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6.3.1 FATTORI DI RISCHIO E PROGNOSTICI ALL’ESAME TC

Nonostante una così vasta gamma di segni, la diagnosi di ischemia mesenterica

non risulta sempre agevole. Ciò è spiegato dal fatto che non tutti i segni sono

presenti contemporaneamente, ma in momenti diversi, e alcuni sono addirittura

tardivi e prognosticamente sfavorevoli.

Tabella 6.2

Uno studio effettuato su 39 casi e 24 controlli (Taourel et al.) ha fornito i

seguenti risultati:

Reperti TC Gruppo «studio» Gruppo «controllo» Sensibilità Specificità Accuratezza

(%) (%) (%) (%) (%)

Trombosi AMS 7 0 18 100 49

Trombosi VMS 6 0 15 100 48

Gas intramurale 11 1 28 96 54

Gas portale 2 0 5 100 41

Dilatazione anse 26 17 67 29 52

Ostruzione 4 16 10 33 19

Enhancement aumentato 13 7 33 71 48

Enhancement ridotto 7 1 18 96 48

Ispessimento di parete 15 8 38 67 49

Edema mesenterico 27 15 69 28 57

Ascite 19 7 49 71 57

Ischemia in altri organi 7 0 18 100 49

Per la diagnosi di ishemia mesenterica acuta, ciascuno dei seguenti reperti ha

una specificità superiore al 95% ed una sensibilità inferiore al 30%:

- trombosi arteriosa o venosa;

- gas intramurale;

- gas nel sistema portale;

diminuzione focale dell’enhancement

- della parete intestinale;

- infarto di altri organi (fegato, milza). 30

Quando, come criterio per la diagnosi, è usato almeno uno di questi elementi, la

TC ha una sensibilità del 64% ed una specificità del 92%, con un’accuratezza

pari al 75%.

Inoltre, correlando i segni TC con la sopravvivenza, si è osservato che sono

fattori prognostici statisticamente poco favorevoli sono: trombosi dell’arteria

mesenterica superiore ed infarto di altri organi, mentre più favorevole è la

presenza di: trombosi della vena mesenterica superiore, ispessimento di parete,

aumentato enhancement della parete.

Tabella 6.3

Correlazione fra segni TC e sopravvivenza

Reperto TC Casi Sopravvissuti Deceduti

Trombosi AMS 7 0 7

Trombosi VMS 6 6 0

Gas intramurale 11 3 8

Gas portale 2 1 1

Dilatazione intestinale 26 13 13

Ostruzione intestinale 4 2 2

Ispessimento di parete 15 11 4

Aumentato enhancement 13 10 3

Diminuito enhancement 7 2 5

Edema mesenterico 27 14 13

Ascite 19 12 7

Infarto di altri organi 7 1 6

E’ tuttavia doveroso sottolineare in tale studio una sottostima del numero di

pazienti con occlusione arteriosa splancnica, il che spiegherebbe il valore

prognostico negativo attribuito a tale segno.

Altri studi sottolineano la presenza del gas portale quale indice di grave

31

evoluzione prognostica, con indici di mortalità elevati (pari al 75-85%).

Alcuni Autori (Rossi et al.) sostengono, come accennato in precedenza,

l’importanza per il futuro del reperto di pneumoretroperitoneo. Da uno studio

retrospettivo da essi condotto su 60 pazienti con diagnosi confermata di infarto

intestinale, è stato riscontrato pneumoretroperitoneo in 5 casi (8.5%).

6.4 ALTRE INDAGINI STRUMENTALI

6.4.1 ECO-COLOR-DOPPLER

L’esame ultrasonografico presenta alcuni vantaggi, richiedendo brevi tempi di

esecuzione, non essendo invasivo, non necessitando di mezzo di contrasto e

risultando facilmente attuabile, al punto da essere ritenuto da alcuni Autori una

procedura di primo livello. Tuttavia risulta spesso ostacolato dalla presenza di

anse distese e dalla pneumatosi, che rendono difficoltosa la visualizzazione dei

vasi. Inoltre il contributo degli ultrasuoni risulta modesto in caso di ischemia

«funzionale».

Dall’esame possono emergere i seguenti dati:

- Alto grado di stenosi del tronco celiaco: sospettato in presenza di un picco di

m/sec. all’ostio dei vasi.

velocità sistolica maggiore di 1.50-2.00

Alto grado di stenosi dell’arteria mesenterica superiore: se picco di velocità

- sistolica superiore a 3 m/sec.

- Occlusione dei vasi splancnici: in assenza di segnale di «colore» o di

«pulsato», con inversione di flusso.

E’ possibile anche una valutazione di:

- ispessimento della parete intestinale;

- perdita della stratificazione della parete;

- aumento o riduzione della peristalsi;

- dilatazione delle anse;

- presenza di gas portale. 32

6.4.2 ENDOSCOPIA

L’esame endoscopico, fino ad oggi, non ha riscosso grandi consensi nella

diagnosi di ischemia-infarto intestinale. Infatti, pur trovando impiego nella

valutazione di pazienti con sospetto di ischemia del colon, non si presta alla

valutazione degli altri segmenti, inaccessibili all’endoscopio. Inoltre, presenta

alcuni fattori di rischio in grado di provocare complicanze ed aggravare il

quadro clinico. Durante la procedura, infatti, l’insufflazione può esacerbare

l’ischemia o perforare una parete già di per sè compromessa.

Boley e collaboratori hanno dimostrato che l’insufflazione di aria a pressioni

superiori a 30 mmHg può determinare una diminuzione del flusso intestinale.

l’insufflazione di CO

Per ovviare a ciò, viene proposta gas rapidamente

2,

assorbito, che ridurrebbe il pericolo di distensione.

Molti sono d’accordo sul fatto che, per una migliore distinzione tra anse sane ed

ischemiche, l’endoscopia possa essere supportata da altre procedure, quali la

somministrazione di fluoresceina e l’uso della flussimetria con laser Doppler,

tecnica che però è ancora in fase di studio.

La colonscopia, come è già stato detto, trova impiego nella diagnosi di «colite

ischemica», e può essere utile nella decisione di effettuare o meno una

laparotomia.

I segni di più frequente riscontro nella mucosa sono:

- petecchie;

- pallore;

- iperemia;

- essudazione;

- lesioni ulcerative-necrosi. 33

6.4.3 ANGIOGRAFIA A RISONANZA MAGNETICA

Secondo alcuni Autori, tale indagine potrebbe divenire in futuro uno strumento

di primo piano per la diagnosi di ischemia mesenterica acuta e cronica, essendo

essa non invasiva e potendo fornire informazioni riguardanti il grado di

compromissione dei vasi mesenterici, ma anche informazioni su flusso e

saturazione di ossigeno nei distretti in esame (sfruttando le differenze di

risonanza ed i diversi tempi di rilassamento tra deossi ed ossiemoglobina). E’

risaputo, infatti, che, diminuendo il flusso intestinale, aumenta l’estrazione di

per ulteriori diminuzioni del flusso, l’estrazione diviene

ossigeno. Quando,

insufficiente, si verifica l’insorgenza del danno ischemico.

I risultati di studi condotti su modelli canini dimostrano che la sola misurazione

del flusso risulta insufficiente per la diagnosi di ischemia mesenterica acuta, ma

la sensibilità aumenta se si associa l’ossimetria RM.

La diminuzione della saturazione di ossigeno misurata nella vena mesenterica

superiore è correlata al grado di diminuzione del flusso nell’arteria mesenterica

superiore. Secondo una curva a profilo sigmoidale, ad iniziali diminuzioni del

flusso nell’arteria mesenterica superiore, corrispondono soltanto modeste

riduzioni della saturazione di ossigeno nella vena mesenterica superiore

(probabilmente per la presenza di circoli collaterali). Quando il flusso

diminuisce ulteriormente nell’arteria, si riduce anche nella vena e, con esso,

viene scemando l’estrazione di ossigeno: di conseguenza, la misurazione tramite

RM della saturazione di ossigeno nella vena mesenterica superiore presenta

buona accuratezza e sensibilità. 34

Capitolo 7

STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’ISCHEMIA E

NELL’ INFARTO ARTERIOSO

Prevedono l’attuazione di:

- terapia medica in tutti i pazienti;

- terapia angioradiologica in un numero altamente selezionato di casi;

- terapia chirurgica nella maggior parte dei casi.

7.1 TERAPIA MEDICA

L’approccio terapeutico iniziale deve provvedere, innanzitutto, al sostegno delle

funzioni vitali, le quali possono essere alterate a causa delle sequele della

malattia ischemica intestinale, o di una condizione morbosa di base da cui essa

ha avuto origine. Occorre inoltre:

- sedazione del dolore (es.: pentazocina 30 mg intramuscolo ogni 4-6 ore);

- correzione dello scompenso idroelettrolitico (1000 ml di soluzione fisiologica

o polisalina, con aggiunta di potassio cloruro 30 mEq ogni 12 ore);

- correzione degli squlibri acido-base;

- terapia antibiotica a largo spettro (es.: ceftazidime 2 g ogni 12 ore endovena,

oppure ceftriaxone 1 g ogni 12 ore intramuscolo, oppure imipenem-cilastatina

sodica 1 g ogni 12 ore in associazione a teicoplanina 200 mg ogni 12 ore

endovena.).

- terapia anticoagulante e trombolitica per via sistemica.

- posizionamento di un sondino naso-gastrico a scopo decompressivo e per

ridurre il rischio di aspirazione di materiale gastrico.

35

7.2 TERAPIA ANGIORADIOLOGICA

Tale metodica consiste nell’infusione loco-regionale di farmaci, mediante

cateterizzazione con tecnica di Seldinger (puntura dell’arteria, introduzione,

attraverso l’ago, di una guida metallica e successivamente del catetere che viene

guidato fino all’arteria interessata dopo aver ritirato la guida). La tecnica è la

stessa utilizzata per l’esecuzione dell’esame angiografico.

In un numero altamente selezionato di pazienti con diagnosi precoce di

dell’arteria mesenterica superiore, in assenza di

ostruzione trombo-embolica

necrosi intestinale, è possibile somministrare farmaci trombolitici ed

anticoagulanti: alcuni propongono l’infusione iniziale di 250.000 UI di

in un’ora, seguita da 120.000 UI/ora per 8 ore,

urokinasi, attraverso il catetere,

associata a somministrazione di 6000 U/ora di eparina.

La terapia trombolitica deve essere strettamente limitata ai pazienti nei quali

l’insorgenza del dolore addominale precede la diagnosi di 8 ore al massimo, in

assenza di segni di interessamento peritoneale. Se non si ottiene miglioramento

del quadro dopo 4 ore di terapia o si sviluppa irritazione peritoneale, il

trattamento deve essere interrotto e deve essere eseguita una laparotomia

d’urgenza. ischemia intestinale non occlusiva, l’approccio terapeutico prevede

In caso di

l’infusione di farmaci vasodilatatori quali tolazolina e papaverina. Quest’ultima

viene somministrata alle dosi di 30-60 mg/ora, per almeno 24 ore. In caso di

essere eseguita un’angiografia dopo 30 minuti

miglioramento del quadro, deve

sfruttando lo stesso catetere; in caso di non risoluzione o peggioramento del

quadro, con interessamento peritoneale, è indicato l’intervento chirurgico

d’urgenza, pur continuando l’infusione di papaverina durante e dopo la seduta

operatoria.

Per prevenire l’insorgenza di fenomeni tromboembolici durante un’ischemia non

occlusiva e per impedire la trombizzazione del vaso incannulato, è importante

36

somministrare eparina attraverso una vena periferica, ma è da proscriverne

l’infusione locale, per evitare la precipitazione con la papaverina. E’ necessaria

inoltre l’interruzione di eventuali farmaci ad azione vasocostrittiva.

Prima di rimuovere il catetere è buona norma, interrotta la terapia con

papaverina, infondere una soluzione salina per 30-60 minuti, seguita da

angiografia per verificare la risoluzione della vasocostrizione.

Durante il trattamento, è fondamentale il monitoraggio dello stato emodinamico

del paziente: in caso di spostamento del catetere in aorta, la papaverina viene

infusa a livello sistemico, con il rischio di marcata ipotensione. In questo caso,

occorre interrompere il trattamento, infondere soluzione salina e verificare,

mediante esame radiografico, la posizione del catetere.

In conclusione, la metodica angioradiologica ricopre un ruolo non indifferente

nel trattamento dell’ischemia mesenterica acuta, specie in quella non occlusiva

e, secondo alcuni Autori, talora permette di evitare l’intervento chirurgico.

Tuttavia presenta alcuni limiti, come il fatto di proporsi come alternativa

all’intervento solo nelle fasi iniziali del processo morboso e spesso la

laparotomia è comunque inevitabile. Inoltre, resta una procedura invasiva e non

scevra da rischi (dissezione di placche causate dal catetere, ematoma in sede di

introduzione, reazioni da farmaci).

7.3 TERAPIA CHIRURGICA

L’intervento chirurgico, che deve essere effettuato precocemente in presenza di

interessamento peritoneale, rappresenta il cardine della terapia dell’ischemia-

infarto intestinale. Talora può seguire una terapia angioradiologica gravata da

insuccesso. Inoltre, è un utile mezzo nell’eventuale controllo, a distanza di

tempo, del successo terapeutico (il cosiddetto «second look»).

Dopo aver eseguito un’ampia laparotomia mediana, occorre:

- localizzare i vasi ostruiti; 37

- ripristinare il flusso, mediante tecniche di rivascolarizzazione;

- esprimere un giudizio sulla vitalità delle anse;

- effettuare la resezione delle anse necrotiche.

7.3.1 TECNICHE DI RIVASCOLARIZZAZIONE

tabella 7.1

Rivascolarizzazione

Diretta: 1) Embolectomia con Fogarty

2) Tromboendoarteriectomia ( TEA)

3) Angioplastica transluminale

4) By-pass/reimpianto

Indiretta: 1) Splancnicectomia

2) Sezione del legamento arcuato

3) Avventiziectomia

Embolectomia.

Come altre tecniche, ha lo scopo di ripristinare il flusso dopo occlusioni

arteriose acute, per prevenire o minimizzare l’infarto.

E’ fondamentale la diagnosi differenziale tra embolia e trombosi per una corretta

strategia operatoria: se l’occlusione è di origine embolica, l’embolectomia è

spesso sufficiente. Se invece si instaura una trombosi e questa si sovrappone ad

una preesistente lesione aterosclerotica, occorre un trattamento di by-pass o

angioplastica transluminale o tromboendoarteriectomia.

Nell’embolectomia occorre:

localizzare l’arteria ed il punto di occlusione. Se la causa di occlusione è un

- 38

embolo, in genere vi è pulsazione prossimalmente ad esso. Può essere utile

l’uso intraoperatorio dell’eco-color-doppler;

mobilizzare l’arteria a livello dell’ostruzione o più distalmente;

- effettuare un’arteriotomia trasversale al fine di prevenire la stenosi del vaso al

- momento della sutura;

- inserire un catetere tipo «Fogarty» e, dopo gonfiaggio del palloncino, estrarre

L’embolectomia può essere distale o prossimale

il materiale tromboembolico.

ed utilizzare rispettivamente Fogarty 3 e 4. (Fig.7.1)

Tromboendoarteriectomia (TEA).

Consiste nella rimozione della placca ateromasica obliterante e degli strati

Quest’ultima nella malattia aterosclerotica presenta

interni della parete arteriosa.

una zona interna (core) alterata dal processo morboso, ed una più esterna non

coinvolta. Si crea in tal modo un piano di clivaggio che viene identificato nello

spessore della tunica media, all’interno della membrana elastica esterna.

La tecnica prevede:

esecuzione di un’arteriotomia longitudinale condotta oltre l’estremità della

- placca;

- rimozione del cilindro ostruente, comprese la tonaca intima e parte della

media;

- sutura del vaso mediante interposizione di un «patch» sintetico o venoso

autologo per prevenire fenomeni stenotici.

39

Figura 7.1

Embolectomia

Esposizione dell’arteria mesenterica superiore mediante mobilizzazione del colon

A) trasverso e del duodeno.

Estrazione dell’embolo tramite Fogarty attraverso un’incisione trasversale dell’arteria

B) mesenterica superiore.

C) Sutura del vaso. 40

Angioplastica transluminale percutanea.

Si può utilizzare per stenosi all’origine dell’arteria mesenterica superiore, in

pazienti che sono cattivi candidati ad un intervento chirurgico protratto.

Consiste nell’introduzione intrarteriosa per via percutanea (attraverso l’arteria

femorale), di un catetere a palloncino. Con l’ausilio di una guida, viene

della stenosi e viene gonfiato. Quest’ultimo, costituito da

posizionato a livello

materiale rigido e non comprimibile (a differenza del Fogarty), deve essere

sufficientemente lungo da coprire l’intera lesione, ed il gonfiaggio deve superare

il calibro vasale del 10-20%.

L’effetto prodotto dalla dilatazione consiste in uno stiramento delle fibre

elastiche e delle cellule della muscolare e in una frattura longitudinale delle

tonache interne ammalate. Col tempo subentra una reazione di riparazione

fibrosa e «neo-intimale».

permette inoltre l’eventuale applicazione di «stent». Questi sono

La procedura

sottili cilindri di acciaio o tantalio, a maglie larghe, capaci di venire espansi e di

aderire alla parete vasale, garantendo la pervietà del lume. In tal modo, è

possibile prevenire la recidiva delle stenosi, stimata intorno al 30%.

Occorre ricordare che l’angioplastica non è scevra da possibili complicanze:

- embolizzazione a distanza;

- dissezione del vaso;

- emorragia. 41

Interventi di by-pass e reimpianto.

Prevedono l’attuazione di pontaggi aorto-mesenterici tramite materiali protesici

(dacron o politetrafluoroetilene) o vene autologhe, oppure il reimpianto diretto

dell’arteria mesenterica superiore in aorta con l’ausilio di protesi.

Si effettuano per stenosi all’origine, e la scelta della tecnica da adottare varia a

seconda dei vasi interessati. Spesso infatti, la lesione dell’arteria mesenterica

superiore si associa alla compromissione del tronco celiaco, per cui si rende

necessaria una duplice rivascolarizzazione.

Il by-pass può essere anterogrado o retrogrado.

Esempi:

By-pass anterogrado

Il pontaggio può avvenire tra l’aorta sopraceliaca e l’arteria mesenterica

superiore, o comprendere anche il tronco celiaco. In quest’ultimo caso, è

possibile utilizzare una protesi «biforcata».

Figura 7.2 Angioplastica transluminale percutanea

A - Steno-ostruzione arteriosa. B - Inserimento della guida. C - Introduzione, sulla stessa

guida, del catetere a palloncino. D - Dilatazione del palloncino. E - Risultato finale.

42

Figura 7.3

Esempio di by-pass anterogrado

By-pass retrogrado

Il pontaggio può essere effettuato tra l’aorta sottorenale (o un’arteria iliaca) e

l’arteria mesenterica superiore, utilizzando una protesi o una vena autologa.

Figura 7.4

Esempio di by-pass retrogrado 43

Figura 7.5

Accesso all’arteria mesenterica superiore

L’accesso più semplice all’arteria mesenterica superiore si effettua per via sotto e

preduodenale. Con la trazione del colon e del mesocolon trasverso verso l’alto e del mesentere

si identifica l’arteria come un cordone e si incide il peritoneo in

verso il basso,

corrispondenza. –

Tratto con modifiche da: Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Paris) 43-105 40-492.

44

Figura 7.6

Accesso all’arteria mesenterica superiore

all’arteria mesenterica superiore è quello inter-duodeno-

Un accesso molto conveniente

pancreatico. I punti di repere anatomico circostanti sono la vena porta, la vena splenica,

l’aorta, la vena mesenterica superiore e inferiore, la vena renale sinistra e l’angolo duodeno

digiunale. –

Tratto con modifiche da: Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Paris) 43-105 40-492.

45

Figura 7.7

Accesso all’arteria mesenterica superiore

Un ulteriore accesso all’arteria mesenterica superiore può avvenire per scollamento

duodenopancreatico e della flessura colica destra. In questo caso i punti circostanti di repere

sono i seguenti: la vena cava inferiore, la vena renale destra, l’angolo colico abbassato, il

pancreas. –

Tratto con modifiche da: Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Paris) 43-105 40-492.

46

SEZIONE INTESTINALE E GIUDIZIO SULLA VITALITA’ DELLE

7.3.2

ANSE

Dopo la rivascolarizzazione, occorre esaminare la vitalità dell’intestino. E’

innegabile l’importanza del giudizio «ispettivo» del chirurgo, basato su tre

parametri fondamentali:

- colore delle anse;

- pesenza di peristalsi;

- palpazione del polso vasale.

Talora si assiste alla ripresa della peristalsi e del polso, il colore appare normale,

e ciò depone a favore del risparmio dell’ansa in esame.

Altre volte, la presenza di necrosi e la mancanza di attività peristaltica non

lasciano dubbi riguardo la resezione.

Non sempre, tuttavia, il quadro appare così nettamente definito, e permangono

incertezze sul comportamento operatorio che neppure l’esperienza del chirurgo è

a simili dubbi, l’asportazione di tratti che

in grado di dirimere. Di fronte

potrebbero essere vitali rischierebbe di condurre alla cosiddetta «sindrome

dell’intestino corto». Al contrario, lasciare in situ anse che potrebbero divenire

necrotiche, rischierebbe di condurre il paziente ad un epilogo infausto.

Per tali motivi, sono state messe a punto numerose tecniche di valutazione della

vitalità intestinale, tra le quali spiccano l’uso intraoperatorio del doppler ad onda

continua e l’infusione di fluoresceina al 5%.

L’esame alla fluoresceina consiste nell’infusione di tale sostanza per via

endovenosa, alle dosi di 10-30 mg/kg. La successiva illuminazione del campo

operatorio con lampada di Wood a luce ultravioletta, permetterà di visualizzare i

tessuti vitali, in grado di captare la fluoresceina. Il lungo tempo di smaltimento e

la diffusibilità in tutti i tessuti, costituiscono i limiti principali della fluoresceina,

la quale, non potendo essere rapidamente rimossa dal campo operatorio, non

rende possibile la ripetizione dell’esame durante un intervento.

In realtà, nessuno di questi mezzi è in grado di fornire certezze, e spesso l’unica

47

alternativa è offerta dal «second look» a distanza di 12-24 ore.

Uno studio retrospettivo effettuato su 73 pazienti operati per ischemia

mesenterica acuta, ha comparato tre tecniche di valutazione:

- palpazione del polso;

- doppler;

- fluoresceina.

il confronto dei dati ottenuti durante la prima seduta operatoria con quelli forniti

dal «second look» ha dato i risultati espressi dalla seguente tabella.

Tabella 7.2

Metodo sensibilità specificità valore predittivo accuratezza

valutazione del polso 56% 40% 63% 50%

doppler 0% 0% 0% 0%

fluoresceina 60% 50% 60% 56%

L’ossimetria rappresenta un promettente metodo di giudizio sulla vitalità delle

anse. Tale esame permette di valutare il flusso ematico della mucosa in modo

indiretto, correlandolo alla saturazione o alla tensione parziale tissutale di

ossigeno.

Esistono due tipi di strumenti.

Derivano dall’elettrodo di Clark e, misurando

Ossimetri di superficie. la

tensione superficiale di ossigeno, forniscono indicazioni sul flusso locale. Hanno

lo svantaggio di richiedere più tempo, rispetto agli ossimetri a pulsazione, per

una lettura più precisa e sono poco diffusi nella pratica clinica e nei presidi

operatori. 48

Ossimetri a pulsazione. Il principio su cui si basano è spettrofotometrico, e

correlano il flusso alla misurazione della saturazione tissutale di ossigeno. A

differenza dei precedenti, sono particolarmente diffusi nelle sale operatorie.

7.3.3 IL «SECOND LOOK»

In tutti i casi in cui permangano dubbi sulla vitalità di tratti non resecati, è buona

norma effettuare un secondo intervento esplorativo a distanza di 12-24 ore.

Classicamente viene preferito l’intervento a cielo aperto, durante il quale è

possibile non solo l’impiego delle tecniche di valutazione citate in precedenza,

ma anche l’eventuale resezione di anse necrotiche.

Alcuni Autori, tuttavia, optano per un approccio meno aggressivo, offerto dalla

laparoscopia. E’ indubbio che tale procedura presenta grandi vantaggi, quali la

minore invasività ed il migliore decorso post-operatorio, ma permette soltanto

un’ispezione superficiale delle anse, con il rischio di valutazioni errate. Inoltre,

in presenza di tratti necrotici, occorrerebbe comunque effettuare una

laparotomia. In caso di necrosi limitata a brevi tratti, è stato proposto di

procedere con una resezione laparoscopica , ed è doveroso sottolineare che sono

state elaborate numerose tecniche al riguardo. Queste, tuttavia, richiedendo una

competenza chirurgica e rischiando di allungare i tempi dell’intervento,

notevole

non hanno ancora avuto particolare successo.

Altri Autori propongono, dopo il primo intervento, il posizionamento di un telo

in materiale plastico all’interno della cavità addominale sopra l’omento,

evitando di suturare i tessuti soprastanti, i quali andranno accuratamente protetti

coprendo l’intero addome con teli in materiale plastico-adesivo. Anche questa

tecnica, simile alla «cerniera laparotomica» utilizzata soprattutto nel trattamento

della pancreatite necrotico-emorragica, non viene largamente impiegata

nell’infarto intestinale. 49

Capitolo 8

STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’ ISCHEMIA E

NELL’ INFARTO VENOSO

Non appena viene formulata la diagnosi, occorre infondere eparina ed antibiotici

ad ampio spettro. Questo è l’unico tipo di ischemia mesenterica che deve essere

trattata con terapia anticoagulante per via endovenosa anche durante la seduta

operatoria.

L’infusione di eparina non va interrotta neppure nel periodo post-operatorio:

nonostante aumenti il rischio di complicanze emorragiche, si riduce l’evenienza

di una nuova trombizzazione. La somministrazione prevede un bolo iniziale di

5000 U, seguita da infusione di 1000 U/ora.

Anche per l’infarto venoso valgono le considerazioni fatte in precedenza, sia

riguardo il giudizio della vitalità delle anse mediante fluoresceina, sia riguardo

la resezione e l’eventuale «second look».

Per quanto riguarda la rivascolarizzazione, alcuni Autori riportano interventi di

trombectomia della vena mesenterica superiore coronati da successo. In realtà

tale procedura è difficilmente attuabile, dal momento che nella maggior parte dei

casi è presente trombosi venosa diffusa o particolarmente estesa.

Anche l’attuazione di una terapia trombolitica appare controverso e rischioso,

visto l’elevato rischio emorragico. La mortalità a distanza di 30 giorni rimane

ancora elevata.

La tabella seguente correla la mortalità alle strategie terapeutiche adottate da

diversi Autori nel trattamento di 164 pazienti.

50

Tabella 8.1

Trattamento e mortalità di 164 pazienti con ischemia mesenterica acuta

venosa

Autore n° pazienti resezione solo laparotomia non operati eparina mortalità

Sack 9 9 0 0 6 2 (22%)

Wilson 16 10 3 3 6 8 (50%)

Clavien 12 12 0 0 12 5 (42%)

Boley 22 22 0 0 22 7 (32%)

Harward 16 5 0 11 7 3 (19%)

Levy 21 19 2 2 17 8 (38%)

Grieshop 15 5 0 10 9 2 (13%)

Rhee 53 30 4 19 33 14 (27%)

51

Capitolo 9

IL DANNO DA RIPERFUSIONE

Come è stato detto in precedenza, l’ischemia innesca una catena di eventi che

evolvono verso la morte cellulare e determinano l’accumulo di metaboliti

tossici.

Indubbiamente, la riperfusione di un tessuto ischemico permette la rimozione di

tali sostanze ma conduce anche ad una serie di reazioni che, paradossalmente,

danneggiano il tessuto stesso.

Parks e Granger hanno dimostrato come il danno osservato dopo 3 ore di

ischemia (con flusso ridotto al 20% rispetto al normale) e 1 ora di riperfusione

sia maggiore di quello osservato dopo 4 ore di ischemia.

DELL’OSSIGENO

9.1 IL RUOLO DEI RADICALI

L’ossigeno molecolare può dare origine a tre composti ossidanti:

l’anione superossido (O

- -);

2

il perossido d’idrogeno (H

- O );

2 2

- il radicale ossidrilico (OH-).

Tali radicali sono responsabili del danno a carico delle biomolecole tissutali,

inclusi gli acidi nucleici, i lipidi di membrana, i recettori e gli enzimi. Il radicale

ossidrilico, ad esempio, può agire come potente agente ossidante degli acidi

grassi polinsaturi, alterando la fluidità delle membrane e provocando la lisi

cellulare.

La xantina ossidasi, enzima chiave nel metabolismo degli acidi nucleici, è

implicata in reazioni dalle quali originano anione superossido e perossido di

idrogeno. 52

Tabella 9.1

Le reazioni della Xantino Ossidasi (XO)

ipoxantina +2O + H O ------(XO)------> xantina + O - + H O

2 2 2 2 2 2

xantina + 2O + H O ------(XO)------> acido urico + O - + H O

2 2 2 2 2

Durante l’ischemia si verifica un incremento della xantino ossidasi, dovuto alla

conversione della xantino deidrogenasi in tale forma ossidante. Questo

meccanismo è in gran parte dovuto alla proteolisi ischemica.

9.2 IL RUOLO DEI POLIMORFONUCLEATI

Un’altra potenziale fonte di radicali dell’ossigeno nei tessuti riperfusi è costituita

dai leucociti polimorfonucleati neutrofili, la cui migrazione dal circolo aumenta

durante la riperfusione.

Questi producono la NADPH ossidasi che riduce l’ossigeno molecolare in

anione superossido. Producono, inoltre, l’enzima «mieloperossidasi» (MPO), il

quale catalizza la formazione di acido ipocloroso dal perossido d’idrogeno e

dallo ione cloro.

Tabella 9.2

Sintesi dell’acido ipocloroso

H O + Cl + H ------(MPO)------> HOCL + H O

2 2 2

53

L’acido ipocloroso è un potente agente ossidante, con una reattività circa 100

volte superiore a quella del perossido d’idrogeno.

Reagisce con amine primarie creando composti responsabili di danno

citotossico. 54

Capitolo 10

IL PROBLEMA DELL’INFARTO INTESTINALE

DOPO INTERVENTI DI CARDIOCHIRURGIA

L’infarto intestinale come complicanza di interventi cardiochirurgici è una

evenienza rara, ma caratterizzata da un alto indice di mortalità.

La letteratura riporta una incidenza inferiore all’1% ed una mortalità oscillante

tra il 67% e il 100%.

Uno studio retrospettivo ha riportato un’incidenza dello 0.06% ed una mortalità

91%. L’infarto intestinale è risultato essere di natura «funzionale» nel 45%

del

dei pazienti (dovuto fondamentalmente al deficit della pompa cardiaca) e di

natura embolica nel restante 55%.

Gli emboli possono originare, più frequentemente, da formazioni trombotiche su

valvole artificiali ma anche a seguito di aritmie post-cardiochirurgiche.

La possibilità di sopravvivenza è legata esclusivamente alla diagnosi precoce e

all’immediato intervento chirurgico, ma il quadro è spesso difficilmente

rilevabile e rischia di passare inosservato, specialmente quando il paziente è

ancora ricoverato in terapia intensiva.

L’infarto intestinale deve essere sospettato in tutti i pazienti che presentano

addome acuto dopo recente intervento cardiochirurgico e si rende necessaria, in

tali casi, una laparotomia esplorativa anche in assenza di indagini strumentali

preoperatorie (in realtà è comunque buona norma l’esecuzione di una TC

addominale). 55

Capitolo 11

CASISTICA

La casistica consta di 146 casi, osservati ed operati presso la Cattedra di

Chirurgia d’Urgenza dell’Università degli Studi di Genova e presso il Pronto

Soccorso Chirurgico dell’Ospedale S. Martino, dal 1981 al 1998.

La casistica raccolta offre alla considerazione l’età dei soggetti operati e la

prevalenza del sesso femminile (63M/83F).

Grafico 1 - Rapporto tra maschi e femmine nella casistica raccolta presso la Cattedra di

Chirurgia d’Urgenza. Le femmine prevalgono nettamente.

I casi sono stati trattati con l’intervento chirurgico o con la terapia

angioradiologica; per quanto riguarda i pazienti trattati chirurgicamente e la

mortalità è stata del 75% nei pazienti con embolia, mentre è stata maggiore, pari

al 90%, nei casi con trombosi. Gli infarti venosi sono stati gravati da una

mortalità pari a circa il 50%, mentre gli infarti da interessamento funzionale

56

hanno avuto una mortalità del 95%. I grafici dall’1 all’11 commentano la nostra

casistica. Distribuzione per fasce d’età dei casi giunti all’osservazione e possibilità di

Grafico 2 - chirurgico. Nella casistica riportata l’ottava decade di vita è stata colpita in modo

trattamento

prevalente; per comprendere questo slittamento (nelle casistiche internazionali la settima

decade è la più colpita) bisogna considerare che la popolazione ligure si è avviata verso un

invecchiamento progressivo.

Distribuzione per fasce d’età e sesso dei casi giunti all’osservazione e possibilità

Grafico 3 -

di trattamento chirurgico. 57

Grafico 4 - Il trattamento chirurgico non è sempre possibile, specie in età avanzata; a dispetto

degli sforzi fatti per intervenire in una fase precoce, sono sempre molto frequenti i casi in cui

le necrosi sono così estese da impedire qualunque trattamento.

Grafico 5 - In questo istogramma è riportato il numero di lesioni ischemiche che hanno

interessato isolatamente i tratti di tenue prossimale, medio e distale. Nella nostra casistica

appare una prevalenza delle lesioni che interessano i segmenti distali.

58

Grafico 6 - Diagnosi e trattamento delle lesioni del tenue. In alcuni casi la necrosi

comprendeva tutto l’intestino tenue e in questi pazienti non è stato possibile nessun

trattamento chirurgico.

Grafico 7 - In alcuni casi la necrosi comprendeva anche il cieco. In alcuni casi si trattava di

ischemie per lesioni della porzione distale della AMS, mentre in altri casi, ma più raramente,

era coinvolto anche tutto il tenue. 59


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AUTORE

kalamaj

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+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia Generale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Neri Vincenzo.

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