Chirurgia generale - infarto intestinale

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA

Facoltà di Medicina e Chirurgia

CATTEDRA DI CHIRURGIA D’URGENZA

TESINA

INFARTO INTESTINALE

ANNO ACCADEMICO 2012/2013

INDICE ………………………………………………………

INTRODUZIONE 3

CAPITOLO 1 …………….

CENNI DI ANATOMIA DEL CIRCOLO SPLANCNICO 4

CAPITOLO 2

……………………………………………………………

EZIOLOGIA 14

CAPITOLO 3 …………………………………………………….

FISIOPATOLOGIA 18

CAPITOLO 4 ……………………………….

QUADRO ANATOMO-PATOLOGICO 21

CAPITOLO 5 ………………………….

QUADRO CLINICO-LABORATORISTICO 22

CAPITOLO 6 ……………………………………

DIAGNOSTICA STRUMENTALE 24

CAPITOLO 7

STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’ISCHEMIA E

NELL’INFARTO ARTERIOSO ……………………………………….. 35

CAPITOLO 8

STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’ISCHEMIA E

NELL’INFARTO VENOSO …………………………………………… 51

CAPITOLO 9 ………………………………………

IL DANNO DA RIPERFUSIONE 53

CAPITOLO 10

IL PROBLEMA DELL’INFARTO INTESTINALE DOPO

……………………………..

INTERVENTI DI CARDIOCHIRURGIA 56

CAPITOLO 11

……………………………………………………………..

CASISTICA 57

……………………………………………………….

CONCLUSIONI 64

………………………………………………………

BIBLIOGRAFIA 65

2

INTRODUZIONE

L’infarto intestinale rappresenta la drammatica ed irreversibile conseguenza

dell’ischemia mesenterica acuta evoluta verso la necrosi della parete intestinale.

Nonostante i progressi dei presidi medico-chirurgici, il tasso di mortalità che

caratterizza tale affezione risulta ancora elevato e ciò è dovuto, in particolare, al

ritardo con cui spesso si giunge alla diagnosi.

Il successo è invece legato alla precoce individuazione della fase di ischemia

acuta, quando non si è ancora instaurata una condizione di danno irreversibile ed

è possibile effettuare interventi meno demolitivi.

Purtroppo la diagnosi precoce non risulta affatto agevole, a causa della povertà e

soprattutto dell’aspecificità del quadro clinico e dei dati laboratoristici.

La presenza di «addome acuto senza addome acuto», eventuali precedenti

anamnestici di angina abdominis, cardiopatie o vasculopatie di altri distretti

possono soltanto indurre sospetti.

In questo stadio, neppure le immagini radiologiche standard sono discriminanti.

L’ecocolordoppler non da, in genere, risultati sicuri e non è spesso attuabile in

condizioni di urgenza.

L’angiografia, pur rappresentando un valido strumento diagnostico, si dimostra

non poco invasiva e non scevra da rischi anche letali. L’effettuazione

indiscriminata di tale esame ha condotto in passato a trovarsi di fronte al 50% di

casi negativi ed ancora oggi, in realtà, si tende all’abuso.

Un’innovazione diagnostica in tale campo è rappresentata dall’esame TC, il

quale non solo è dotato di notevole sensibilità e specificità, ma risulta non

invasivo ed è di facile attuazione in condizioni d’urgenza, apprestandosi a

divenire l’esame di prima scelta nella diagnosi di ischemia mesenterica acuta-

infarto intestinale. 3

Capitolo 1

CENNI DI ANATOMIA DEL CIRCOLO SPLANCNICO

La vascolarizzazione arteriosa splancnica è sostenuta da tre grossi vasi (il tronco

celiaco, l’arteria mesenterica superiore, l’arteria mesenterica inferiore) e dai loro

rami. Queste strutture, inoltre, sono fra loro connesse da una complessa rete di

circoli collaterali.

1.1 TRONCO CELIACO

E’ una grossa arteria, lunga circa 1,5 cm, che origina dalla superficie anteriore

dell’aorta addominale, sotto l’orifizio aortico diaframmatico e delle arterie

freniche inferiori. Decorre in avanti e verso destra, dividendosi in tre rami:

- arteria gastrica sinistra;

- arteria epatica comune;

- arteria lienale.

L’arteria gastrica sinistra risale in alto e a sinistra, e dopo aver fornito due o

tre arterie esofagee, discende sulla piccola curvatura dello stomaco,

anastomizzandosi con l’arteria gastrica destra.

L’arteria epatica comune, dopo l’origine a destra del tronco celiaco, fornisce

l’arteria gastroduodenale e la gastrica destra, ed ascende al fegato come «epatica

propria». L’arteria gastroduodenale discende tra il duodeno e la testa del

pancreas dividendosi terminalmente nelle arterie gastroepiploica destra e

pancreaticoduodenale superiore. Questi due rami contraggono anastomosi

rispettivamente con l’arteria gastroepiploica sinistra, collaterale della lienale, e

con la pancreaticoduodenale inferiore, originata dalla mesenterica superiore.

L’arteria lienale, dopo aver rilasciato rami pancreatici e gastrici brevi, fornisce

l’arteria gastroepiploica sinistra, per poi terminare con i rami lienali.

4

1.2 ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE

Origina dall’aorta, 1-2 cm sotto il tronco celiaco, decorre posteriormente alla

testa del pancreas ed incrocia la porzione orizzontale del duodeno, per poi

penetrare nella radice del mesentere. Descrivendo una curva convessa a sinistra,

raggiunge la fossa iliaca destra, dove termina con l’arteria ileocolica, suo ramo

terminale.

I suoi rami collaterali sono: l’arteria pancreaticoduodenale inferiore, l’arteria

colica media, l’arteria colica destra, le arterie digiunali e ileali.

Figura 1.1

Arteria mesenterica superiore e branche collaterali.

–

1 tripode celiaco;

–

2 tronco duodenopancreatico inferiore o

pancreaticoduodenale sinistro;

–

3 arteria colica media;

–

4 arteria colica destra;

–

5 arteria colica ascendente;

–

6 arteria ileocolica;

–

7 arterie ileali;

–

8 arterie digiunali;

–

9 arteria renale sinistra;

a

–

10 1 arteria digiunale;

–

11 arteria mesenterica superiore.

–

Tratto con modifiche da: Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Paris) 43-105 40-492.

5

L’arteria pancreaticoduodenale si divide, appena dopo l’origine, in

inferiore

un ramo anteriore ed uno posteriore, che si anastomizzano con altrettanti rami

dell’arteria pancreaticoduodenale superiore, distribuendosi al pancreas ed al

duodeno.

L’arteria colica media si dirige in avanti e verso destra, dividendosi in un ramo

destro ed uno sinistro, che si anastomizzano con i corrispondenti delle arterie

coliche destra e sinistra. Si vengono così a creare ampie arcate dalla cui

convessità nascono piccoli rami, i quali, dividendosi ulteriormente, possono

formare altre arcate.

Vascolarizza prevalentemente il colon trasverso.

L’arteria colica destra si divide in due rami, discendente ed ascendente, che si

anastomizzano rispettivamente all’arteria ileocolica e alla colica media. Anche

in questo caso si formano arcate con la stessa modalità descritta sopra.

Il territorio di distribuzione comprende il colon ascendente e la flessura destra.

L’arteria ileocolica termina dividendosi in un ramo superiore che si

anastomizza con l’arteria colica destra e in uno inferiore, connesso con la

terminazione dell’arteria mesenterica superiore.

Irrora l’ileo distale, il cieco e parte dell’ascendente.

Le arterie digiunali e ileali o «arterie intestinali» nascono dal lato sinistro

convesso dell’arteria mesenterica superiore e si distribuiscono al digiuno e

all’ileo formando una complessa rete di arcate. Dall’ultima serie di arcate,

originano numerose piccole arterie rette, che raggiungono le anse fornendole

così di rami terminali.

1.3 ARTERIA MESENTERICA INFERIORE

Più piccola della mesenterica superiore, nasce 6-7 cm sotto di essa e discende in

basso a sinistra nella piccola pelvi terminando con l’arteria rettale superiore.

I suoi rami collaterali sono l’arteria colica sinistra e le arterie sigmoidee.

6

Figura 1.2

La figura mostra le arterie mesenteriche ed i loro rami.

L’arteria colica sinistra si risolve, in genere, in un ramo ascendente che

contrae anastomosi con l’arteria colica media, e in un ramo discendente che si

anastomizza con la prima arteria sigmoidea.

Vascolarizza parte del colon trasverso, la flessura sinistra, il colon discendente

prossimale.

Le arterie sigmoidee, in numero di 2 o 3, decorrono in basso e a sinistra,

formando arcate che si distribuiscono al colon discendente distale e al sigma,

anastomizzandosi con l’arteria rettale superiore.

L’arteria rettale superiore o «emorroidaria superiore» si divide in due rami

che, discesi sui due lati del retto, si risolvono in rami più fini che si uniscono

7

all’arteria collaterale dell’iliaca interna e alla

rettale media, rettale inferiore,

ramo della pudenda interna.

1.4 ARCATE E CIRCOLI COLLATERALI

Le arcate e i circoli collaterali tra le arterie splancniche rivestono un ruolo

clinico rilevante. Permettono infatti il mantenimento della perfusione viscerale

in caso di ostruzione delle vie di circolo principali o di legatura chirurgica. E’

tuttavia importante la velocità con cui si sviluppano le lesioni: se lenta, i circoli

di svilupparsi; se invece l’interruzione avviene in

collaterali hanno il tempo

modo brutale (ad esempio per un embolo) si instaura l’ischemia acuta.

L’arcata di Barkow origina dall’anastomosi fra le arterie epiploiche destra e

sinistra, derivanti dalle rispettive arterie gastroepiploiche.

L’arcata di Rio Branco deriva dall’unione dei rami anteriori e posteriori delle

arterie pancreaticoduodenali e stabilisce una importante via di comunicazione

tra arteria epatica e mesenterica superiore.

L’arcata di Drummond costituisce una via di comunicazione tra le due arterie

mesenteriche, essendo costituita da rami della ileocolica e delle arterie coliche

destra, media e sinistra. Decorre lungo l’inserzione mesenteriale del colon

sinistro e da essa originano i vasi retti.

L’arcata di Riolano, come la precedente, connette le due arterie mesenteriche,

ponendo in anastomosi l’arteria colica destra con la sinistra. Sono stati descritti

da Courbier quattro principali tipi di arcata di Riolano (figura 1.3), in base

all’emodinamica del flusso e al calibro dell’arcata e dell’arteria emorroidaria

superiore. 8

Figura 1.3

I quattro tipi di arcata di Riolano

arcata arteria emorroidaria diagnosi

di Riolano superiore

– ostruzione isolata dell’AMI

tipo 1 piccola piccola

–

tipo 2 grossa piccola ostruzione AMS

– ostruzione all’origine dell’AMI e del carrefour

tipo 3 grossa grossa

–

tipo 4 grossa grossa ostruzione osti AMS e AMI

9

Figura 1.4

Arcate e circoli collaterali

–

1 arteria pancreatica dorsale;

–

2 arcata di Kirk

–

3 arcata di Riolano;

–

4 arcata pancreaticoduodenale posteriore;

–

5 arcata pancreatico duodenale superiore;

–

6 arcata di Rio Branco;

–

7 arcata di Buhler;

–

8 arcata di Drumond;

–

9 tronco duodenopancreatico inferiore;

–

10 arcata di Villemin. –

Tratto con modifiche da: Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Paris) 43-105 40-492.

10

L’arco di Buhler costituisce una anastomosi diretta tra il tronco celiaco e

l’arteria mesenterica superiore. La sua presenza rappresenta un’evenienza rara

(2%) ed è legata ad una mancata involuzione embriologica.

Figura 1.5

Arco di Buhler

1.5 PUNTI CRITICI DI VASCOLARIZZAZIONE

Nell’ambito di un così complesso sistema di arcate, non possono mancare punti

di debolezza, i quali possono impedire il normale «salvataggio» delle anse da

parte dei circoli collaterali. I più noti sono:

- punto di Griffith;

- punto di Sudeck;

- punto di Reiner. è situato a livello dell’angolo colico sinistro, tra l’arteria

Il punto di Griffith 11

colica sinistra e l’arcata del colon trasverso e interrompe il circolo di Riolano .

si colloca tra il sistema terminale dell’arteria mesenterica

Il punto di Sudeck

inferiore e l’arteria emorroidale superiore.

Figura 1.6

Punti deboli della vascolarizzazione mesenterica

12

è costituito da un segmento dell’arteria mesenterica

Il punto di Reiner

superiore, compreso fra il punto situato a monte dell’origine della seconda

arteria intestinale e della colica media ed un punto a valle dell’ileocolica.

Figura 1.7

Segmento di Reiner 13

Capitolo 2

EZIOLOGIA

L’eziologia dell’ischemia mesenterica acuta può essere schematizzata in quattrro

categorie comprendenti: embolie e trombosi arteriose, trombosi venose, cause

funzionali.

2.1 EMBOLIA ARTERIOSA

E’ la causa più frequente, rappresentando il 50% dei casi.

La maggior parte degli emboli origina da trombi delle cavità cardiache di

sinistra o da lesioni valvolari. I trombi sono a loro volta dovuti ad aritmie

(fibrillazione atriale) o alla presenza di aree discinetiche successive ad infarto

miocardico o ad altre affezioni cardiache (cardiomiopatie dilatative).

Circa il 15% degli emboli si arresta all’origine dell’arteria mesenterica

superiore, ma la maggior parte si colloca a 3-10 cm da tale punto, poco oltre

l’origine dell’arteria colica media. Quasi sempre vi è concomitante

embolizzazione di altri distretti arteriosi.

2.2 TROMBOSI ARTERIOSA

E’ responsabile del 25% dei casi.

E’ solitamente associata a lesioni aterosclerotiche. Molti pazienti lamentano una

storia di ischemia cronica, con dolore post-prandiale (angina abdominis), perdita

di peso e sazietà precoce.

La lesione ateromasica progredisce lentamente negli anni, fino al

raggiungimento di un limite critico di stenosi. A questo punto, è sufficiente una

l’improvvisa trombizzazione della parte del

riduzione del flusso per favorire 14

lume rimasta pervia.

Generalmente, la trombosi arteriosa mesenterica si verifica all’origine dei vasi.

Tabella 2.1

Classificazione eziologica dell’infarto intestinale da ostruzione arteriosa

Embolica: - infarto miocardico

- fibrillazione atriale

- endocardite vegetante

- miocardite

- anomalie congenite

- chirurgia cardiaca

aneurismi ed ateromasia dell’aorta toracica

-

Trombotica: - aterosclerosi

- ipercoagulabilità sanguigna

- arteriopatie rare: luetica, settica, panarterite nodosa, arteriti

2.3 TROMBOSI VENOSA

Descritta per la prima volta da Elliott nel 1895 come «trombosi del sistema

venoso porto-mesenterico», costituisce una rara evenienza, stimata intorno al 5-

15%. Il tasso di mortalità a lungo termine risulta particolarmente elevato, pari a

83%.

Vi può essere interessamento diretto della vena mesenterica superiore o in

conseguenza di ostruzione portale. Inoltre si distinguono forme primitive,

idiopatiche, da forme secondarie a varie affezioni, sistemiche o locali.

L’occlusione venosa si traduce in una stasi ematica che impedisce il flusso

15

arterioso e provoca congestione capillare, emorragia sottomucosa ed infarto

intestinale.

Tabella 2.2 intestinale da ostruzione venosa

Classificazione eziologica dell’infarto

Cause locali:

- tromboflebiti tronculari (discendenti): - cirrosi epatica

- epatite luetica

- splenomegalie croniche e

tromboflebitiche

- pileflebite suppurativa

- tromboflebiti radicolari (ascendenti): - appendicite acuta

- enterite ulcerosa

- colite tipica

- diverticolite

- tumori intestinali ulcerati

- parassitosi intestinali

- affezioni flogistiche

(vie biliari, pancreas, apparato

uro-genitale ecc.)

tumori dell’apparato

- genitale

femminile

- traumi chirurgici

Cause generali:

- setticemia

- piemia

- flebiti di altri distretti

- polmoniti

- ipercoagulabilità ematica (piastrinosi post-splenectomia, deficit di

antitrombina III ereditario o secondario ad uso di estro-progestinici )

16

2.4 ISCHEMIA «FUNZIONALE»

E’ la conseguenza di un deficit di flusso a cui fa seguito vasocostrizione

mesenterica.

Si verifica in seguito a deficit della pompa cardiaca, shock, emoconcentrazione,

somministrazione di farmaci e sostanze ad azione vasocostrittiva (digitale,

cocaina ecc.) e può complicare, come sarà detto più avanti, interventi

cardiochirurgici.

Scoperta per la prima volta 30 anni fa, la sua incidenza è oggi in diminuzione,

grazie all’evoluzione dei presidi terapeutici e ria