Chirurgia generale - Trattamento laparoscopico dell'ulcera

La mucosa gastrica normale

La mucosa gastrica normale è ricoperta da muco, secreto dalle cellule mucose superficiali, che contiene discrete quantità di glicoproteine, peptidoglicani e bicarbonato. L'azione protettiva del muco si esplica mantenendo a livello della mucosa un valore di pH più elevato rispetto al secreto gastrico; tale barriera impedisce così la retrodiffusione degli ioni idrogeno secreti nel lume. La componente glicoproteica del muco contribuisce a neutralizzare le pepsine, prevenendone l'azione digestiva sulla mucosa. Il rapido turnover cellulare garantisce una pronta riparazione delle eventuali lesioni dovute all'azione aggressiva del succo gastrico.

Il reflusso duodenogastrico, contenendo alte quantità di acidi biliari, che inibiscono la secrezione di bicarbonato a livello gastrico, può avere un possibile ruolo patogenetico nell'insorgenza dell'ulcera.

L'Helicobacter pylori è un battere Gram

negativo che si riscontra nel 50-65% dei pazienti con ulcera gastrica; si localizza al di sotto del film mu-coso a diretto contatto con l'epitelio. L'H. pylori induce una reazione in-fiammatoria locale con attivazione del complemento e lesione delle cel-lule epiteliali. Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) riducono la concentrazione dibicarbonato nel muco ed inibiscono la sintesi di prostaglandine, che e-sercitano invece un'azione protettiva sulla mucosa gastrica. Il cortisone esercita la sua azione gastrolesiva alterando l'entità del flus-so ematico intramucoso. L'alcool riduce il contenuto di bicarbonato del muco. Il caffè incrementa drasticamente la produzione acida gastrica. Il fumo di sigaretta rallenta lo svuotamento gastrico e incrementa il re-flusso duodenogastrico, oltre a ridurre la secrezione di bicarbonato. Per quanto riguarda l'eziopatogenesi dell'ulcera duodenale si ritiene che il maggior fattore predisponente sia.

l'ipersecrezione acida, dipendente da fattori genetici o da elevata stimolazione gastrinica. Contribuiscono inoltre un'aumentata velocità di svuotamento gastrico, la presenza di gastrite o duodenite da H. pylori, l'assunzione di FANS e corticosteroidi.

L'ulcera peptica è una lesione della mucosa-sottomucosa, quasi sempre solitaria, che si può approfondire nella parete oltre la muscolaris mucosae, raggiungendo e spesso superando la tonaca muscolare. La maggior parte delle ulcere gastriche benigne si localizza a 6 cm dal piloro; l'85% è localizzato sulla piccola curvatura mentre il restante 15% si distribuisce sulla parete anteriore, sulla parete posteriore e sulla grande curvatura.

La lesione è in genere scavata, rotonda e ovalare, non superiore ai 2 cm di diametro, che insorge su una mucosa edematosa ed

iperemica.Il 95% delle ulcere duodenali si localizza nel bulbo duodenale entro 3cm dal piloro. Il diametro medio è di circa 1 cm. Talora vi può essereuna duplice localizzazione in posizione affrontata (kissing ulcers).

COMPLICANZE: LA PERFORAZIONE
L'esordio sintomatologico dell'ulcera peptica può essere legato all'insor-genza di complicanze ab initio; tra queste il sanguinamento e la perfora-zione sono le più frequenti.

La perforazione avviene in genere per l'erosione lenta della parete ga-strica o duodenale in seguito alla penetrazione progressiva dell'ulcera.Si valuta che una quota compresa tra il 5 ed il 7% delle ulcere peptichevado incontro a questa complicanza.

L'improvviso arrivo nel cavo peritoneale del contenuto gastrico determi-na una rapida irritazione della superficie peritoneale e una conseguenteed importante stimolazione vagale.

Il quadro clinico è quello di una peritonite acuta, inizialmente di naturachimica ed irritativa.

che si trasforma entro 24-48 ore in peritonite purulenta per la proliferazione dei batteri fuoriusciti nel cavo peritoneale. Nel caso di perforazione tamponata il quadro è quello di peritonite sac-cata che evolve verso la formazione di un ascesso localizzato. L'esordio è acuto ed improvviso, caratterizzato da un dolore molto intenso, 'a pugnalata' in epigastrio od ipocondrio destro, di tipo continuo, che si diffonde rapidamente verso i quadranti inferiori, per lo scorrere del contenuto gastrico lungo le doccie parieto-coliche, raggiungendo anche le parti più declivi del cavo peritoneale. Al dolore si associa nausea e sintomi e segni di shock. Si ha comparsa di febbre e leucocitosi. L'addome si presenta ligneo, la cute presenta area di iperestesia; alla percussione si nota la scomparsa dell'area di ottusità epatica; la peristalsi intestinale è assente con chiusura dell'alvo alle feci e ai gas per la comparsa di ileo.paralitico. Per quel che riguarda la perforazione coperta la sintomatologia è più attenuata. La radiografia dell'addome in ortostatismo mostra la presenza di aria subfrenica. La perforazione di un'ulcera gastrica è una comune emergenza chirurgica e può costituire una causa di morte nei pazienti più anziani. I fattori di rischio di mortalità includono oltre l'età avanzata, anche la presenza di malattie polmonari, le perforazioni della durata di oltre 24 ore e la somministrazione recente di corticosteroidi. Si procede anzitutto con il posizionare un sondino naso-gastrico per tamponare ulteriori spandimenti peritoneali e dopo una profilassi antibiotica e anti recettori H2 si procede all'intervento chirurgico in urgenza. TRATTAMENTI DELL'ULCERA PEPTICA PERFORATA L'indicazione al trattamento chirurgico

La gestione dell'ulcera peptica è cambiata radicalmente negli ultimi anni a causa dell'efficacia della terapia H2-antagonista, delle procedure endoscopiche e dell'eradicazione dell'H.pylori.

Nel caso di un'ulcera peptica perforata tamponata, dimostrata dallo studio con contrasto idro-solubile, può essere intrapreso un trattamento conservativo non chirurgico che consiste nell'associazione del drenaggio con sondino naso-gastrico con somministrazione di antibiotici. Questo approccio non ha comunque guadagnato ampia popolarità negli Stati Uniti.

Le ulcere peptiche perforate vengono riparate usando lembi di grande omento o del legamento falciforme, applicato direttamente sulla sede della perforazione.

Può essere inoltre effettuata la chiusura per sutura diretta che però è gravata da un alto rischio di insufficienza.

Tale procedura può essere effettuata anche per via laparoscopica, sia mediante l'impiego di materiale da sutura.

tradizionale che con l'utilizzo di colla di fibrina. Se le condizioni del paziente sono stabili e l'infiammazione locale non è grave si può eseguire una vagotomia superselettiva che conferisce i benefici di una procedura antiulcera definitiva, senza sottoporre il paziente al rischio di deiscenza di una linea di sutura in presenza di peritonite.

ESPERIENZA PERSONALE

Nell'ultimo anno due pazienti di sesso maschile, rispettivamente di 24 e 34 anni, si sono presentati presso il Pronto Soccorso per l'insorgenza da alcune ore di dolori addominali.

Il dolore, di tipo continuo, era localizzato prevalentemente a livello epigastrico.

L'esame obiettivo dimostrava la presenza di un addome a tavola, diffusamente dolente alla palpazione superficiale e profonda, con Blumberg4 m.g. 2002T 'RATTAMENTO LAPAROSCOPICO DELL ULCERA PEPTICA PERFORATAD . A POTT SSA NGELA ALMISANO positivo.

Uno dei due pazienti riferiva l'abuso di FANS nell'ultimo mese in seguito

alla comparsa di gonalgia; il secondo abusava di fumo ed alcool.

La radiografia dell'addome in ortostatismo mostrava la presenza si falcid'aria sottodiaframmatiche.

Gli esami ematici mostravano un quadro di leucocitosi (16.100 e19.000 GB).

La temperatura differenziale (rettale ed ascellare) era maggiore di un grado centigrado in entrambe i casi.

Si procedeva ad eseguire un intervento chirurgico in urgenza, che veni-va condotto per via laparoscopica.

In entrambe i casi si è proceduto all'instituzione di un pneumoperitoneo, previa introduzione di un trocar di Hasson in regione periombelicale.

L'esplorazione della cavità peritoneale con ottica a 30 gradi evidenziava la presenza di versamento corpuscolato libero in regione sottoepatica, subfrenica destra e nello scavo di Douglas.

Si dimostrava per entrambe la presenza di un'ulcera perforata prepilori-ca di circa 1 cm di diametro.

Si posizionavano quindi due trocars operativi da 5 mm in regione subxi-foidea ed in

e un in . Si procedeva pertanto a prelievo di materiale per eseguire un' esame colturale e all'abbondante lavaggio della cavità peritoneale con soluzione e successiva aspirazione. La rafia dell'ulcera gastrica veniva eseguita con un filo in e seguendo un nodo di . Si eseguiva infine un'omentoplastica e si posizionavano due drenaggi in regione sottoepatica e nel . Si eseguiva inoltre un controllo intraoperatorio del corretto posizionamento del . Il tempo operatorio è stato in media di <55 minuti>. Nel successivo decorso post-operatorio i due pazienti sono stati trattati con la seguente terapia: , , , , , ,

I pazienti in II giornata p.o.)Già in seconda giornata si è assistito ad una scomparsa della leucocitosi.I valori di amilasemia, modicamente aumentati (rispettivamente (817 e5m.g. 2002