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LEZIONE 4

OCCLUSIONE INTESTINALE

Caso clinico: 1

Riferisce da alcune ore algie addominali prevalentemente localizzate in meso

epigastrio e fossa illiaca sx, associate a nausea e vomito. Pregresso intervento di

appendicectomia 30 anni fa. Calo ponderale 5-6 kg nelle ultime settimane. Associato

ad alvo alternante.

Chiedere l’ultima evacuazione. Valutare dolore (tipo di dolore, tempo). Parametri

vitali (disidratazione- per via del vomito e quindi ipovolemia) valutare la Pressione

per via della riduzione della volemia e un aumento della FC, riduzione della diuresi.

Per decidere un codice di priorità prendo in considerazione il dolore, la storia clinica

del pte. La decisione se dare un codice Giallo o un verde valuto il dolore, parametri

vitali. CODICE GIALLO alla pte. Addome disteso con Blumberg positivo, quindi

addome acuto. Posiziono SNG (per vomito), CV, e accesso venoso, ematochimici,

ESAME OBIETTIVO:

Nell’urgenza si cercano dei valori importanti e quindi in questo caso il pregresso

intervento di appendicite: LAPAROSCOPIA: Ambo i lati, ombelicale, e quindi i buchi li

troveremo a sx per operare a destra.

- Ispezione e palpazione: momenti più importanti per valutare l’addome acuto, mi

permette di valutare masse. Importante la valutazione del:

SEGNO DI BLUMBERG

- : mi da la possibilità di valtuare se c’è una

infezione/infiammazione del peritoneo. Inizio dalla zona meno dolente verso quella

più dolente. Si ricerca premendo in profondità la cute ed evoca dolore al pte e

bruscamente si rilascia la mano e il dolore aumenta ancora di più!! . Viene scosso il

peritoneo e comporta il dolore delle fibre viscerali nervose che innervano il

peritoneo e aumentano il dolore. Quando è positivo vuol dire che c’è una

infiammazione del peritoneo

GIORDANO

- : pisitivo in caso di colica epatica. Si danno dei colpi trasversali a livello

dei fiancho ed è positivo al dolore in caso di colica epatica

MARPHY

- : Si preme epicondrio dx e epigastrio.. si valuta la colica renale

- Ascultazione: assenza o presenza di murmure, sono tipo metallici negli occlusi

- Percussione: c’è un aumento del timpanismo.

- Esplorazione rettale: per valutare fecalomi, valutare se ci sono feci, valutare masse,

valutare se c’è sangue, muco, secrezioni.

- Cavo di Duglas: la pelvi si ribalta sulla vescica e questa zona se c’è una flogosi

peritoneale si può evocare dolore durante l’esplorazione rettale

- Valutazione comorbilità

- Valutare sintomi di allarme

Gs rivedi giordano e marphy

Quando facciamo una procedura professionale dobbiamo avere uno schema di azione. 18

DEF: E’ un impedimento patologico alla normale progressione del contenuto

dell’intestino.

CLASSIFICAZIONE:

- ILEO DINAMICO O PARALITICO: paralisi muscolare intestinale

Ileo paralitico può essere secondario a varie cause:

 Peritonite

 Assunzioni di farmaci quali oppiacei e i miorilassanti: i pti oncologici

sono i più soggetti perché utilizzano molti oppiacei.

- ILEO MECCANICO: Ostruzione meccanica

Ostruzione del lume intestinale causata da:

 TUMORI: causa più frequente di ostruzione meccanica

 Presenza di FECALOMI nei pti allettati

 Stenosi infiammatorie (diverticolite)

 Volvoli intestinali

 Più rari:

 Corpi estranie

 Grossi calcoli della colecisti passati nell’intestino

ALTERAZIONI FISIOPATOLOGICHE:

Difficoltà a monte dell’ostruzione di passaggio del contenuto. I sintomi del pte con addome

acuto sono il DOLORE e se c’è ostruzione ci sarà nausea e vomito perché il contenuto non

sarà eliminato, e a valle avremo una non canalizzazione ai gas e alle feci. Ci sarà

disidratazione, ipovolemia, aritmie, scompenso, liquido secco nell’addome: peritonite.

Se l’ostruzione è alta (più verso lo stomaco) i sintomi principali saranno vomito e nausea. E

solo successivamente non sarà canalizzato. Inizialmente il pte avrà l’alvo diarroico per

disostruire il canale.

Se l’ostruzione è a valle ci sarà disidratazione e più precocemente l’alvo ai gas e alle feci.

SINTOMI:

- Dolore iperperistaltico: sempre presente, spesso diffuso a ondate.

- Nausea e vomito

- Chiusura dell’alvo a feci e gas

REPERTI OBIETTIVI:

- Il pte flette il tronco per diminuire il dolore (posizione a canna di fucile): quando il

pte si mette in posizione laterale ci può essere una peritonite perché l’addome è

meno disteso e quindi avrà meno dolore.

- Febbre e leucocitosi: la pancreatite può essere una delle cause precoci.

- Distensione addominale: rigonfiamento dell’addome può essere totale o

asimmetrico. Dolore alla palpazione, timpanismo alla percussione, timbro metallico

della peristalsi all’ascultazione 19

SUCCESSIVAMENTE ALL’ESAME OBIETTIVO:

- SNG: a scopo derivativo se c’è vomito

- CV: per valutare la diuresi

- Accesso venoso-> richiedere ematochimici

o Emocromo: ematocrito di 17,5 Pte molto disidratata

o Elettroliti: Na e K: li aspetto bassi.

o Globuli rossi e globuli bianchi: non li perde ma si concentrano quindi sarà più

alta.

o Creatinina e azotemia: saranno aumentati, perché il rene drena poco.

o Valutare i segni di flogosi: globuli bianchi (18000 bianchi-> processo

infiammatorio). Proteina C reattiva e procalcitomia, VES (poco ormai). La

proteina C aumenta dopo qualche ora rispetto ai GB, successivamente i GB

scendono e anche la proteina C dopo.

o Altri indici di flogosi in caso di flogosi grave (multi organo): aumento delle

piastrine, alterazione dei parametri della coagulazione, aumento INR e PTT

perché c’è un coinvolgimento del fegato e quindi produce meno fattori della

coagulazione e quindi questi sono brutti segnali a livello prognostico: Gamma

GT, Creatinina (perdita funzione renale), albumina…

o Funzionalità epatica

o Glicemia

o Numero di dibucaina e colinesterasi: sono importanti in caso di IC.

DIAGNOSTICA:

RX ADDOME

- : Utile per valutare: distensione addominale e i livelli idroaerei. Vede

la distensione delle anse ma soprattutto vede un segno caratteristico del quadro

acuto addominale che è un livello idroaereo cioè sono una conseguenza di

qualcosa di patologico che succede a livello dell’apparato digerente quindi nessuno

in una fase normale ha questi livelli idroaerei. In caso di pti con addome acuto si

forma il livello idroaereo: il gas e il contenuto liquido o solido (gas e/o liquidi) sono

mescolati nell’intestino normale. In caso di paralisi dell’intestino, nella zona a monte

dell’ostruzione (prima dell’ostruzione) ci sarà una divisione tra parte liquida e parte

gassosa.

L’ostruzione può essere estesa in caso di ileo paralitico.

Distensione addominale: se c’è aria libera in addome dipenderà da una perforazione

delle anse.

A volte non ho la certezza al 100% per fare diagnosi e per questo eseguo una TC

addome

- ECO ADDOME: Non molto importante! Perché addome disteso, teso, con aria,

magari anche grasso. Quindi non è logico farlo, perché è l’esame che mi da minori

risultati, perché c’è molta aria nelle anse a livello dell’occlusione. Si può prendere in

considerazione ma non è utilissimo. Mi può servire per vedere versamenti e/o

morfologia degli organi parenchimali. Ecografia non mi permette di vedere

ostruzioni intestinali. Serve invece per vedere masse nell’addome, perché se vede

una struttura solida (tumore) è facile da vedere perché è parenchimatoso. 20

- TC ADDOME: è l’esame diagnostico più specifico per fare diagnosi di occlusione

intestinale e di causa di ostruzione. Oggi la TAC di da una mano per raggiungere la

causa di ostruzione.

Per esame

- A cosa serve una radiografia dell’addome? Per vedere i livelli idroaerei e per vedere

la distensione addominale (aria libera in addome).

- RX addome serve per vedere dei versamenti? NO! Non è possibile il versamento!!!

- Serve per vedere se c’è del sangue in addome? NOOO!!!

EMATOCHIMICI, ruolo dei fattori

RX, TC, ECO

TERAPIA:

I principi si basano sull’affrontare quelli che possono essere le cause di morte del pte.

Perforazione dell’itestino, contaminazione della cavità peritoneale. Esiste un protocollo

che risolvo il problema.

- IDRATAZIONE: primo problema che affronto perché il pte vomita e può essere

disidratato. Inserisco SNG: per ridurre il vomito e per valutare il contenuto e la

quantità

- INTERVENTO CHIRURGICO: Manderemo l’ileo ostruttivo. Non manderemo l’ileo

paralitico di natura da oppiaceo!! Perché non è di natura meccanico – ostruttivo.

Chi ha il fecaloma non va in SO, chi ha un tumore o una ostruzione da corpo

estraneo SI!

- Non opeare un ileo paralitico: bisogna fare una dignostica clinica stomia

Solitamente in caso di patologie al colon di ostruzione, si deve intervenire con una

temporanea perché solitamente la parte malata è molto più distesa di una parte del

colon non malata. Quindi si fa a livello temporaneo, una volta guarito

VOLVOLO INTESTINALE : posso fare per evitare un intervento chirurgico in acuto si

utilizza un endoscopia e si ruota all’interno e può risolvermi il volvolo.

BRIGLIA

CAUSA DI OCCLUSIONE MECCANICA è LA : è come un bracciale che stringe l’ansa

bloccando il passaggio. 21

COMPETENZE INFERMIERISTICHE:

- Preparare materiali

-

-

-

- Conoscere e preparare la strumentazione per l’intervento.

- Preparare il campo operatorio

- Preparazione del pte.

- Monitorare stato di veglia, PAOS, FC, diuresi nell’immediato post operatorio

- Somministrare la terapia

CASO CLINICO 2

Reparto di degenza: resezione dell’intestino con anastomosi per diverticolo. 3-4°

giornata. Turno di sera della notte. A un certo punto il pte alle 3 di notte dice che ha

dolore addominale. Prendo PPVV: 38 temperatura, tachicardia, PAO 120/80, dolore

addominale, febbre.

Intervento infermieristico:

- Deiscenza dell’anastomosi: quando si stacca l’anastomosi. chiamo il medico!! È

una complicanza grave dopo l’intervento chirurgico. Se c’è una condizione simile

con un dolore anomalo in 3° 4° 5° giornata e TC alta allertarci perché può esserci

una deiscenza dell’anastomosi.

- In caso di Deiscenza dell’addome faremo una TC addome se c’è una deiscenza

intraddominale. Quindi dovremo: re intervento in radiologia interventistica.

Basta un drenaggio anche per ridurre questi sintomi e peggioramenti 22

Lezione 5

EMORRAGIE DIGESTIVE:

CASO CLINICO

Giunge accompagnata in PS e riferisce emissione di sangue rosso vivo attraverso la

bocca. Appare in stato di agitazione psicomotoria, pallida sudata e fredda.

Capire da dove proviene il sangue: se il sanguinamento è accompagnato da tosse o dal

vomito, nausea ci fa pensare che proviene dall’apparato digerente.

Se ci sono stati altri episodi.

Capire il colore del sangue: se brunastro di origine venosa, se melena, se rosso vivo.

Chiediamo se il pte assume farmaci: farmaci antiaggreganti (perché sono gastro lesivi)

FANS. L’effetto collaterale principale di questi farmaci è proprio l’ulcera gastrica.

Capire se il pte ha perso molti liquidi o meno. Quindi valuterò i parametri vitali per

capire se saremo di fronte a una perdita ematica sufficiente.

PAO 90/60

FC 124

FR 28/min

Iniziare l’esame obiettivo: per capire la causa: EO addominale: dove rileviamo un

dolore epigastrico

Procedo con gli ematochimici: reperisco 2 accessi venosi. Gli ematochimici

comprendono: emocromo (per Hb), coagulazione, TS, esami di funzionalità epatica e

renale, dibucaina e colinesterasi.

ECO addome e’ inutile!

SNG: SI!! Per valutare la presenza di sangue a livello gastrico, per quantificare in grosse

linee la perdita ematica, scopo derivativo, permette il lavaggio dello stomaco.

POSIZIONAMENTO DI SNG:

DIAMETRO DEL SNG: il french: SALEM sono i sondini a 2 vie. In una lavo e in una aspiro.

Il diametro dei sondini vanno da un minimo di 8 (pediatrici) a quello grossi 22. I più

utilizzati sono: 12, 14, 16, 18. Utilizzare i sondini con i calibri minori possibili. Meglio

utilizzare all’inizio un sondino 14-16 . Il diametro 14 è il migliore (meglio un bivie). Il 14

è ben tollerato e i danni sono minori con buoni risultati-

Lubrificante, bicchiere di acqua per facilitare l’inserimento del sondino facendo

deglutire il pte, siringa da 60, fonendoscopio, cerotto per fissare deve essere il meno

pacioccato possibile, sacchetto di raccolta.

Quando andiamo a posizionare il sondino è importante avere uno schema mentale:

durante il posizionamento bisogna tenere il capo flesso in avanti perché chiude le vie

aeree. Poi bisogna spiegarli che il pte deve deglutire quando li diremo di farlo. L’acqua

la daremo al pte quando il sondino è a livello faringeo quindi quando supereremo

l’orofaringe.

Dare una cerca curvatura al sondino durante l’inserimento. Più andiamo su e più

inseriamo il sondino non andrà avanti. Se il passaggio è difficile, cambiamo narice. Ci

sono dei nasi deviati e sarebbe meglio inserirlo dalla narice che respira peggio! 23

Facciamo deglutire il pte e dobbiamo essere bravi a sentire la lingua e deglutire.

Quando sono sceso nello stomaco provo ad aspirare e vedo se risale materiale gastrico

e magari insufflo aria e con il fonendo ascolto e sento sullo stomaco se siamo in sede o

meno.

DOMANDA ESAME: se metto un SNG a un pte che ha avuto episodio di vomito gastrico,

e nn aspiro nulla dal sondino, ho la certezza al 100 % che il pte non ha un

sanguinamento a livello delle vie digerenti? NO! Perché il sanguinamento può essere a

livello duodenale e può anche essere passato il momento acuto e quindi in quel

momento non ho sangue. però non posso escluderlo.

Esame principale più importante è GASTROSCPIA ENDOSCPICA

L’endoscopia in caso di sanguinamento delle vie digerenti ha 2 funzioni: diagnostiche

e terapeutiche

EMORRAGIE DIGESTIVE:

Valutazione immediata:

- Valutazione parametri vitali

- Reperimento di almeno 2 accessi venosi

- Emami ematochimici

- Determinazione del grippo

- Posizionamento SNG

- Posizionamento CV

La gravità di una emorragia non si valuta quantificando il sangue a livello gastrico… gs

EMORRAGIE DIGESTIVE SI CLASSIFICANO:

- ALTE:

o Ematemesi

o Melena

Sono divise dal legamento di TREITZ ( fissa il tratto ascendente del duodeno alla superficie

anteriore della pelvi renale del rene di sinistra)

- BASSE

o Melena

o Rettorragia (ematochezia)

Domanda d’esame: le emorragie digestive sono delle perdite di sangue che si perdono

nelle vie digestive e si classificano in emorragie alte vie digestive (esofago, stomaco

duodeno) e delle basse vie aeree (digiuno, ileo, colon ascendente trasverso sigma retto). Il

sanguinamento è alto se è al di sopra del legamento di TREITZ 24

SINTOMI:

- MELENA:

È sangue digerito, ha un odore caratteristico ed è segno che il sangue ha

percorso le vie digestive e può provenire sia dalle alte che dalle basse vie aeree.

Evacuazione attraverso l’ano di feci picee, viscose e maleodoranti, prodotto

dalla degradazione parziale del sangue operata dagli enzimi digestivi o dai

batteri durante il passaggio attraverso l’intestino

- RETTORRAGIA:

Evacuazione attraverso l’ano di sangue rosso vivo o di feci frammiste a sangue

vivo.

- EMATEMESI:

Definizione: vomito francamente ematico. Diagnostica differenziale: emoftoe ed

epistassi.

Diverso da altri segni come: le emoftoe ( ci dirà che ha tossito) e dalle epistassi.

Colore del sangue rosso vivo o a fondo di caffè

Cause più comuni di ematemesi (domanda esame)

- Gastriti 47%

- FANS

- Metastasi epatiche

- Varici esofagee

- Tumori dello stomaco

- Ulcera tra esofago e stomaco: per via dei vomiti indotti: etilisti, anoressici.

VALUTAZIONE CLINICA:

Emorragia accompagnata da dolore:

- Origini epigastriche: ulcera peptica, gastrite, esofagite, duodenite, considerare le

cardiomiopatie

- Origini addominali inferiori: malattie infiammatorie intestinali, diverticolite

- Origini rettali: emorroidi, ragadi

- Dolore sproporzionato ai reparti obiettivi: ischemia mesenterica

- Emorragie non accompagnate da dolore:

o Varici esofagee

o Malformazioni vascolari, diverticoli

- Neoplasie maligne

- Emorragie con stress fisiologici (ulcere da stress)

- Farmaci prescriti da banco (FANS, coumadin)

- Allergie

- Uso di Alcol

- Tabagismo

- Origini epigastriche: ulcera peptica, gastrite, esofagite, duodenite, considerare le 25

ITER DIAGNOSTICO:

- Emocromo

- Valutazione paramettri della coagulazione

- Prove di funzionalità epatica

- Elettroliti

- Determinazione del gruppo sanguigno: nome e cognome e data di nascita del pte,

consenso alla trasfusione, corrispondenza della sacca, sacca non scaduta, medico

sempre presente.

- Introduzione di SNG

- Esofagoscopia + ev sclerosi endoscopica

- Arteriografia

Domanda esame: Guanti gruppi sanguigni conosciamo 4, quanti Rh 2, sangue che va bene

per tutti 0-.

Sanguinamento:

- A Nappo: massivo

- Gemizio: poco sangue che si raccoglie

Endoscopia: serve per : iniettare liquidi con fisiologica e adrenalina (vasocostrittrice), lacci

emostatici risucchia la zona e applica il laccio in modo da non sanguinare più, oppure

applicare clippette che chiudono le mucose, infine cauterizzazione (calore che chiude i

vasi) brucia la parte della mucosa che provoca il sanguinamento.

- Apposizione di clip

- Apposizione di elastici

-

MELENA

Eziologia:

- Tumori gastrointestinali

- RCUE

- Crohn

- Ulcerazioni

- Patologia piccolo intestino

RETTORRRAGIA:

Eziologia

- Emorroidi

- Diverticolosi/ diverticolite

- Tumori

- Angiodisplasie

- Diverticolo di Meckel

- Ulcerazioni da termometro

- Fissurazioni 26

- Fistole

- Da grattamento

CASO CLINICO 2

Ps portano un pte con retto raggia, prendiamo i ppvv, mettiamo su le infusioni . c’è

sangue rosso vivo e il pte sanguina a livello rettale. Cosa fare?

- Infondiamo liquidi

- Fare una TC con mezzo di contrasto così posso valutare se c’è in quel momento

un sanguinamento in atto e quindi so già dove c’è il sanguinamento. Faccio

l’ANGIOTAC. Quindi dall’angiotac mi risulta un diverticolo sanguinante.

- Intervento: ANGIOGRAFIA: studio i vasi che originano dall’aorta mesenterica:

vedo dove espande ed entro con delle sonde piccolissime. Si sparano delle spirali

occludenti e il sangue non passa più e mi occlude il sanguinamento.

Limiti dell’angiografia: se in quel momento il pte non sta sanguinando il risultato

sarà negativo, e se il pte sanguina dopo 2 ore bisogna riprogrammare una

angiografia.

Rischio dell’angiografia: se il vaso che occludiamo per bloccare il sanguinamento

può comportare una ischemia del tessuto trattato. Quindi ho risolto il

sanguinamento acuto ma ho il rischio di comparsa di un ischemia e può

succedere.

- Rettoscopia: difficile eseguirlo. Se l’endoscopista riesce a capire da dove

proviene il sanguinamento farà un intervento come il posizionamento di una

clip, un laccio o lavaggio fisiologica+ adrenalina.

ITERDIAGNOSTICO VIE DIGESTIVE BASSE:

- Esplorazione rettale

- Emocromo

- Valutazione parametri della coagulazione

- Prove di funzionalità epatica

- Elettroliti

- Determinazione del gruppo sanguigno

- Rettoscopia- colonscopia

- Angio TC addome

- Arteriografia

PRINCIPI DI TRATTAMENTO:

- Valutare la pervietà delle vie aeree, se necessario intubare

- Stabilire un accesso venoso, dare ossigeno, monitorizzare l’attività elettrica

- Rianimazione con fluidi: cristalloidi, prodotti ematici

o Sangue intero o emazie concentrate di tipo 0

o Sangue intero tipo- specifico

o Emaie concentrate crociate

o Plasma fresco congelato… 27

TERAPIA ENDOSCOPICA:

- Terapia iniettiva: Adrenalina soluzione

- Terapia Sclerosante: Adrenalina + etanolo+ polidocanolo

- Terapia con Sonde termiche: elettrocoagulazione monopolare, laser

- Terapia meccanica: Clips metalliche

TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI:

- Fallimento terapie mediche e/o endoscopiche

- Recidiva emorragica dopo terapia endoscopica

- Emorragie massive non controllabili

VIDEO CAPSULA: è una capsula assunta dal pte con una telecamera che registra e poi si

recupera e si vede il filmato.

VIDEO CAPSULA con magneti: tramite magneti si muovono queste capsule

- Emorragie digestive superiori

Raro che il pte giunge in PS con ulcera gastrica peptica grazie ai nuovi farmaci.

o PATOLOGIA PEPTICA: rafia ulcera (pilorotomia) + piloroplastica9 vagotomia

tronculare.

o S. MALLORY WEISSS: emostasi diretta, sutura (rara)

o VARICI ESOFAGEE: transezione esofagea, derivazioni porto sistemiche,

resezioni gastro esofagea legatura trans esofagea.

Emorragie digestive inferiori

- o MALATTIE DIVERTICOLARI: resezione colica

o ANGIODISPLASIE: resezione segmentaria

o SEDE DELLA LESIONE NON IDENTIFICATA: colectomia sub totale

DIVERTICOLO

Classico nell’anziano e danno complicanze: diverticolite, sanguinamento, rettorragia. 28

LA LITIASI DELLA COLECISTI E LE SUE COMPLICANZE

I calcoli della colecisti sono una delle patologie con maggior ingresso in PS.

COLECISTI E VIE BILIARI:

- La colecisti è un sacchettino connesso dotto epatico tramite il dotto cistico che

successivamente imbocca a livello del coledoco che successivamente si

imbocca tramite la papilla di vater a livello del duodeno.

EPIDEMIOLOGIA:

- 1 donna su 5 > 55 anni più frequente nelle donne (2volte > rispetto

all’uomo)

- 1 uomo su 10 > 55 anni

- L’incidenza di colelitiasi è proporzionale all’età

- Calcoli del colesterolo 80%

- Calcoli pigmentati 20%

- 80% dei pti che hanno calcoli sono asintomatici.

Il 10% dei pti asintomatici sviluppa sintomi nel giro di 5 anni, il 20% di 20 anni

A seconda del tipo di calcolo che ostruisce le vie biliari si classificano in:

- Colesterolo Colecisti Ipersecrezioni biliare e colesterolo, sono

radiotrasparenti.

- Pigmenti neri: Colecisti

- Pigmenti marroni: 90% a carico dell’albero biliare

FATTORI DI RISCHIO: CALCOLI DI COLESTEROLO domanda esame

- Più frequente nelle donne

- Aumento in base al n. di gravidanze

- Obesità

- Dimagrimento rapido

- Età avanzata

- Indiani America sono più soggetti

- Diabete mellito: in sé non rappresenterebbe un fattore di rischio per la litiasi

però spesso sono in sovrappeso queste persone

- Farmaci:

FISIOPATOLOGIA

- Stadio chimico:

- Stadio fisico

- Stadio della crescita 29

SEGNI E SINTOMI:

- Asintomatico nel 80% dei casi

- Manifestazioni digestive

- Manifestazioni extradigestive

- Dolore: qualità, quando è comparso, tipo di dolore (continuo, colico), se il

dolore si accompagna a sintomi associati a nausea e vomito (per questione

neurovegetativo), la flogosi locale determina un impedimento motorio

dell’apparato digerente quindi può comparire un alterazione dell’alvo

intestinale ma nelle forme peggiori.

- Colica epatica: dolore importante entro pochi minuti dal suo esordio per lo pià

continuo con esacerbazioni.. la causa che scatena la colica epatica avviene

subito dopo un pasto molto grasso (come le uova che hanno tanto colesterolo)

quindi il la colecisti viene stimolata di più

- Turbe dispeptiche: digestione lenta, meteorismo, aerofagia con eruttazioni,

nausea e/o vertigini, vomito alimentare e/o biliare

- Dolori ectopici, emicrania (sintomi non tipici)

- Ittero compare quando c’è una ostruzione della via biliare. Se il calcolo rimane

nella colecisti non da ittero? Dipende perché se la cistifellea si ingrossa anche

di 12 volte e mi ostruisce per una questione meccanica può comportare la

SINDROME DI MIRIZZI che è una situazione dove c’è una distensione della

colecisti e mi occlude le vie biliari quindi producendo ittero.

- Febbre e leucocitosi: se c’è una infiammazione può comparire febbre.

Visitando il malato il medico rileverà con la palpazione la colecisti e valuterà il

dolore con MURPHY ( dolorabilità al quadrante addominale superiore dx

POSITIVO che BLUMBERG POSITIVI.

Domanda d’esame: sintomatologia acuta dei calcoli come la colica epatica.

TEST DIAGNOSTICI:

ECOGRAFIA

- : è il primo esame eseguito. È l’’esame meno invasivo e più utile

perché sugli organi solidi e sulle strutture a essa connessa è molto utile. Quindi

abbiamo informazioni utili sulla presenza di calcoli e per valutare i versamenti.

Esclude anche la colica renale.

RX ADDOME

- : è utile solo se associamo la litiasi a un ipotetico ileo paralitico, ma

non essenziale

ERCP

- : (colangiopancreatografia retrograda endoscopica)

- COLANGIO RM

- OTC

- EMATOCHIMICI: Emocromo, enzimi epatici, indici di flogosi

Domanda esame: complicanze della colelitiasi 30

COMPLICANZA

- COLECISTITE ACUTA:

la bile trasporta germi ad alta potenzialità patogena, la stasi biliari

esacerba l’aggressività di tali germi. Dagli ematochimici noteremo un

alterazione degli indici di flocosi

Causata da un calcolo che ostruisce il collo della colecisti e quindi la

cistifellea si ingrossa e innesca la sintomatologia della colica epatica.

Si manifesta con infiammazioni delle pareti della colecisti e dell’interno

della colecisti (dei liquidi). Quindi la causa di colecistite acuta è

l’ostruzione della colecisti.

- IDROPE DELLA COLECISTI O IDROCOLECISTITE ACUTA

Progressiva distensione del viscere per accumulo di secrezioni siero

mucose.

Clinica: colica epatica abitualmente d’intensità violenta dovuta alla

colecisti distesa. All’interno di queste colecisti esce via un liquido

simile all’acqua che sono i muchi delle cellule delle pareti

- EMPIEMA DELLA COLECISTI:

Ultima evoluzione dell’infezione all’interno della colecisti. Raccolta

purulenta di pus all’interno della colecisti

C’è del pus all’interno della colecisti

- FLEMMONE COLECISTICO:

è un empiema diffuso e si diffonde intorno.

- PERITONITI BILIARI

COLECISTI E VIE BILIARI:

- È più pericoloso un paziente con calcoli piccoli e quindi possono comportare una

COLEDOCO COLECISTI

- Se calcolo grande può ostruire più difficilmente il coledoco perché grosso.

IL CALCOLO NELLA VIA BILIARE: LITIASI DEL COLEDOCO o

COLEDOCOLITIASI

- Ostruisce il flusso degli enzimi epatici e comporta ITTERO

- COLANGITE

- PANCREATITE: perché ostruisce il dotto di Virsung

DIAGNOSI:

- Ematochimici: aumento della bilirubina totale diretta

- Enzimi epatici, Indici di colestasi e gamma gt alterata(calcoli delle vie biliari,

farmaci epatotossici (barbiturici), abuso di alcol)

- ERCP: È una endoscopia esplorativa tramite lo stomaco, passa nel duodeno e

inserisce un sondino a livello della papilla di vater e inietta del mezzo di

contrasto, è una procedura rischiosa perché può perforare il duodeno, può

comportare una pancreatite acuta. Esiste anche la colangioRM 31

- COLANGIO RM: miglior esame, metodica di scelta: non si inserisce il mezzo di

contrasto. La colangio RM è utilizzata nelle ostruzioni delle vie biliari

- TC addome: se si sospetta un tumore e per valutare le vie biliari.

TERAPIA:

- Prima meglio eseguire un ERCP: perché diagnostico e terapeutico meno

invasivo e meno rischioso dell’intervento chirurgico. Se non riusciamo.

- RANDEZ VOUS (randevù) ENDOLAPAROSCOPICO: poiché il pte ha i calcoli

nella colecisti e nella via biliare eseguo una tecnica chirurgica –

endoscopica. Il chirurgo isola la colecisti e mette una sondina dall’esterno

ed esce dalla papilla di Water e aiuta l’endoscopista a passare dentro la

papilla e a bonificare la via biliare e si rimuove la colecisti.

Pte trattato con ERCP dopo diagnosi strumentale con COLANGIO RM e ECO.

ILEOBILIARE o OSTRUZIONE ILEALE

È una situazione rarissima e capita una volta ogni 4 anni alle Molinette dove un

calcolo di grosse dimensioni (4-5 cm) ristagna per mesi o anni all’interno della

colecisti e comporta una infiammazione cronica e mette in contatto la parete della

colecisti e la parete dell’ileo fino a fondersi (per via delle ulcere), e successivamente

il calcolo dalla colecisti si stacca e va dentro il duodeno e arriva a livello della valvola

ileocecale (brusco cambio di diametro) e si ostruisce e il pte sviluppa una occlusione

di tipo meccanico e quindi un ileo meccanico. Ileo biliare.

RX ADDOME IN BIANCO: utile per una corretta diagnosi in quanto evidenzia aria

nell’albero biliare e un calcolo radioopaco può essere identificato al di fuori della

colecisti

COLESTEROLOSI

Presenza di frammenti di colesterolo all’interno della colecisti detta anche colecisti a

fragola (pigmenti giallastri all’interno della mucosa)

TERAPIA DELLA COLECISTITE E DELLE COMPLICANZE DELLA

COLELITIASI:

- Episodio acuto:

o Idratante

o Antibiotico

o Analgesico

- TERAPIA PREVALENTEMENTE CHIRURGICO

- COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA, ci può essere una conversione in

LAPAROTOMIA

- Complicanza peggiore della colecisti: La lesione della via biliare! Perché può

cambiare in maniera spaventosa la vita del pte. Post operatorio difficile, altri

32

interventi, può esserci una stenosi, o una rincanularizzazione a livello di una ansa

più prossimale

LAPAROSCOPIA: resezione della colecisti perché è ormai un sacchetto inutile che può solo

da re problemi.

LITOTROPSIA : Frammentazioni dei calcoli. TERAPIA ABBANDONATA perché rinpicciola i

calcoli e possono comportare ostruzione del pancres comportare una pancreatite acuta!

INDICAZIONI ALLA COLECISTECTOMIA PROFILATTICA

- Occupazione o stili di vita scomodi

- Se danno dolore

- Calcoli > di 3 cm

- Colecisti a porcellana

- Polipi della colecisti

APPENDICITE ACUTA

CASO CLINICO :

Giunge una donna di 22 anni che riferisce dolore addominale in mesoepigastrico in

fossa illiaca dx , associato a febbre (38°C). Nega nausea e vomito

- Ultima evacuazione: poche ore prime

- Capire se pte gravida. Chiedere se gravida, chiedere ultima mestruazione.

- EO: addome piano e trattabile, dolore a livello mesoepigastrico in fossa

illiaca

- Caratteristiche del dolore: continuo non colico

- Ematochimici: emocromo,proteina C, bianchi in leggera alterazione, stabili

altri.

- ECOGRAFIA (chiede cosa serve all’esame): per escludere patologie

ginecologiche (vediamo utero, ovaio, vedere versamenti). Con l’eco

valutiamo i versamenti se dipendono da ureteri, da fistoli uterine,

appendiciti (edematosa e ingrossata e confermando la diagnosi di

appendicite acuta)). Referto: utero e ovaie nella norma, vie urinarie non

dilatate, negativo il resto

- Fare GRAV- INDEX dopo: per valutare se gravida o meno (ematochimici).

Domanda esame: cosa facciamo a questa pte. Dolore in fossa illiaca dx, ematochimici

normali e eco nella norma. Quindi tenerla in osservazione per 7- 8 ore e rieseguire gli

esami ematochimici. La pte ha sempre dolore e gli esami sono negativi quindi

mandiamo a casa la pte con prescrizioni, quindi se peggiora il dolore e la febbre deve

recarsi nuovamente in PS o darli un appuntamento in ps dopo 24 h.

Difficile diagnosticare 33


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (ASTI - AOSTA - CUNEO - ORBASSANO - TORINO)
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher alfonso.loiscio di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia d'urgenza e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Rebecchi Fabrizio.

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