Chirurgia generale - addome acuto

Addome acuto

Sindrome clinica caratterizzata da dolore solitamente grave e dai segni della irritazione peritoneale. La gravità di questa condizione clinica e le cause che ne sono alla base richiedono solitamente un intervento chirurgico d'urgenza.

Epidemiologia

Il dolore addominale rappresenta una delle cause più frequenti di visita medica.

• Ospedalizzazione per dolore addominale
  • 20 - 40 % degli adulti
  • 75% degli anziani.
• Mortalità
  • 4% tra i pazienti ricoverati per dolore addominale acuto
  • 8% in quelli che vengono operati.

Cause di addome acuto

• Flogosi acute (appendicite, colecistite, ecc.)
• Perforazioni di visceri cavi
• Occlusioni intestinali
• Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico, fissurazione e rottura di aneurismi dell’aorta addominale o di arterie viscerali)
• Cause ginecologiche (gravidanza extrauterina, rottura di cisti ovarica)

Cause che simulano un addome acuto

• Gastroenteriti
• Pancreatiti acute
• Epatiti acute
• Linfoadenite mesenterica, ecc.
• Ovulazione dolorosa

• Extra-addominali
  • Pleurite e polmonite
  • Ischemia miocardica
  • Uremia
  • Cause ematologiche

Esame clinico

L'esame clinico è di estrema importanza nel paziente con addome acuto.

• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Valutazione del dolore
  • Sede
  • Modalità di insorgenza
  • Caratteristiche (continuo, crampiforme, ingravescente, trafittivo)
  • Decubiti preferiti od obbligati (per ridurre l'intensità del dolore stesso)

Anamnesi

Domande chiave da porre al paziente con dolore addominale acuto:

• Patologie gravi più frequenti
• Età nei pazienti > 50 anni
• Più grave se il primo sintomo è il dolore
• Sintomo di esordio (vomito o dolore?)
• Da quanto sono iniziati i sintomi? Più grave se durata > 48h
• Pregressi interventi addominali? Possibile occlusione su briglia
• Il dolore è costante o intermittente? Più grave se dolore costante
• Pregressi episodi simili? Più grave se primo episodio

Criteri di orientamento diagnostico

• Cancro, diverticolite, pancreatite, insufficienza renale, litiasi, MICI, HIV
• Alcolismo, gravidanza, farmaci?
• Patologia vascolare o cardiaca, AAA, infarto mesenterico, ipertensione arteriosa, FA?

Dolore addominale ed addome acuto

In base alle caratteristiche del dolore possiamo distinguere 3 tipi di addome acuto:

• Addome peritonitico: dolore di tipo somatico, violento con assenza o diminuzione della peristalsi.
• Addome occlusivo: dolore di tipo viscerale, meno intenso rispetto al precedente, con fenomeni di iperperistaltismo.
• Addome vascolare: dolore viscerale intenso, con iperperistaltismo, evoluzione (fase infartuale) in una forma peritonitica.

Sede del dolore

Lange Medical Book, 2003

Dolore irradiato:

• Aggravato da tosse o movimenti: peritonite, appendicite
• Irradiato alle spalle: emoperitoneo
• Irradiato alla destra: patologia epatobiliare
• Irradiato agli organi genitali: patologia renale, urinaria, appendicite
• Irradiato alla regione lombare retrocecale, patologia annessiale
• Irradiato dorsale: patologia pancreatica
• Ridotto dall’alimentazione: patologia gastrica (gastrite, ulcera)
• Colica renale, infarto mesenterico, associato ad agitazione
• Pancreatite acuta grave, infarto mesenterico
• Con shock improvviso: rottura di AAA

L'addome acuto nell'anziano

L'accuratezza diagnostica si riduce con l'aumento dell'età.

• La sintomatologia è più sfumata
• Il dolore è meno intenso
• Sono diminuite le difese immunitarie
• Febbre e globuli bianchi spesso non sono elevati anche nelle emergenze addominali
• Il quadro patologico è sempre peggiore del quadro clinico

Necessità di un programma diagnostico più aggressivo nell’anziano.

Efficacia della valutazione clinica

• Segno di Murphy
  • Per la diagnosi di colecistite acuta
  • Sensibilità 97.2 %
  • Valore predittivo positivo 93.3 %
• Segno di Blumberg
  • Per la diagnosi di peritonite.
  • Sensibilità 81%
  • Specificità 50%