Chirurgia generale

Complicanze della chirurgia gastro-intestinale

in pz sottoposti a interventi chirurgici all'apparato digerente (interruzione di normali processi fisiologici di, dopo manipolazione di anse intestinali o chirurgia addominale maggiore digestione e assorbimento)

Complicanze vascolari: EMORRAGIA ⇒ in corrispondenza di anastomosi gastro-intestinali ematemesi, melena, ematochezia ⇒ sanguinamenti nascono dalla linea manifestazioni: di sutura (soprattutto dopo resezioni gastriche) trattamento: 1. conservativo: lavaggi con acqua fredda o endoscopia; 2. Reintervento: controllo diretto dell'emostasi.

Occlusione intestinale: Insorge solitamente durante il terzo / quinto giorno post-operatorio (anche molto dopo) causa: attorcigliamento di un'ansa per via di aderenze, coinvolgimento di un processo di peritonite, irritazione generalizzata della superficie peritoneale. sintomi e segni: spesso apiretico, malessere, dolori localizzati sopra al punto occluso, auscultazione: movimenti

Intestinali molto attivi, contenuto (soprattutto durante gli attacchi di dolore) intestinale può fuoriuscire dalla cavità orale come vomito, non si ha defecazione.

ILEO PARALITICO (ostruzione non meccanica) persistenza dello stato di paresi intestinale causato da arresto di peristalsi, indotta da anestesia totale e da interventi di chirurgia addominale. Se la paresi persiste dopo il terzo-quarto giorno post-operatorio = una complicanza grave causa: infiammazione del peritoneo (peritonite) trattamento: decompressione con SNG, digiuno, bilancio idro-elettrolitico, metoclopramide e betanecolo (agenti procinetici). Suono di moneta che passa in una tubatura quando si ausculta segni: timbri metallici la pancia con fonendo → tipico dell'ileo paralitico.

ILEO MECCANICO causa: vero e proprio "STOP" a livello di un'ansa intestinale, spesso causato da un processo aderenziale. Sintomi: Non vi è passaggio di feci né di gas, distensione addominale, e si ha

vomito fecaloide.

DEISCENZA ANASTOMOTICA

eziologia: tecnica chirurgica mal eseguita; ostruzione distale; inadeguata decompressione prossimale

sintomi localizzati o come una peritonite generalizzata.

trattamento:

• Per piccole perdite: conservativo (digiuno, tp antibiotica e decompressione prossimale);
• Per grandi perdite: chirurgico (reintervento).

FISTOLA

eziologia: deiscenza anastomotica; scarso apporto ematico; trauma; infezioni; involontaria sutura della parete intestinale durante la chiusura della fascia; carcinoma.

trattamento: digiuno e NPT; posizionare il sng oltre la fistola e somministrare una dieta elementare; antibiotico terapia; nella maggioranza dei casi la fistola si chiude spontaneamente entro 6 settimane.

MANAGEMENT DEL PZ CHIRURGICO

bisogna considerare:

• Tipologia degli interventi chirurgici
• Tendenza alla diminuzione dei tempi di degenza ospedaliera
• Tendenza alla riduzione dei giorni di ricovero in attesa di intervento:

accertamenti pre-operatori in regime di

punto di vista respiratorio, cardiovascolare, endocrino

maggiori problemi tecnici da un punto di vista chirurgico/anestesiologico

maggior rischio di infezioni della ferita

maggiori difficoltà nella mobilizzazione dopo l'intervento

accertamenti pre-operatori

• Non esiste un elenco di esami standard adeguato per tutti i pazienti
• Linee guida per orientare gli anestesisti nella valutazione del rischio anestesiologico: esami ematochimici e strumentali per determinate classi di pazienti selezionati e/o a rischio di specifiche patologie

ematochimici: emocromo, urea, LDL, esami ematici, sodio, prove di coagulazione, gruppo sanguigno, glicemia, creatinina, potassio, cloro, amilasi, calcio, proteine, bilirubina...

strumentali: ECG, RX torace, eventuali prove di funzionalità respiratoria, visita anestesiologica, prelievo per trasfusione di sangue e derivati (per interventi maggiori)

interventi pre-operatori

• Depilazione pre-operatoria solo se realmente necessaria, limitata alla sede di incisione (tricotomia)

1. Documentazione clinica
2. Custodia valori
3. Trasporto alla sala operatoria: sicurezza, supporto psicologico alla persona, accoglienza
4. Supporto psicologico ai familiari
5. Trasferimento in reparto del paziente chirurgico
6. Verifica accessi venosi/arteriosi centrali/periferici
7. Drenaggi
8. SNG
9. Catetere vescicale
10. Medicazione
11. Ossigenoterapia
12. Monitoraggio funzioni vitali (Polso, PA, TC, PVC, Diuresi, Dolore)
13. PA invasiva

Indicazioni:

• Paziente con emodinamica instabile che necessita un monitoraggio stretto e costante dei parametri vitali (Shock o sepsi)
• Una pressione sistolica inferiore a 70 che non risponde alla terapia
• La rilevazione ripetuta auscultatoria non fornisce dati attendibili
• Somministrazione di farmaci ad azione antipertensiva rapida
• L'infusione di farmaci ad azione inotropa positiva dopamina / dobutamina/ nitroglicerina
• Prelievo frequente di campione di sangue per emogasanalisi

Il sistema necessita di:

• Catetere arterioso
• Trasduttore in grado di trasformare i segnali pressori

provenienti dal catetere in impulsi elettrici- monitor con schermo video che traduce gli impulsi elettrici in onda visibile

CAP - catetere arterioso periferico

Indicazioni: monitoraggio continuo della PA, EGA

Vie di accesso: a. radiale, brachiale, ascellare, pedidia, femorale

Tecnica: percutanea (ago cannula / Seldinger), chirurgica

Materiali: aghi cannula 20 G

Complicanze: ematoma, trombosi, embolia, parestesie, pseudoaneurisma

come parametro di “riempimento” va interpretato con cautela ⇒ risultato di:

PVC - Volume di sangue nelle vene centrali

- Distensibilità e contrattilità della cavità cardiache destre

- Tono vasale delle vene centrali

- Pressione intratoracica e intrapleurica

indicazioni:

- Pazienti ipotesi che non rispondono alle terapia

- Ipovolemia persistente secondaria ad una perdita di massa circolante o aumento del lettocapillare

- Pazienti in terapia con farmaci inotropi

- Permette di distinguere tra l’ipovolemia e l’insufficienza

polmonare (pressione in arteria polmonare, pressione capillarepolmonare)sedi: V. Giugulare int., V succlavia, V femorale

gestione post operatoria (pz che torna da SO deve avere min 2 accessi venosi)

• Valutazione dei segni vitali
• Controlli ematochimici: emocromo, azotemia, creatininemia, elettroliti, glicemia, altri secondo il quadro clinico edil tipo di intervento
• Terapia
• Sng
• Digiuno/rialimentazione
• Drenaggi
• Mobilizzazione
• Catetere vescicale
• Medicazioni

corretta analgesia

postura (posizione semiseduta, con tronco a 45, sostenuto da cuscini )

mobilizzazione precoce, deambulazione precoce, riadattamento allo sforzo(esame)terapia post-operatoria

• Antiacidi
• Antibiotici
• Antitrombotici
• Antidolorifici
• Antiemetici
• Liquidi ev (riequilibrio idroelettrolitico)supplementare volume a volume eventuali perdite non fisiologiche superiori a 500 ml/die

Per digiuni previsti fino a 5-6 giorni sono sufficienti solo glucosate al 5% e saline; diversamenteNPT gradualmente da II-III

p.o.bilancio idrico- Perdite misurabili

• Urine (1200-1500/die; di più nell'insufficienza renale; 0-400 ml nell'oligoanuria)
• Feci (eventuali - circa 200 ml)
• Drenaggi esterni

Perdite non misurabili esterne: 500-1000 ml/die; aumentano per febbre (2,5 ml/kg/die per grado), iperventilazione, sudorazione

Da perspiratio (75%) e ventilazione (25%)

Perdite non misurabili interne (terzo spazio):

• Edemi
• Sequestro di liquidi nelle sedi di chirurgia
• Traumi
• Infiammazione
• Nell'intestino occluso
• Nei versamenti

I DRENAGGI