Chirurgia generale - Reflusso gastro-esofageo

Si parla di

MALATTIA DA REFLUSSO (M.R.G.E.)

quando il passaggio del materiale gastrico nel lume

esofageo (reflusso) è responsabile dei sintomi del

paziente e/o delle lesioni a carico della mucosa

esofagea

EZIOPATOGENESI DELLA MALATTIA DA

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

CAPACITA’ DI “PULIZIA”

RESISTENZA DELLA • peristalsi

MUCOSA • saliva

INCOMPETENZA DELLO

SFINTERE ESOFAGEO

INFERIORE

• rilasciamenti transitori

• tono basale FATTORI GASTRICI

• lunghezza segmento • reflusso D-G

addominale • svuotamento

Cause del reflusso gastro-esofageo

• •

Condizioni anatomiche ernia gastrica jatale

• •

Malattie sistemiche collagenopatie, amiloidosi

diabete, disordini endocrino-

metabolici

• miolitici, anticolinergici,

• Farmaci progesterone, broncodilatatori

•

• fumo, caffè, alcol, cioccolata

Abusi dietetico-voluttuari menta, lipidi, CO 2

• Pressione endogastrica • obesità, ascite, lesioni

organiche

• Interventi chirurgici • miotomia

MRGE L’ICEBERG di CASTELL

Sintomi cronici

SPECIALISTA e complicanze

Sintomi frequenti

MEDICO DI senza complicanze

MEDICINA GENERALE

AUTOMEDICAZIONE Sintomi lievi e saltuari

Manifestazioni o sintomi “tipici” di MRGE

Pirosi ~ 30%

(sensazione di bruciore localizzato alla regione retrosternale)

~ 60 %

Rigurgito ~10%

(comparsa nella bocca di materiale liquido, generalmente acido, di provenienza gastrica)

MANIFESTAZIONI E SEGNI

“ATIPICI” DELLA MRGE

TORACICI

dolore toracico

simil-anginoso DIGESTIVI

POLMONARI SUPERIORI

asma scialorrea

tosse cronica disfagia

bronchite cronica eruttazione

polmoniti ricorrenti odinofagia

singhiozzo

ORL

disfagia

raucedine ALTRO

globo faringeo

faringiti croniche erosioni dentali

anemizzazioni

laringiti croniche

I "NUMERI" DELLA MALATTIA

DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

(SINTOMI OTORINOLARIGOIATRICI)

La prevalenza di sintomi otorinolaringoiatrici nella GERD :

come manifestazioni sporadiche : 7-15%

come manifestazioni frequenti: ~ 5%

I pazienti con sintomi atipici riferiscono di soffrire dei sintomi

tipici (pirosi e rigurgito) nel 60-85% dei casi

Locke GR et al. Gastroenterology 112,1448-1456,1997

Prevalenza dei sintomi otorinolaringoiatrici della

GERD della popolazione della Olmsted Country,

Minnesota (1511 soggetti, età 25-74 anni).

Sintomi riferiti almeno una volta nel corso

di un anno Laringite posteriore:

congestione ed edema delle aritenoidi e della commissura posteriore

MRGE

MANIFESTAZIONI PNEUMOLOGICHE

asma

Tosse Bronchite

MRGE

cronica cronica

polmoniti

CAUSE DELLA TOSSE CRONICA

60 Asma

50 Rinorrea

posteriore

40 GERD

30 Bronchiectasie

20 Collasso

10 tracheobronchiale

0 Palombini CP, et al. Chest 1999; 116: 279-284

PRINCIPALI IPOTESI

PATOGENETICHE DELL’ASMA

• MICROASPIRAZIONE

• BRONCO-COSTRIZIONE RIFLESSA

• AUMENTO IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE

• STIMOLAZIONE DEI RECETTORI LARINGEI

PREVALENZA DI MRGE NEI

SOGGETTI ASMATICI

1990 Sontag SJ. et al. 82%

1996 Field SK. et al. 77%

1997 Vincent D. et al. 32%

1997 Suzuki J. et al. 70%

MALATTIA DA REFLUSSO G.E.

METODICHE DIAGNOSTICHE

 Radiologia

 Endoscopia

*

 Manometria

 pH-metria

 Scintigrafia

 Bilimetria

DIAGNOSI DELLA MRGE

* RUOLO DELL'ENDOSCOPIA

CLASSIFICAZIONE DI SAVARY-MILLER

GRADO 0 = nessuna lesione

GRADO 1 = erosioni longitudinali non confluenti

GRADO 2 = erosioni longitudinali confluenti che

non occupano tutta la circonferenza

GRADO 3 = erosioni longitudinali confluenti che

occupano tutta la circonferenza

GRADO 4 = ulcera, stenosi, Barrett

STRATEGIE TERAPEUTICHE DELLA MRGE

MODIFICAZIONI STILE DI VITA TERAPIA MEDICA

• Elevare la testiera del letto di 15-20 cm •Antiacidi

• Calo ponderale •Farmaci di barriera (acido

alginico)

• Evitare di consumare pasti abbondanti •Procinetici

e grassi (metoclopramide,domperidone)

• Ridurre o abolire alcolici e caffè •H2 antagonisti (cimetidina,

ranitidina, famotidina)

• Evitare cioccolato, menta, cibi speziati •Inibitori della pompa

• protonica

Evitare di coricarsi subito dopo i pasti (pantoprazolo, omeprazolo,

• Evitare sforzi fisici a stomaco pieno lansoprazoplo, rabeprazolo)

• Evitare farmaci che possono

contribuire al danno esofageo (bzd, TERAPIA CHIRURGICA

FANS) Trattamento della MRGE:

fase acuta (4-8 settimane)

100

80

60

% 40

20

0 controllo dei sintomi guarigione

placebo H2 antagonisti IPP

Trattamento a lungo termine della MRGE (1 anno)

100

80

60

% 40

20

0 pazienti in remissione

placebo H2 antagonisti procinetico

H2+procinetico IPP IPP+procinetico

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE DEI PPI

OMEPRAZOLO LANSOPRAZOLO PANTOPRAZOLO RABEPRAZOLO

ETANOLO NO NO NO -

METOTREXATO SI NO - -

CAFFEINA ? ? - -

CONTRACETTIVI - NO NO -

FENAZONE SI SI NO -

KETOCONAZOLO SI - - SI

TEOFILLINA ? ? NO NO

ANTIPIRINA SI SI NO -

FENITOINA SI NO NO NO

CARBAMAZEPINA SI - NO -

DIAZEPAM SI NO NO NO

CICLOSPORINA NO - NO -

NAPROSSENE NO - NO -

DICLOFENAC NO - NO -

NIFEDIPINA SI - NO -

WARFARIN SI NO NO NO

DIGOSSINA SI - NO SI

MALATTIA DA R.G.E.

3 ULCERA

3 STENOSI

COMPLICANZE 3 BARRETT

3 DISPLASIA

3 CARCINOMA

NOTA 48

“Classe A, limitatamente ai seguenti periodi di

trattamento e alle seguenti indicazioni:

•Durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6

settimane)………malattia da reflusso gastroesofageo

con o senza esofagite (primo episodio);

•Durata di trattamento prolungata, fino ad un

anno:………

•Malattia da reflusso gastroesofageo con o senza

esofagite (recidivante)”

STUDIO

Obiettivo dello studio

Caratterizzare i soggetti con MRGE

e sintomi atipici afferenti agli ambulatori

di Otorinolaringoiatria (ORL) e Pneumologia (PNE)

Obiettivo secondario

Valutare la frequenza di soggetti con sospetta MRGE

nella pratica clinica di ambulatori specialistici

ORL e PNE

Hanno partecipato all’indagine:

Servizi di

Otorinolaringoiatria e/o Pneumologia

Servizi di

Gastroenterologia

Conduzione dell’indagine

Sono entrati nello studio

i primi 200 pazienti

arrivati consecutivamente

all’osservazione degli specialisti

interessati