Chirurgia generale - carcinoma mammario

SOPRAVVIVENZA

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è in netto miglioramento : nei Paesi con sistemi

sanitari efficienti può superare l'85-90%, sopratttutto per i tumori diagnosticati in fase

iniziale

I sottotipi biologici influenzano molto la prognosi : ad esempio, i tumori HER2+ o triplo

negativi tendono ad essere molto più aggressivi rispetto ai tumori LUMINALI, che

rispondono meglio alla terapia ormonale

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

Il carcinoma mammario mostra una distribuzione geografica disomogenea : l'incidenza è

maggiore nei Paesi occidentali, mentre la mortalità è più alta nei Paesi a basso reddito;

queste differenze riflettono l'accesso diseguale a prevenzione, diagnosi, trattamenti

efficaci

(Nord Sardegna => 1 donna su 12; in Italia => 34.500 nuovi casi all'anno)

Fattori di rischio

- FATTORI DEMOGRAFICI

- Età (il rischio aumenta con l'età) >30

- Sesso femminile (rapporto F/M 150:1)

- FATTORI DI RISCHIO ELEVATO

- Anamnesi familiare positiva per C. mammario in consanguinei di primo grado

- Precedente C. mammario controlaterale

- C. non invasivo (=> C. duttale o lobulare in situ)

- FATTORI DI RISCHIO ELEVATO

- Menarca precoce

- Nulliparità o prima gravidanza a termine dopo i 30 anni

- Precedente C. della mammella controlaterale ma con linfonodi negativi

- Obesità (o in generale stile di vita poco sano... cibi ricchi di grassi saturi,

sedentarietà, fumo, alcol...)

!! La prevenzione, sia primaria (riduzione dei fattori di rischio), sia secondaria (screening

con mammografia), ha un ruolo cruciale nel controllo dell'impatto epidemiologico della

malattia

Istotipi del carcinoma

mammario (in situ e inflitranti)

Nel carcinoma della mammella, il termine "ISTOTIPO" si riferisce al tipo istologico del

tumore, cioè alla sua origine e alle sue caratteristiche microscopiche; i principali istotipi si

distinguono innanzitutto in carcinomi in SITU e in carcinomi INFILTRANTI (o invasivi), e

ciascuno di essi può essere DUTTALE o LOBULARE, a seconda del punto in cui origina

all'interno della ghiandola mammaria

Carcinoma in situ

Il carcinoma in situ è una forma NON invasiva :

- significa che le cellule tumorali sono anomale, ma rimangono confinate all'interno dei

dotti o

dei lobuli, senza superare la membrana basale che le separa dai tessuti circostanti

- è considerato uno stadio pre-canceroso ma con un potenziale evolutivo verso la forma

invasiva (INFILTRANTE)

CARCINOMA DUTTALE IN SITU (DCIS)

Origina dai dotti GALATTOFORI (i condotti che trasportano il latte) ed è il tipo più comune

di carcinoma in situ

Le cellule tumorali riempieno e dilatano i dotti, ma non invadono il tessuto circostante; si

diagnostica spesso grazie alla mammografia che aiuta ad individuare la presenza di

microcalcificazioni

Il trattamento di questo tipo di carcinoma è solitamente chirurgico (quadrantectomia o

mastectomia) SENZA dissezione del cavo ascellare; in alcuni casi si effettua

CARCINOMA LOBULARE IN SITU (LCIS)

Origina dai lobuli, strutture che producono il latte ed è più raro del DCIS

A differenza di quest'ultimo, non è considerato un vero precursore del cancro, ma

piuttosto un MARCATORE DI RISCHIO aumentato per lo sviluppo di un carcinoma

infiltrante, sia nello stesso seno che nell'altro; di solito non dà segni visibili alla

mammografia e viene scoperto durante le biopsie (solitamente nemmeno mirate alla sua

diagnostica)

Non richiede di conseguenza alcun tipo di trattamento ma piuttosto un follow-up : "wait

and see policy"

Carcinoma infiltrante (o invasivo)

Il carcinoma infiltrante è una forma maligna vera e propria in cui le cellule tumorali

superano la membrana basale e si diffondono nel tessuto connettivo circostante con

potenziale metastatico

CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE (IDC)

E' il tipo più comune di C. infiltrante, rappresentando circa il 70-80% dei tumori maligni

mammari; origina dai dotti, ma le cellule invadono il tessuto mammario circostante

Metastatizza sia per via linfatica (arrivando ai linfonodi ascellari, la catena mammaria

interna, le sovraclaveari...) sia per via ematica (arrivando ad ossa, fegato, polmoni...) se

non trattato; ha un comportamento molto variabile a seconda delle sue caratteristiche

molecolari

CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE (ILC)

Rappresenta circa il 10-15% dei casi, originando dai lobuli e diffondendosi al tessuto

mammario come per il duttale

Ha un comportamento più "subdolo", tendendo ad essere meno compatto può essere

meno visibile alla palpazione o in mammografia; spesso si presenta in modo più diffuso,

anche con coinvolgimento bilaterale o multicentrico

Trattamento chirurgico del

carcinoma infiltrante

Quadrantectomia (o chirurgia conservativa)

La quadrantectomia è un tipo di intervento conservativo cioè mirato a rimuovere solo la

parte del seno colpita dal tumore

Consiste nell'operazione di un quadrante della mammella, ovvero circa un quarto del

tessuto mammario, comprendente :

- Il tumore

- Un margine di tessuto sano attorno per sicurezza

- Eventualmente anche parte della cute sovrastante e del muscolo sottostante, se

coinvolti

!! Dopo l'intervento, la paziente fa RADIOTERAPIA, per ridurre il rischio di recidive

Quando si fa?

• Quando il tumore è limitato, singolo e c'è un uon rapporto tra dimensione del tumore e

volume del seno; è una scelta possibile quando si vuole preservare l'estetica e non c'è

necessità di asportare l'intera mammella

Mastectomia

La mastectomia è un intervento DEMOLITIVO, che consiste nell'asportazione totale della

mammella; può essere :

- RADICALE => rimozione completa di mammella, cute, capezzolo e parte del muscolo

pettorale (oggi molto raro)

- TOTALE SEMPLICE => asportazione solo della ghiandola mammaria, conservando i

muscoli

- CONSERVATIVA DELLA CUTE O DEL COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO

(Skin-sparing o Nipple-sparing) => usata se si prevede la ricostruzione immediata

Quando si fa?

• Se il tumore è MULTICENTRICO (più

focolai distanti tra loro)

• Se è troppo esteso per una chirurgia

conservativa

• Se ci sono controindicazioni alla

radioterapia

• Su scelta della paziente

Biopsia del linfonodo sentinella

Il LINFONODO SENTINELLA è il primo linfonodo che riceve la linfa dal tumore, quindi è il

primo dove si potrebbero diffondere le cellule tumorali

- La biopsia del linfonodo sentinella è una procedura chirurgica che permette di valutare

se il tumore ha iniziato a diffondersi

Come si fa?

1. Si inietta vicino al tumore una sostanza radioattiva o colorante

2. Questa sostanza segue il flusso linfatico e raggiunge il linfonodo sentinella

3. Il chirurgo lo identifica o lo asporta

4. Viene analizzato al microscopio per cercare eventuali cellule tumorali

Perché è importante?

- Se il linfonodo è NEGATIVO, si può evitare un intervento più invasivo (DISSEZIONE

ASCELLARE)

- Se è POSITIVO, si decide caso per caso se fare terapie aggiuntive o dissezione

Dissezione ascellare

La dissezione ascellare è l'ASPORTAZIONE di più linfonodi ascellari (livelli I e II, a volte

anche III), per vedere quanto il tumore si è diffuso

- Oggi non si fa più di routine, perché è un intervento più invasivo e può causare

complicanze (es. -> linfedema del braccio)

Quando si fa?

• Se la biopsia del linfonodo sentinella NON è eseguibile (es. -> per precedenti

interventi, circatrici, infezioni)

• Se il linfonodo sentinella risulta positivo e ci sono criteri per rimuovere gli altri linfonodi

• In caso di tumori localmente avanzati o linfonodi palpabili positivi già prima

dell'intervento

Tipi di terapie del carcinoma

mammario

Radioterapia

• Cos'è?

- E' l'uso di radiazioni ad alta energia per distruggere eventuali cellule tumorali rimaste

localmente dopo la chirurgia

• Quando si fa?

- SEMPRE dopo la chirurgia conservativa (quadrantectomia)

- A volte dopo mastectomia, se il tumore era molto grande o con linfonodi positivi

OBIETTIVO : prevenire le recidive locali

Chemioterapia

• Cos'è?

- Farmaci che agiscono a livello SISTEMICO, uccidendo le cellule tumorali in tutto il

copro

• Quando si fa?

- Se il tumore è aggressivo (es. -> triplo negativo non trattabile solo con terapia mirata)

- Se ci sono linfonodi positivi

- Se il tumore è grande o in fase localmente avanzata

TIPI : può essere NEOADIUVANTE (=> prima del trattamento principale, quindi in questo

caso prima dell'intervento per ridurre la massa) o ADIUVANTE (=> dopo il trattamento

principale, quindi dopo l'intervento)

Ormonoterapia

• Cos'è?

- Terapia che blocca l'azione degli ESTROGENI, perché alcuni tumori crescono proprio

grazie a questi ormoni

• Quando si fa?

- Se il tumore è ormono-sensibile (ER+ e/o PR+)

FARMACI USATI (esempi) : tamoxifene (soprattutto in premenopausa) e inibitori

dell'aromatasi (in postmenopausa) (durata di base : fino a 5-10 anni)

Terapie mirate (biologiche o molecolari)

• Cos'è?

- Terapie che colpiscono bersagni specifici presenti solo nelle cellule tumorali

• Quando si fa?

- Solo se il tumore esprime HER2+ (human epidermal growth factor receptor 2 => è una

proteina che si trova sulla superficie delle cellule e che stimola la crescita e la

divisione cellulare, nel carcinoma mammario circa il 15-20% dei tumori ha un eccessiva

quantità di questa proteina)

ESEMPIO PIU' NOTO : trastuzumab (herceptin) per tumori HER2+, spesso associato alla

chemioterapia

Complicanze dell'intervento

chirurgico alla mammella

Complicanze precoci (entro 24 ore)

1. EMORRAGIA POST-OPERATORIA

E' una delle complicanze più gravi a breve termine; si manifesta con un'importante perdita

ematica che può causare ipotensione, tachicardia, pallore e riduzione della diuresi,

visivamente si può anche notare un incremento della quantità di sangue nel drenaggio

• Trattamento :

- Monitoraggio continuo dei parametri vitali

- Applicazione di medicazione compressiva

- In caso di sanguinamento persisente : intervento chirurgico di revisione

2. EMATOMA

Si tratta dell'accumulo di sangue sotto la ferita chirurgica, visibile come gonfiore, tensione

locale, dolore ed ecchimosi; è meno grave dell'emoraggia, ma può aumentare il rischio

d'infezione

• Trattamento :