Chirurgia generale - addome acuto

Esame clinico

• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Valutazione del dolore

Anamnesi

Domande chiave da porre al paziente con dolore addominale acuto:

• Patologie gravi più frequenti
• Età nei pazienti > 50 anni
• Sintomo di esordio (vomito o dolore?)
• Da quanto sono iniziati i sintomi? Più grave se durata > 48 ore
• Pregressi interventi addominali? Occlusione su briglia
• Il dolore è costante o intermittente? Più grave se dolore costante
• Pregressi episodi simili? Più grave se primo episodio
• Cancro, diverticolite, pancreatite, insufficienza renale, litiasi, MICI, HIV
• Alcolismo, Gravidanza

Farmaci per patologia vascolare o cardiaca, AAA, Infarto mesenterico, ipertensione arteriosa, FA.

Dolore addominale ed addome acuto

In base alle caratteristiche del dolore possiamo distinguere 3 tipi di addome acuto:

• Addome peritonitico: dolore di tipo somatico, violento con assenza o diminuzione della peristalsi.
• Addome occlusivo: dolore di tipo viscerale, meno intenso rispetto al precedente, con fenomeni di iperperistaltismo.
• Addome vascolare: dolore viscerale intenso, con iperperistaltismo, evoluzione (fase infartuale) in una forma peritonitica.

Sede del dolore:

Way LW "Current surgical diagnosis and treatment" LANGE Medical Book, 2003

Sede del dolore:

Way LW "Current surgical diagnosis and treatment" LANGE Medical Book, 2003

Dolore irradiato

Dolore addominale

Caratteristiche del dolore e orientamento diagnostico:

Aggravato da tosse o movimenti: Peritonite, appendicite

Sinistra: emoperitoneo

Irradiazione alle spalle: Destra: patologia

colecistite acuta– Sensibilità 97.2 %– Valore predittivo positivo 93.3 %• Segno di Blumberg:Per la diagnosi di peritonite.– Sensibilità 81%– Specificità 50%• Per la diagnosi di appendicite– Sensibilità 63 - 76 %– Specificità 56- 69 %• Esacerbazione del dolore con la tossePer la diagnosi di peritonite– Sensibilità 77%– Specificità dell’80 % Singer AJ -Ann Emerg Med 1996Efficacia della valutazione clinica• Accurata solo nel 60-75 % dei pazientiNg CS, Brit Med J 2002- Rosen MP, Am J Roentgenol 2002• Anche il chirurgo più esperto può fare la diagnosi esattain 4 su 5 casi• Può scendere al 50 % se la diagnosi viene fatta damedici più giovani e meno espertiBriton J (2000) Acute Abdomen - Oxford Textbookof Surgery– Oxford University Press.• La diagnosi clinica rimaneindeterminata nel 40 % dei pazientiMortalità e

addome acuto

Multiple regression

Fattori rilevanti per la mortalità analysis

ASA elevato p = 0.0001

Patologia p = 0.005

vascolare mesenterica

Interventi palliativi p = 0.003

Tempo dal p = 0.007

ricovero all'intervento

Laparotomia p = 0.003

esplorativa (non terapeutica) Arenal JJ - Can J Surg 2003

Quando l'esame clinico è dubbio, sono necessari esami complementari, in genere radiologici per confermare la diagnosi

Addome acuto:

Quanto tempo abbiamo per la diagnosi strumentale?

Non c'è tempo: intervento immediato

• Rottura libera di AAA

• Estesa lesione corrosiva esofagea/gastrica

Intervento in emergenza (< 6 h)

• Peritonite diffusa

• Infarto mesenterico

• Perforazione di organo cavo

• Volvolo, strozzamento di ansa intestinale

Intervento in urgenza (6- 12 h)

Appendicite acuta

Stenosi/ occlusione da tumore

Intervento pre- elettivo (24- 48 h)

Colecistite acuta

TC e accuratezza diagnostica nell'addome acuto

La TC ha modificato la

pianificazioneterapeutica o evitando l'intervento programmatoo indirizzando all'intervento coloro cheinizialmente sono trattati con terapia medica nel:45 % Tsushima - Clin Radiol 200240 % Rosen MP- Eur Radiol 200359 % Chambers A- Acta Radiol 200450 % Salem T.A. - Colorectal Disease 2005TC e accuratezza diagnosticanell'addome acutoSiewert B – AJR 1997Occlusione intestinaleRappresenta la più frequente delle urgenzechirurgiche e costituisce fino al 20% degliingressi in un reparto di chirurgia• Tenue• ColonOcclusione del tenueLe cause sono varie, ma prevalgono quelle da briglie aderenziali3 meccanismi possibili:Angolatura1) – Può essere completa o incompleta– Non c'è sofferenza parietale– Il rischio di gangrena parietale è ridotta– Elevata possibilità di guarigione con aspirazione con SNG(nel 90 % dei casi, entro 72 ore, senza intervento)2) Stenosi 3) Volvolo (strangolamento)– 30 % dei

casi nelle occlusioni da briglia aderenziale– Di solito è completa– Non migliora con aspirazione mediante SNG– Il rischio di gangrena parietale è elevato– Mortalità 15 %

Occlusione del tenue

Diagnosi clinica

• Febbre, leucocitosi, tachicardia e segni diperitonismo, sono tardivi.
• Quando presenti, possono indicare unarisposta infiammatoria ad una ischemia chepuò essere irreversibile.
• Anche un chirurgo esperto può fare questadiagnosi solo nel 48 % dei casi

Sarr MG- Am J Surg 1993

Occlusione del tenue

Il chirurgo ha bisogno di:

• Poter differenziare le occlusionicomplete da quelle incomplete
• Conoscere il meccanismopatogenetico
• Conoscere il grado di sofferenzaintestinale

Occlusioni del colon

• Sono 5 volte meno frequenti di quelle del tenue.
• La valutazione precisa della sede e delle causedella occlusione è indispensabile per untrattamento adeguato

Determinazione livello ostacolo

Clisma : 100

% dei casi - diagnosi malattia 68 %

TC: 96 % dei casi - diagnosi malattia 89 %

Ericksen AS - Dis Colon Rectum 1990

Frager D - Abdom Imaging 1998

Lefevre F - J Radiol 1999

Perforazioni da ulcera peptica

• Nelle ulcere perforate un pneumoperitoneo è visibile solo nel 75 % dei casi
• In caso di assenza di pneumoperitoneo, in presenza di un dubbio clinico, la TC è l'esame da richiedere. Permette di visualizzare l'aria in peritoneo non vista dalla diretta addome.
• Ecografia: non utile per valutazione aria libera ma esame di scelta per identificazione versamenti o raccolte (abituali in corso di peritoniti)

Perforazioni da ulcera peptica

• Peritonite chimica (0-6 ore)
• Peritonite batterica (6-12 ore)
• Shock settico

Common causes of peritonitis

MORTALITY

SEVERITY CAUSE RATE

Appendicitis < 10%

MILD Perforated gastroduodenal ulcers

Acute salpingitis

Diverticulitis (localized perforations)

Nonvascular small bowel < 20%

MODERATE

perforation

Gangrenous cholecystitis

Large bowel perforation 20-80%

SEVERE Ischemic small bowel injuries

Postoperative complications

Perforazioni del colon

• Una perforazione colica deve essere sospettata secoesistono pneumoperitoneo e segni di ostruzionecolica.
• Pneumoperitoneo da perforazione diverticolare: pocofrequente
• Le perforazioni diverticolari o appendicolari producono ingenere un’infiammazione con infiltrazione del grasso eascesso.
• Perforazione in peritoneo libero: rapida evoluzione versolo shock settico

Caso clinico 1

• D.R. 34 anni, F.
• Dolore epigastrico violento, improvviso
• Sospetta perforazione di ulcera peptica
• Diretta addome: non aria libera
• La paziente viene sottoposta ad interventolaparoscopico per il persistere dei sintomiclinici

Intervento: ulcoraffia, per via laparoscopica

Caso clinico 2

• D.O.L. 33 aa, M.
• Dolore quadranti addominali di destra.
• Diagnosi differenziale:
• Perforazione ulcera

peptica?– Appendicite acuta?– Colecistite acuta?• Leucocitosi (20.000 WBC)• Rx Diretta addome: negativa• Eco addome: sovradistensione gassosa anseintestinali, prevalentemente in fossa iliaca destra

Caso clinico 2• TC addome: quadro compatibile coninfarto parcellare dell’omentoIntervento: resezione parziale dell’omento,per via laparoscopica

Caso clinico 3• D.T. 48 anni, M.• Improvviso dolore fossa iliaca sinistra• Diagnosi differenziale: diverticolite, perforazionecoperta diverticolare.• Eco + TC addome:Torsione appendiceepiploicaTerapia medica: guarigione

Caso clinico 4• D.M.M 69 anni, M.• Pz asintomatico in terapia cronica con corticosteroidiper miastenia gravis• Aria libera in peritoneoscoperta casualmentein corso di TC toraceper stadiazione timoma• Laparoscopia esplorativa: negativa

Caso clinico 5• D.G. 25 anni, F• Dolore epigastrico, retrosternale e lombare• Eco + TC addome: versamento

liberoperisplenico e pelvico, ar