Chirurgia muco gengivale

Chirurgia muco-gengivale

giovedì 14 giugno 2012

15:33

Friedman (1957): "Procedure chirurgiche che hanno la finalità di conservare la gengiva esistente, eliminare

[quello che ha inventato il trapianto gengivale libero]

l'anomala inserzione di muscoli o frenuli ed aumentare la profondità del vestibolo orale"

Sembra più una definizione di chirurgia orale infatti queste finalità oggi non sono considerate più esigenze

chirurgia muco-gengivale CHIRURGIA PLASTICA

Infatti dal Glossary of Periodontal Terms (AAP 1992) è stato cancellato il termine di ed è stato sostituito con

PARODONTALE

Miller (1988) chirurgiche atte a correggere od eliminare deformità anatomiche, traumatiche o di sviluppo a carico della

Che come ci definisce sono le"procedure

gengiva e della mucosa alveolare"

RICHIAMO ANATOMICO

giunzione muco-gengivale mucosa alveolare gengiva cheratinizzata aderente libera papillare e

La separa la dalla che a sua si divide in e (divisa ulteriormente in

marginale)

La giunzione muco-gengivale "si arriccia" se ci passiamo sopra la sonda

Con la soluzione di Yugol si colorano diversamente le due mucose per la differente concentrazione di glicogeno che presentano

Con l'anestesia:

▫ Si gonfia la mucosa alveolare

▫ Mentre non si gonfia la gengiva cheratinizzata

La gengiva aderente serve a neutralizzare le interferenze delle azioni muscolari sul margine gengivale

▫ Quanta gengiva c'è attorno a ciascun dente??? Dipende dalla posizione di estrusione del dente:

Se il dente è a centro cresta →→→ uguale gengiva V e L

□ Se il dente erompe L →→→ eccesso di gengiva V

□ Se il dente erompe V →→→ eccesso di gengiva L

□

gengiva aderente presenta una tendenza a un incremento con l'aumentare dell'età (Bowers 1963, Ainamo e Loe 1966, Rose & App 1973, Ainamo e Talari

La

1976, Ainamo e Ainamo 1981)

FUNZIONI DELLA GENGIVA ADERENTE:

▫ Immobilizzazione del margine gengivale 1962, Lang & Loe 1972)

→→→ ostacolo all'ingresso della placca batterica nel solco gengivale (Friedman

▫ Resistenza ai traumi meccanici 1954,

→→→ masticazione / igiene orale meccanica (disagio allo spazzolamento se non c'è gengiva aderente) (Gottsegen

Rosenberg 1960, Corn 1962, Carranza & Carraro 1970)

LESIONE MUCO-GENGIVALE

Si ha quando questi fattori non sono rispettatiù

Fattori favorenti e determinanti i difetti muco-gengivali:

▫ Malposizioni dentarie

▫ Fattori genetici

Fenotipo gengivale

□ Quantità di gengiva

□ Frenuli ad inserzione alta

□ Vestibolo basso

□

▫ Formazione di tasche parodontali

Quando il fondo della tasca supera la MGJ, la gengiva continua ad essere cheratinizzata però non è aderente perché manca osso sottostante

□

▫ Recessioni gengivali

Traumatiche

□ Flogistiche

□

▫ Chirurgia parodontale mal eseguita (senza rispetto dei tessuti)

▫ Spostamenti ortodontici (quando le radici sono portate al di fuori delle corticali e si associa a biotipo sottile)

EZIOLOGIA:

TRAUMATICA

▫ Spazzolamento

Con movimento orizzontale

□ Con spazzolini duri o a setole naturali che nonostante sono troppo morbide per pulire, hanno delle setole molto abrasive perché aguzze

□ Paste dentifrice abrasive per fumatori o che dicono di sbiancare

□

▫ Uso sbagliato del filo interdentale (che deve arrivare nel fondo del solco)

▫ Spazzolamento sbagliato + biotipo sottile →→→ danno maggiore

▫ L'eziologia traumatica si riconosce perché il paziente viene da noi per fare bella figura e i denti sulla superficie vestibolare sono ben puliti (e invece c'è molto

tartaro interdentale); inoltre ci sono eventuali lesioni abrasive sul colletto (perché i pz dopo aver distrutto i tessuti molli, distruggono i tessuti duri)

▫ Quindi se la prevalenza delle parodontiti è bassa, quella delle recessioni è alta (infatti la causa è l'igiene orale scorretta)

Serino, Wennstrom, Lindhe e Eneroth

□ Analizzarono la prevalenza della distribuzione delle recessioni gengivali in soggetti con un alto standard di igiene orale

→ 255 svedesi seguiti per 5-12 anni presso strutture universitarie →→→ recessioni:

→ ◊ Elevata prevalenza

◊ Prevalenza in funzione dell'età

◊ Tendenza alla progressione

Infatti visto che l'igiene orale traumatizzante causa queste lesioni, sono lesioni progressive perché con l'avanzare dell'età si spazzola

► male per molti anni

MA non è vero che l'igiene orale causa la recessione perché se viene fatta in modo corretto addirittura può frenare una recessione (se

► intercettate in tempo pulendo all'interno in maniera non traumatica, magari con uno spazzolino monociuffo)

FLOGISTICA

▫ Accumulo di placca porta alla formazione di una recessione in soggetti con biotipo sottile

▫ Pensandoci bene anche nelle recessioni di eziologia traumatica c'è una componente infiammatoria perché vi è uno spazzolamento che non iperpulisce bensì

pulisce meno e in modo traumatico

Loe, Anerud e Boysen (1992) "La diversa prevalenza delle recessioni in piantatori di tè dello Sri Lanka e in cadetti norvegesi"

▫ NORVEGIA

La percentuale di soggetti con almeno una recessione gengivale (migrazione del margine gengivale apicale rispetto alla giunzione smalto-cemento):

□ A 20 anni era presente nel 62% dei soggetti

→ A 50 anni era presente nel 92% dei soggetti

→

Queste lesioni sono localizzate:

□ 25% sulle superfici vestibolari (quindi questo ci fa capire che l'eziologia è traumatica)

→ 3% sulle superfici mesiali

→ 3% sulle superfici distali

→ 13% sulle superfici linguali

→

▫ SRI LANKA

La percentuale di soggetti con almeno una recessione gengivale:

□ A 20 anni era presente nel 60% dei soggetti

→ A 50 anni era presente nel 100% dei soggetti

Chirurgia muco-gengivale Pagina 1

A 50 anni era presente nel 100% dei soggetti

→

Queste lesioni sono localizzate:

□ 37% sulle superfici mesiali

→ 39% sulle superfici distali

→ ◊ Queste recessioni quindi non sono solo vestibolari ma anche mesiali e distali e quindi sono dovute a parodontite (si è abbassata tutta la

gengiva)

▫ Quindi da questi risultati gli autori hanno concluso che "esistono due differenti tipi di recessione gengivale che riconoscono due differenti eziologie"

PATOGENESI DELLE RECESSIONI

Baker, Seymour (1976): "La possibile patogenesi delle recessioni gengivali. Studio istologico di una recessione indotta nel ratto"

▫ L'infiammazione rappresenta una risposta aspecifica a cause biologiche, fisiche (quindi il trauma distrugge creando infiammazione) o chimiche →→→ quindi

tutte le recessioni sono infiammatorie

▫ Infatti un trauma meccanico o biologico aumenta l'estensione dell'infiltrato infiammatorio (sostanze lisosomiali,…) che in un biotipo sottile coinvolgerà tutto

lo spessore della gengiva (che è piccolo) che quindi sarà distrutto a tutto spessore →→→ recessione

Jens Waerhaug "La tasca infraossea e la sua relazione con il trauma da occlusione e la placca sottogengivale"

Questo è lo stesso concetto espresso da

▫ Dove è sottile l'osso è distrutto a tutto spessore, mentre dove è spesso si forma la tasca

▫ Lo stesso vale per i tessuti molli:

TESSUTO SPESSO:

□ Si infiamma però si gonfia e non recede

→ A parità di trauma biologico o fisico, viene interessato solo in parte →→→ formazione di una tasca

→

TESSUTO SOTTILE

□ Si infiamma e recede subito

→ Viene interessato a tutto spessore →→→ creando una recessione che causa perdita di attacco (mentre si distrugge l'osso sottostante)

→ Nell'ortodonzia avremmo solo dei biotipi sottili perché già si è portato il dente fuori dall'osso, quindi in questi pazienti anche traumi non intensi

→ determinano la comparsa di recessione

Patogenesi della recessione secondo Goldman & Cohen

▫ Il connettivo presente tra l'epitelio orale e l'epitelio sulculare va incontro a infiltrato infiammatorio che frammenta le fibre collagene e perciò l'epitelio, non

essendo sostenuto da connettivo denso, viene a proliferare →→→ quando l'epitelio orale viene a contatto con l'epitelio sulculare si ha inizio della recessione

Frenuli traenti???

▫ La recessione è stata causata dal frenulo o il frenulo è diventato traente perché c'è stata recessione???

Di solito è valida la seconda opzione perché perdendo gengiva aderente su base traumatica o infiammatoria, si rende il frenulo traente →→→ quindi il

□ frenulo è un cofattore successivo e nessun frenulo nasce originariamente come traente anche se è molto coronale (la posizione infatti è determinata

geneticamente)

Quindi non è che la recessione l'ha creata il frenulo ma il frenulo la sta peggiorando facendo aprire il solco e facendo entrare dentro la placca

□

Miller "Dimensioni nella gengiva dopo la copertura della radice con trapianto connettivale libero"

▫ tessuto marginale sottile e delicato

"Uno dei fattori più importanti nell'incrementare il rischio di recessioni gengivali può essere un che ricopre una superficie

radicolare che è avascolare"

Infatti se c'ho un tessuto sottile, è nutrito solo dal basso e da laterale perché dalla radice non gli arriva niente (essendo avascolare) →→→ per cui

□ quando si ha l'infiammazione in un tessuto sottile, essendo minore la componente vascolare, sia più rapidamente di distruzione

Oggi infatti lo spessore dei tessuti viene ritenuto come un importante co-fattore per lo sviluppo della lesione

□ Tuttavia non è detto che per forza tutti i tessuti sottili devono andare incontro a recessione

□

ANNI '70: esiste una quantità "adeguata" di gengiva aderente???

▫ Esiste una correlazione tra ampiezza apico-coronale della gengiva e sviluppo dell'infiammazione??? Ciò è possibile dire c'ho poca gengiva aderente e

quindi per forza la gengiva deve essere infiammata??? NO

Lang e Loe (1972): "La relazione tra la larghezza della gengiva aderente e la salute gengivale"

Infatti la risposta ce l'hanno provata a dare

□ Presero 32 studenti di odontoiatria e misero in relazione la quantità di gengiva aderente con l'indice gengivale

→ Li sottoposero a igiene professionale + 6 settimane di igiene controllata

→ Evidenziarono una persistenza di flogosi in aree con gengiva cheratinizzate < 2 mm (1 mm di gengiva aderente) →→→ quindi se non ci sono 2 mm

→ si avrà infiammazione e quindi bisogna intervenire chirurgicamente per ripristinarli

Niasato e Hegelberg

Questo studio ha dominato la scena parodontale per molto tempo anche se poi lo sconfessò totalmente:

□ Presero 250 studenti di odontoiatria

→ 16 dei quali avevano gengiva cheratinizzate a minima (< 1 mm) o apprezzabile (< 2 mm) →→→ assenza di flogosi

→ Di questi 16 poi ne presero 6 e gli chiesero di interrompere a spazzolare (gengivite sperimentale) per vedere come questa loro poca gengiva

→ non c'è nessuna relazione tra

aderente rispondeva →→→ la risposta clinica era identica alle aree con abbondante gengiva cheratinizzata (quindi

la quantità di gengiva cheratinizzata e l'infiammazione)

Poi molti studi longitudinali hanno confermato i risultati di Niasato

□ Schoo, van der Velden: "Recessione marginale dei tessuti molli con o senza gengiva aderente"

Es.

→ ◊ Hanno visto come si sviluppavano le recessioni in pazienti che 5 anni prima non ce l'avevano

◊ CAL GR

Alla partenza gruppo test (gengiva aderente=0) 4,1 2,6

► Dopo 5 anni gruppo test 4,0 2,3

► Alla partenza gruppo controllo (gengiva aderente>0) 3,3 2,3

► Dopo 5 anni gruppo controllo 3,7 2,2

►

◊ Quindi il gruppo teste gruppo controllo vanno uguale e sono rimasti più o meno stabili

◊ Conclusione: avere o non avere gengiva aderente in partenza non inficia né che si sviluppi più facilmente perdita di attacco né che si sviluppi

più facilmente recessione né che si sviluppi infiammazione →→→ quindi la presenza di gengiva aderente in partenza non è indispensabile per

avere salute gengivale in condizioni di igiene controllata

Kisch, Badersten, Egelberg: "Osservazione longitudinale dell'area di gengiva mobile non aderente"

Es.

→ ◊ Dopo 5 anni tutt'è due gruppi stanno allo stesso livello (cioè c'è stata una leggera recessione) e questo indipendentemente dal fatto se erano

soggetti a rischio (senza gengiva aderente) o meno

◊ NO

Quindi oggi c'è quota minima di gengiva cheratinizzata sotto la quale ci dobbiamo ammalare per forza di recessione???

Lindhe, Nyman (1980): "Alterazione della posizione dei tessuti molli marginali dopo chirurgia parodontale"

□ Studio a 10 anni

→ Dopo chirurgia parodontale, le zone con minima gengiva cheratinizzata si comportano come quelle con abbondante tessuto aderente

→ ◊ Infatti la chirurgia tradizionale toglieva gengiva, ma in questo caso si parla di quantità apico-coronale e non di spessore (biotipo)

Wennstrom, Lindhe (1983): "Ruolo della gengiva aderente per il mantenimento della salute parodontale"

□ Hanno indotto una parodontite sperimentale sui cani portata avanti finché non si perdeva metà del supporto parodontale

→ Poi la parodontite veniva trattata con gengivectomia (niente tasche) e poi mentre da un lato si è lasciato il tutto senza gengiva aderente, dall'altro

→ lato si è ricreata mediante un trapianto gengivale libero

Poi è stata indotta una nuova parodontite sperimentale

→ Infine sono stati sacrificati i cani e fatta istologia e si è visto che:

→ Chirurgia muco-gengivale Pagina 2

Infine sono stati sacrificati i cani e fatta istologia e si è visto che:

→ ◊ La presenza o meno di gengiva cheratinizzata non influenza il mantenimento della salute parodontale sia nei quadranti sani che in quelli

sottoposti a parodontite sperimentale (cioè la perdita ossea era uguale tra i due lati)

Dorfman, Kennedy e Bird (1980): "Valutazione longitudinale del trapianto gengivale libero autologo"

□ Dorfman, Kennedy e Bird (1982): "Valutazione longitudinale del trapianto gengivale libero autologo. Report a 4 anni"

□ Kennedy, Bird, Pallanis, Dorfman (1985): "Valutazione longitudinale di varie larghezze di gengiva aderente"

□ In questi studi hanno valutato a 2, 4 e 6 anni la situazione parodontale in soggetti con recessioni bilaterali

→ ◊ Su un lato non è stato fatto niente

◊ Sull'altro lato è stato effettuato un trapianto gengivale libero (che ha creato gengiva aderente)

I pazienti erano tenuti sotto igiene controllata ed erano stati rivalutati il grado di infiammazione e la recessione (se aumentava o meno) a 2, 4 e 6

→ anni

◊ 92 pazienti con gengiva cheratinizzata < 2 mm

Lato test: innesto libero (ho in parte coperto la recessione e ho molta gengiva cheratinizzata)

► Lato controllo: nessun trattamento

►

◊ nessuna differenza

Valutazione clinica a 2, 4 e 6 anni →→→ in presenza di un buon controllo di placca

◊ Quindi mettere il trapianto gengivale libero non aveva cambiato la prognosi di questi pazienti

Quindi i due lati sono uguali per grado di infiammazione e grado di recessione se l'igiene è controllata →→→ quindi questi studi

► hanno demolito la vecchia definizione di chirurgia muco-gengivale

Perciò l'indicazione alla chirurgia muco-gengivale è quasi solo estetica (se l'igiene è garantita), poi solo se il pz non riesce a

► spazzolarsi perché gli fa male, allora c'è anche in questo caso c'è indicazione (infatti La maggior parte dei pazienti non riesce a pulire

se non c'è attorno tessuto gli permetta di farlo)

Anche gli impianti in mucosa alveolare avranno maggiore perdita ossea ma non perché non c'è gengiva ma perché il paziente ha

► male a spazzolare e quindi sono sporchi

Kennedy e Dorfman (1985)

→ ◊ CAL: All'inizio nelle aree non trattate (gruppo controllo) c'erano 4,0 mm

► All'inizio nelle aree trattate (gruppo test) c'erano 4,1 mm

►

◊ Dopo 6 anni, CAL:

Nel gruppo test si è ridotto (3,1 mm) perché ho fatto il trapianto (che ha ridotto la recessione)

► Nel gruppo controllo però non è peggiorato (4,1mm)

►

◊ La stessa cosa vale anche per le recessioni (che non sono peggiorate nel gruppo controllo)

◊ Quindi nello studio a 6 anni, gli autori fanno un'altra considerazione: se c'è corretta igiene domiciliare e professionale, tra fare o non fare

intervento non porta nessuna differenza

◊ Invece se il paziente usciva dal mantenimento (pazienti che erano usciti dai richiami e sono stati ripresi solo alla fine), si notava un

ripristino dell'infiammazione gengivale nei siti controllo associato a maggiore recessione. Questi cambiamenti non erano presenti nelle

aree trattate con il trapianto gengivale libero (quindi il paziente stava meglio in quelle zone dove era stato fatto l'intervento)

GENGIVA ADERENTE:

→ ◊ Se c'è un ottimo controllo della placca serve a poco

◊ Se non c'è un ottimo controllo della placca serve a molto e perciò considerando che la motivazione e l'igiene orale del paziente non si

mantiene sempre soprattutto in una situazione critica (dove se il paziente si lascia andare perde il dente), posso tutelarmi facendo il

trapianto gengivale libero