Chirurgia generale per professioni sanitarie

Traumi chiusi

Un trauma toracico è definito chiuso quando non determina una discontinuità dei tessuti della parete toracica, tale da mettere in comunicazione il cavo pleurico con l'ambiente esterno. Non vuol dire che sia meno pericoloso, infatti possono esserci delle conseguenze sul piano cutaneo-muscolare e all'esame obiettivo vediamo ecchimosi, ematomi perché abbiamo i vasi intercostali che possono ledersi e dare emorragie importanti. La costa nella sua parte inferiore interna ha un solco dentro cui passano arteria, vena e nervo intercostale. È importante sapere dove passano queste strutture nell'ambito della costa perché quando andiamo a mettere un drenaggio o un tubo nel torace per fare una scopia dobbiamo sempre posizionare il tubo lungo il bordo superiore della costa. Un'altra conseguenza di trauma chiuso può essere la frattura: le più frequenti sono...

delle coste mapossiamo avere anche una fra9ura dello sterno, car+lagini costali, clavicola o scapola. Una fra9ura del terzo medio di clavicola potrebbe dare una lesione della succlavia che potrebbe addiri9uranon far+ arrivare in ospedale per la grave emorraggia e poi ci può essere una lesione dei rami del plessobrachiale con conseguente paralisi del plesso brachiale, che può avvenire anche per compressione inseguito ad ematoma. Le fra9ure delle coste sono le più frequen+ e sono più comuni nell’ adulto rispe9o al bambino perchè c’è unelas+cità minore, infaR per esempio una fra9ura a legno verde sul radio di un bambino impiega all’ incirca2 seRmane per guarire mentre una fra9ura di femore di adulto prima di consolidare del tu9o può me9erci6 mesi. Le fra9ure di coste più frequen+ sono a carico delle coste medie (dalla IV alla X). La fra9ura può avvenire per: - Trauma dire9o: la fra9ura avviene nel punto di

Applicazione della forza (si rompe prima la cor+cale internacon possibilità di lesione dei tessu+ so9ostan+ e organi interni: ci può essere una lacerazione della pleuraviscerale con conseguente fuoriuscita di sangue o aria dal polmone e conseguente emo/pneumotorace)

Trauma indire9o: la fra9ura avviene a distanza dal punto di applicazione della forza

Le fra9ure costali possono essere:

• Uniche o mul+ple
• Con o senza dislocazione dei monconi (se la fra9ura è composta si +ene in osservazione almeno 24h perevitare insorgere di complicazioni per mobilizzazione)
• Semplici o doppie (sullo stesso arco costale)

Sintomatologia

• Dolore (esacerbato dagli aR respiratori, dalla tosse e dagli starnu+)
• Rumore di scroscio
• La palpazione perme9e di localizzare la sede esa9a della fra9ura
• Ematoma: quando c’è una fra9ura c’è sempre ematoma importante

Diagnosi

• Radiografia standard del torace (sempre 2pp)
• Rx gabbia toracica, Rx mirata
• TC (per avere sicurezza sulla presenza

di lesione polmonare) Complicazioni Ematomi della parete toracica Emotorace Pneumotorace Enfisema sottocutaneo (crepitio a tipo "neve fresca" alla palpazione del sottocute) Infezioni della sede di frattura, della pleura e del polmone Terapia - Fratture semplici: Sedazione del dolore, Combattere l'insufficienza respiratoria, Impedire il ristagno delle secrezioni tracheo-bronchiali, Immobilizzazione dell'emitorace. Frattura dello sterno Più rara di quelle costali Trauma diretto: impatto contro un ostacolo Trauma indiretto: flessione o estensione brusca della colonna Sintomatologia: - Dolore esacerbato dalla tosse - Ecchimosi locale - Tumefazione dura e dolorosa alla pressione Diagnosi: radiografia del torace in proiezione laterale. Pneumotorace Raccolta di aria nel cavo pleurico determinante un collasso, parziale o totale, del polmone omolaterale. Quando nel cavo pleurico penetra aria, la pressione nel cavo aumenta e tende a raggiungere quella atmosferica: maggiore è lapressione pleurica maggiore è il grado di collasso polmonare. Il mediasinale è spostato dalla parte opposta per effetto della retrazione elastica del polmone sano. La pressione nel cavo pleurico, alla fine di un ciclo respiratorio, è inferiore a quella atmosferica: ciò è dovuto alla tendenza alla retrazione del polmone ed all'espansione della parete toracica. Il polmone è mantenuto in posizione espansa dalla pressione pleurica negativa che lo circonda. Se la pressione pleurica supera quella atmosferica compare pneumotorace iperteso: ciò avviene quando esiste un meccanismo a valvola che intrappola aria nel cavo pleurico o quando il pneumotorace è complicanza di ventilazione a pressione positiva. In questo caso il polmone è ancora più compresso, lo spostamento mediastinico più accentuato, la gittata cardiaca estremamente compromessa. Lo pneumotorace può essere: - Spontaneo, in giovani adulti (20-40) e spesso è dovuto allaro9ura di piccole formazioni rilevate dellapleura viscerale o di bolle enfisematose. L’ e+ologia non è chiara: si formano agli apici forse per lamaggior nega+vità della pressione in queste zone. - Secondario, a perforazioni dell’ esofago, traumi o patologia polmonare; le patologie polmonari in cui siverifica sono asma, enfisema, ascesso polmonare, neoplasie polmonari e ARDS. Segni e sintomi: - Dolore toracico +po pleurico, puntorio, come lama nel torace - Dispnea - Tachipnea - Espansione asimmetrica del torace - Spostamento del medias+no con deviazione della trachea - Maggior +mpanismo alla percussione perchè quando andiamo a percuotere dentro abbiamo solo ariaquindi c’è un polmone collassato non areato e minor MV all’auscultazione RX torace: visualizza il bordo libero della pleura viscerale con scomparsa della trama polmonare tra il bordopleurico e la parete toracica. La pleura partecipa al riassorbimento di aria e quindi alla risoluzione.del flusso sanguigno e causare problemi cardiaci. Questa condizione richiede un intervento immediato per rimuovere l'aria accumulata nel torace e ripristinare il flusso sanguigno normale. La terapia per il pneumotorace dipende dalla gravità della situazione. Se si tratta di una piccola quantità di aria, questa può essere riassorbita spontaneamente dal corpo nel tempo. Tuttavia, se l'aria accumulata è significativa, è necessario un drenaggio toracico per rimuoverla. Questo può essere fatto attraverso l'inserimento di tubi di drenaggio nel torace per consentire all'aria di fuoriuscire. In alcuni casi, può essere eseguita una toracoscopia, una procedura chirurgica che consente di drenare piccole quantità di aria e chiudere eventuali orifizi presenti nel tessuto polmonare danneggiato. Altre opzioni terapeutiche includono la pleurodesi, che consiste nell'iniettare una sostanza chimica nel torace per far aderire i due foglietti pleurici e prevenire la ricomparsa del pneumotorace, e la pleurectomia parziale, che prevede la rimozione parziale della pleura per ridurre il rischio di recidive. È importante sottolineare che il pneumotorace è una condizione che richiede un'attenzione immediata e un trattamento adeguato. In caso di sintomi come dolore toracico, difficoltà respiratorie o svenimenti, è fondamentale rivolgersi tempestivamente a un medico per una valutazione e un intervento appropriati.quan+tà di sangue che arriva all’ atrio destro del cuore con conseguente quadro di shock. I vasi venosi sono quelli che più frequentemente vanno incontro a inginocchiamento perchè hanno una pressione di pochi mmHg bas+ pensare alla vena cava superiore a livello del suo sbocco nel cuore e poi hanno una parete che rispe9o alle arterie è priva di muscolatura. Drenaggio toracico Si posiziona un tubo nel torace passando tra il 4 e il 5 spazio intercostale, previa incisione e il tubo deve passare a livello del margine superiore della costa e mai so9o perchè decorre il peduncolo neurovascolare. Il tubo poi viene collegato con dei fili di sutura alla pelle e viene inserito all’ interno di una valvola ad acqua che è un meccanismo che perme9e la fuoriuscita dell’ aria e di eventuali secrezioni ema+che e impedisce all’ aria di entrare all’ interno del cavo pleurico. Traumi aper Sono quelli dovu+ ad armi proprie o improprie, da punta.o da taglio o da armi da fuoco, che provocano unadiscon+nuità dei tegumen+ e raggiungono in profondità il cavo toracico (ferite penetran+)."Collasso "Flu9uazione "Aria "Ipossiemia "CianosiSono presen+: polmonare medias+nica pendolare*"Emotorace "Enfisema "EmoRsi "Collasso "AnemiaPossono coesistere: so9ocutaneo acutaL'aria pendolare è quell'aria che non viene ossigenata perché va da un polmone all'altro senza comunicare con l'esterno. Esempio di aria pendolare in un paziente con trauma aperto del torace: emitorace sinistro ha una comunicazione dire9a esterna con l'aperto quindi c'è uno pneumotorace con polmone sx collassato. Questo è un polmone adeguatamente perfuso ma non ven+lato: ci passa sangue ma non aria, quindi non avvengono scambi gassosi. Quindi nell'inspirazione mandi aria nel polmone sano ma entrerà anche aria nel polmone sx e una

Quanta di aria qui presente andrà nel polmone sano ma questa non è un'aria che è stata ossigenata dall'esterno. Quando manda fuori l'aria una quota minima rimane nel polmone collassato dove non ci sono scambi respiratori e quindi ci sarà ipossiemia e ipercapnia.

Diagnosi:

• Rx torace (sempre in ortostatismo ed in 2 proiezioni)
• TC aspirata ad alta definizione

Spesso questi pazienti andranno incontro a intervento chirurgico per risolvere pneumotorace, emotorace, emopericardio, emomediasino, per risolvere esiti di fratture, lesioni di vasi o lacerazioni di parenchima.

Addome Acuto:

Sindrome caratterizzata da intenso dolore addominale e da segni oggettivi che inducono a sospettare lesioni viscerali minacciose per la vita.

Dolore parietale: acuto, ben localizzato (es. dolore da appendicite acuta)

Paziente immobile, dolore intenso, decubito laterale, cosce flesse sul tronco perché se le allunga estende ulteriormente la cavità peritoneale.

l: sordo, mal localizzabile, riferito nei quadran+ centrali (ex. dolore da colica renale) - Paziente irrequieto - Addome tra9abile - Nega+vità del segno di Blumberg