Chirurgia d'urgenza

Chirurgia di urgenza Rebecchi

Paziente traumatizzato

All’esame ci sono solo le cose spiegate. Ci saranno casi clinici.

Luogo del trauma

Pte traumatizzato dove la perdita di tempo e la coordinazione possono comportare il decesso del pte.

Ruolo infermiere

• Eseguire la ventilazione con pallone AMBU
• Assicurare una via ev

Preparazione

Il ruolo del soccorritore è anche quello di gestire il pte, trasporto, il pte deve essere trasportato nell’ospedale più idoneo, ad esempio in caso di trauma cranico il pte dovrà trasferirlo presso un ospedale dove vi sia presente una neurochirurgia. È importante la sicurezza del luogo (è una priorità).

Il trasporto del pte è un momento rischioso ed espone il pte a dei rischi. Tutti i traumatizzati vengono considerati come potenziali traumatizzati vertebrali.

Immobilizzazione del pte

Barella spinale: fissa il pte alla barella rigida in modo che non si mobilizzi, si utilizza un collare spinale Philadelphia. Esistono di diverse misure quindi scegliere il collare in base al pte. Alcuni collari lasciano la trachea libera in caso di possibile tracheotomia.

Sicurezza personale

• Divisa, calzari, casco, occhiali
• Priorità in caso di contaminazione con liquido biologico: detergere la contaminazione, rivolgersi in medicina del lavoro dove si eseguirà un prelievo urgente di HIV, HCV… e il prelievo viene fatto in urgenza perché è importante avviare la profilassi solo se il rischio è reale.

Fase preospedaliera

• Sorvegliare la scena
• Avvicinarsi con cura
• Mettersi in sicurezza
• Analisi del luogo e delle corti stanze d’intervento. La sicurezza del luogo:
  • Sicurezza del personale
  • Sicurezza del paziente
  • Sicurezza dei presenti
• Precauzioni per il controllo delle malattie contagiose
• Dinamica delle lesioni o natura dei disturbi accusati dai pazienti
• Rilievo del numero dei pazienti
• Richiesta di ulteriori soccorsi

In caso di emergenza

Si cura per primo il pte meno grave con problemi respiratori, l’incosciente è quello che ha la più alta probabilità di morte e quindi si soccorre per ultimo. Quindi trattiamo il paziente che non riesce a respirare perché può sopravvivere però se non trattato può morire.

Tutela del soccorritore professionale

• Emozione e stress
• Protezione psicologica

Equipaggiamento di protezione personale

• Guanti
• Protezione oculare
• Maschere di protezione vie respiratorie
• Camici protettivi
• Calzari

Personale ospedaliero

• Zona dedicata al pte traumatizzato
• Preparazione equipaggiamento adeguato per il trattamento delle vie aeree
• Preparazione soluzioni pre-riscaldate
• Preparazione attrezzature idonee al monitoraggio
• Presenza di materiale idoneo per la protezione del personale da malattie infettive trasmissibili

Fase intraospedaliera

Metodo di valutazione del paziente traumatizzato

Valutazione primaria detta A. B. C. D. E. La valutazione del pte è uguale a quella che viene fatta sul luogo dell’incidente. La valutazione all’interno dell’ospedale viene fatta da capo.

1. Pervietà delle vie aeree: Se il paziente è cosciente già che parla vuol dire che ha le vie aeree pervie, e lo capisco subito! O se il bambino piange.
2. Valutazione respiro: Importante capire se il respiro è sufficiente per evitare ipossia e quindi decesso entro pochi minuti.
3. Valutazione parametri vitali: Polso, FR, Temperatura, FR, dolore, PAO, diuresi (perché se non minge vuol dire che c’è un'emorragia in atto e quindi i reni non filtrano).
4. Controllo emorragia
5. Valutazione stato neurologico
6. Svestire il paziente e monitorizzarlo

Valutazione primaria detta A. B. C. D. E.

A : Airway

L’ostruzione delle vie aeree può essere parziale o completa e può essere dovuta a molteplici cause. Rischio delle vie aeree: lesione spinale, epistassi e vomito. Se il pte ha un'ostruzione delle vie aeree si cerca di rimuovere il corpo estraneo.

• Se cosciente: li si chiede di aprire la bocca
• Se incosciente: si lussa la mandibola e si cerca di aprirgli la bocca.

Procedure:

• Procedure di base non invasive: si stimola il pte a liberare il cavo orale, aspirare, con le dita si rimuovono corpi estranei
• Procedure di base invasive: si intuba il pte utilizzando sonde di intubazioni ad esempio se non è possibile utilizzare il laringoscopio.

Esiste:

• La maschera laringea
• Il tubo endotracheale che si utilizzano
• Kit per tracheotomia: utilizzata se un corpo estraneo è in laringe, solitamente si posa sulle corde vocali che fanno da pavimento. Quindi in caso di ostruzione della laringe devo obbligatoriamente eseguire la tracheotomia a livello del processo cricoideo. Prima di eseguire la tracheotomia si cerca di far tossire il paziente oppure effettuare la manovra di Hemlich: pugno in posizione epigastrica verso l’alto e quindi aumenta la pressione intraddominale. Se il paziente ha inalato acqua si mette in posizione supina e si esegue la manovra di Hemlich spingendo dall’epigastro verso l’alto.

Materiale:

• Laringoscopio: assicurarsi che la luce funzioni.

C : Circulation

Monitorizzare i PPVV:

• Polso: Tachicardia- bradicardia
• PAO
• Pupille
• Diuresi
• Colorito e temperatura e stato della cute. Ci dà un'idea del pte.

Valutazione secondaria

Inizia dopo la valutazione primaria. Prevede un esame accurato testa piedi del pte

• Anamnesi: evento traumatico e come è successo. Dinamica dell’incidente (ad esempio il tamponamento su strada). Chiedere se esegue terapia antiaggregante anticoagulante. In pazienti che: fanno abuso di sostanze alcoliche (etilisti acuti), o drogati: non sono attendibili le loro informazioni.
• Anamnesi fisiologica: alimentazione.
• Meccanismo di produzione delle lesioni
• Esame del paziente:
  • Testa collo
  • Torace
  • Addome
  • Colonna dorsale e lombare
  • Retto e pelvi
  • Arti
  • Sistema nervoso centrale

In caso di inserimento di CV accertarsi che non ci siano tracce ematiche a livello del meato urinario perché potrebbe esserci una lesione del bacino e quindi se cateterizziamo il pte senza fare molta attenzione possiamo creare una falsa via nell’uretra e quindi possiamo essere incolpati!

Domanda esame:

• Valutazione secondaria da cosa iniziamo: si inizia con l’anamnesi e segue la valutazione primaria, si individuano le categorie a rischio come alcolisti e si valuta bene l’esposizione del pte.
• Domanda a piacere! Prepararsi su un argomento a piacere che verrà chiesto per primo!
• Essere specifici quindi dall’eziologia…
• Cosa intendiamo per valutazione primaria e secondaria
• A e C o Trauma cranico intra e preospedaliero.

Se entra un pte con il casco e una potenziale lesione spinale ed epistassi:

1. Controllo la pervietà delle vie aeree
2. In caso di epistassi si deve intubare il paziente per garantire la pervietà delle vie aeree.
3. Si prende il catetere vescicale si fa passare in laringe dalla narice, si gonfia leggermente il palloncino con pochi cc e si traziona il catetere ed esercita una pressione che potrebbe anche bloccare l’emorragia.
4. Se il pte è da intubare ed è cosciente si seda.

In caso di epistassi: cosa fare: si tampona il naso e schiacciare! Senza togliere il dito, si tiene il dito su.

Lezione 2: in caso di arma da fuoco

Di fronte a ogni caso clinico o all’esame la prima cosa è valutare la pervietà delle vie aeree (ABCDE).

SEMPRE: PRIMA COSA DA VALUTARE NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO È VALUTARE L’ABCDE QUINDI LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE

Traumi del torace

Importante per esame: Toracentesi e posizionamento di un drenaggio toracico vengono spesso utilizzate.

In caso di trauma torace avrò un problema respiratorio quindi un ipercapnia e quindi una situazione di acidosi.

• Mortalità del 10%
• Toracotomia urgenza: 20- 35%
• Procedure tecniche non chirurgiche: 65- 80%

Valutazione primaria

Con l’obiettivo di stabilizzare il paziente sotto il punto delle funzioni vitali:

A- Airway

Caso clinico

Arriva un pte che gli è caduto un ingombro, e viene colpito a livello dell’articolazione sterno costale: importante è la pervietà delle vie aeree e palpando l’enfisema sottocutaneo: accumulo di aria nel tessuto sottocutaneo. Quindi nel caso clinico precedente l’enfisema acuto dipende dal trauma toracosuperiore.

Enfisema sottocutaneo come lo tratto: (importante per esame): Se si accumula dell’aria nel sottocute (c’è ne accorgiamo perché sembra come quando si schiaccia del polistirolo o la neve alla palpazione). La presenza di aria nel sottocute mi preoccupa? No! Se risolvo la causa questo enfisema sottocutaneo l’aria tende ad auto smaltirsi. NON È ASSOLUTAMENTE PERICOLOSO E NON SI FA NULLA PER DRENARLO. Alla lunga bisogna capire da dove arriva l’aria che arriva nel sottocute che probabilmente, anzi molto probabilmente arrivi dalle vie aeree quindi quasi sicuramente ci sarà un trauma a livello delle vie aeree. Non potrà mai occludere le vie aeree.

Traumi del torace classificazione

Lesioni che comportano un imminente pericolo di vita

• Ostruzione delle vie aeree
• Pneumotorace iperteso: È una patologia conseguente a un trauma toracico caratterizzata da un meccanismo a valvola dove l’aria entra nell’emitorace ma non riesce ad uscire. E determina un iperaumento della pressione all’interno dell’emitorace e ci sarà uno schiacciamento del polmone verso la zona del trauma e a livello controlaterale e comprime anche il pericardio, devia la trachea e compromette successivamente l’emitorace controlaterale. Il cuore ovviamente non riesce a funzionare e gli atri non riescono a pompare e il sangue quindi ristagna nelle vene cave e quindi avremo una distensione delle giugulari.

Quali sono i segni caratteristici del pneumotorace iperteso? (anche esame)

• Turgore delle giugulari
• Deviazione della trachea controlaterale
• Pte dispnoico
• Fame d’aria
• Diffusione anche a livello dell’altro torace

Terapia: si posiziona una grossa agocannula a livello del secondo spazio intercostale in modo da far uscire l’aria accumulata. Comunque dovrò posizionare un drenaggio toracico in aspirazione a livello del 5^o spazio intercostale e va messo sempre sul margine superiore della costa perché inferiormente passano le arterie, vene e nervi.

Meccanismo:

Aria accumulata a livello dello spazio pleurico. Si prende come riferimento l’apice della scapola perché corrisponde solitamente al 5^o, 6^o spazio intercostale e il drenaggio si posiziona a livello emiascellare.

Meccanismo di aspirazione: 15- 20 cc di fisiologica. Una camera intermedia chiude il circuito e si posiziona della fisiologica per dare il livello di aspirazione e poi c’è una camera di raccolta.

• Pneumotorace aperto: è una condizione dove il pneumotorace è a contatto con l’esterno. Drenaggio toracico e si utilizza una medicazione che colla bisce quando il pte inspira e quando espira si apre.
• Emotorace massivo: quando abbiamo più di 1500 cc di sangue a livello polmonare. Segni: deviazioni della trachea, dispnea, assenze del murmure vescicolare, ottusità alla percussione, distensione del collo e delle giugulari. Posizionamento 1-2 drenaggi toracici, valutare se intervento chirurgico per valutare e tamponare il sanguinamento e casomai fare una trasfusione. QUINDI: 1500 cc di sangue da drenaggio, oppure 200 cc ogni 40 minuti – 1 ora
• Tamponamento cardiaco: Condizione caratterizzata da un accumulo di sangue a livello del pericardio. Quindi ci sarà un problema cardiaco perché ci sarà un rallentamento e una difficoltà degli atri a svuotarsi, quindi avremo un ristagno di sangue nelle vene cave e quindi turgore delle giugulari. Avremo una situazione di malfunzione circolatoria, ottusità dei suoni cardiaci. Se faccio un ECG noterò dei voltaggi inferiori a livello del QRS. Trattamento: eseguita con la pericardiocentesi eseguita a lato del processo xifoideo. L’ECO CARDIO è utilissimo per valutare il tamponamento cardiaco.
• Lembo costale: perdita della continuità con la gabbia toracica da parte di un segmento di parete per colpa di fratture costali multiple, movimento paradosso del lembo durante gli atti respiratori.

B. Breathing – lo valuto grazie alla palpazione per valutare deformità e valutare se esiste o meno se si evidenzia fremito vocale tattile (far dire 33 al pte), percussione quindi suono timpanico (suono accentuato), se c’è del liquido avrà un suono più ottuso. Esame obiettivo del torace. Auscultazione per valutare le murmure vescicolari.

C. Circolazione: me ne accorgo se il trauma torace mi comporta questo danno grazie alla valutazione dei parametri vitali. Domanda esame: se abbiamo un dubbio se il pte può avere un problema di C: valutare parametri vitali: saturazione, polso, FC, diuresi, colorito cutaneo, sudorazione.

Lesioni non potenzialmente pericolose per la vita

• Contusione polmonare: Diversa dal pneumotorace. Il sangue si accumula nel parenchima polmonare NO NEGLI SPAZI PLEURICI come nel pnx. Quindi in poco tempo si potrà manifestare una ipoventilazione. Spesso è indispensabile intubare il pte per garantire una buona ventilazione e ossigenazione. Diagnosi con Radiografia ed eventualmente TAC. Trattamento: non c’è un vero e proprio trattamento, solitamente si forma un ematoma che può essere riassorbito spontaneamente. Quindi sottrae spazio al parenchima polmonare.
• Contusione miocardica: Quando c’è un accumulo di sangue a livello del tessuto miocardico. Spesso un colpo importante a livello polmonare (trauma da volante dell’auto). Me ne accorgo dall’ECG, e la TROPONINA EMATICA quindi avrò questo enzima alterato.
• Rottura dell’aorta: la rottura dell’aorta si manifesta spesso nei traumi tipici da caduta dall’alto. E quindi per una questione meccanica ci può essere una lacerazione dell’aorta. Infortuni da impalcature.
• Rottura del diaframma: Lesione della cupola diaframmatica. In questo caso gli organi addominali risalgono verso il torace per una questione di pressione. È più frequente nell’emitorace sx perché a destra c’è il fegato che è molto grande come organo e quindi risalgono gli organi a livello toracico.
• Rottura della trachea e dei bronchi: Può essere dovuto e può manifestarsi con ENFISEMA SOTTOCUTANEO.
• Rottura dell’esofago: Anche questo può comportare enfisema sottocutaneo perché anche nell’apparato digerente può esserci dell’aria.
• Pneumotorace semplice: ingresso di aria nello spazio virtuale fra pleura viscerale e pleura parietale. La gravità dipende anche da quale polmone interessato. Più pericoloso a dx perché più grande.
• Cause:
  • Traumi penetranti
  • Traumi chiusi
• Ci può essere anche un emipneumotorace. Se lastra bianca vuol dire che c’è sangue.
• Fratture costali, dello sterno e della scapola: dolore, dispnea, dolore alla palpazione. Rx torace per diagnosi. È una classica frattura provocata da cintura dell’auto.
• Ferite trapassante del mediastino: si possono manifestare complicanze come: pneumotorace iperteso, tamponamento cardiaco.

Trauma toracico conclusione

• Valutazione di A, B e C.
• Classificazione in cause di imminente pericolo di vita e non pericolo di vita.
• Importante sapere queste patologie perché mettono a repentaglio la vita del pte.
• Importante sapere cosa è un pneumotorace iperteso: situazione di meccanismo a valvola, l’aria entra nella scatola chiusa ma non esce e crea una pentola a pressione e compromette il lato stesso del trauma e controlaterale.
• Emotorace massivo 1500 cc di sangue da drenaggio, oppure 200 cc ogni 40 m-1h.
• Emotorace semplice meno grave. Si manifesta con lo shock: valuto PPVV, capire se sanguina.
• Pneumotorace iperteso, lembo costale, pneumotorace aperto. Contusione polmonare e pneumotorace sono diversi.
• Enfisema sottocutaneo non comporta la compromissione delle vie aeree.

Trauma cranico

In riferimento al caso clinico del trauma cranico con epistassi 1° lezione. Di fronte a un pte con trauma cranico dovrò valutare D. come gestirlo:

Trauma cranico aperto o chiuso. Traumi cranico commotivi e non commotivo. Linee guida e protocolli su come gestire un trauma cranico.

Pti a rischio: persone in terapia anticoagulanti o antiaggreganti, anziani, persone in condizioni psico-fisico non attendibile (etilisti acuti, oppiacei).

• Pte non a rischio con trauma cranico senza manifestazione di segni e sintomi: viene tenuto in osservazione per un periodo di 6 ore. E se non peggiora posso dimetterlo con un foglio che spiega che se si manifesta: cefalea, vomito, pupilla da stasi (classici sintomi di ipertensione endocranica).
• Pte a rischio con trauma cranico senza manifestazione di segni e sintomi: Se il pte a rischio farò una TAC a 6 ore perché se c’è qualcosa di minimo che può dare danni con una TAC eseguita a 6 ore mi dà il tempo di intervenire.
• Trauma cranico aperto: la radiografia del cranio non serve farla per esame.