Chirurgia vascolare

CASO CLINICO

M.S, 76 anni
Fattori di rischio: ipertensione arteriosa, dislipidemia, claudicatio intermittens invalidante.
Claudicatio intermittens: occlusione bilaterale dell'arteria femorale superficiale.
Molto lunga (non posso pulirla)
Accesso femorale: incisione verticale di 8-10cm
Accesso sovragenicolare: arto extraruotato, ginocchio flesso di 30°. Incisione lungo il margine anteriore del muscolo sartorio
Clampaggio distale Arteriotomia Anastomosi distale Tunnellizzazione Endoarterectomia Anastomosi prossimale

CASO CLINICO

P.R. 72 anni
Fattori di rischio: ipertensione arteriosa, funo, IDDM.
Ischemia critica con grave lesione plantare
Occlusione dell'arteria femorale superficiale e poplitea sovragenicolare
In questo caso clinico viene usata la safena in situ (=senza spostarla) per la sua tendenza a rimanere più aperta rispetto ad un bypass non umano e perché in questo modo si minimizza il rischio di infezioni perché il tessuto riceve.
Terapia

medica perioperatoria- Profilassi antibiotica (cefalosporine)- Profilassi antitrombotica (eparina)

Terapia medica postoperatoria- Antiaggregazione semplice (standard)- Doppia antiaggregazioneASA+Ticlopidinao ASA+Clopidogrelo- - Anticoagulante orale (INR: 2-3)*- - Anticoagulante + antiaggregante

ComplicanzeTrombosi precoceo Entro 30 giorni dalla procedura chirurgica:- Difetti tecnici (correggibili) Run-off scarso – il flusso del sangue del bypass rallenta e aumenta il rischio di chiusuraIpercoagulabilità- Ipotensione postoperatoria-Trombosi tardivao Avviene dopo qualche anno- Iperplasia intimale – cicatrice intorno ai siti di anastomosi che porta ad- occlusione del bypassProgressione arterosclerosi – ripresa della malattia che agisce sul bypass- e lo porta alla chiusura.Complicanze localio Ematoma – sanguinamento e raccolta di sangue- Infezione – se prende la protesi non può essere curata- Pseudoaneurisma- Linforrea – perdita di

linfa- Linfocele- Edema-ARTERIOPATIE DA COMPRESSIONEENTRAPMENT POPLITEOSi tratta della compressione dell'arteria poplitea per:Decorso anomalo dell'arteria stessa- Inserzione anomala del muscolo gastrocnemio- Presenza di banda fibrosa anomala-[CASO CLINICO]M.L. 32 anniAssenza di fattori di rischioClaudicatio invalidante, occlusione dell'arteria popliteaCompressione da inserzione anomale del tendine del muscolo gemello laterale.Questi pazienti devono essere operati chirurgicamenteTRATTAMENTO ENDOVASCOLARE AOCPTecnicaPTA – dilatazione di una stenosi con catetere a- palloncinoPTA e stenting – correzione di eventuale dissezioni e- limitare il tasso di retenosiLo stenting è molto utile perché mantiene apertal'arteria diminuendo il rischio di chiusura. Il problema èche non è indicato dove ci sono pieghe anatomicheperché dato il materiale con cui è fatta non puòpiegarsi molto.Indicazioni:stenosi corte (minori

di 3 cm), isolate, vasi di grosso-medio calibro, stenosi non ostiali, non in sede dipieghe anatomiche.

ISCHEMIA ACUTA

Occlusione acuta di un segmento arterioso (o protesi vascolare) e conseguente arresto dell'apporto ematico ad un distretto periferico.

In relazione alla gravità e al tempo di occlusione può risultare compromessa la vitalità dei tessuti distalmente all'occlusione.

L'interruzione del flusso ematico è improvvisa e porta sempre ad un quadro grave.

A differenza di quella cronica, non è per forza dovuta ad aterosclerosi e non influenza particolarmente una fetta di popolazione.

L'evoluzione dipende dalla durata dell'ipossia, dalla tolleranza dei muscoli all'ipossia (nervi e muscoli sono più sensibili rispetto a cute e sottocute) ed estensione dei circoli collaterali.

Eziologia

Embolizzazione - occlusione data da qualcosa che in questo caso è un trombo che è migrato in qualche altra parte.

Nella maggior parte dei casi il trombo migra dal cuore (per fibrillazione atriale sinistra) nella circolazione sistemica. Può andare in qualsiasi arteria ma quella più frequente è la femorale. Cardiogena (FA, infarto miocardico, stenosi mitralica, valvole meccaniche, mixoma) Arteriosa (trombo aneurismatico, ateroma, post-cateterismo) Trombosi - raro Trauma (contusivo, penetrante) Fratture ossee Trauma contusivo Trauma penetrante Dissezione acuta Clinica [le cinque P] Pain – Pallor (arto diventa bianco) – Paresthesia (formicolii) – Pulselessness – Paralysis (prelude la perdita nell’arto) Segni precoci Dolore, pallore, scomparsa dei polsi, parestesie Segni tardivi Iperemia (da bianco a rosso), cianosi, insensibilità, paralisi Terapia Chirurgica Se è precoce non consiste in un intervento difficile. Bisogna tirare fuori l'embolo con un catetere di Fogarty. La punta penetra nel trombo einfarto cerebrale). Le patologie carotidee possono essere trattate in diversi modi: 1. Endarterectomia carotidea: si tratta di un intervento chirurgico in cui viene rimossa la placca aterosclerotica che ostruisce la carotide. Questo permette di ripristinare il flusso sanguigno normale. 2. Angioplastica con stent: in questo caso, viene inserito un piccolo tubo metallico chiamato stent nella carotide per mantenerla aperta e permettere il passaggio del sangue. 3. Bypass carotideo: viene creato un nuovo percorso per il flusso sanguigno bypassando la carotide ostruita. È importante sottolineare che il trattamento dipende dalla gravità della patologia e dalle condizioni del paziente. È sempre consigliabile consultare uno specialista per una valutazione accurata e una scelta del trattamento più adatto.

(ictus)Anatomia vascolare

Le carotidi costituiscono i TSA (Tronchi sovra-aortici) ossia includono tutte le arterie che si distaccano nell'arco dell'aorta per irrorare i distretti al di sopra dell'arco dell'aorta (capo collo e arti superiori).

Dall'arco dell'aorta nascono tre vasi:

• Tronco anonimo o brachio-cefalico - dopo pochi cm si biforca in succlavia destra e arteria carotide comune di destra
• Carotide comune di sinistra
• Succlavia sinistra

Riassumendo: l'arteria carotide comune destra origina dal tronco anonimo mentre l'arteria carotide comune sinistra nasce intratoracica direttamente dall'arco aortico. (carotide cervicale)

La carotide comune si porta dal torace al collo dove, al livello della cartilagine cricoidea si biforca in arteria carotide esterna ed interna.

L'arteria carotide esterna irrora gli organi interni del collo, la lingua, la cavità orale e nasale, i denti, l'orecchio, il cuoio capelluto e le

meningi. L'arteria carotide interna irrora l'encefalo ed i bulbi oculari. Essa origina al livello della cartilagine tiroidea, attraversa il canale carotideo del temporale per raggiungere la base cranica.

I rami terminali della carotide interna sono:

• Celebrale anteriore e media
• Corioidea anteriore
• Comunicante posteriore

L'unico collaterale di questa arteria è l'arteria oftalmica (emessa all'interno del cranio).

Subito dopo il collaterale, la carotide interna si butta nel circolo di Willis: si tratta di un'anastomosi circolare che si trova alla base del cranio e che unisce afferenze provenienti da entrambe le carotidi interne e da entrambe le arterie vertebrali (che si trovano posteriormente e che si uniscono salendo nell'arteria basilare). Lo stesso circolo dà delle efferenze che sono le arterie cerebrali (anteriore dx e sx, media dx e sx e posteriore dx e sx).

Il motivo dell'esistenza di questo circolo è il fatto che se uno dei

Vari vasi che portano sangue al cervello si dovesse chiudere per qualche motivo, il supporto ematico al cervello è comunque garantito da questo circolo collaterale dovuto all'anastomosi circolare. Si tratta dunque di uno dei principali meccanismi del corpo per far sì che non sempre all'occlusione di un vaso corrisponda lo sviluppo di un ictus (anche se può avvenire).

Ricordiamo inoltre che il collo, non contiene solo arterie ma anche altre importanti strutture tra cui i nervi cranici, nervi molto importanti che contraggono rapporti di vicinanza molto stretti con le carotidi. Possono dunque essere una sede di disfunzione postoperatoria.

ICA - rapporti con i nervi:

1. Faciale - muscoli mimici
2. Glossofaringeo - muscoli della deglutizione, disfagia
3. Ipoglosso - Muscoli della lingua, problemi a mangiare e parlare
4. Laringeo ricorrente - Corde vocali
5. Nervo vago - controlla la secrezione gastrica e la superficie del pericardio per il controllo ritmo

cardiacoSTENOSI CAROTIDEA ateromasia

Si tratta di una forma di stenosi carotidea che va a chiudere progressivamente il lume della carotide e in particolare questo tipo di patologia si sviluppa a livello dell'origine della carotide interna (biforcazione carotidea).

La stenosi carotidea può dare queste 3 entità cliniche:

1. Ictus ischemico - perdita della funzione di un segmento celebrale dovuta alla mancanza di sangue che porta alla morte cellulare definitiva. Non associata all'emorragia. Si chiama ictus perché i risultati persistono anche dopo 24 ore dall'intervento.
2. TIA (transitory ischemic attack) - piccolo ictus temporaneo; l'ischemia (mancanza di sangue al cervello) è di durata talmente breve da non creare un danno definitivo e permanente sul cervello ma solo una disfunzione temporanea. Questo succede solitamente quando la mancanza di sangue perdura per pochi minuti successivi ai quali il sangue torna al cervello ed il cervello riprende piano piano la

Sua funzione. Sintomi che scompaiono entro le 24 h (differenza con ictus) e non sono associati a gravi lesioni visibili con la tac.

Demenza vascolare - si tratta di un'altra entità che è stata associata all'astenosi carotidea ma la cui correlazione causale significativa non è mai stata dimostrata. Potrebbe essere che sia la demenza vascolare che la stenosi carotidea siano associate all'età.