Chirurgia generale

COSA SI FA IN PRESENZA DI UN'EMORRAGIA DIGESTIVA INFERIORE?

Per la gestione di queste emorragie valgono le stesse regole di quelle superiori, quindi:

1. Valutazione, se emodinamicamente instabile con ematochezia si effettua anche un EGDS);
2. Quando stabile, si procede con esplorazione rettale per valutare se vi è sangue o feciframmiste in ampolla o, se possibile, si effettua ancor meglio una rettoscopia o anoscopia (per le emorroidi);
3. Una volta eseguito il trattamento medico a sostegno dell'emodinamica ed escluse eventuali patologie anali, si può programmare un esame endoscopico diagnostico.

In caso di COLONOSCOPIA, questa va effettuata entro 12 ore nei pazienti stabili in assenza di cospicue perdite;

L'ANGIOGRAFIA VISCERALE SELETTIVA, utile per sanguinamenti superiori a 0.5ml/min, consiste in un accesso diretto al vaso per cercare di fermare il sanguinamento. Questo trattamento ha successo rare volte, in quanto più del 50% dei pazienti è

sensibile asanguinamento durante l'esame;
La SCINTIGRAFIA CON EMAZIE MARCATE può evidenziare sanguinamenti di 0.1ml/min di cui altrimenti sarebbe difficile comprendere l'origine. Non è considerato un esame attendibile nel distinguere se il sanguinamento deriva dal colon destro o sinistro.
Esempi di sanguinamenti inferiori possono essere l'Angiodisplasia cecale con stravaso ematico, caratterizzate da sanguinamenti alternati (per cui quindi il vaso non sanguina sempre) e molto difficili da individuare con gli esami precedentemente indicati, per cui al contrario sarà più semplice procedere con esame endoscopico; altra causa più rara è il Diverticolo di Meckel, un'estroflessione a livello dell'ileo terminale, entro i 60cm dalla valvola ileo cecale, oppure le Ulcerazioni dell'ileo distale.
Per il trattamento delle emorragie, siano esse superiori o inferiori, si procede sempre nel seguente modo:
1) ENDOSCOPIA, che ha unruolo importante nella diagnosi e trattamento di angiodisplasie e di polipi;2) ANGIOGRAFIA INTERVENTISTICA, che consiste nell'embolizzazione selettiva in quei pazienti che essendo più a rischio non sono candidabili ad un intervento chirurgico (es. gli anziani). Si tratta di un trattamento meno invasivo ma molto difficile da sostenere in quanto non è facile individuare la sede di sanguinamento. Spesso, inoltre, si possono causare delle ischemie con necessità di resezione;3) CHIRURGIA, si pratica per quelle emorragie inarrestabili che richiedono più di 6 unità o necessità di trasfusioni continue. Ovviamente, prima di procedere con la chirurgia, è necessario avere sempre una diagnosi della sede da resecare (e qui è importante la scintigrafia), in quanto andando a resecare alla ceca porta ad una nuova emorragia.EMORRAGIE GASTROINTESTINALI DA CAUSA SCONOSCIUTAQueste consistono in sanguinamenti intermittenti (per 2-6 mesi) per i quali il

paziente ha effettuato molteplici test diagnostici, spesso in strutture differenti, risultati tutti negativi. In questi casi spesso sia la gastroscopia che la colonoscopia risultano entrambe negative, per cui non si riesce ad individuare l'origine del sanguinamento. Questi pazienti subiscono multipli ricoveri in diverse strutture ospedaliere e a cui sono state trasfuse anche fino a 20 unità di sangue.

Oggi sono stati proposti dei test diagnostici attraverso la radiologia che però non portano a grandi risultati. Tra questi vi sono:

• TC, per andare a ricercare tumori, malattie infiammatorie, diverticoli.
• ENTEROCLISI, per localizzare ulcere o malattie infiammatorie (solo il 10-20% dà risultati diagnostici, tra cui lo Small Bowel Follow-Through).
• SCANSIONE DI MECKEL, consiste in test iniziale sotto i 30 anni.
• NUOVI ESAMI ENDOSCOPICI tra cui la videocapsula, che viene ingerita dal paziente e registra ciò che vede al passaggio nell'intestino. Questa però

spesso risulta non essere efficace poiché può non inquadrare bene il sanguinamento nel momento in cui passa da quel determinato punto e, quindi, si avrà un risultato negativo nonostante magari sia effettivamente presente un sanguinamento: questo perché la videocapsula potrebbe orientarsi in diverse posizioni man mano che si sposta nel suo percorso e, quindi, non va ad inquadrare la localizzazione esatta della lesione affinché il chirurgo possa sapere con esattezza dove andare a recidere. Altre nuove tecniche che sono state tentate negli ultimi anni ma solo in pochissimi centri a livello internazionale sono le Enteroscopie a doppio pallore (push and pull endoscopy) che consistono in particolari sistemi di retrazione progressiva del piccolo intestino lungo l'endoscopio, e che ha portato in alcuni casi alla descrizione di tutto il piccolo intestino, ma si tratta di esami molto indaginosi e non di ampio utilizzo. Quindi, quando si presenta un paziente consinistra) e che, durante il pasto, viene espulsa nel duodeno attraverso il dotto coledoco. La bile è un liquido di colore giallo-verde che contiene sostanze necessarie per la digestione dei grassi. Le principali patologie della colecisti sono: - Colelitiasi: presenza di calcoli biliari all'interno della colecisti. Questi calcoli possono causare ostruzione dei dotti biliari e infiammazione della colecisti stessa, provocando dolore addominale, nausea e vomito. - Colecistite: infiammazione della colecisti, generalmente causata da un'occlusione del dotto coledoco da parte di un calcolo biliare. I sintomi tipici sono dolore addominale intenso, febbre e nausea. - Colecistite acuta: forma grave di infiammazione della colecisti, che può portare a complicanze come l'ascesso della colecisti o la perforazione della parete della colecisti stessa. - Colecistite cronica: forma di infiammazione della colecisti che si sviluppa lentamente nel tempo. I sintomi possono essere meno intensi rispetto alla colecistite acuta, ma possono persistere per lunghi periodi. - Polipi della colecisti: piccole escrescenze che si formano sulla parete interna della colecisti. La maggior parte dei polipi sono benigni, ma alcuni possono essere precancerosi o cancerosi. - Cancro della colecisti: forma rara di cancro che si sviluppa nella colecisti. Il cancro della colecisti è spesso diagnosticato in fase avanzata, poiché i sintomi possono essere simili a quelli di altre patologie della colecisti. Il trattamento delle patologie della colecisti può variare a seconda della gravità e della causa specifica della patologia. In alcuni casi può essere necessaria la rimozione chirurgica della colecisti (colecistectomia), mentre in altri casi può essere sufficiente un trattamento farmacologico per alleviare i sintomi.quello di sinistra) che convergono nel dotto biliare comune. La raccolta della bile nella colecisti durante il digiuno proprio perché in quel momento lo sfintere di Oddi è contratto e, quindi, non consente il passaggio di bile nel duodeno, per cui questa si accumula all'interno della colecisti; mentre durante il pasto lo sfintere presente a livello della papilla di Vater si rilascia, la bile defluisce nel duodeno e, miscelandosi con i succhi pancreatici provenienti dal pancreas attraverso dotto di Wilson (anch'esso a livello dell'ampolla di Vater), va a costituire con essi gli elementi fondamentali per la digestione degli alimenti provenienti dallo stomaco. La BILE è costituita principalmente da acqua, colesterolo, sali biliari, fosfatidilcolina (lecitina), bilirubina (quasi esclusivamente coniugata), proteine ed elettroliti. Essa favorisce i meccanismi di digestione ed assorbimento intestinale di nutrienti, vitamine liposolubili e calcio (micellizzazione,

Attivazione di enzimi pancreatici), regola l'eliminazione dall'organismo di colesterolo, bilirubina e Sali biliari (attraverso la circolazione entero-epatica), elimina farmaci e cataboliti ormonali ed ha un'azione batteriostatica.

La patologia più frequente a carico della colecisti è la CALCOLOSI BILIARE o COLELITIASI, che da sola rappresenta il 90% delle malattie a carico di questo distretto. È un problema che si presenta frequentemente al medico, implica altissimi costi sanitari (visite specialistiche, ecografie, colecistectomie) ed è spesso oggetto di scelte terapeutiche errate.

EPIDEMIOLOGIA DELLA COLELITIASI

La prevalenza della calcolosi aumenta progressivamente con l'età e, nell'insieme, in Italia il 10% degli uomini e il 20% delle donna ha i calcoli o è già stato colecistectomizzato. La malattia, in Italia, ha un'incidenza pari a 4-6 persone ogni 1000 cui si formano i calcoli, e circa 2 ogni 1000 sono

sintomatologia aspecifica o addirittura è del tutto asintomatica. La diagnosi di colelitiasi viene solitamente effettuata tramite ecografia addominale, che permette di visualizzare i calcoli nella colecisti. In alcuni casi, può essere necessario ricorrere ad altri esami diagnostici, come la colangiografia o la tomografia computerizzata. Il trattamento della colelitiasi prevede solitamente l'intervento chirurgico di colecistectomia, che consiste nella rimozione della colecisti. Questo intervento può essere eseguito in modo tradizionale, con un'incisione sull'addome, oppure in modo laparoscopico, attraverso piccole incisioni e l'utilizzo di strumenti speciali. Dopo l'intervento, è importante seguire una dieta equilibrata e evitare cibi grassi e pesanti, almeno per un periodo di tempo. Inoltre, è consigliabile fare regolare attività fisica e mantenere un peso corporeo adeguato, in modo da ridurre il rischio di formazione di nuovi calcoli. In conclusione, la colelitiasi è una patologia comune, ma nella maggior parte dei casi non causa sintomi o complicazioni. Tuttavia, in presenza di sintomi o complicanze, è necessario intervenire con un intervento chirurgico di colecistectomia.dispepsia e quindi flatulenza, eruttazioni, gonfiore, nausea, vomito e tutti i disturbi associati ad una cattiva digestione, che però non è specifica: bisogna infatti sottolineare che i soggetti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause, come ad esempio per altre patologie dell'apparato gastroenterico che spesso si associano alla presenza di calcoli. Per andare a ricercare eventuali colelitiasi è necessaria una revisione anamnestica che consiste nel condurre un'indagine sui sintomi del paziente. PATOGENESI DEI CALCOLI Perché si formino dei calcoli a livello della colecisti, è necessario che vi sia una compartecipazione di eventi, che sono essenzialmente tre: la bile litogena, la stasi e la nucleazione. Riguardo la bile litogena bisogna dire che alcuni soggetti producono questa bile che non è buona: la bile, infatti, per avere una consistenza normale, e quindi fluida, deve essere caratterizzata da un giusto equilibrio di tutti i suoi componenti.i componenti (bilirubina, lecitina, colesterolo, ecc). Con la stasi, invece, la bile rimane all'interno della colecisti per lunghi periodi (cioè non si muove) e ciò determina un'alterazione della sua composizione: la stasi biliare, infatti, favorisce la proliferazione di batteri come E. Coli, Klebsiella, Streptococchi, Stafilococchi e Clostridi, normalmente presenti nella bile che, a loro volta, producono fosfolipasi, formano lisolecitina e danneggiano la mucosa. Vi sono poi alcune condizioni fisiologiche che possono determinare tali alterazioni come le diete ferree o i digiuni prolungati, e un esempio può essere il dimagrimento drastico in seguito alla chirurgia bariatrica di cui abbiamo precedentemente parlato, in cui la bile tende ad acquisire un carattere litogeno. La stasi, a sua volta, determina la nucleazione all'interno della bile, e quindi la formazione di nuclei di aggregazione per via dei quali si formano i calcoli veri e propri. Altri fattorimetabolismo e aumentare il rischio di malattie cardiovascolari, diabete e alcuni tipi di cancro; il fumo, che danneggia i polmoni e aumenta il rischio di malattie respiratorie e cardiovascolari; l'alcolismo, che può causare danni al fegato, al sistema nervoso e aumentare il rischio di malattie cardiache; lo stress, che può influire negativamente sul sistema immunitario e aumentare il rischio di malattie mentali e fisiche; la mancanza di attività fisica, che può portare a problemi di salute come l'obesità, il diabete e le malattie cardiovascolari.