Chirurgia d'urgenza

OCCLUSIONE INTESTINALE

Caso clinico: 1

Riferisce da alcune ore algie addominali prevalentemente localizzate in meso

epigastrio e fossa illiaca sx, associate a nausea e vomito. Pregresso intervento di

appendicectomia 30 anni fa. Calo ponderale 5-6 kg nelle ultime settimane. Associato

ad alvo alternante.

Chiedere l’ultima evacuazione. Valutare dolore (tipo di dolore, tempo). Parametri

vitali (disidratazione- per via del vomito e quindi ipovolemia) valutare la Pressione

per via della riduzione della volemia e un aumento della FC, riduzione della diuresi.

Per decidere un codice di priorità prendo in considerazione il dolore, la storia clinica

del pte. La decisione se dare un codice Giallo o un verde valuto il dolore, parametri

vitali. CODICE GIALLO alla pte. Addome disteso con Blumberg positivo, quindi

addome acuto. Posiziono SNG (per vomito), CV, e accesso venoso, ematochimici,

ESAME OBIETTIVO:

Nell’urgenza si cercano dei valori importanti e quindi in questo caso il pregresso

intervento di appendicite: LAPAROSCOPIA: Ambo i lati, ombelicale, e quindi i buchi li

troveremo a sx per operare a destra.

- Ispezione e palpazione: momenti più importanti per valutare l’addome acuto, mi

permette di valutare masse. Importante la valutazione del:

SEGNO DI BLUMBERG

- : mi da la possibilità di valtuare se c’è una

infezione/infiammazione del peritoneo. Inizio dalla zona meno dolente verso quella

più dolente. Si ricerca premendo in profondità la cute ed evoca dolore al pte e

bruscamente si rilascia la mano e il dolore aumenta ancora di più!! . Viene scosso il

peritoneo e comporta il dolore delle fibre viscerali nervose che innervano il

peritoneo e aumentano il dolore. Quando è positivo vuol dire che c’è una

infiammazione del peritoneo

GIORDANO

- : pisitivo in caso di colica epatica. Si danno dei colpi trasversali a livello

dei fiancho ed è positivo al dolore in caso di colica epatica

MARPHY

- : Si preme epicondrio dx e epigastrio.. si valuta la colica renale

- Ascultazione: assenza o presenza di murmure, sono tipo metallici negli occlusi

- Percussione: c’è un aumento del timpanismo.

- Esplorazione rettale: per valutare fecalomi, valutare se ci sono feci, valutare masse,

valutare se c’è sangue, muco, secrezioni.

- Cavo di Duglas: la pelvi si ribalta sulla vescica e questa zona se c’è una flogosi

peritoneale si può evocare dolore durante l’esplorazione rettale

- Valutazione comorbilità

- Valutare sintomi di allarme

Gs rivedi giordano e marphy

Quando facciamo una procedura professionale dobbiamo avere uno schema di azione. 18

DEF: E’ un impedimento patologico alla normale progressione del contenuto

dell’intestino.

CLASSIFICAZIONE:

- ILEO DINAMICO O PARALITICO: paralisi muscolare intestinale

Ileo paralitico può essere secondario a varie cause:

 Peritonite

 Assunzioni di farmaci quali oppiacei e i miorilassanti: i pti oncologici

sono i più soggetti perché utilizzano molti oppiacei.

- ILEO MECCANICO: Ostruzione meccanica

Ostruzione del lume intestinale causata da:

 TUMORI: causa più frequente di ostruzione meccanica

 Presenza di FECALOMI nei pti allettati

 Stenosi infiammatorie (diverticolite)

 Volvoli intestinali

 Più rari:

 Corpi estranie

 Grossi calcoli della colecisti passati nell’intestino

ALTERAZIONI FISIOPATOLOGICHE:

Difficoltà a monte dell’ostruzione di passaggio del contenuto. I sintomi del pte con addome

acuto sono il DOLORE e se c’è ostruzione ci sarà nausea e vomito perché il contenuto non

sarà eliminato, e a valle avremo una non canalizzazione ai gas e alle feci. Ci sarà

disidratazione, ipovolemia, aritmie, scompenso, liquido secco nell’addome: peritonite.

Se l’ostruzione è alta (più verso lo stomaco) i sintomi principali saranno vomito e nausea. E

solo successivamente non sarà canalizzato. Inizialmente il pte avrà l’alvo diarroico per

disostruire il canale.

Se l’ostruzione è a valle ci sarà disidratazione e più precocemente l’alvo ai gas e alle feci.

SINTOMI:

- Dolore iperperistaltico: sempre presente, spesso diffuso a ondate.

- Nausea e vomito

- Chiusura dell’alvo a feci e gas

REPERTI OBIETTIVI:

- Il pte flette il tronco per diminuire il dolore (posizione a canna di fucile): quando il

pte si mette in posizione laterale ci può essere una peritonite perché l’addome è

meno disteso e quindi avrà meno dolore.

- Febbre e leucocitosi: la pancreatite può essere una delle cause precoci.

- Distensione addominale: rigonfiamento dell’addome può essere totale o

asimmetrico. Dolore alla palpazione, timpanismo alla percussione, timbro metallico

della peristalsi all’ascultazione 19

SUCCESSIVAMENTE ALL’ESAME OBIETTIVO:

- SNG: a scopo derivativo se c’è vomito

- CV: per valutare la diuresi

- Accesso venoso-> richiedere ematochimici

o Emocromo: ematocrito di 17,5 Pte molto disidratata

o Elettroliti: Na e K: li aspetto bassi.

o Globuli rossi e globuli bianchi: non li perde ma si concentrano quindi sarà più

alta.

o Creatinina e azotemia: saranno aumentati, perché il rene drena poco.

o Valutare i segni di flogosi: globuli bianchi (18000 bianchi-> processo

infiammatorio). Proteina C reattiva e procalcitomia, VES (poco ormai). La

proteina C aumenta dopo qualche ora rispetto ai GB, successivamente i GB

scendono e anche la proteina C dopo.

o Altri indici di flogosi in caso di flogosi grave (multi organo): aumento delle

piastrine, alterazione dei parametri della coagulazione, aumento INR e PTT

perché c’è un coinvolgimento del fegato e quindi produce meno fattori della

coagulazione e quindi questi sono brutti segnali a livello prognostico: Gamma

GT, Creatinina (perdita funzione renale), albumina…

o Funzionalità epatica

o Glicemia

o Numero di dibucaina e colinesterasi: sono importanti in caso di IC.

DIAGNOSTICA:

RX ADDOME

- : Utile per valutare: distensione addominale e i livelli idroaerei. Vede

la distensione delle anse ma soprattutto vede un segno caratteristico del quadro

acuto addominale che è un livello idroaereo cioè sono una conseguenza di

qualcosa di patologico che succede a livello dell’apparato digerente quindi nessuno

in una fase normale ha questi livelli idroaerei. In caso di pti con addome acuto si

forma il livello idroaereo: il gas e il contenuto liquido o solido (gas e/o liquidi) sono

mescolati nell’intestino normale. In caso di paralisi dell’intestino, nella zona a monte

dell’ostruzione (prima dell’ostruzione) ci sarà una divisione tra parte liquida e parte

gassosa.

L’ostruzione può essere estesa in caso di ileo paralitico.

Distensione addominale: se c’è aria libera in addome dipenderà da una perforazione

delle anse.

A volte non ho la certezza al 100% per fare diagnosi e per questo eseguo una TC

addome

- ECO ADDOME: Non molto importante! Perché addome disteso, teso, con aria,

magari anche grasso. Quindi non è logico farlo, perché è l’esame che mi da minori

risultati, perché c’è molta aria nelle anse a livello dell’occlusione. Si può prendere in

considerazione ma non è utilissimo. Mi può servire per vedere versamenti e/o

morfologia degli organi parenchimali. Ecografia non mi permette di vedere

ostruzioni intestinali. Serve invece per vedere masse nell’addome, perché se vede

una struttura solida (tumore) è facile da vedere perché è parenchimatoso. 20

- TC ADDOME: è l’esame diagnostico più specifico per fare diagnosi di occlusione

intestinale e di causa di ostruzione. Oggi la TAC di da una mano per raggiungere la

causa di ostruzione.

Per esame

- A cosa serve una radiografia dell’addome? Per vedere i livelli idroaerei e per vedere

la distensione addominale (aria libera in addome).

- RX addome serve per vedere dei versamenti? NO! Non è possibile il versamento!!!

- Serve per vedere se c’è del sangue in addome? NOOO!!!

EMATOCHIMICI, ruolo dei fattori

RX, TC, ECO

TERAPIA:

I principi si basano sull’affrontare quelli che possono essere le cause di morte del pte.

Perforazione dell’itestino, contaminazione della cavità peritoneale. Esiste un protocollo

che risolvo il problema.

- IDRATAZIONE: primo problema che affronto perché il pte vomita e può essere

disidratato. Inserisco SNG: per ridurre il vomito e per valutare il contenuto e la

quantità

- INTERVENTO CHIRURGICO: Manderemo l’ileo ostruttivo. Non manderemo l’ileo

paralitico di natura da oppiaceo!! Perché non è di natura meccanico – ostruttivo.

Chi ha il fecaloma non va in SO, chi ha un tumore o una ostruzione da corpo

estraneo SI!

- Non opeare un ileo paralitico: bisogna fare una dignostica clinica stomia

Solitamente in caso di patologie al colon di ostruzione, si deve intervenire con una

temporanea perché solitamente la parte malata è molto più distesa di una parte del

colon non malata. Quindi si fa a livello temporaneo, una volta guarito

VOLVOLO INTESTINALE : posso fare per evitare un intervento chirurgico in acuto si

utilizza un endoscopia e si ruota all’interno e può risolvermi il volvolo.

BRIGLIA

CAUSA DI OCCLUSIONE MECCANICA è LA : è come un bracciale che stringe l’ansa

bloccando il passaggio. 21

COMPETENZE INFERMIERISTICHE:

- Preparare materiali

-

-

-

- Conoscere e preparare la strumentazione per l’intervento.

- Preparare il campo operatorio

- Preparazione del pte.

- Monitorare stato di veglia, PAOS, FC, diuresi nell’immediato post operatorio

- Somministrare la terapia

CASO CLINICO 2

Reparto di degenza: resezione dell’intestino con anastomosi per diverticolo. 3-4°

giornata. Turno di sera della notte. A un certo punto il pte alle 3 di notte dice che ha

dolore addominale. Prendo PPVV: 38 temperatura, tachicardia, PAO 120/80, dolore

addominale, febbre.

Intervento infermieristico:

- Deiscenza dell’anastomosi: quando si stacca l’anastomosi. chiamo il medico!! È

una complicanza grave dopo l’intervento chirurgico. Se c’è una condizione simile

con un dolore anomalo in 3° 4° 5° giornata e TC alta allertarci perché può esserci

una deiscenza dell’anastomosi.

- In caso di Deiscenza dell’addome faremo una TC addome se c’è una deiscenza

intraddominale. Quindi dovremo: re intervento in radiologia interventistica.