Chirurgia vascolare

Jessica Carrera, UniSR

Introduzione alla chirurgia vascolare

La chirurgia si occupa di patologia che richiedono un intervento manuale di

correzione della patologia.

Per quanto riguarda la chirurgia vascolare una delle branche della chirurgia,

non si prende in considerazione un distretto anatomico preciso ma ci si occupa

di arterie e vene in ogni loro distretto.

Nasce come disciplina singola nel 900, il che la rende relativamente recente.

Viene sviluppata in seguito alle guerre che spesso provocavano danni vascolari

anche importanti

Altro impulso è dato alla fine degli anni 50 dalle tecniche di circolazione

extracorporea. Ossia sostituzione di vasi con i primi circuiti extracorporei. In

quegli anni tutto il mondo va a Houston per imparare queste scoperte mediche.

In italia arriva negli anni 70 con Malan, chirurgo di Milano che fonda la prima

scuola di specializzazione di chirurgia vascolare operativa secondo le normative

europee.

Le specializzazioni in chirurgia vascolare iniziano negli anni 80.

Un altro forte impulso viene dato dall’invenzione di condotti vascolari sintetici

ossia di un modo commercialmente presente in grande quantità per sostituire i

vasi.

Oggi il chirurgo vascolare si trova in numerosi contesti come

- Urgenze (traumi vascolari)

- Anziani

- Collaborazione con equipe chirurgiche che accidentalmente o non includono

anche danni vascolari

Gli interventi ai quali un chirurgo vascolare prende parte trattano sia chirurgie

open che chirurgie endovascolari.

Chirurgia vascolare tradizionale – chirurgia open

Bypass

Letteralmente sostituire, creare un condotto in parallelo di un vaso che in un

punto è malato.

Si tratta di un tubo che prende sangue da un vaso a monte sano e si

ricongiunge con uno a valle facendo progredire l’irrorazione.

Endoarterectomia

Liberazione dalle ostruzioni. Una specie di pulizia.

[ovviamente non ci è una sede precisa di intervento siccome ogni arteria ed

ogni vena del nostro corpo si può ammalare per: restringimenti, dilatazioni,

trombosi, dissezioni, rotture, infiammazioni, infezioni. aneurisma

Una delle operazioni più comuni è l’

dell’aorta addominale. Si tratta di una

dilatazione spesso asintomatica che però si

presenta con un alto rischio di rottura che

porterebbe portare ad una situazione al contrario

fortemente sintomatica data dall’emorragia

interna. Lo screening è importantissimo!

Jessica Carrera, UniSR

Si tratta di una patologia degna di nota dato che è la decima causa di morte di

persone sopra ai 55 anni, presenta dunque un impatto epidemiologico

importante.

La ragione della rottura degli aneurismi è la tensione. Legge di

Per capire questo passaggio bisogna tenere in considerazione la

Laplace la quale afferma che a parità di pressione, in un condotto chiuso, la

tensione parietale è direttamente proporzionale al diametro del vaso stesso.

Storia degli aneurismi.

Intuizione di legare l’aneurisma e chiuderlo, il problema che il sangue non

passa più e le parti non vengono più irrorate (nel caso dell’addominale si tratta

del pelvi e degli arti inferiori) chiaramente c’è la possibilità che il corpo sviluppi

dei circoli alternativi ma nella maggior parte di casi si porta all’ischemia e alla

morte (matas)

Successivamente, altri chirurghi cercano di trovare altre soluzioni. Ai tempi non

vi erano dei sostituti commerciali. Negli anni 50 a NY viene proposto

l’avvolgimento dell’aneurisma con un celofan che avrebbe dovuto impedirne

l’ulteriore dilatazione e la rottura. Heinstein viene sottoposto a questo

intervento ma dopo qualche anno di sopravvivenza muore poiché la durata di

questa soluzione non è efficace.

Sempre negli anni 50 a Parigi, viene proposta una sostituzione tramite un

impianto da cadavere.

Il problema di questa soluzione è che l’impianto non era facilmente reperibile e

che dopo un certo numero di anni tendeva a rompersi perché poco vitale.

Negli anni 60 a Huston, viene utilizzato per la priva volta un nuovo materiale: il

dacron

.

Si tratta di una fibra di poliestere intrecciato come fosse un tessuto che veniva

utilizzato per fare i paracaduti per i militari.

Questa scoperta rivoluziona la chirurgia vascolare: ancora oggi molte protesi

dono in dacron intrecciato. aneurisma

Un altro aneurisma degno di nota è l’

dell’aorta toracica.

In questo punto l’aneurisma è meno frequente, ed il

procedimento è parallelo a quello dell’aneurisma

addominale.

Sempre negli anni 60 vengono prodotti dei sostituti in

dacron per tutti i pezzi dell’aorta.

L’intervento aortico toracico viene eseguito

tendenzialmente con una toracotomia. Il polmone viene

sgonfiato e spostato per giungere all’aorta, nel frattempo

la respirazione è a carico dell’altro polmone.

Lo stesso vale per l’arco aortico con il problema di dover reimpiantare una

parte di fondamentale importanza poiché non posso interrompere

temporaneamente il circolo come posso fare con quella addominale (in cui ho

mezz’ora di gioco). Quando si tratta di aorta viscerale e arco dell’aorta non ho

Jessica Carrera, UniSR

tempo, non posso bloccare per molto, in fatti agisco con l’utilizzo della

circolazione extracorporea per poter irrorare questi distretti corporei

Un altro punto molto frequente è quello della carotidi che con l’avanzare

dell’età sono spesso colpite.

L’arterosclerosi delle carotidi da luogo a tre entità cliniche:

Ischemia cerebral transitoria

• Ictus ischemico

• Demenza vascolare

•

L’ictus è molto impattante e per questo è fondamentale la prevenzione.

L’icuts è dato principalmente dalla

formazione di una placca

aterosclerotica dove per l’accumulo

si crea uno spessore che si inserisce

della parete e diminuisce il lume. La

progressione è lineare fino a che l’attrito è tale per cui il poco lume residuo non

permette il passaggio del sangue necessario all’irrorazione dei tessuti.

L’intervento è quello di TROMBOENDOARTERECTOMIA e consiste

nell’asportazione della placca arterosclerotica in seguito ad un’incisione

carotidea di 4-6cm ed alla ricostruzione della continuità del vaso.

La chirurgia carotidea è una delle chirurgia più eseguite poiché è l’unico modo

di risoluzione di questa problematica che se curata con terapia medica ha un

alto rischio di ictus futuro.

Un altro distretto tipicamente interessato dalla chirurgia open è quello degli arti

inferiori.

Si tratta o di protesi per la sostituzione di arti oppure di bypass.

I pz coinvolti sono solitamente diabetici, fumatori…

Protesi di sostituzione arti che chiedono sostituzione. Avvengono

maggiormente a livello degli arti inferiori soprattutto nei diabetici, fumatori …

Chirurgia endovascolare

Si tratta di una rivoluzione sia in campo aortico che in campo periferico.

Consiste nel farsi strada con un razionale entrando nel vaso da un punto sano.

Si provvede poi a navigare nel sistema vascolare venoso con cateteri all’interno

del sistema per poi arrivare alla parte target dove si agisce.

In caso di vaso chiuso,

è possibile attuare una

dilatazione con

l’applicazione di uno

stent per tenerlo

dilatato.

Se invece il problema è

un aneurisma, questo

viene escluso con

endoprotesi ossia con

degli stent applicati

con una protesi.

Jessica Carrera, UniSR

Il sangue passa dunque nell’endoprotesi e non nell’aneurisma che rischierebbe

di gonfiarsi e rompersi.

Se il vaso è chiuso viene dilatato con un palloncino o viene applicato uno stent

per tenerlo dilatato

Se invece il problema è un aneurisma questo viene escluso con un endoprotesi

ossia con degli stent applicati su una protesi. il sangue passa dunque

nell’endoprotesi e non nell’aneurisma che rischia di gonfiarsi e rompersi.

Sale operatorie ibride (una è al settore Q) dove si

possono fare sia operazioni open normali che di

identificare la tac tridimensionale insieme alle

immagini di operazioni. Questo permette di fare

operazioni con endoprotesi ramificate che vanno

anche a rivascolare le arterie collaterali.

Le vene

Sono forse in realtà ciò che più frequentemente si tratta nei piccoli centri

poiché la patologia dell’insufficienza venosa è molto comune (vene varicose)

patologia molto meno grave ma molo frequente. Interessa infatti il 40% delle

donne in termini più o meno severi.

Le patologie sono tutte legate all’affaticamento di valvole venose e nel

conseguente ristagno.

Questi trattamenti a volta sconfinano anche nell’estetico.

I traumi vascolari degli arti e l’ischemia acuta

Traumi degli arti

Si tratta di un evento traumatico che colpisce un arto e che causa un danno ad

un vaso in esso contenuto.

Gli arti sono la parte più colpita da traumi vascolari sia in scenari civili che in

scenari bellici.

Se questo trauma non è riconosciuto e trattato immediatamente porta alla

necessità dell’amputazione.

Questo dato è confermato dal fatto che nella seconda guerra mondiale,

l’amputazione avveniva nel 50% dei casi e solo 20 anni dopo, nella guerra del

Vietnam la percentuale scende fino al 13%. Il motivo di questo cambiamento è

dovuto al diverso soccorso che nel secondo caso è diretto sul campo e

permette un intervento più veloce.

Tipi di traumi vascolari TRANSEZIONE

Rottura completa del vaso

PERFORAZIONE Jessica Carrera, UniSR

Tipica in traumi da arma da fuoco o da inserimenti di coltelli

LACERAZIONE

Rottura parziale del vaso

DISSEZIONE

FISTULAZIONE

sezione netta

La del vaso è tipica delle ferite da arma bianca (piccolo coltello) o

incidenti domestici (taglio con un coltello a casa). A questo corrisponde anche

vasospasmo

una retrazione e uno spasmo detto che porta alla chiusura per

fermare il sanguinamento. Lo stesso avvenimento che sembra da un lato

positivo poiché previene l’emorragia, in realtà porta spesso anche ad ischemie.

L’arto diventa freddo ed ischemico.

Manifestazione

Soft signs

- Emorragia leggera (livido)

- assenza del polso periferico,

- deficit neurologico (mancata sensabilità),

- dislocazione (lussazione) dell’articolazione maggiore.

Hard signs

- Arto attaccato,

- sanguinamento

- ematoma pulsante che tende ad espandersi,

- segni di ischemia regionale (cianosi, freddo)

- presenza di un murmure ( si sente un soffio vascolare con il fonendoscopio )

I segni di ischemia vengono riassunti nelle 5P:

Pain - primo sintomo

Pallor

Paresthesia – formicolii e assenza sensibilità

Paralysis – segno tardivo

Pulselessness – non sento il polso Jessica Carrera, UniSR

Nel momento in cui le funzioni neurologiche ci sono tutte e l’unica cosa è che

non sento il polso è quasi sicuro che il pz possa essere salvato.

Diagnosi

Una delle metodiche più utilizzate è l’ecocolordoppler.

Si tratta di una metodica non invasiva che, mediante la visualizzazione dei

principali vasi sanguigni (arterie, grossi vasi addominali, tronchi sovraaortici,

sistema venoso), permette di studiarne il flusso ematico. L’ecocolordoppler

fornisce immagini a colori (rosso e blu) dei flussi venosi e arteriosi evidenziando

anche le più piccole lesioni delle pareti dei vasi consentendo di valutarne con

precisione l'entità.

L’esame serve a rivelare eventuali aneurismi o stenosi e occlusioni ai grossi

vasi sanguigni addominali, patologie che spesso si sviluppano senza fornire

particolari sintomi.

È dunque un esame molto preciso ed immediato, per questo molto diffuso.

A partire dai risultati di questo esame posso capire se è necessario indagare la

problematica con altri esami più invasivi oppure no.

Un esempio di indagine secondaria è l’angiografia, esame radiologico che

permette di esaminare i vasi sanguigni tramite l'iniezione endovena di

un mezzo di contrasto, cioè di una sostanza a base di iodio che appare opaca

(come le ossa) alla radiografia. Questa sostanza raggiunge l’organo da studiare

attraverso un catetere che di solito viene inserito a livello dell’inguine.

Con questo esame qualsiasi tipo di occlusione è visibile con recisione ma

l’esame è invasivo e lento (richiede anche 30-40 min per essere attuato).

Amputazione primaria

Questa procedura avviene nel caso in cui non vi è possibilità di ricostruzione. Si

tratta dunque di una decisione di team successiva ad un’esaminazione

chirurgica che porta ad affermare con certezza che nel caso clinico che si ha

davanti è più intelligente amputare e mettere una protesi rispetto a lasciare al

pz un arto non funzionale che spesso può dare molti problemi.

Operazione chirurgica : pre e durante

controllo del sanguinamento – questo si attua con una compressione a

o monte della parte sanguinante con due dita nel vaso a monte. Bisogna

evitare il laccio (ultima cosa che va fatta a meno che ci si trovi in campo di

guerra) poiché in questo modo l’ischemia è quasi assicurata. In seguito a

stabilizzazione emodinamica l’antibioticoterapia

questo è importante la e

sistemica

in caso di un’ischemia grave – procedere all’immediata rivascolarizzazione

o attraverso degli shunts temporali.

Sistemazione delle ossa

o Rivascolarizzazione permanente – ossia applicazione di bypass o comunque

o risoluzione chirurgica al problema vascolare (magari anche innesto di una

nuova parte proveniente solitamente dalla vena safena perché lunga e

superficiale). La soluzione migliore è quella di una sostituzione applicata

Jessica Carrera, UniSR

attraverso una vena autologa (dello stesso corpo), questo perché in seguito

a traumi importanti in cui l’entrata di agenti esterni è molto frequente, è

meglio avere impiantato un tessuto attraverso il quale posso far arrivare

antibiotici o anticorpi. Se il calibro della safena è adeguato si procede con

l’asportazione parziale, l’invertimento per favorire il flusso del sangue e

infine viene sturata a monte e a valle.

Eventuale avvicinamento dei capi nervosi

o Eventuale fasciotomia (sindrome compartimentale) – questo avviene perché

o un paziente con un arto ischemico è un paziente il cui arto è pieno di

sostanze tossiche ossia ioni potassio e creatinfosfochinasi (CPK) rilasciati

dalle cellule morte. Queste sostanze però, quando l’arto si rivascolarizza,

vanno in circolo. La conseguenza immediata è il rigonfiamento della zona

interessata che fa aumentare la pressione del compartimento comprimendo

anche il distretto vascolare. La soluzione attuabile è una fasciotomia, ossia

un’incisione della zona di circa 6 cm, estesa internamente grazie alla quale il

muscolo ernia (esce) e la pressione diminuisce.

L’incisione viene mantenuta aperta e medicata (il che provoca molto

dolore). Viene inserita una garza di iodio sopra e sotto per mantenere sterile

l’ambiente e molte altre fasce che tengono i liquidi e dei cerotti per

mantenerle in loco (non stretti).

Appena il muscolo è tornato a dimensioni normali si chiude la cute con dei

punti.

Tromboebolectomia

Se ho un’occlusione data dallo spasmo, il sangue che ristagna dentro al vaso

tende a formare dei coaguli, si sviluppa dunque una trombosi.

In questo caso viene inserito un palloncino oltre il coagulo, lo si gonfia e lo si

tira. Così facendo il trombo fresco di 12 ore (gelatina nera) viene estratto.

Per il problema analogo, si potrebbe anche pensare di effettuare una

trombolisi ossia un’iniezione di sostanze litiche che sciolgono il trombo. Nel

caso di un trauma però non si usa mai questo metodo poiché spesso provoca

un alto rischio di sanguinamento.

Fattori prognostici positivi

- Fast transportation to hospital

- Penetrating trauma with little tissue damage

- Early diagnosis/treatment

- Immediate revascularization (when necessary)

- Early bone fixation

- Effective permanent graft revascularization

Fattori prognostici negativi

- Bruise

- Late diagnosis

- Late revascularization

- Venous ligature – fanno rallentare tutta la circolazione Jessica Carrera, UniSR

- Late fasciotomy

- Sviluppo infezione

- Danni tissutali molto estesi

Lesioni aortiche traumatiche

Un trauma dell’aorta è mortale nella maggior parte dei casi.

Traumi dell’aorta toracica

Si tratta di uno dei traumi più gravi.

Traumi penetranti

Sono quelli meno frequenti ma sempre molto gravi.

Si tratta di un trauma di un segmento causato da un oggetto che penetra

dall’esterno e lede.

Esempio di caso clinico: muratore che cadendo dall’impalcatura si infilza su un

palo di ferro il quale lo trapassa da parte a parte prendendo anche l’aorta.

Traumi contusivi / da impatto

Si tratta molto frequentemente di incidenti stradali (5500 all’anno).

In questi incidenti la rottura dell’aorta (20%) è il secondo grande rischio dopo il

trauma cranico (50%).

Si parla però di trauma toracico anche in caso di caduta, crollo di edifici o

cadute da impalcature.

Perché in questi casi si rompe l’aorta?

Nel tratto toracico, l’aorta è legata alla pleura e alla colonna vertebrale mentre

il cuore è libero di effettuare piccoli movimenti all’interno del mediastino.

Una forte decelerazione fa si che il tratto toracico e il cuore si spostino con

grande forza in direzioni opposte. Questo porta ad una lesione a livello

dell’istmo dell’aorta che avviene nell’88% dei casi.