Chirurgia generale - infermieristica in area chirurgica

ADDOME ACUTO

Acuto si intende il quadro clinico caratterizzato dall'insorgenza di dolore addominale improvviso per addome che necessita di attenzione chirurgica. Patologie frequenti sono la pancreatite acuta, diverticolite del colon, occlusioni intestinali, appendicite acuta, colecistite, colica biliare, torsione ovarica ecc. Di fronte ad un unico sintomo si deve fare una diagnosi differenziale tra molte patologie.

Diagnosi differenziale clinica semeiotica + anamnesi. Prendendo in considerazione il dolore, per arrivare alla diagnosi si devono analizzare diversi step:

• Modalità di insorgenza
• Caratteristiche (sede, durata, intensità)

L'insorgenza può essere:

• Improvvisa - tipico della perforazione
• Graduale - appendicite, colecistite

Intensità:

• Trafittivo - tipico della perforazione
• Gravativo - dolore continuo che riferisce con uno stato di pesantezza
• Urente - bruciore

→Crampiforme contrazione di un viscere, come nella colica biliare Durata: • →Intermittente come la colica biliare, che ha dei periodi in cui il dolore aumenta • →Continuo tipico del dolore ischemico Presentazione clinica: • può essere secondario ad un’ostruzione →Vomito o da riflesso • →Febbre molte patologie che sottendono addome acuto sono processi infiammatori • Segni di shock • →Peritonite processo infiammatorio che interessa il peritoneo. Quelle chirurgiche sono secondarie ad un processo infiammatorio, batterico o da irritazione, veicolate ad esempio ad uno spandimento di qualcosa, come l’emoperitoneo o un biloperitoneo. • Occlusione intestinale Semeiotica: • Addome avvallato (ligneo) • →Contrattura di difesa segno di peritonite • se metto le mani sull’addome, comprimo lentamente per poi rilasciarlo →Segno di rimbalzo velocemente, il pz prova dolore ad alta intensità. Segno di contrae più)La manipolazione dei visceri crea ileo paralitico transitorio (non si porta in sala operatoria un ileo paralitico)L'ileo meccanico si classifica con o senza sofferenza vascolareSenza sofferenza vascolare sono:• Ostruzione →o Infiammatoria morbo di Crohno Neoplasticao Biliare• Stenosio Malformativao Neoplasticao Infiammatoriao Cicatriziale• Compressioneo Ernia intestinale• Angolaturao Infiammatoriao Post-operatoriaUn segno semeiotico dell'occlusione sono delle anse dilatate.Con sofferenza vascolare (ridotto apporto ematico)• Invaginazione intestinale• Volvolo• Strozzamento da cingolo→Volvolo torsione intestinale con interessamento vascolare. Può essereiniziale o tardivaIleo paralitico:• Infiammazione del peritoneo (settica da spandimento)• Traumi addominali (interventi laparotomici)• Tossici/farmaci 17Modificazioni anatomiche macroscopichemeccanico a monte dell'ostacolo si

Nell'ileo una dilatazione delle anse con ristagno di materiale idroaereo (liquidi e aria). A valle l'intestino mantiene le sue caratteristiche morfo-funzionali normali. La peristalsi è inizialmente presente.

Nell'ileo paralitico l'intestino appare diffusamente disteso con completa assenza di peristalsi.

L'ileo meccanico nel tempo può evolvere in ileo paralitico assumendone tutte le caratteristiche.

Sintomi:

• Dolore addominale
  • Ileo meccanico periodico correlato alla peristalsi, continuo come nell'infarto intestinale con recrudescenze, con strangolamento parossistiche
  • Ileo paralitico continuo, diffuso
• Vomito
  • Alimentare (di solito è il primo vomito riferito)
  • Biliare (a seguito di uno stomaco svuotato di alimenti)
  • Fecaloide (vomita feci, segno di ostruzione molto bassa, ostruzione nella parte del colon)
• Alvo ai gas e alle feci. Nell'ileo meccanico possibili scariche gassose o fecali nelle

prime oreo Chiusodall'instaurarsi del quadro clinicoLo stato occlusivo porta a: dell'intestino occluso dal1. Perdita di acqua ed elettroliti (per sequestrocircolo generale)2. Disidratazione3. Shock ipovolemicoFrequenza rispetto all'età:• Neonatoo Megacolon congenitoo Agenesia/atresia intestinale• Infanziao Invaginazione intestinaleo Peritonite da appendiciteo Diverticolo di Meckel• Giovane →o IBD morbo di Crohno Ernie• Adultoo Neoplasieo ErnieEsame obiettivo:• addome disteso per meteorismo diffuso nell'ileo adinamico, localizzato in quello→Ispezionemeccanico• →Palpazione presenza di resistenza elastica con dolorabilità; la contrattura di difesa è segno diperitonismo• →Percussione suono timpanico con zone di ottusità nel caso di anse piene di liquido• rumori di filtrazione di tipo metallico e borborigmi nell'ileo meccanico, silenzio→Auscultazionesepolcrale inquello paralitico• →Esplorazione rettale solitamente assenza di feci in ampolla 18Diagnostica strumentale:• Nel pz urgente:o Rx diretta addomeutile nel bambino in quanto non uso raggi e ho un’immagine bersaglio→o Eco• Nel pz non urgente:o Rx con mdco EndoscopiaQuadro radiologico:• Ileo meccanicoDistensione meteorica delle anse a monte dell’ostruzioneoo Livelli idroaereio Mantenimento delle pliche circolari• Ileo paraliticoo Distensione meteorica diffusa o di alcuni settori addominalio Contorno liscio delle anseo Livelli idroaerei tardiviTrattamenti chirurgici• Resezione intestinale con anastomosi• stomia a monte dell’ostruzioneConfezione di• Confezione di stomia con resezione intestinale• Apertura dell’intestino• Laparotomia senza apertura dell’intestinoPATOLOGIE DEL COLON-RETTOIl colon-retto ha funzioni di• Assorbimento• Secretrice• Motrice• ContinenzaA livello diagnostico si

Potrà fare:

• Rx diretta addome
• Rx clisma opaco a doppio contrasto
• Colonscopia
• Ecografia
• TC

Polipi lesioni più frequenti. Possono essere peduncolati o sessili. Il polipo peduncolato è più facile da asportare endoscopicamente e si ha un miglior studio anatomopatologico in quanto si ha tutto il polipo. Quelli sessili vanno resecati e c'è il rischio che la base d'impianto rimanga adesa nella parete del colon, rischiando di lasciare un eventuale carcinoma.

Ci sono dei polipi neoplastici:

• Precursori dell'adenocarcinoma. È una lesione - Adenomatosi (tubulari o villosi) precancerosa.
• Poliposi familiare quadro ereditario caratterizzato dalla presenza sulla superficie colica di centinaia di polipi. È un quadro clinico di tumore del polipo. 19 Nei casi di poliposi familiare la terapia è la colectomia totale curativa (se c'è già un adenocarcinoma)

Polipi non neoplastici:

• Iperplastici sessili, piccoli, asintomatici
• Amartomatosi peduncolati, multipli, possibile cancerizzazione
• Sindrome di Peutz-Jeghers polipi multipli, stomaco e tenue + pigmentazione delle mucose dellabocca
• Infiammatori tessuto linfoide iperplastico

La presenza di un polipo non neoplastico può essere motivo di segni e sintomi, tra cui:

• Sanguinamento
• Mucorrea
• Tenesmo rettale (sensazione continua di dover evacuare)
• Quadro occlusivo

Diagnosi colonscopia

Terapia:

• Asportazione endoscopica
• Resezione intestinale (cancerizzazione)
• Colectomia totale (poliposi familiare)

I polipi sono più frequenti nella parte inferiore sinistra del crasso, tra sigma e retto dal fatto che in molti casi c'è la

Il fatto che ci sia una correlazione tra polipo e neoplasia per la sede è dato dalla cancerizzazione del polipo.

Tumore del colon retto Si localizza

più frequentemente a livello del sigma e del retto. I tumori del retto medio basso hanno entità differente dal colon e retto superiore. all'esplorazione Il tumore del retto inferiore e medio non si sente in quanto la parte del retto distale si trova nel passaggio perineale ed è circondato da tessuto grasso. Questi tumori tendono ad infiltrare il grasso peri rettale e i muscoli del perineo, rendendo impossibile una resezione. I tumori rettali fanno un trattamento neoadiuvante, per ridurre la massa. non c'è differenza tra i due sessi per il colon, mentre nel retto I tumori del retto hanno incidenza 50-70 anni, è più frequente nei maschi. Possono presentarsi con caratteristiche diverse:

• Infiltrante
• Vegetante
• Escavante
• Mista

Certi tumori si presentano con un quadro occlusivo oppure più tardivamente, come un escavante che va a ledere un vaso della parete causando rettorragia. Si usa la classificazione TNM anche per

Questo tipo di tumori. →Nelle neoplasie colon rettali il target è il fegato (i pazienti rischiano metastasi epatiche rilevabili con il marker alfa fetoproteina)Quando un paziente, al momento della diagnosi, presenta metastasi epatiche, il trattamento principale consiste nella resezione chirurgica del tumore primario e delle metastasi epatiche.