Chirurgia generale

INFEZIONI IN CHIRURGIA

TIPOLOGIA DI INFEZIONI IN CHIRURGIA

- del sito chirurgico

- vie urinarie

- respiratorie (+ frequenti, provocano la > parte dei decessi)

- vie biliari

- accessi vascolari

- ulcere da decubito

- ascessi

- setticemie

DEL SITO CHIRURGICO (ISS) → quando la virulenza degli agenti microbici supera le barriere

criteri diagnostici:

- c’è pus (essudato purulento),

- essudato non purulento associato a eritema, febbre, dolore, flogosi, deiscenza margini

della ferita, esami colturale positivo

Microrganismi coinvolti

- gram - tipici dell'apparato gastro enterico (pseudomonas, escherichia coli)

nel collo → sono normalmente nella

- gram + tipici di accessi vascolari, incisioni

superficie cutanea

- miceti tipico in pz immunodepressi

Contaminazione:

- endogena: da cute mucose, visceri del pz

- esogena: dal personale sanitario (orofaringe, naso, cute), strumenti, materiali,

disinfettanti contaminati

Complicanze:

locali: processo flogistico porta a riduzione di apporto sanguigno e quindi

- necrosi =

necrosi, se non viene rimossa si passa alla cancrena = tessuto necrotico

infetto da batteri anaerobi ⇒ amputazione

di ferita = i margini non sono chiusi e non guariscono per prima

- deiscenza

intenzione ⇒ non va chiusa riaccostando i margini perché suppura, guariscono

dal basso verso l’alto ⇒ medicazioni molto lente

(fascia muscolare, poi sottocute, poi cute)

(poliuretano, zaffo iodato)

deturpanti o invalidanti (es cheloidi → causati da un eccesso di

- cicatrici

collagene)

sistemiche:

- febbre

- batteriemia/setticemia = batteri migrano nel sangue

→ situa grave in cui pz può morire, corpo non risponde

- shock settico

all’infezione, pz va in ipotensione e non risponde a sostanze vasoattive

(dopamina, adrenalina), cell vanno in microperfusione e non riusciamo più a

usare l’ossigeno

- morte

Classificazione ferite

IN BASE ALLA SEDE

cute/sottocute, in una cavità non normalmente presente nel corpo =

• superficiali:

ascesso = raccolta infetta all’interno in una zona del corpo → se la cavità è

normalmente presente nel corpo la raccolta si chiama “empiema”

- terapia conservativa e antibiotici

ascessi ⇒ esplorazione

- chirurgica e drenaggio

• profonde: diffuse (necrosi e gangrena anaerobia)

- trattamento: H2O2, Betadine, esplorazione + rimozione chirurgica del tessuto necrotico

e antibiotico terapia mirata

empiema ⇒ esplorazione chirurgica e drenaggio

-

• sistemiche: batteriemia, piemia e sepsi

IN BASE AL RISCHIO INFETTIVO

• pulite

- 1-4% di infezione,

- non traumatica,

- non apertura di tratti respiratorio/genitourinario/digerente

Ernioplastiche (con protesi), Chirurgia vascolare minore, Chirurgia del collo, Chirurgia della mammella

protesica

• pulite-contaminate

- < 10% di infezione

- non c’è trauma

- apertura dei tratti respiratorio/digestivo in assenza di evidente contaminazione

- apertura orofaringe, dei tratti genitourinari e biliare (non infetti)

Appendicectomia, Interventi sul colon-retto, Chirurgia del collo, Chirurgia epatica e delle vie biliari

• contaminate

- 10-20% di infezioni

- ferite traumatiche recenti

- importante contaminazione tratto gastrointestinale

- apertura tratti genitourinario/biliare in presenza di urina o bile infette

• sporche

- 20-40% di infezione

- fratture traumatiche non recenti o infette (frattura esposta, ferita da arma da fuoco)

- infezioni in atto

- visceri perforati

- raccolte purulente

Fattori di rischio:

• del pz: età, obesità, diabete, immunodepressione, trattamento con corticosteroidi (è un

, stato nutrizionale, tabagismo, coesistenti infezioni, degenza preoperatoria

immunosoppressione)

• infettivo operatorio inerenti all’uomo , all’ambiente, all’atto terapeutico

(pz e personale sanitario)

rischio aumentato in caso di chirurgia addominale (apparato digerente → feci = batteri), trapianti

+ (pz immunodepressi), amputazioni (ridotto apporto vascolare, > proliferazione di batteri

anaerobi)

Principi generale di prevenzione

- adeguata preparazione del pz e dell’equipe chirurgica

- gestione del personale colonizzato o infetto che minimizzi il rischio di trasmissione

preparazione del pz

● igiene personale e della sede chirurgica,

● pulizia intestinale,

● CV se serve

● compenso idroelettrolitico

● profilassi antibiotica → antibiotico sicuro, poco costoso, battericida, spettro che copre i

contaminanti + probabili

- Momento di infusione della dose iniziale dell’agente microbico

(induzione anestesia)

x raggiungere la concentrazione battericida di farmaco nel siero e tessuti al

momento dell’incisione cutanea

- Mantenere i livelli terapeutici durante tutta l’operazione.

- Somministrazione EV

↓

• chirurgia pulita ⇒ Cefalosporina II generazione

• chirurgia pulita-contaminata ⇒ Penicillina protetta (ampicillina+sulbactam)

• chirurgia vascolare maggiore (protesica) ⇒ Amoxicillina+acido clavulanico o Cefalosporina II

generazione

• chirurgia ortopedica ⇒ Cefalosporina II generazione

negli USA molti interventi vengono fatti senza profilassi antibiotica o con la dose one

shot = 1 dose solo quando viene eseguita la ferita

- doccia la mattina dell’intervento o il gg prima con antisettico

- tricotomia va fatta prima dell’intervento xk molti soffrono di follicolite (pre stato di infezione che si

sviluppa durante la notte se ci si depila la sera prima dell’intervento)

battericida: uccide il batterio

batteriostatico: blocca la proliferazione batterica

igiene dell'ambiente di degenza, microclima, ventilazione, temperatura

x evitare contaminazione microbica dell'aria:

● uso di percorsi controllati,

● utilizzo di un sistema di ventilazione idoneo

● corretta applicazione delle norme di sanificazione ambientale

igiene dell'operatore:

sociale e specifico delle mani, cura delle unghie ⇒

● lavaggio tecnica/durata del

lavaggio, tecnica di asciugatura, tecnica x infilarsi i guanti, condizioni delle mani ⇒ adeguate

● utilizzo di copricapo e mascherine,

● assenza di oggetti, monili

● unghie corte, pulite, limate, no smalto

● manovre corrette

controllo nell'immediato post-operatorio: valutazione di

● condizioni cliniche

● presenza di una o più ferite chirurgiche, drenaggi, stomie,

● monitoraggio di dolore localizzato in sede di ferita chirurgica e di temperatura corporea

prevenzione in sala operatoria

● Adeguati sistemi di ventilazione della sala operatoria

● Adeguata pulizia e disinfezione dell’ambiente

● Campionamento microbiologico ambientale

● Adeguata sterilizzazione strumenti chirurgici

● Rispetto dell’asepsi e adeguate tecniche chirurgiche

● Adeguate modalità di medicazione della ferita

Gestione ferita chirurgica

- Accurato lavaggio delle mani ad inizio e fine di ogni medicazione

- Iniziare sempre con la medicazione delle ferite "pulite", poi contaminate, poi infette ⇒ anche x

pz in stanze diverse ⇒ si trasportano i germi tramite il carrello/cestino

- I rifiuti vanno allontanati e smaltiti nel più breve tempo possibile

- Preferibile eseguire le medicazioni in ambiente dedicato e non nella stanza di degenza

- Scoperta la ferita, usare tutte le norme di asepsi nelle manovre che intercorrono tra questo

momento e il confezionamento della nuova medicazione

• Ispezionare sempre la ferita e il suo decorso:

- segni locali precoci di infezione sono l'eritema, il dolore e l'ispessimento dei margini.

- fuoriuscita di pus è un evento già più tardivo.

sempre presente in sede di incisione chirurgica; deve progressivamente

- dolore

ridursi dopo il primo gg post-op. ed infine scomparire ⇒ se permane o si

accentua = infezione

• Disinfettare la ferita con movimenti circolari dall'interno verso l'esterno, coprirla con diversi

strati di garza permettere il drenaggio di fluidi prodotti ma mai lasciate bagnate ⇒ rischio di

(devono

Utilizzare medicazioni semipermeabili che consentano l'aerazione.

macerazione)

pancia si disinfetta dall’ombelico verso l’esterno in modo circolare cambiando sempre batuffolo

• Drenaggi gestiti e tenuti con cura sostituendo i dispositivi di raccolta a circuito chiuso (a caduta

o per aspirazione attiva o a valvola d'acqua) evitando che poggino sul pavimento o sul letto

medicazioni e non ogni gg ⇒ aria può contaminare, rischio di

- ferita pulita medicata a gg alterni

asportare neo tessuto

→ medicate ⇒ rimuovere fibrina

- ferite sporche tutti i gg

→ macerazione

- medicazione bagnata va cambiata

- rimozione punti di sutura: normalmente 8/10 giornata post- op.,nei pz immunodepressi dopo

14/20 gg perchè ci mettono tanto a cicatrizzare;

● punti tolti gradualmente così la ferita cicatrizza meglio, se li togli tutti insieme c’è >

rischio di riapertura

= rimozione di parte della sutura cutanea, apertura della ferita e

- ferita suppurata

drenaggio del materiale purulento ⇒ lavi con betadine e fisiologica o solo fisiologica

e poi ricuci. La ferita va fatta sanguinare

Complicanze post-operatorie: contrastano il processo di guarigione del paziente

- classificate in base al tempo di insorgenza, ai segni vitali e agli apparati e sistemi coinvolti

- “complicanze riferite alla ferita chirurgica” e “complicanze post-operatorie” legate alle condizioni

generali del paziente nel post-operatorio

precoci della guarigione delle ferite (altrimenti

sieroma = accumulo di essudato liquido nel tessuto sottocutaneo non infetto

sarebbero ascessi) → se non trattati aumenta la pressione, i margini si scostano e la

ferita diventa deiscente

- trattamento: punture evacuative, compressione, eventualmente drenaggio in aspirazione

ematomi = raccolta di sangue tra sottocute e tessuto muscolare sottostante causato da rottura

della parete di un vaso sanguigno

- trattamento: puntura evacuativa o easy flow (drenaggio piatto x far uscire sangue da una zona

→ se non efficace revisione chirurgica

sottostante)

deiscenza = riapertura spontanea o mancata chiusura dei margini di una

(superficiale o profonda)

ferita precedentemente suturata. Parziale = interessa uno o alcuni punti di sutura, completa =

estesa a tutta la ferita

che non fa respirare il tessuto sottostante ⇒ ferita ha bisogno di O2 x guarire (si aprono

tappo di fibrina

solo cute e sottocute)

- Trattamento: nelle superficiali toilette chirurgica, nelle profonde revisione chirurgica

addominali, conseguenza della deiscenza

eviscerazione = dalla ferita fuoriescono i visceri

⇒ cute, sottocute e fascia muscolare sono aperti, porta a morte, causate da suture

fatte male

cellulite = infezione batterica che si diffonde negli strati tissutali, di solito sostenuta da

streptococco

ascesso = raccolta localizzata e purulenta, molto dolente; determina una pressione che tende a

disperdere il contenuto purulento verso i tessuti circostanti.

linfangite = diffusione nel sistema linfatico di un processo infettivo

tardive della guarigione delle ferite

cicatrici ipertrofica = confinate lungo le linee di incisione, appaiono come un cordone rilevato.

- Trattamento: regrediscono spontaneamente (inizia dopo 3-6 mesi, spariscono completamente dopo

1-2 anni)

cheloide = tessuto cicatriziale in eccesso, si forma in una ferita chirurgica, margini mal definiti

e rilevati, pigmentazione scura ; dolore, prurito, problemi

(eccessiva proliferazione delle fibre collagene)

estetici

- Trattamento: corticosteroidi e anestetici intralesionali, laserterapia, chirurgia plastica.

laparocele = fuoriuscita dei visceri dalla fascia muscolare ma non dalla cute

- Trattamento: revisione chirurgica con eventuale plastica.

piaghe da decubito = necrosi cutanea, possono arrivare a dimensioni notevoli se non trattate e

prevenute

VAC (vacuum assisted closure) → x pz in cui si sospetta una difficile cicatrizzazione (es pz obesi)

medicazione che promuove la guarigione attraverso la pressione topica negativa, controllata

sulla sede della ferita attraverso una spugna in poliuretano; aiuta ad avvicinare i lembi della

ferita, rimuove il materiale infetto e favorisce la formazione di tessuto di granulazione

SALA OPERATORIA

blocco operatorio = insieme di locali e strutture necessarie all’esecuzione di interventi chirurgici

(percorsi in cui il personale entra, si cambia, pre sala (anestesista, accessi venosi, controllo cartella clinica e controllo

sito chirurgico), sala operatoria, sala di risveglio e uscita)

↓

regole prestabilite x circolazione di persone e materiali x limitare la contaminazione microbica

ambientale

- solo personale addetto all’intervento/gestione della sala, spostamenti ridotti, evitare di ridere/parlare/muoversi

inadeguatamente (flusso d’aria), ingresso in reparto operatorio solo attraverso zona di filtro (cambio divisa e

calzari, quando si esce vanno ritolti), porte chiuse durante l’intervento, indossare mascherina e copricapo

→

vestizione e lavaggio chirurgico durata: almeno 5 minuti totali

1. Bagnare uniformemente mani e avambracci fino a due dita sopra la piega del gomito;

2. Erogare sulle mani l’antisettico premendo con il gomito la leva del dispenser;

3. Lavare mani e avambracci per circa due min, ogni dito e ogni spazio interdigitale, impiegando

circa un min per mano;

4. Spazzolare le unghie per mezzo min per mano, poi lasciar cadere lo spazzolino nell'apposito

contenitore;

5. Risciacquare le mani e poi gli avambracci tenendo le mani sopra il livello dei gomiti,

risciacquare le dita una alla volta dalle estremità delle dita fino alla piega dei gomito;

• Usando un telo sterile asciugare prima ciascun dito, poi mani infine gli avambracci fino a

piega del gomito con movimenti circolari e senza ripassare dall’avambraccio alla mano.

sterile ⇒ afferrarlo dalla sua parte centrale e poi dal collo,

• Indossare il camice

permettendogli di svolgersi e mantenendolo lontano dal corpo (parte interna rivolta verso di

, infilare prima le braccia e lasciare che un infermiere dietro di voi possa chiudere il

voi, non sterile)

camice posteriormente

• Con l’aiuto dello strumentista, indossare poi i guanti sterili monouso.

sterilità di zona verde preparazione del campo sterile ⇒ fatta da equipe chirurgica e strumentista

- tavolo madre (di solito già preparato precedentemente dallo strumentista, dispone di tutti gli strumenti

necessari in base al tipo di intervento)

- servitore

- tavolo operatorio

campo sterile continuamente salvaguardato da fonti di contaminazione ⇒ se

personale non vestito sterilmente si sposta ⇒ percorso + lungo x evitare di venire a

contatto con il campo operatorio

preparazione del pz in sala

- Posizionare il pz secondo il tipo di intervento (posizione litotomica, prona, supina, laterale,..)

- Disinfettare il sito chirurgico superando abbondantemente il limite della zona di incisione per

poter eventualmente ampliare l’incisione e crearne di nuove se necessario (disinfettanti comunemente

⇒

usati: Iodo-povidone 7-10% in soluzione alcolica 70°; Clorexidina gluconato 0,5-2% in soluzione alcolica 70°)

disinfettare in modo concentrico dal centro verso la periferia del sito chirurgico

- Isolamento dell’area chirurgica: circondare il sito chirurgico con teli sterili sui 4 lati; ricoprire

con un telone le gambe del pz; delimitare l’area di interesse chirurgico da quella di interesse

anestesiologico posizionando un telo separatore verticalmente tra testa del pz e resto del corpo

• equipe chirurgica deve sempre avere le mani sterili al di sopra del tavolo operatorio, ben

visibili sul campo sterile e solo loro possono venire a contatto con strumenti chirurgici sterili

• mani sterili possono toccare solo oggetti di cui sia certa la sterilità, attenzione a non toccarsi

inavvertitamente il copricapo o la mascherina che non sono assolutamente sterili;

• non prelevare direttamente dal tavolo servitore gli strumenti chirurgici ⇒ chiedere

allo strumentista di quale ferro si ha bisogno e aprire bene il palmo della mano per

riceverlo.

asepsi e antisepsi

asepsi = procedure e comportamenti x mantenere lontani i microrganismi patogeni x prevenire

contaminazione (vestizione)

antisepsi = procedimenti x eliminare e distruggere i microrganismi patogeni (disinfettante)

prevenire la contaminazione di una ferita chirurgica

prima dell’intervento:

- Attenta e meticolosa pulizia del sito chirurgico, ed eliminazione di ogni pelo/capello;

- Conoscere perfettamente la storia anamnestica e i fattori di rischio cui il pz è esposto e che

potrebbero complicare la guarigione di una ferita e facilitarne la sua contaminazione (pz diabetico,

immunodepresso,..);

- In pazienti fortemente a rischio considerare l’ipotesi di una profilassi antibiotica.

durante l’intervento:

- Adottare una tecnica chirurgica adeguata ed eseguirla correttamente;

- Cambiarsi i guanti ed eventualmente rilavarsi se si viene a contatto con zone del corpo

altamente colonizzate da batteri (es interventi sul grosso intestino);

- Mantenere nel pz una giusta temperatura corporea e una tensione di O2 a livelli adeguati.

dopo l’intervento:

- Lavarsi le mani prima di iniziare una medicazione e utilizzare guanti sterili monouso nel post-

operatorio per disinfettare la ferita e cambiare le garze.

strumenti chirurgici impugnatura chirurgica = 1 e 4 dito

- monouso

non monouso →

- sterilizzabili (imbustati con doppia busta)

classificazione:

→ tagliare, sezionare e rimuovere tessuti

1. TAGLIENTI

bisturi (“lama a freddo”)

- bisturi con lama monouso montata su manico sterilizzabile

- bisturi monouso, lama monouso

- lame:

- panciute: + grosse, incisioni gr