Chirurgia generale per professioni sanitarie

Se viene colpito il rene il trattamento cerchiamo di non toglierlo, dobbiamo aver

prima provato il conservativo prima del chirurgico vista l’importanza dell’organo.

Il dolore addominale

La regione addominale va dal torace alla regione inguinale. Il dolore può essere

provocato da:

- Contrazione muscolare degli organi (es dolore mestruale)

- Distensione degli organi cavi (es coliche)

- Distensione della capsula negli organi parenchimatosi (es quando corriamo e

ci provoca dolore la milza, per il troppo afflusso di sangue) 7

- Ischemia

- Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi

- Infiammazione e trazione sul peritoneo

Informazioni importanti:

- Dolore continuo o intermittente

- Localizzazione del dolore

- Intensità

- Eventuali posizioni antalgiche

- Da quanto tempo c’è dolore

- Altri sintomi

- Cibo ingerito

- Dolore circoscritto o diffuso

- Se il dolore si è modificato nel tempo

- Anamnesi generale

- Se è cronico bisogna chiedere se c’è stata una perdita (o variazione

importante) di peso

L’addome lo dividiamo in quadranti: ipocondrio destro, epigastrio, ipocondrio sinistro,

fianco destro, mesogastrio, fianco sinistro, fossa iliaca destra, ipogastrio, fossa iliaca

sinistra.

Il dolore addominale può essere: 8

- Viscerale, vago e difficile da localizzare, spesso associato a vomito,

sudorazione e svenimento

- Somatico, localizzato e tendenzialmente più intenso, da viscerale può mutare

in somatico

- Riferito, ad esempio il dolore all’epigastrio può essere dato da un infarto del

miocardio inferiore

Appendicite acuta

È una delle cause di interventi chirurgici più comuni nei giovani, nella donna si fa

sempre DD con la gravidanza extrauterina indipendentemente dalle dichiarazioni

della paziente o dall’età.

L’appendice è un organo che ad oggi non ci serve, probabilmente la sua funzionalità

prima era la digestione della cellulosa, in questi casi si definiscono organi vestigiali.

Se quindi le feci sono molto dure ed i batteri proliferano, provocano l’infiammazione.

Dalla semplice infiammazione può anche svilupparsi con la formazione di materiale

purulento, e aggravarsi al punto di perforarsi e creare ascesso e peritonite (le quali

possono condurre a morte). La sua sintomatologia è caratterizzata da:

- Dolore addominale, e può essere o direttamente in fossa iliaca destra, o

viscerale e poi localizzarsi

- Febbre, indica che l’infezione si sta aggravando

- Nausea e vomito, dovuti ad un malfunzionamento della peristalsi

- Alvo chiuso (ileo paralitico)

- Postura antalgica

- Contrattura muscolare

- Segno di Blumberg= indica una gravità severa, si palpa l’addome e il dolore

aumenta quando smetto di effettuare la pressione (tendenzialmente è il

contrario, cioè più spingo più fa male e quando lascio diminuisce), perché

lasciandola il peritoneo sfrega sugli organi interni e indica una possibile

peritonite.

Per la diagnosi faccio:

- Esami del sangue (per i globuli bianchi)

- Ecografia

- Test di gravidanza attraverso le beta HCG

- Laparoscopia esplorativa

Uno degli approcci più semplici è attraverso l’utilizzo di antibiotici, attraverso i quali

se la situazione si stabilizza ed era di grado lieve, non è necessario operare. La

terapia quindi è:

- Antibiotica (in ogni caso)

- Chirurgica

Calcolosi della colecisti e della via biliare

La calcolosi della colecisti è causa di dolore addominale (ipocondrio destro) ed è

abbastanza comune come patologia. La colecisti fisiologicamente serve a

concentrare la bile e favorisce la digestione degli alimenti grassi, infatti i calcoli 9

possono venire in seguito ad un aumento del colesterolo nel liquido biliare. Essendo

una patologia dovuta ad accumulo (un micro aggregato che aumenta nel tempo), è

più frequente nella popolazione anziana. Fattori di rischio:

- Età

- Ipercolesterolemia

- Disturbi ormonali

- Gravidanza

- Anemia emolitica o talassemia

Un altro modo in cui si forma il calcolo è in risposta all’aumento della bilirubina

(degradazione dell’ emoglobine).

La bile è composta da sali biliari, bilirubina e colesterolo, quando aumenta la

concentrazione di questi e diminuisce la parte liquida (solvente), aumenta la

possibilità che i componenti solidi formino degli aggregati. I sintomi possibilmente

riconducibili ai calcoli alla colecisti, ma non abbastanza specifici, sono:

- Bocca amara al mattino (a causa di una cattiva digestione)

- Sensazione di digerire male

- Reflusso

Associato si può trovare il subittero (occhi gialli) o l’ittero.

Il dolore (la colica) inizia quando il calcolo cerca di incanalarsi verso la via biliare,

creando un’ostruzione ed una contrazione della muscolatura per espellerlo, e questo

diventa grave quando compaiono nausea, vomito o febbre, indicatori di infezione

(colecistite).

Si può fare quindi una terapia antibiotica e guarire, od evolve in una colecistite

cronica o addirittura in un ascesso della colecisti, con chirurgia urgente.

All'esame obiettivo si fa la Manovra di Murphy palpando l'ipocondrio destro, quando

il paziente respira profondamente l’ispirazione si blocca, perché l’espansione

polmonare abbassa il diaframma che spinge la colecisti e provoca dolore.

L’esame per diagnosticare i calcoli più frequente è l’ecografia, nel caso questa non

sia efficace per motivi non modificabili si può effettuare la risonanza magnetica. Ad

oggi se è necessario operare si toglie direttamente l’intera colecisti.

Una complicanza possibile del calcolo alla colecisti è se questo si sposta nel

pancreas che se si ostruisce e diventa una pancreatite diventa grave, perché il

pancreas produce enzimi digestivi per i grassi, se questi restano nel pancreas lo

possono portare all’autodigestione e una necrosi di pancreas e organi vicini (con

possibili emorragie). La causa più frequente di pancreatite è l’alcolismo, è raro sia

associata ai calcoli.

Gli interventi si possono effettuare in laparotomia, attraverso un’incisione grande, o

in laparoscopia, attraverso una cannula che insuffla CO2 per creare spazio e vedere

e lavorare meglio, una telecamera e dei passaggi per gli strumenti necessari

all’operazione.

Emorragie del tratto gastroenterico 10

L'emorragia gastrointestinale è un sanguinamento nel tratto digerente. Questa può

essere:

- Occulta se non si vede macroscopicamente ma abbiamo anemia e astenia

nel paziente con sangue occulto ad esempio nelle feci

- Manifeste sono quelle che si vedono con espulsioni di sangue nel vomito o

nelle feci

Il vomito di sangue fresco rosso dalla bocca si definisce ematemesi ed è correlato ad

un danno al tratto gastrointestinale superiore. Il vomito di sangue marrone si

definisce vomito caffeano ed è correlato sempre ad un danno superiore, ma il vomito

è ristagnato ed è stato digerito. Se abbiamo sangue rosso dal retto abbiamo

ematochezia (o rettorragia), tendenzialmente è un danno al tratto gastrointestinale

inferiore, ma può darsi anche al superiore visto che il sangue favorisce

l’accelerazione del transito intestinale. Le feci nere si definiscono melena e si

possono riferire a tutto il tratto gastrointestinale ma mai alla porzione finale, perché

per essere nere devono essere state digerite.

La definizione di tratto gastrointestinale superiore ed inferiore si riferisce a superiore

od inferiore al legamento di Treitz che segna la divisione tra duodeno e digiuno.

*I tratti dell’intestino sono: duodeno, digiuno, ileo, cieco, colon (ascendente,

trasverso, discendente), colon retto, canale anale.

Delle emorragie è fondamentale valutare:

- Entità

- Lieve= nessuna modificazione cardiocircolatoria, si è perso meno di 1

L quindi tengo solo in osservazione

- Grave compensata= Il cuore va in tachicardia per compensare e

diminuisce la pressione, si tratta meno di 1.5 L.

- Grave scompensata= stato di shock ma con la possibilità di stabilizzare

il paziente alta

- Grave dissanguante= shock che persiste più di 24h nonostante le

trasfusioni, si opera.

- Tempo

- Persistente= più di 24h

- Ricorrente= guarisce ma si verifica dopo 7 giorni 11

- Sede

- Superiore

- Ulcera duodenale

- Ulcera gastrica

- Tumori dello stomaco

- …

- Inferiore

- Ragadi anali ed emorroidi

- Colite(infiammazione dell’intestino)

- Carcinoma o polipo del colon

- Malattia diverticolare

- Morbo di Crohn

- …

Nell’emorragia in primis facciamo sempre anamnesi per quantità e frequenza del

sanguinamento. Per quanto riguarda l’espulsione per via orale bisogna sempre

differenziare ematemesi ed emottisi, cioè l’espulsione di sangue dalle vie respiratorie

in seguito a lesioni da tosse. Dopo l’anamnesi valutiamo i parametri vitali, cerchiamo

segni di shock o perdita ematica (ipotensione, tachicardia, sudorazione, pallore,

estremità fredde). Ricercare poi segni di alterazione della coagulazione, segni di

malattia epatica cronica, esplorazione anale o rettale, e ricerca di sangue occulto.

Una volta stabilizzato il paziente cerchiamo di capire da dove origina l’emorragia

attraverso degli esami, la colonscopia, l’esofagogastroduodenoscopia, l’angiografia e

l’angiotac. Questi non sono solo diagnostici ma anche operativi, infatti si ha la

possibilità di cauterizzare ferite, estrarre polipi.

Occlusione intestinale

Una delle emergenze/urgenze più comuni sul gastroenterologico. L’occlusione è

quando si verifica un blocco del transito del contenuto dell’apparato digerente in

senso cranio-caudale.

Da quando mangiamo a quando emettiamo quel pasto possono volerci dai 4 ai 7

giorni, ci sono alcuni alimenti che stimolano il transito e passano più velocemente e

viceversa.

L’ileo (occlusione intestinale) può essere di due tipi:

- Meccanico, il transito è meccanicamente bloccato

- Paralitico (o dinamico), per qualche motivo si è fermata la peristalsi (attività

della muscolatura intestinale che consente di far progredire il contenuto

dell’intestino)

È fondamentale la distinzione nel momento in cui si decide la terapia, ad esempio

una terapia chirurgica nel caso di un ileo paralitico sarebbe inutile.

Un ileo meccanico può essere causato da parassiti e vermi (raro in Italia), bezoari

(palle di capelli), calcoli biliari che arrivano al duodeno, accumuli fecali, ispessimenti

della parete (o restringimenti del canale) per