Chirurgia toracica

-INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Rx torace che non sempre può dare esito certo di tumore

TAC torace – broncoscopia

TAC di stadiazione total body. Si indagano tutti i distretti corporei che possono dare esito di

metastasi

eventuale (?!) TAC-PET con FDG.

Prof. Bortolotti

SCREENING – IMPORTANTE PER INTERCETTARE TUMORE IN STATI NON AVANZATI

TAC – esame gold standard per tumore del polmone

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DIAGNOSI CITO-ISTOLOGICA (LEGGI)

Biopsie endoscopiche

Biopsia con visione broncoscopica diretta

 Broncoaspirati

 Biopsie transbronchiali (TBNA-TBLB)

 Biopsie (trans)-esofagee



Biopsie transparietali

TAC guidate

 ECO guidate



Biopsie chirurgiche

VATS, mediastinoscopia, toracotomia diagnostica

 Biopsie delle metastasi



Quando vi sono indizi molto forti di tumore ma non si ha diagnosi certa, si è autorizzati a

portare il pz in sala operatoria dove viene effettuata una biopsia che viene inviata

all’anatomopatologo al fin e di studiare se il tessuto è tumorale o meno. La diagnosi

anatomopatologica del tumore rappresenta la PROVA, ma talvolta si opera il malato senza

questa: in tal caso si deve disporre di convergenti INDIZI per poterlo operare e in corso di

intervento si esegue una biopsia con esame istologico al congelatore.

Tumore affiorante in bronco segmentario: biopsia in videobroncoscopia ambulatoriale

TRATTAMENTO IMPORTANTE DISTINZIONE TRA NSCLC E SCLC

I tumori potenzialmente guaribili sono quelli resecabili NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer,

non microcitoma): lo SCLC (Small Cell Lung Cancer, microcitoma) ha una biologia che ne

caratterizza un’alta aggressività con precoci metastasi; il trattamento chirurgico nel

microcitoma trova rare indicazioni. Anche se viene operato di questo tumore, il pz ha una

recidiva e muore nonostante l’operazione

Resecabilità vuol dire asportazione RADICALE del tessuto neoplastico senza creare

 danni (altrimenti l’intervento oltre ad essere inutile è anche dannoso)

Operabilità vuol dire resecabilità in un paziente che può tollerare l’intervento (bassa

 probabilità di complicanze) quando si ha la possibilità di resecare tutto il tumore e che ci

sia tollerabilità nel pz rispetto all’intervento

Operabilità = resecabilità + basso rischio di complicanze

Valutazione della riserva cardiorespiratoria e del rischio chirurgico in paziente resecabile

Comorbidità (soprattutto BPCO e cardiopatie)

 Spirometria (valori previsti postoperatori) – misura resistenze nelle viee aere e capacità di

 scambi gassosi

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Valutazione cardiologica (ECG ed eventuali indagini di approfondimento come ECO cardio,

 test cardiopolmonare VO2max dove si calcola quanto O2 consuma il pz…)

Valutazione della collaborazione e motivazione del paziente



RESECABILITÀ

Possibilità di asportare radicalmente il tessuto neoplastico: quando è confinato all’interno del

polmone oppure quando infiltra strutture anatomiche contigue che possono essere interessate

dalla procedura resettiva garantendone l’integrità morfofunzionale.

Un tumore che infiltra l’esofago, ad esempio, non è operabile in quanto il pz andrebbe

incontro a molti più rischi che benefici

Infiltrazioni della parete

 Infiltrazioni della carena tracheale

 Infiltrazioni limitate dei grossi vasi mediastinici

 Infiltrazioni limitate dei corpi vertebrali

 Infiltrazioni limitate dell’atrio cardiaco



Generalmente l’infiltrazione dell’esofago e dell’aorta viene ritenuta non chirurgica anche se

teoricamente, talvolta, resecabile.

CONCETTO DI STADIAZIONE TNM

È un sistema universalmente accettato per categorizzare il «quel» tumore in base alla sua

prognosi e definirne il tipo di cura più idoneo

Fattore T: estensione e caratteristiche del tumore primitivo

 Fattore N: diffusione metastatica, coinvolgimento linfonodale

 Fattore M: metastasi a distanza (numero più alto più è distante dal tumore la metastasi)



T+N+M = stadio (I-II-III-IV): tumore relegato al torace, IV stadio: il più diffuso

La linea rossa codifica in quale stadio

il pz è ancora curabile (resecabile e

non si sa se operabile)

La nomenclatura dà la situazione del

tumore, ne condiziona la prognosi e il

tipo di trattamento

Metastasi cerebrali, osseo, surrenali sono

le principali per il tumore polmonare.

Prof. Bortolotti GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEI TUMORI POLMONARI

È stato dimostrato che la collaborazione attiva nella gestione del malato oncologico tra

Oncologo, Pneumologo, Radioterapista, Chirurgo Toracico, Medico Nucleare e Radiologo

migliora i risultati terapeutici: necessità di un gruppo multidisciplinare (GIOT in Humanitas

Gavazzeni)

Il tumore del polmone operabile può beneficiare di trattamenti complementari con significato

neoadiuvante (somministrati prima dell’intervento) o adiuvante (dopo l’intervento)

Il trattamento del tumore del polmone non operabile negli ultimi anni si è molto evoluto: sul

piano oncologico con l’introduzione di nuovi chemioterapici, di terapie biologiche e

dell’immunoterapia; per quel che riguarda la radioterapia con l’introduzione della Radioterapia

Stereotassica (SBRT Stereotactic Body RadioTherapy), per tumori di dimensioni ridotte.

TIPI DI RESEZIONI POLMONARI

L’adozione di tecniche ricostruttive bronchiali (e/o

vascolari) può consentire di evitare l’asportazione

dell’intero polmone garantendo comunque la radicalità. La

lobectomia è l’intervento più adeguato

Resezione: resezione atipica limitata che

 oncologicamente non è perfetta in quanto non

vengono rimosse tutte le vie linfatiche

resezione di un segmento: rimuove una larga

 porzione di lobo

Lobectomia: resezione di alcune vie linfatiche. È

 molto raccomandata

Pneumonectomia: rimozione del polmone colpito (dx

 o sin)

L’intervento «standard» è la lobectomia, quando non necessaria la

pneumonectomia, anche nelle lesioni più piccole che potrebbero essere

resecate con procedure più limitate (segmentectomia, resezione atipica

o cuneiforme).

La lobectomia consente di ottenere una più sicura radicalità del T ma

soprattutto consente di asportare tutti i linfonodi N1 e le relative vie

linfatiche.

Consente di ottenere una migliore probabilità di guarigione. Eccezioni alla regola possono

essere rappresentate da pazienti con ridotta riserva cardiorespiratoria, dalla presenza di un

altro tumore primitivo sincrono e nell’asportazione di metastasi polmonari di altri tumori.

T1 N0 M0 (Stadio IA) – tumore che può essere asportato in sub lobare senza asportazione di

vie linfatiche perché bassissima probabilità di colonizzazione di vie linfatiche.

Prof. Bortolotti

-VIE D’ACCESSO

Toracotomia: via classica VATS: video toraco scopia

VATS lobectomy inferiore sx: isolamento del lobo, della vena, arteria e bronco lobare, loro

sezione, estrazione del lobo, linfadenectomia

Necessità di intubazione con tubo doppio lume, poiché necessario il collasso di un polmone

per garantire l’accesso del chirurgo, con ventilazione separata dei 2 plmoni.

POSTOPERATORIO

Le conseguenze dell’intervento si traducono in un danno funzionale sul sistema

 cardiorespiratorio: meno parenchima polmonare è disponibile per trasferire ossigeno al

sangue e più il cuore “lavora” (minor superficie alveolo capillare, maggior resistenza)

Il malato operato deve essere in grado di reclutare delle “riserve cardiorespiratorie” per

 far fronte alla nuova situazione per:

Superare il periodo postoperatorio

o Avere successivamente una buona qualità di vita

o

Il periodo critico è quello postoperatorio: la scarsa disponibilità di riserva

 cardiorespiratoria espone al pericolo di complicanze

Il paziente va favorito nella veloce mobilizzazione con appropriata analgesia ed

 autonomizzazione dell’alimentazione e della minzione

Di basilare importanza è l’adeguata ventilazione e l’espettorazione delle secrezioni

 tracheobronchiali (incentivatore spirometrico, eventuali broncoaspirazioni).

Il contributo del fisioterapista è importantissimo per la riabilitazione



Il pz va in TIPO quando vi è sospetto di complicanze post-operatorie di risveglio. In questo

caso il pz resta in TIPO per una notte al fine di essere controllato.

Un pz in ottime condizioni generali il cui intervento dura 8 ore, va in TIPO per il monitoraggio

in quanto potrebbero esservi delle complicanze più o meno gravi che devono essere

monitorate. Nel 90% i pz operati al polmone non vanno in TIPO ma permangono 1 ora fuori

dalla S.O. dopodiché ritorna in reparto per 24 ore

Prof. Bortolotti IL MEDIASTINO

Formato da tessuto lasso, tessuto formato da grassi, che contiene diverse strutture anatomiche.

STRUTTURE COMPRESE NEI COMPARTIMENTI DI SUDDIVISIONE DEL MEDIASTINO

1. MEDIASTINO ANTERO-SUPERIORE: timo, linfonodi, tessuto connettivo di

sostegno,vasi mammari interni

2. MEDIASTINO MEDIO: pericardio, cuore e grossi vasi (v. cava, v. anonima, arco aortico

e suoi rami) n. frenico, n.vago, trachea, ili polmonari, linfonodi, connettivo di sostegno

3. MEDIASTINO POSTERIORE: esofago, dotto toracico, v. azygos ed emiazygos, aorta

discendente, catena simpatica, n. vago (porz. inf), linfonodi.

Nel mediastino si possono

 riscontrare tutte le patologie proprie

degli organi e tessuti contenuti (es.

timoma, gozzi, linfomi, neurinomi,

tumori dell’esofago…)

La diagnosi si avvale in prima

 battuta della Rx e della TAC; prelievi

cito-istologici possono essere

effettuati mediante le endoscopie

(broncoscopia, esofagocoscopia),

biopsie transparietali ECO o TAC

guidate, mediastinoscopia,

mediastinotomia anteriore, VATS.

La cura chirurgica, quando indicata,

 prevede accessi cervicotomici,

sternotomici, toracotomici, VATS con

eventuale assistenza robotica.

INTERVENTI CHIRURGICI DIAGNOSTICI SUL MEDIASTINO (SEMPRE MENO ADOTTATI

IN FAVORE DELLE TECNICHE DI PRELIEVO MENO INVASIVE)

Mediastiniscopia cervicale: incisione al giugulo, introduzione di mediastinoscopia

 lungo la parete anteriore della trachea, biopsie paratracheali e sottocarenali

Mediastinotomia anteriore: incisione parasternale in 2-3 spazio intercostale, biopsie

 del mediastino anteriore Nella

patologia linfodomatosa l’oncologo e patologo, necessita di prelevare consistenze

importanti per la sua stadiazione e analisi. Andando ad utilizzare queste tecniche

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