Chirurgia generale - parte 1

PATOLOGIA DEL FEGATO

CENNI DI ANATOMIA

Il fegato è ben prote:o dalla gabbia toracica inferiore, ha una parte libera nella zona epigastrica.

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BROLESE

Viene classicamente diviso in:



• Fegato di destra rappresenta il 75% del volume del fegato;



• Fegato di sinistra rappresenta il 25% del volume del fegato.

Ognuno di noi ha una massa epaAca di circa il 2% del peso corporeo. Questo calcolo è importante ad

esempio se si deve fare la resezione del fegato oppure nella donazione di fegato da vivente, in modo tale da

calcolare quando tagliare. Di solito 1mg di fegato corrisponde a 1cc in termini di volume.

Il fegato è avvinghiato e mantenuto in sede dalla vena cava. Un trauma a livello della vena epa3ca è molto

grave.

Ciò che determina la divisione anatomica del fegato è il legamento rotondo, il quale in basso si collega

all’ombelico, è un residuo embrionale che di solito nel paziente normale è solo un cordone fibroso e vuoto;

questo poi si collega il legamento falciforme, ancorato al diaframma.

Nel paziente cirro3co si crea ipertensione portale, avendo un fegato indurito, e si producono dei circoli

collaterali. Il legamento rotondo è riempito da ques3 circoli collaterali. Un’altra conseguenza dei circoli

collaterali sono le varici esofagee. Tanto più ampi sono i circoli collaterali tanto più grave è la cirrosi.

L’ilo del fegato è la porta d’ingresso di tu^ gli elemen3 nobili.



Vascolarizzazione arteriosa l’arteria epa3ca comune origina dal tripode celiaco assieme all’arteria

gastrica di sinistra ed alla arteria splenica; da qui si dirige al fegato nel piccolo omento, posta a sinistra del

coledoco ed anteriormente rispe:o alla vena porta. Dopo aver dato tre rami principali – l’arteria

gastroduodenale, la sopraduodenale e la gastrica di destra – si divide in due rami, destro e sinistro. Il ramo

destro dà origine all’arteria cis3ca.



Vascolarizzazione portale la vena porta confluisce al fegato il sangue proveniente dallo stomaco, da tu:o

l’intes3no, dal pancreas e dalla milza. Origina posteriormente alla testa del pancreas dall’unione della vena

mesenterica superiore con la vena splenica; nel legamento epato-duodenale è sita in un piano posteriore

rispe:o all’arteria ed al coledoco.



Vene sovraepaAche il sistema di efflusso venoso del fegato origina dalle vene centrolobulari, le quali

drenano nelle sublobulari e quindi nelle tre vene sovraepa3che che si portano nella vena cava a livello

diaframma3co. Sono inoltre presen3 alcune vene epa3che minori, come quelle provenien3 dal I segmento,

che sboccano separatamente nella cava inferiore. Le vene sovraepa3che si dividono in:

Vena sovraepaAca destra drena il sangue refluo dei due se:ori destri del fegato (segmen3 V, VI, VII

• e VIII);

Vena sovraepaAca media riceve sangue dal se:ore anteriore destro (segmen3 V e VIII) e dal se:ore

• mediano sinistro (segmento IV);

Vena sovraepaAca sinistra dai due se:ori sinistri (IV, II e III).

•

VIE BILIARI

A livello dell’ilo epa3co il do:o di sinistra (più lungo rispe:o al destro) confluisce col destro a cos3tuire il

do=o epaAco comune.

Si iden3fica una zona anatomica nota come triangolo di Calot, delimitata cranialmente dalla faccia ventrale

del lobo epa3co destro, lateralmente dal do:o cis3co e medialmente dal do:o epa3co comune.

A par3re dalla confluenza con il do:o cis3co, il do:o epa3co comune prende il nome di coledoco e decorre

per una lunghezza di 5-9 cm insieme agli altri elemen3 del peduncolo epa3co, fino a sboccare nella faccia

posteriore della II porzione duodenale presso la papilla di Vater.

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BROLESE Vedi circolo arterioso

Dal punto di vista chirurgico la suddivisione tra fegato destro e sinistro è

erronea. Ognuno di noi ha due fega3, un mezzo fegato di destra (60%) e

un mezzo fegato di sinistra (40%). Ciò che determina tale suddivisione,

non è il legamento, bensì i vasi arterioso e venoso che portano il sangue

al suo interno.

NOMENCLATURA E DEFINIZIONE DELLE RESEZIONI EPATICHE

Il fegato è suddiviso in 8 parA:

SegmenA resecaA Terminologia corrente (IHBPA) Classificazione anglosassone

Epatectomie maggiori

Sg V-VIII (± Sg I) Epatectomia dx o emiepatectomia dx Lobectomia destra

Sg II-IV (± Sg I) Epatectomia sx o emiepatectomia sx Lobectomia sinistra

Se:oriectomia paramediana dx o

Sg V, VIII se:oriectomia anteriore dx

Se:oriectomia laterale dx o

Sg VI, VIII se:oriectomia posteriore dx

Sg IV Segmentectomia IV (Leg medial

sec3onectomy)

Bisegmentectomia II, III (Leg lateral

Sg II, III Se:oriectomia laterale sinistra

sec3onectomy)

Se:oriectomia paramediana sx o

Sg III, IV bisegmentectomia

Se:oriectomia laterale sx o

III, IV Sg II se:oriectomia posteriore sx o

segmentectomia II

III Sg in conAguità Trisegmentectomia

Epatectomie allargate

Epatectomia destra allargata (Right Trisegmentectomia destra

Sg IV-VIII (± Sg I) trisec3onectomy) (Starlz)

Epatectomia sinistra allargata (Leg Trisegmentectomia sinistra

Sg II,III,IV,V,VIII (± Sg I) trisec3onectomy) (Starlz)

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BROLESE Epatectomie semplici

Qualsiasi Sg Segmentectomia Subsegmentectomia (Starlz)

Qualsiasi coppia Sg in Bisegmentectomia Segmentectomia (Starlz)

conAguità

Porzioni di Sg Subsegmentectomia

Funzioni del fegato:

Produzione e catabolismo della bilirubina;

• Sintesi degli acidi biliari;

• Ruolo metabolico (glucidi, lipidi e proteine);

• Produzione enzima3ca;

• Coagulazione;

• Ghiandola endocrina.

•

CONCETTO DI RIGENERAZIONE EPATICA

Quando noi togliamo una parte di fegato più o meno ammalata, la parte restante va incontro ad un

fenomeno di rigenerazione epa3ca, ovvero nel giro di 2-3 giorni (giorni di cri3cità) dopo l’operazione, deve

rigenerare per far fronte alle aOvità metaboliche del paziente. Questo è possibile solo se lascio una quota

di fegato sufficiente (almeno il 40%), capita di rimuovere una quota maggiore ma il paziente andrà più

facilmente incontro a complicanze e viene eseguito solo ed esclusivamente nel caso di un fegato sano.



Gli epatoci3 proliferano, si forma una nuova massa epaAca completa in circa 1 mese, ma già nella prima

se^mana avviene l’80% della rigenerazione, le restan3 3 se^mane sono di perfezionamento. Ovviamente

non riprenderà la forma originaria, è solo un aumento volumetrico del fegato residuo.

Quando la rigenerazione non avviene il paziente va in insufficienza epaAca, diventa i:erico e il sangue ha

difficoltà a passare nel fegato, con conseguente ipertensione portale e tu:e le sue conseguenze (ascite,

sanguinamento, sepsi e morte). A volte l’insufficienza epa3ca può essere solo rela3va, con sintomatologia

lieve e successiva rigenerazione.

In termini biochimici, si liberano dall’intes3no nel sistema circolatorio degli ormoni (HGF e EGF) che fanno

si, che con effe=o paracrino si inneschi il meccanismo della rigenerazione epa3ca.

Quando il fegato rigenera c’è un aumento di:

Alfa-feto proteina (se aumento in condizione normali, indice di epatocarcinoma);

• Hexochinasi;

• Aldolasi Fetale;

• Piruvato chinasi.

•

PATOLOGIA DEL FEGATO

Le lesioni del fegato sono di due Api:



• Tipo liquido cis3;



• Tipo solido noduli. 32

BROLESE 

Lesioni cisAche del fegato lesioni uniche o mul3ple che originano dalla parete dei do^ biliari o dal

tessuto di sostegno dell’epatocita aven3 una natura di 3po cis3co in assenza di un rives3mento epiteliale di

parete. Spesso si riscontrano in modo casuale dopo indagini di altro 3po dell’addome.

Le cisA del fegato vengono divise in:

Cis3 parassitarie;

• Cis3 non parassitarie.

•

ECHINOCOCCO 

La più 3pica delle cis3 parassitarie è l’echinococcosi o cisA da echinococco zoonosi causata dallo stato

larvale della Taenia Echinococcus, nel cui ciclo vitale l’uomo rappresenta l’ospite intermedio. Tipico della

pastorizia. Dove ci sono le pecore, il cane (ospite defini3vo) mangia questa larva che è stata seminata nel

territorio dalle feci della pecora. Le uova passano nelle feci dell’ospite e l’uomo può contaminarsi.

Eziologia:

Infezione biliare ascendente;

• Invasione ematogena per via portale;

• Invasione ematogena per via arteriosa;

• Sepsi organica;

• Trauma epa3co;

• Complicanza di tra:amen3 abla3vi.

•

Questa cis3, quando cresce all’interno del fegato ha un aspe:o abbastanza 3pico, si crea internamente una

sorta di membrana proligera che determina la crescita di cisA figlie all’interno. La capsula esterna diventa

via via può dura, sclero3ca e calcifica. Le cis3 figlie possono passare nelle vie biliari e dare i sintomi di un

calcolo (colica biliare).

Sintomi e segni:

Febbre, nausea, vomito;

• Epatomegalia con dolore addominale;

• Prurito, or3caria, reazioni or3carioidi;

• 

• Colica biliare + i:ero + febbre fistola cis3ca;

“Vomica” nelle localizzazioni polmonari.

•

DiagnosAca di laboratorio:

Eosinofilia;

• Possibile Aumento di Bilirubina, GGT, ALP;

• Incremento AST/ALT;

• Coprocoltura;

• Test sierologici (reazione Ghedini Weinberg);

• Ab an3 Echinococco posi3vi (IgM e IgG).

• 33

BROLESE

DiagnosAca per immagini = eco addome e TC toraco-addominale

L’echinococco può colonizzare a distanza, causando problemi a livello di polmoni e milza.

Complicanze = ro:ura, fistolizzazione e fistola bronco-biliare.

Terapia:

Mebendazolo/Albendazolo per 90 gg, se non basta si opera;

• Chirurgia (spesso in laparotomia).

•

L’importante è evitare di aprire la cisA, perchè se il liquido presente all’interno viene a conta:o con il

peritoneo può causare shock anafila^co.

LESIONI CISTICHE DEL FEGATO

Vari Api:

Cis3 epa3ca semplice;

• Fegato policis3co (gene3co);

• Fegato mul3cis3co;

• 

• Cistoadenoma hanno un epitelio di rives3mento che appar3ene alle vie biliari.

CISTI SEMPLICI

In genere singola, maggiormente frequente nel sesso femminile, spesso di reper3 occasionali in seguito

all’esecuzione di un ECO-addome. Il contenuto della cisA è limpido. Sono sintoma3che nel 20% dei casi per

diametro >8-10cm.

Sintomi:

Dolore grava3vo;

• Sdr. dispep3ca;

• Precoce sazietà e distensione addominale;

• Nausea/ vomito;

• Disturbi dell’alvo;

• Calo ponderale;

• Dispnea.

•

Complicanze:

Emorragia intracis3c