operatorie

Le complicanze post-operatorie sono condizioni che contrastano il processo di guarigione che si dovrebbe verificare entro poche decine di giorni. È importante sottolineare che ogni azione chirurgica produce alterazioni nell’organismo che lo subisce. Queste alterazioni colpiscono vari apparati e sistemi che sono costretti così a variare la propria omeostasi. Quest’evento può portare a conseguenze gravi, a volte tali da compromettere seriamente il processo omeostatico, con conseguenze letali.

Sono possibili diverse classificazioni delle complicanze post-operatorie: in base al tempo di insorgenza, ai segni vitali e in base agli apparati e sistemi coinvolti. Possiamo suddividere le complicanze in “complicanze riferite alla ferita chirurgica”, dopo l’intervento e “complicanze dette post-operatorie” legate alle condizioni generali del paziente nel post-operatorio.

Complicanze riferite alla ferita chirurgica

• Ematoma: è una complicanza legata alla presenza di emorragia dalla ferita chirurgica, questa si può notare nel caso in cui vi siano tracce di sangue osservabili nella medicazione della ferita stessa. È infatti un accumulo di sangue più o meno voluminoso tra strato e strato di una ferita. Può essere superficiale o profonda: quella superficiale è facilmente individuabile, mentre quella profonda può essere difficile da individuare e andare incontro a riassorbimento o a suppurazione.
• Sieroma: raccolta di siero che si forma nelle ferite in cui rimangono degli spazi morti come nella regione ascellare. Si raccoglie mediante il posizionamento sottocutaneo di drenaggi in aspirazione.
• Infezione: questo tipo di complicanza insorge solitamente dopo la 36-48 ore.