Chirurgia generale II - Esofago

Malattia da reflusso gastroesofageo

Un paziente è da ritenersi affetto da malattia da reflusso gastro-esofageo quando presenti un’esposizione all’acido dell’esofago distale superiore al range di normalità. Ci sono formule per calcolare il reflusso, si stabilisce:

• La percentuale di tempo in cui il pH dell’esofago è inferiore a 4 sulle 24 ore di monitoraggio
• Il tempo di esposizione con pH inferiore a 4 in posizione eretta e supina
• Il numero totale di episodi di reflusso
• Il numero di episodi della durata superiore a 5 minuti
• La durata dell’episodio di reflusso più lungo

Considerando questi punti, se lo score supera più di due deviazioni standard lo score medio di una determinazione standard si parla di reflusso patologico.

Conferma dei sintomi

Prima di passare al trattamento per la procedura antireflusso, devo confermare che i sintomi siano dati da una maggiore esposizione al succo gastrico della mucosa esofagea secondaria a un difetto meccanico dello sfintere esofageo inferiore (LES). L’indicazione a un intervento di correzione dell’apparato sfinterico gastro-esofageo si ha nel 60% dei casi quando il LES è meccanicamente insufficiente.

Posso accertare che il LES è meccanicamente insufficiente con:

• La manometria, quando la pressione è inferiore a 6 mmHg
• La lunghezza totale dello sfintere (parte toracica e addominale) inferiore a 2 cm
• La lunghezza della parte addominale è inferiore a 1 cm

Esempi di diagnosi

• La pHmetria delle 24 ore è normale ma all’endoscopia c’è un’esofagite la cui causa è biliare o da farmaci o da insufficienza della pompa esofagea; non c’è indicazione alla plastica antireflusso.
• La pHmetria delle 24 ore mostra una maggiore esposizione dell’esofago al succo gastrico con pH inferiore a 4 ma la manometria è normale: in tal caso la causa del reflusso è gastrica (per maggiore dilatazione, maggiore pressione intragastrica, ritardato svuotamento gastrico) o esofagea (per la pompa); in tal caso non c’è indicazione alla plastica.
• La pHmetria delle 24 ore mostra un pH inferiore a 4, il LES è meccanicamente difettoso, non ci sono le complicanze della GERD (esofagiti, Barret, stenosi), c’è la risposta ai farmaci ma c’è dipendenza farmacologica; l’opzione chirurgica è una buona alternativa costo-beneficio.
• All’endoscopia c’è un’esofagite in un paziente sintomatico con LES meccanicamente insufficiente; devo fare terapia chirurgica.
• Il paziente risponde alla terapia medica per i sintomi ma l’esofagite resta; si fa la chirurgia per evitare la progressione dell’esofagite.