Chirurgia generale - 2 parte

ALTRE PANCREATITI

Sono su base autoimmune e creano l’aspe:o di una pseudo-massa, area ovalare ed edematosa, ma spesso

avviene su pazien3 giovani. Si va a dosare il valore delle immunoglobuline di 3po 4 (IgG4) che è un indice di

diagnosi di pancrea3te autoimmune.

TRAUMI PANCREATICI

Damage Control Surgery:

1. Fase di rianimazione;

2. Fase chirurgica del controllo dell’emorragia e della contaminazione;

3. Fase intensiva;

4. Fase chirurgica della riparazione, delle anastomosi.

NEOPLASIE ESOCRINE DEL PANCREAS

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1. Adenocarcinoma du:ale i tumori della testa pancrea3ca sono i più frequen3;

2. Adenocarcinoma acinare;

3. Adenocarcinoma adenosquamoso;

4. Carcinoma anaplas3co;

5. Pancreatoblastoma;

6. Tumore a cellule simil-osteoclas3che.

È uno dei tumori più severi ed aggressivi in assoluto.

I sintomi di un tumore del pancreas sono:

I sintomi possono insorgere precocemente, sopra:u:o quando il tumore colpisce la testa

• (ostruendo la fuoriuscita della bile) = i=ero;

I tumori che colpiscono il corpo e la coda del pancreas sono più spesso asintomaAci e quasi mai

• sono operabili;

Dolore presente dalla regione epigastrica fino al dorso;

• Perdita di appe3to;

• 53

BROLESE

Perdita di peso per malassorbimento e per l’aspe:o catabolico di ques3 tumori;

• Nausea;

• Feci acoliche;

• 

• Diabete perchè vengono distru:e le isole di Langherans.

Fa=o di rischio:

Storia familiare;

• Diabete di lunga durata;

• Pancrea33, sopra:u:o croniche;

• Fumo;

• Razza;

• Età;

• Dieta;

• Obesità.

• 

Diagnosi a:raverso la TAC si vede un’area ipodensa a contorni irregolari.



Stadiazione in base alle dimensioni e al coinvolgimento linfonodale che le TAC possono dimostrarci:

Stadio Cara=erisAche

IA Tumore <2cm e limitato al pancreas. Non coinvolgimento linfonodale

IB Tumore >2cm e limitato al pancreas. Non coinvolgimento linfonodale

Tumore esteso oltre al pancreas (no coinvolgimento arteria mesenterica superiore e celiaca).

IIA No coinvolgimento linfonodale

IIB Tumore di qualsiasi dimensione con coinvolgimento dei linfonodi regionali

Tumore che coinvolge l’arteria mesenterica superiore e il plesso celiaco. Con o senza

III coinvolgimento linfonodale. No metastasi a distanza

Tumore di qualsiasi grandezza. Con o senza coinvolgimento linfonodale e con metastasi a

IV distanza



Prognosi dell’adenocarcinoma du=ale quando viene diagnos3cato, solo nel 20% dei casi può essere

operato e la sopravvivenza a distanza è molto scarsa, anche se vengono opera3 in modo radicale la

sopravvivenza a 5 anni non è superiore al 20-25%. L’aggressività è molto alta per invasione delle stru:ure

con3gue. Il dolore è un sintomo di infiltrazione loco-regionale e di conseguenza di inoperabilità.

Spesso da metasta3zzazione sul fegato, già dall’esordio del tumore. Se non si fa nulla pochi sopravvivono

oltre i due anni. 

Tra=amento dei sintomi quello che bisogna fare, se si può curare ques3 pazien3, è eliminare la malaOa

a=raverso la chirurgia. Se non è operabile: 54

BROLESE

Generalmente il paziente con tumore alla testa del pancreas arriva i:erico, quindi in primis bisogna

• 

curare questo i:ero = ERCP, con posizionamento di endoprotesi le endoprotesi possono essere

posizionate per via endoscopica o percutanea (radiologica). Le protesi possono essere metalliche

(ricoperte e non ricoperte) o plas3che. Nel caso in cui non si riesca si posiziona un drenaggio che

drena all’esterno la via biliare;

Bisogna cercare di migliorare lo svuotamento gastrico e di me:ere degli stent-duodenali;

• 

• Inoltre è importante eliminare per quanto possibile il dolore per via TAC guidata è possibile

alcolizzare il plesso celiaco;

Poi c’è tu:a una terapia di supporto e pallia3vo che va a tra:are i sintomi.

•

TUMORI PERIAMPOLLARI

Non il classico tumore del pancreas, ma quei tumori che vanno a colpire ad esempio la papilla di Vater,



oppure può esserci l’adenocarcinoma del duodeno sono tumori secondari che nascono nell’area

periampollare.

Ci sono poi tumori secondari da metastasi da altri organi:

Adenocarcinoma della papilla di Vater;

• Adenocarcinoma duodenale;

• Colangiocarcinoma extraepa3co;

• Metastasi pancrea3che (rene, mammella, polmone, melanoma).

•

NEOPLASIE ENDOCRINE DEL PANCREAS (p-NET)

Tumori che nascono dalle cellule endocrine del pancreas:



• FunzionanA Insulinoma, Gastrinoma, Glucagonoma, VIPoma, Somatosta3noma. Come li

scopriamo? A volte un paziente che ha ad esempio un’insulinoma, ha un esordio clinico con un

coma ipoglicemico. Altri sintomi possono essere la steatorrea, diarrea profusa, sintomatologia

derivante da produzione endocrina di ormoni che vengono prodo^ da ques3 tumori, …;



• Non funzionanA asintoma3ci o segni e sintomi da occupazione di spazio. Si possono scoprire

solo facendo delle biopsie. 

La TAC è una delle indagini basilari 3picamente rotondeggian3.

Classificazione:

• NET G1 ben differenziato;



• NET G2 moderatamente differenziato;



• NETG3 scarsamente differenziato;



• NET G4 altamente indifferenziato.

Sono dei tumori, quando sono 3 Apo G1, che hanno una sopravvivenza a 10 anni, dopo intervento, molto



lunga. Gli altri tumori, più sono indifferenzia3, più ne risente la sopravvivenza sono tumori, rispe:o al

classico adenocarcioma du:ale del pancreas, che perme:ono una sopravvivenza maggiore.

NEOPLASIE CRITUCHE DEL PANCREAS 55

BROLESE

Tumori che nascono su delle cisA del pancreas, considerate generalmente benigne ma che a volte possono

avere delle alterazioni verso la malignità.

Ce ne sono vari Api:

Cistoadenoma sieroso;

• 

• Di 3po mucinoso all’interno non hanno siero, ma mucina, un liquido più denso;

Papillare cis3co;

• Neoplasia intradu:ale periferica e centrale;

• …

• 

Tra=amento L’indicazione alla chirurgia va posta in base alla clinica e alla biologia della mala^a

TIPI DI INTERVENTI SUL TUMORE DEL PANCREAS

Essendo tumori molto aggressivi quasi mai sono operabili. 

Un intervento che si va a fare è la duodenocefalopancreasectomia quando colpisce la testa è necessario

selezionare bene chi operare in base alla biologia del tumore. Solo il 20% sono operabili:

Porta via l’antro dello stomaco in sede pre-pilorica o più spesso nella sede centrale del copro dello

• stomaco, tu:o il circuito duodenale, la testa del pancreas fino al Traiz;



• Ricostruzione = intervento secondo Whipple il moncone del pancreas (tagliato a livello del

corpo) viene ricostruito. Il do:o di Wirsung viene anastomizzato al digiuno, le vie biliari in

prossimità e quindi in successione sullo stomaco.

 

Scheletrizzazione del legamento epatoduodenale sezione del do:o epa3co legatura all’origine della

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arteria gastroduodenale esposizione della vena porta all’origine kocherizzazione del duodeno

 

isolamento della vena mesenterica superiore al margine inferiore del pancreas sezione dello stomaco

  

sezione dell’istmo pancrea3co esposizione asse porto-mesenterico sezione del legamento di Terzi

 

sezione della lamina posteriore del pancreas confezionamento anastomosi pancreo-digiunale



confezionamento anastomosi epa3co-digiunale confezionamento anastomosi gastro-digiunale e su ansa

esclusa alla Roux. L’intervento dura circa dalle 6 alle 8 ore.

Difronte a queste mala^a possiamo fare il miglior gesto chirurgico, operando in modo radicale. Tu:o ciò

che o:eniamo a distanza è però fru:o del caso, del possibile effe:o posi3vo delle chemioterapie …

La mortalità che questo intervento si posta dietro varia dal 3 a 5%, a causa dell’insorgenza di complicanze:

Macerazione diges8va dovuta alla permeazione dei succhi pancrea3ci;

• Fistola pancrea3ca nel 30% dei pazien3, deriva dalla ro:ura dell’anastomosi dovuta alla

• macerazione 3ssutale:

o Fistola di grado A = perdita biochimica, minore. Non fa temere il peggio, si riduce in pochi

giorni dopo l’intervento;

o Fistola di grado B = dura nel tempo, bisogna lasciare i drenaggi in sede;

o Fistola di grado C = si sovrappone l’infezione, porta le complicanze più gravi (sepsi,

necessità di rioperare o posizionare drenaggi);

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BROLESE 

• Sindrome da ritardato svuotamento gastrico - DGE deriva dal fa:o che andando a sezionare lo

stomaco e quindi anche la sua innervazione, andiamo a ridurre la mo3lità gastrica con possibile

dilatazione dello stomaco a monte. Si presenta con vomito di materiale alimentare. Viene

classificata in A (terza giornata), B (se^ma giornata), C (più di due se^mane) a seconda dei giorni

d’insorgenza e persistenza della sintomatologia;



• Emorragia post-operatoria deriva tardivamente dalla erosione dei vasi sanguigni vicini. Anche

questa viene classificata in tre gradi: A, B, C. Una delle sedi più frequen3 di emorragia è il moncone

dell’arteria gastroduodenale. Spesso i pazien3 muoiono di emoperitoneo acuto. Oggi si tra:ano

ques3 buchi che si creano nell’arteria con la radiologia.

ADDOME ACUTO

Sindrome cara:erizzata da dolore addominale di recente insorgenza, comune a mol3 sta3 morbosi,

definizione molto vaga, che necessita di un’a=enta osservazione e tempesAva diagnosi poiché potrebbe

richiedere un intervento chirurgico urgente-emergente. È necessario avere una percezione rapida di quello

che potrebbe esserci dentro l’addome.

Se non tra:ato adeguatamente l’evoluzione porta a complicanze intra ed extra addominali, coinvolgendo

l’intero organismo con rischio di vita.

Fondamentale l’immediatezza della diagnosi tramite:



• Diagnosi Clinica anamnesi ed esame obie^vo. Per fare un’ipotesi diagnos3ca, dipende

dall’esperienza; 

• Diagnosi di laboratorio esami ematochimici, emogas analisi, esami colturali (prelievo liquido

peritoneale); 

• Diagnosi radiologica RX addome, ecografia, TC, endoscopia, angiografia, RMN (quasi mai fa:a in

urgenza).

Il dolore addominale:

Il dolore è il sintomo cardine dell’addome acuto;

• Il dolore consiste in un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata ad un danno

• 3ssutale presente o potenziale, o a un evento sogge^vamente descri:o o interpretato in termini di

danno. Ogni paziente ha una reazione diversa difronte al dolore addominale.

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