Chirurgia muco gengivale

SI PROTEGGONO I SITI DONATORI CON MINORE RISCHIO DI DETERMINARE UNA RECESSIONE IN GUARIGIONE perché:

Sono coperti da tessuto a spessore parziale (1° dente)

– O presentano ancora tessuto a spessore parziale (2° dente in cui c'è ancora la protezione del periostio che non è stato

– scollato)

Nella zona donatrice che guarisce per seconda intenzione possiamo mettere collagene o spugna di fibrina tenuta con una sutura sospesa

□ Di solito comunque per ridurre al minimo il rischio che l'eventuale recessione sia visibile, si fa lo scorrimento da dietro in avanti

□ Es. carie radicolare →→→ non si ottura con il composito altrimenti rinunciamo a ogni possibilità di poterla coprire

□ ALTRA VARIANTE DEL LEMBO A SCORRIMENTO LATERALE: TECNICA DI SMUKLER E GOLDMAN (1979)

□ È la tecnica del periostio stimolato che si basa sul concetto che l'attivazione biologica delle cellule periostali ne aumenta la capacità di

→ attecchimento

Le cellule periostali possono essere attivate con un trauma meccanico: 20 giorni prima dell'intervento si fa anestesia nella zona che scolleremo a

→ spessore totale e l'andiamo a bucherellare fino all'osso per intramuscolo →→→ in questo modo 20 giorni dopo, sulla recessione andremo a

mettere tessuto spesso con il periostio stimolato

LEMBO A SCORRIMENTO LATERALE IN CHIRURGIA ORALE

□ epulidi:

Es.

→ ◊ Si escinde (esaminata sempre istologicamente dopo l'escissione) e una volta si estraevano i denti adiacenti (cosa che si fa anche oggi dopo

varie recidive perché si è visto che nel caso c'è maggiore rischio di evoluzione sarcomatosa)

◊ Dopo l'escissione il chirurgo orale fa guarire per seconda intenzione →→→ si crea così una lesione muco-gengivale, cioè una recessione che

si può curare con la tecnica a scorrimento laterale

Es. paziente con premolare da latte, cisti follicolare sul premolare incluso e odontoma interposto tra i due

→ ◊ Si toglie il premolare da latte, l'odontoma e la cisti follicolare

◊ Bracket sul 44 che viene messo in trazione

◊ Il premolare erompe in mucosa alveolare →→→ totale assenza di tessuto cheratinizzato, perciò da distale si fa un lembo a scorrimento

laterale

▫ LEMBO A SCORRIMENTO OBLIQUO (o lembo ruotato)

Pennel et al. 1965 →→→ TECNICA DI PENNEL

□ Lembo a spessore parziale, a scorrimento laterale in cui il tessuto che viene traslato è solo quello dello spazio interdentale adiacente

→ papille molto grandi e abbiamo recessione stretta

Si può fare quando ci sono denti con (e non quando i denti sono molto stretti con papille

→ piccole); quindi in questo caso ci viene in aiuto anche la classificazione di Sullivan e Atkins

◊ È un lembo fatto a mezzo dente di distanza, tutto a spessore parziale

◊ perché coinvolge solo il tessuto

È un lembo comodo e sicuro perché il rischio di avere recessione iatrogena sul lato donatore è pari a 0

interdentale adiacente alla recessione e NON il tessuto marginale del dente adiacente

Però come tutti i lembi a scorrimento richiede una zona donatrice adeguata e in questo caso una recessione stretta

→

Indicazioni lembi a scorrimento (laterale, obliquo e bipapillare):

□ Sono gli unici usati sia in I che in II classe di Miller però soprattutto II classe di Miller in cui manca tessuto cheratinizzato apicale alla recessione

→ e perciò non si può fare lembo a scorrimento coronale (perché altrimenti copriremmo la recessione con mucosa alveolare)

In I classe possiamo usare sia lembi a scorrimento laterale che coronale

→

▫ LEMBO BIPAPILLARE

Cohen & Ross (1968)

□ È come la tecnica di Pennel però fatta su entrambi i lati

→ ◊ Si fanno 2 incisioni orizzontali alla base della papilla e poi si fanno i tagli di rilascio (trapezoidali)

◊ Un versante va inciso intrasulculare (a bisello interno), l'altro creando disepitelizzazione (a bisello esterno)

◊ Si scolla a spessore parziale

Si staccano le papille che vengono unite lungo la linea mediana con una sutura

► Nel caso conviene scollare a spessore parziale solo la papilla sul lato dove abbiamo scollato a bisello interno →→→ poi unisco le papille

► perché se le stacchiamo

tra loro →→→ poi scollo la seconda papilla e le andiamo così a riposizionare al centro della recessione (questo

entrambe insieme, poi tendono a sfuggirci e quindi è più difficile suturarle tra loro e riposizionarle dove vogliamo)

conviene scollare la seconda papilla a spessore totale

Un altro consiglio: perché visto che le due papille sono state unite con una sutura

► che arriva al periostio, poi se scollo a spessore parziale la seconda papilla, rischierei di tagliare la sutura con il bisturi

◊ Poi si sutura al dente con una sutura sospesa

In questo caso non c'è il vincolo di Pennel (cioè che devono essere recessioni strette) perché ci affidiamo a 2 papille (quindi possiamo trattare anche

□ recessioni larghe)

Il lembo bipapillare è indicato quando c'è adeguata ampiezza M-D delle papille adiacenti

□ Questa tecnica c'ha il più alto grado di fallimento (< grado di predicibilità)

□ Questo perché chiediamo a due tessuti staccati di unirsi su un'ampia superficie avascolare

→ Infatti alla rimozione dei punti le papille unite possono essere scollate e il risultato estetico è insoddisfacente

→

Al contrario invece questa tecnica è ottima se associata al trapianto libero di tessuto dal palato →→→ TECNICA DI HARRIS

□

▫ LEMBO A SCORRIMENTO CORONALE

Può essere:

□ SEMPLICE

→ ◊ solo nelle I classi di Miller

Si può fare e non nelle II classi

◊ riposizionamento della gengiva esistente

Prevede il

IN DUE FASI

→ ◊ nelle II classi di Miller

Si può fare perché trasformiamo una II classe in I classe mediante un trapianto gengivale libero a cui segue, dopo 2-3

mesi (quando c'è apparenza di completa guarigione del sito), un lembo a scorrimento coronale

◊ trapianto di gengiva seguito da riposizionamento

Quindi prevede il

◊ SVANTAGGIO: richiede 2 interventi

◊ VANTAGGIO: elevato grado di predicibilità dei risultati perché creiamo apicalmente alla recessione, la quantità e la qualità di tessuti che

vogliamo

◊ È la tecnica "paracadute" da usare con il paziente perché ci permette di proteggerci da eventuali insuccessi ottenuti con altre tecniche:

Cioè diciamo al paziente che la recessione sarà copribile con un intervento però può essere necessario un secondo intervento (quindi con

► il primo intervento proviamo a coprire la radice con qualsiasi tecnica; se non si copre del tutto ho comunque ricreato spessore e quindi

posso procedere con un piccolo "ritocchino" spostando coronalmente i tessuti

LEMBO A SCORRIMENTO CORONALE SEMPLICE

→ ◊ I classe di Miller e che abbiano:

Possono essere sia recessioni larghe che strette, però l'importante è che siano della

Adeguata gengiva cheratinizzata in sede apico-coronale (una quantità accettabile di tessuto apicale rispetto alla recessione)

► De Santis e Zucchelli dicono 1mm, Rasperini dice 1-2 mm minimo di gengiva cheratinizzata

Chirurgia muco-gengivale Pagina 10

De Santis e Zucchelli dicono 1mm, Rasperini dice 1-2 mm minimo di gengiva cheratinizzata

Adeguato spessore della gengiva apicale

► Quindi adeguata qualità del tessuto marginale, infatti in classe II non abbiamo gengiva cheratinizzata

◊ (Allen):

Tecnica chirurgica

La radice viene levigata prima di aprire

► Incisione orizzontale circa 1 mm coronale alla giunzione smalto-cemento senza toccare il bordo gengivale dei denti adiacenti (come

► la tecnica bipapillare)

Poi 2 incisioni trapezoidali (lembo trapezoidale)

► Scollamento a spessore parziale

► Disepitelizzazione delle punte delle papille (che saranno il nostro letto ricevente)

► Riposizionamento coronale del lembo e sutura (in questo modo così il tessuto si riattacca alle radici)

►

◊ Es. fenestrazione dei tessuti molli dovuto a tartaro presente sulla radice (situazione abbastanza rara)

L'epitelio impedisce l'adesione dei due connettivi perciò non si sarebbe chiuso mettendo un punto di sutura

► Perciò si sacrifica il tessuto fino alla fenestrazione e si fa un lembo a riposizionamento coronale (a spessore parziale)

►

◊ NON

[il TRAUMA OCCLUSALE influenza i tessuti marginali e le eventuali recessioni: questo già lo sapeva Glickman]

◊ TECNICA A SPESSORE VARIABILE DEL LEMBO A RIPOSIZIONAMENTO CORONALE (Zucchelli e De Santis) TECNICA SPLIT-FULL-SPLIT

Si prende la sonda parodontale e si misura quanto è alta la recessione

► Poi ci riportiamo la stessa misura + 1mm dalle punte delle papille seguendo il profilo (bordo: linea dell'angolo M e D) del dente,

► facendo dei piccoli taglietti con il bisturi per vedere a che livello è la misura (in questo modo so da dove deve iniziare il taglio

orizzontale)

A questo punto facciamo 2 incisioni orizzontali a partire dal taglietto (dobbiamo far coincidere la papille chirurgiche con le papille

► e poi incisioni divergenti (lembo trapezoidale)

anatomiche)

Poi scolliamo split (a spessore parziale) dall'inizio della papilla chirurgica fino a una linea immaginaria orizzontale passante per

► l'apice delle recessioni

A questo punto prendiamo lo scollaperiostio e scolliamo a spessore totale (full) →→→ questa sarà la parte che ricoprirà la radice e

► quindi è a spessore totale

Poi riprendo il bisturi e scollo a spessore parziale (split) per poter coronalizzare il lembo

► Disepitelizzo le papille anatomiche e suturo (prima apicale e poi i due punti coronali totalmente passivi)

► Questa tecnica a scorrimento coronale è gradita sia al paziente perché non ha la ferita sul palato e sia al dentista perché si fa in

poco tempo e inoltre c'è blending

Però per farla c'è bisogno di avere tessuto buono apicalmente alla recessione →→→ deve essere una I classe di Miller

Ci sono 2 versioni di questo lembo:

► Quello per recessioni isolate che ha una forma trapezoidale (prima incisione orizzontale e poi tagli di scarico)

Quello per recessioni multiple ha una forma triangolare

DIFFERENZE RISPETTO ALLA TECNICA ORIGINALE:

► 1. Determinazione dell'altezza dell'incisione orizzontale

L'incisione orizzontale non viene fatta più o meno a livello della giunzione smalto-cemento ma viene customizzata

– (individualizzata) in funzione di quanto è profonda la recessione →→→