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Quando l’esame clinico è dubbio,

sono necessari esami

complementari, in genere radiologici

per confermare la diagnosi

Addome acuto:

Quanto tempo abbiamo per la

diagnostica strumentale?

Non c’è tempo: intervento immediato

• Rottura libera di AAA

• Estesa lesione corrosiva esofagea/gastrica

Intervento in emergenza (< 6 h)

• Peritonite diffusa

• Infarto mesenterico

• Perforazione di organo cavo

• Volvolo, strozzamento di ansa intestinale

Intervento in urgenza (6- 12 h)

Appendicite acuta

Stenosi/ occlusione da tumore

Intervento pre- elettivo (24- 48 h)

Colecistite acuta

TC e accuratezza diagnostica

nell’addome acuto

La TC ha modificato la pianificazione

terapeutica o evitando l’intervento programmato

o indirizzando all’intervento coloro che

inizialmente sono trattati con terapia medica nel:

45 % Tsushima - Clin Radiol 2002

40 % Rosen MP- Eur Radiol 2003

59 % Chambers A- Acta Radiol 2004

50 % Salem T.A. - Colorectal Disease 2005

TC e accuratezza diagnostica

nell’addome acuto

Siewert B – AJR 1997

Occlusione intestinale

Rappresenta la più frequente delle urgenze

chirurgiche e costituisce fino al 20% degli

ingressi in un reparto di chirurgia

• Tenue

• Colon

Occlusione del tenue

Le cause sono varie, ma prevalgono quelle da briglie aderenziali

3 meccanismi possibili:

Angolatura

1) – Può essere completa o incompleta

– Non c’è sofferenza parietale

– Il rischio di gangrena parietale è ridotta

– Elevata possibilità di guarigione con aspirazione con SNG

(nel 90 % dei casi, entro 72 ore, senza intervento)

2) Stenosi 3) Volvolo (strangolamento)

– 30 % dei casi nelle occlusioni da briglia aderenziale

– Di solito è completa

– Non migliora con aspirazione mediante SNG

– Il rischio di gangrena parietale è elevato

– Mortalità 15 %

Occlusione del tenue

Diagnosi clinica

• Febbre, leucocitosi, tachicardia e segni di

peritonismo, sono tardivi.

• Quando presenti, possono indicare una

risposta infiammatoria ad una ischemia che

può essere irreversibile.

• Anche un chirurgo esperto può fare questa

diagnosi solo nel 48 % dei casi

Sarr MG- Am J Surg 1993

Occlusione del tenue

Il chirurgo ha bisogno di:

• Poter differenziare le occlusioni

complete da quelle incomplete

• Conoscere il meccanismo

patogenetico

• Conoscere il grado di sofferenza

intestinale

Occlusioni del colon

• Sono 5 volte meno frequenti di quelle del tenue.

• La valutazione precisa della sede e delle cause

della occlusione è indispensabile per un

trattamento adeguato

Determinazione livello ostacolo

Clisma : 100 % dei casi - diagnosi malattia 68 %

TC: 96 % dei casi - diagnosi malattia 89 %

Ericksen AS - Dis Colon Rectum 1990

Frager D – Abdom Imaging 1998

Lefevre F – J Radiol 1999

Perforazioni da ulcera peptica

• Nelle ulcere perforate un pneumoperitoneo è visibile

solo nel 75 % dei casi

• In caso di assenza di pneumoperitoneo, in presenza di

un dubbio clinico, la TC è l’esame da richiedere.

Permette di visualizzare l’aria in peritoneo non vista dalla

diretta addome.

• Ecografia: non utile per valutazione aria libera ma

esame di scelta per identificazione versamenti o raccolte

(abituali in corso di peritoniti)

Perforazioni da ulcera peptica

• Peritonite chimica (0-6 ore)

• Peritonite batterica (6-12 ore)

• Shock settico

Common causes of peritonitis

MORTALITY

SEVERITY CAUSE RATE

Appendicitis < 10%

MILD Perforated gastroduodenal ulcers

Acute salpingitis

Diverticulitis (localized perforations)

Nonvascular small bowel < 20%

MODERATE perforation

Gangrenous cholecystitis

Large bowel perforation 20-80%

SEVERE Ischemic small bowel injuries

Postoperative complications

Perforazioni del colon

• Una perforazione colica deve essere sospettata se

coesistono pneumoperitoneo e segni di ostruzione

colica.

• Pneumoperitoneo da perforazione diverticolare: poco

frequente

• Le perforazioni diverticolari o appendicolari producono in

genere un’infiammazione con infiltrazione del grasso e

ascesso.

• Perforazione in peritoneo libero: rapida evoluzione verso

lo shock settico

Caso clinico 1

• D.R. 34 anni, F.

• Dolore epigastrico violento, improvviso

• Sospetta perforazione di ulcera peptica

• Diretta addome: non aria libera

• La paziente viene sottoposta ad intervento

laparoscopico per il persistere dei sintomi

clinici

Intervento

: ulcoraffia

, per via laparoscopica

Caso clinico 2

• D.O.L. 33 aa, M.

• Dolore quadranti addominali di destra.

• Diagnosi differenziale:

– Perforazione ulcera peptica?

– Appendicite acuta?

– Colecistite acuta?

• Leucocitosi (20.000 WBC)

• Rx Diretta addome: negativa

• Eco addome: sovradistensione gassosa anse

intestinali, prevalentemente in fossa iliaca destra

Caso clinico 2

• TC addome: quadro compatibile con

infarto parcellare dell’omento

Intervento

: resezione parziale dell’omento,

per via laparoscopica

Caso clinico 3

• D.T. 48 anni, M.

• Improvviso dolore fossa iliaca sinistra

• Diagnosi differenziale: diverticolite, perforazione

coperta diverticolare.

• Eco + TC addome:

Torsione appendice

epiploica

Terapia medica: guarigione

Caso clinico 4

• D.M.M 69 anni, M.

• Pz asintomatico in terapia cronica con corticosteroidi

per miastenia gravis

• Aria libera in peritoneo

scoperta casualmente

in corso di TC torace

per stadiazione timoma

• Laparoscopia esplorativa: negativa

Caso clinico 5

• D.G. 25 anni, F

• Dolore epigastrico, retrosternale e lombare

• Eco + TC addome: versamento libero

perisplenico e pelvico, aria libera

• Non intervento chirurgico. Guarigione

Caso clinico 6

• P.M. 80 anni, F.

• Dolori addominali diffusi,

alvo chiuso a feci e gas

• Diretta addome: multipli

livelli idroaerei

• TC addome: occlusione

meccanica ileale distale

in fase di scompenso da

ernia inguinale destra.


PAGINE

51

PESO

2.06 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia Generale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Neri Vincenzo.

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