Chirurgia generale

Appunti di chirurgia generale (MED/18) - Professioni sanitarie

Criteri di scelta della tipologia di intervento

Vi sono molteplici variabili nella scelta dell’intervento chirurgico da attuare. Le variabili possono essere legate al tempo di intervento e, quindi, distinguere le procedure chirurgiche in:

• Procedure di elezione (quando l’intervento è programmabile);
• Procedure d’urgenza e di emergenza (si prevede che l’intervento avvenga nel giro di alcune ore o nell’immediatezza).

Vi sono poi variabili legate al tempo di degenza per cui si distinguono:

• Interventi in Day surgery;
• Interventi eseguibili in regime di ricovero ordinario (con più notti di degenza in reparto).

Infine, vi sono variabili legate al tipo di accesso (in relazione alla patologia, se benigna o maligna in un organo) per cui distinguiamo:

• Procedure eseguibili con accesso open e, quindi, laparotomico (laparotomia);
• Procedura eseguibile con accesso laparoscopico (al cui interno possiamo avere una procedura con accesso standard multicanale oppure ad accesso singolo).

Piramide delle evidenze

La scelta della tipologia di intervento si basa sulla piramide delle evidenze, al cui apice vi è un approccio sperimentale basato sulle revisioni sistematiche e la meta-analisi (che consiste in studi di studi) e, al di sotto di queste, gli Studi Controllati Random. Alla base della piramide vi sono invece tutte le ricerche in vitro sugli animali che, pur essendo importanti, sono comunque limitate dal punto di vista epidemiologico e statistico. Questi dati sono fondamentali dal momento in cui ci si approccia alla ricerca.

Nella ricerca infermieristica vi sono due protagonisti:

• I Produttori della ricerca infermieristica, che concepiscono ed intraprendono gli studi di ricerca;
• Gli Utilizzatori della ricerca infermieristica, che leggono ed esaminano i report per aggiornarsi e adottarli nella pratica quotidiana.

Per ricercare le evidenze scientifiche, bisogna mantenersi sempre aggiornati attraverso il metodo di scanning e propositivi nel risolvere i problemi clinici attraverso il searching: senza porsi delle domande/dubbi non vi è crescita né progresso e, quindi, conoscenza. La ricerca infermieristica è importante perché consente di attuare un’assistenza (anche in sala operatoria) che sia basata sull’evidenza: la cosiddetta Evidence Based Practice. La pratica basata sulle prove di efficacia (EBP) sfrutta le migliori evidenze disponibili per formulare decisioni di natura assistenziale e tali evidenze di efficacia sono prodotte dalla ricerca condotta da infermieri e altri operatori sanitari: gli infermieri dirigenti devono quindi basare le loro decisioni assistenziali su prove di efficacia e non solo su una valutazione soggettiva, al fine di attuare un’assistenza clinica appropriata, tenendo conto di un rapporto costo-efficacia vantaggioso e di risultati favorevoli per l’assistito.

Definizione di scienza

La scienza è intesa come un tentativo sistematico di acquisire conoscenze riguardo agli eventi del mondo: quindi SCIENZA=RICERCA. L’acquisire conoscenze non può quindi essere legato all’interpretazione soggettiva, né può essere utilizzo di banche dati generiche non specifiche del settore, in quanto ciò porterebbe a conclusioni errate che sono legate all’utilizzo dei cosiddetti metodi di conoscenza “pre-scientifici”, tra i quali ricordiamo:

• Il metodo dell’ostinazione, o presunzione, consiste nell’attribuire una relazione di causalità deterministica a 2 fenomeni che, solo occasionalmente e accidentalmente, si verificano in sequenza. Un esempio è la superstizione.
• Il metodo intuitivo, o del senso comune, vale a dire le cosiddette credenze popolari che si tramandano a volte per generazioni ma che se sottoposte a controllo empirico si possono dimostrare infondate. Queste, a volte, derivano da limiti metodologici e per questo motivo vengono definite “teorie ingenue”.
• Il metodo dell’autorità, consiste nel credere ciecamente alle asserzioni di qualcuno solo perché considerato “esperto” o “scienziato”.
• Il metodo del ragionamento, o approccio deduttivo, da cui parte un’ipotesi che dovrà poi essere verificata. Molte conoscenze vengono acquisite per deduzione, utilizzando lo schema sillogistico. Le conoscenze così realizzate sono vere solo se sono vere le premesse. Questo metodo viene usato nei primi stadi del metodo scientifico (formulazione delle ipotesi, ricavate per deduzione da una teoria), ma si rivela insufficiente senza il vaglio empirico.
• Il metodo empirico, nasce da un’osservazione diretta di un fenomeno. Questa fa parte del metodo scientifico e richiede l’esperienza diretta, sensoriale (osservazione). Anche questo metodo può essere fallace (esperienze precedenti possono alterare la percezione) e si possono fare generalizzazioni errate perché noi percepiamo solo campioni di realtà. Quindi maggiore è il numero delle osservazioni, più alta sarà la probabilità di avvicinarsi ad una verità scientifica.

Il METODO SCIENTIFICO si differenzia dai precedenti metodi perché si basa sui principi standard, accettati da tutte le comunità scientifiche, che offrono maggiori garanzie di attendibilità. Per costruire una conoscenza si parte dunque da un’osservazione (metodo empirico), si formula un’ipotesi (ovvero la spiegazione di un fenomeno sulla base del metodo del ragionamento) che verrà sottoposta ad un sistema controllato di osservazioni riproducibile indipendentemente. Questo porterà infine a delle conclusioni e, quindi, di fronte ad un fatto scientifico. In conclusione, le professioni devono mettere in opera ciò che è stato PROVATO essere utile, e si prova con la RICERCA.

Processo di ricerca

È un processo che modifica continuamente i criteri di scelta (in quanto la ricerca è in continua evoluzione per cui criteri che sono considerati validi oggi potrebbero non esserlo più domani) ed è considerato un processo circolare perché dall’osservazione dell’osservazione si formula un’ipotesi che viene poi verificata per ottenere un risultato, che col passare del tempo può modificarsi. La scienza, quindi, NON è in grado di fornire certezza, ma solo probabilità: solo un’attenta analisi dei criteri metodologici utilizzati può fornire un’indicazione circa il livello di credibilità che possiamo attribuire ai risultati. Una fruizione acritica e passiva dei contenuti della scienza può essere pericolosa per l’influenza, più o meno consapevole, che ha sul comportamento.

Emorragie digestive

Considerazioni generali

Le emorragie digestive sono tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato/vie biliari, pancreas). Si tratta di un capitolo importante in ambito sanitario, in quanto questa tipologia di emorragie rappresenta l’1-2% dei ricoveri ospedalieri e sono causa del 5-12% di mortalità, tasso che può raggiungere il 40% se si è in presenza di un sanguinamento recidivo. Fortunatamente, l’85% delle emorragie digestive si fermano spontaneamente: i sanguinamenti massivi richiedono un intervento (generalmente endoscopico), mentre solo il 5-10% necessita di una procedura chirurgica dopo endoscopia operativa. Le emorragie digestive si classificano principalmente in:

• Acute, ovvero episodi clinicamente evidenti, di intensità variabile (l’Hb scende al di sotto di 9 g/dl in breve tempo). Se massiva, si presenta con un’instabilità emodinamica sino allo shock emorragico conclamato;
• Croniche, ovvero stillicidi emorragici, spesso occulti. Queste si manifestano clinicamente con alcuni segni riflessi quali anemia sideropenica, pallore, dispnea, palpitazioni, etc.

Un altro tipo di classificazione viene effettuata su base anatomica e, quindi, in base alla sede dove si verificano. Nel 1893 Wenzel Treitz, anatomo patologo, descrisse una struttura muscolo-tendinea che sospende il duodeno che fu chiamata da quel momento “Muscolo o legamento di Treitz”: questa struttura anatomica divide l’ultima porzione del Duodeno dal resto dell’intestino che si trova a monte e, proprio per la presenza di questa struttura anatomica, possiamo oggi distinguere le emorragie digestive in:

• Emorragie digestive superiori, che sono quelle prossimali al legamento del Treitz (esofago, stomaco, duodeno, fegato, pancreas) e rappresentano l’85-90% dei casi;
• Emorragie digestive inferiori, che sono invece distali al Treitz (10-15% dei casi) e coinvolgono tenue, colon e retto.

Presentazione clinica delle emorragie digestive

• Le emorragie manifeste si presentano con:
  • Ematemési (melena);
  • Proctorragia (rettorragia) o enterorragia;
  • Quadri di shock e/o anemia acuta;
• Le emorragie occulte, invece, non si manifestano ma possono essere identificate con:
  • Anemizzazione cronica;
  • Positività sangue occulto nelle feci;

Rigurgito ematico: Emissione di sangue a bocca piena, senza vomito (provenienza esofagea);

Ematemesi: Emissione di sangue col meccanismo del vomito (provenienza esofagea o gastro-duodenale);

Melena: Emissione di sangue frammisto a feci liquide. Appare pìceo, a “posa di caffè” (provenienza gastro-duodenale, digiuno-ileale, colica);

Rettorragia: Provenienza da sigma distale e retto con emissione di sangue rosso vivo o misto a coaguli. Se questo sangue è frammisto a feci vuol dire che il sanguinamento è avvenuto a livello del retto sigma o del colon; se invece le “vernicia” esternamente si tratta di un sanguinamento avvenuto ad un livello più basso e, quindi, nel retto distale (regione anale).

Eziologia

L’85% delle emorragie digestive sono dovute a:

• Malattia ulcerosa peptica (gastroduodenale), cioè la presenza di ulcere a livello dello stomaco e del duodeno;
• Varici esofagee, cioè dilatazioni venose a carico delle vene esofagee distali che si associano principalmente alla cirrosi e, quindi, ad un’insufficienza epatica cronica con la presenza di ipertensione portale nei pazienti;
• Malattia diverticolare complicata del colon;
• Angiodisplasie, maggiormente a carico del piccolo intestino o del colon destro.

In presenza di un’emorragia è importante riconoscere la severità del quadro che si ha di fronte e, quindi reperire un accesso venoso che ci darà la possibilità di dare supporto emodinamico e, se necessario, farmacologico al paziente. Una volta raggiunta la stabilità emodinamica si potrà procedere con l’identificazione della causa per cercare di formulare una diagnosi ed offrire quindi un trattamento mirato, che può essere di tipo medico, endoscopico, radiologico-interventistico o chirurgico (leggere anche la tabella degli SCORE).

Come stabilire se un’emorragia digestiva è superiore?

Intanto bisogna dire che nella maggior parte dei casi (85%) le emorragie digestive hanno origine superiore.

• Se il paziente presenta ematemesi ci troveremo sicuramente di fronte ad un’emorragia digestiva superiore, ma bisogna comunque escludere un sanguinamento nasale posteriore.
• Altro segno clinico tipico è la melena, dovuta alla degradazione dell’emoglobina ad ematina da parte degli acidi gastrici, dei batteri colici e degli enzimi digestivi: in questi casi, l’emissione di feci frammiste a sangue rosso vivo viene associata ad emorragia digestiva superiore quando vi sono perdite ematiche importanti, per cui la perdita è talmente cospicua che il sangue raggiunge i distretti più distali dell’intestino e non vi è il tempo necessario per degradare l’emoglobina ad ematina. A queste perdite cospicue si associa inoltre un’instabilità emodinamica.

Il chirurgo francese Paul Georges Dieulafoy (pronuncia=dielafua) descrisse la “lesione di Dieulafoy” come una causa rara ma severa di sanguinamento gastrointestinale acuto sostenuto da un’anomalia vascolare localizzata più frequentemente nello stomaco prossimale (presenza di un’arteria tortuosa, di calibro aumentato, nello spessore della tonaca sottomucosa).

Altri due medici, Mallory e Weiss, hanno descritto la “sindrome di Mallory-Weiss” in un gruppo di 15 pazienti alcolisti che manifestavano una lacerazione della giunzione esofagogastrica che causa il 10-15% di sanguinamenti superiori. Spesso è associata all’ernia iatale e solitamente va incontro a risoluzione spontanea e non è necessario nessun trattamento. Si manifesta con episodi di vomito ripetuti.

Altra lesione tipica, molto più frequente, è la gastrite Hp correlata (cioè infezione da Helicobacter Pylori), oppure l’abuso di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei, tra cui il più frequente è la cardioaspirina, somministrato frequentemente nei pazienti anziani per profilassi primaria e secondaria dell’ischemia miocardica) o di terapie a base corticosteroidi e anticoagulanti. Altra causa di sanguinamento è il cosiddetto stomaco ad anguria che definisce l’ectasia vascolare dell’antro gastrico, caratterizzata da grandi vene dilatate che decorrono linearmente lungo lo stomaco, determinando un aspetto a strisce che ricorda un’anguria: questa condizione si verifica soprattutto nelle donne anziane ed è di eziologia sconosciuta.

L’eziologia delle EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI con origine prossimale al Treitz (85-90%) viene così riassunta:

• Malattia ulcerosa peptica – 50%
• Varici – 10/20%
• Gastrite -10/25%
• Mallory-Weiss, 8/10%
• Esofagite – 3/5%
• Tumori esofago-gastrici, 3%
• Lesione di Dieulafoy – 1/3%
• Stomaco ad anguria – 1 o 2%

Cosa si fa in presenza di un’emorragia digestiva superiore?

Questa si presenta clinicamente con instabilità emodinamica, dispnea, tachicardia, ipotensione, etc. In questo caso è utile inserire un sondino nasogastrico di grosso calibro che favorisce l’esame endoscopico che si andrà ad eseguire (in quanto sarà possibile ottenere un lavaggio dello stomaco per poter poi effettuare l’esame). Se l’emorragia si manifesta con la melena accompagnata da ipotensione ed ematemesi allora si eseguirà una EGDS (esofagogastroduodenoscopia): questa, nel paziente emodinamicamente stabile, deve essere eseguita entro le 24 ore.

Emorragie da malattia ulcerosa peptica

La malattia ulcerosa peptica si presenta con un’ulcera nel tratto gastroduodenale. Nella maggior parte dei casi il sanguinamento avviene quando vi è una lesione di un vaso sottostante: ovviamente, più grande è il vaso coinvolto, maggiore sarà il sanguinamento.

• Il 20% dei pazienti con un’ulcera ha almeno un episodio di sanguinamento, che è considerato come la complicanza più letale non tanto nei giovani quanto negli anziani (che magari fanno terapie anticoagulanti per cui il sanguinamento si presenta come un fattore precipitante);
• Il diametro del vaso sanguinante è di solito minore di 1mm;
• Le principali cause possono essere H. pylori (40-50%), abuso di FANS (40-50%) o altro (Z-E syndrome).

L’eventuale sanguinamento di un’ulcera gastroduodenale è più grave in quei soggetti che presentano altre patologie. Vi sono, infatti, dei Predittori di mortalità legati alla presenza di queste malattie che possono essere un’insufficienza renale acuta, la malattia epatica, un’insufficienza respiratoria e tutte le patologie cardiache, che potrebbero quindi portare a morte del paziente.

In presenza di piccole lesioni, queste possono essere trattate con farmaci anti-ulcera (inibitori di pompa protonica), trattamento antibiotico per l’eradicazione di H.p, la sospensione dei FANS e un follow up endoscopico; nei casi in cui invece il trattamento medico non è sufficiente, si ricorre a procedure endoscopiche che prevendono l’utilizzo di clips, infiltrazioni di adrenalina, colla e, in caso di sanguinamento da varice esofagea, si possono effettuare le legature delle varici.

L’intervento chirurgico è necessario solo in una piccola percentuale dei pazienti con emorragie da malattia ulcerosa peptica, che corrisponde a meno del 10%. Le indicazioni per ricorrere ad un intervento chirurgico sono:

• Il fallimento del trattamento endoscopico;
• Un risanguinamento significativo dopo il primo trattamento endoscopico;
• Una continua necessità di trasfusioni;
• La necessità di più di 6 unità di sangue nelle ultime 24 ore;
• Non rinviare, soprattutto se anziani con comorbidità multiple.

Dal momento in cui il chirurgo deve intervenire per un sanguinamento, si può procedere con un atto invasivo chirurgico quale la laparotomia esplorativa dell’addome.

In caso di ULCERA DUODENALE, l’intervento consiste nell’esposizione dell’ulcera con duodenotomia (o duodenopiloromiotomia) cui segue la sutura diretta della lesione con legatura dell’arteria gastroduodenale, associata ad una procedura antisecretoria attraverso la vagotomia (parietale o tronculare), cioè l’interruzione del nervo vago che determina la riduzione della produzione di acido;

In presenza di ULCERA GASTRICA, invece, vi sono...