Chirurgia generale e principi di semeiotica chirurgica

OCCLUSIONI INTESTINALI

Occlusione intestinale = arresto della progressione del contenuto intestinale.

- Ostruttiva → ostacolo fisico alla progressione dilatazione anse a monte

- Paralitica → paralisi muscolatura intestinale arresto della peristalsi dilatazione generalizzato dalleanse

Occlusione fisica – eziopatogenesi

• Ostruzioneostacolo endoluminale → tumori vegetanti, corpi estranei, calcoli biliari, fecalomi
• Steosiprocesso infiltrante parietale → tumori infiltrati, malattia di Crohn, la malattia diverticolare,cause post-chirurgiche (anastomasi)
• Compressionepatologia compressiva extraluminale → tumori retroperitoneale, renali, pancreas anulare,linfonodi.
• Angolaturaangoli acuti lungo il decorso intestinale : aderenze viscero-viscerali e viscero-parietali,deverticolo di Meckel
• StrangolamentoCompromissione vascolare del ratto occluso → invaginazione, volvolo, strozzamento dacingolo.

Occlusione paralitica

Infiammazione del

peritoneo : peritonite di qualsiasi origine

Traumi dell'addome : anche chiusi e senza lesioni viscerali

Colica biliare e renale : paralisi riflessa

Interventi chirurgici : da manipolare o contaminazione

Farmaci : oppiacei, neuroplegici, miorilassanti (ridurre la peristalsi e se si accumola e se ne abusa si ha il blocco intestinale, spesso sono ipertesi)

Quadro clinico

1. chiusura dell'alvo a feci e gas (subocclusione)
2. distensione - dolore addominale (non riesce ad espellere il contenuto e diventerà più voluminoso)
3. vomito
4. squilibrio idro-elettrolitico (dilatazione delle anse intestinali e perde selettività, il risultato è che nel sangue aumenta elettroliti e si ripercuote su altri organi come apparato cardiocircolatorio; il calcio, magnesio che regola la contrazione neuromuscolare)
5. disidratazione
6. shock ipovolemico (shock di riduzione di massa circolante. I liquidi sono sequestrati nell'intestino, se il contenuto non

transita e se non arriva al colon , dove la funzione è diriassorbire i liquidi, è indisponibile per la circolazione → reintegrazione di liquidi con laflebo, direttamente nell'apparato circolatorio)

Dolore addominale

1. Occlusione fisica : discontinuo

Peristalsi accentuata con alternanza di acmi dolorosi più o meno ravvicinati e momenti di quiete. L'esaurimento della peristalsi per ostruzione immodificabile è seguita da attenuazione del dolore anche se il quadro si è aggravato.

2. Occlusione da strangolamento : continuo

Dolore continuo da sofferenza ischemica del segmento interessato, con recrudescenze legate alla peristalsi (dolore da ischemia, quando uno ha un infarto ha un dolore forte e continua.)

3. Chiusura dell'alvo a feci e gas
4. Occlusione paralitica totale : se l'intestino non si muove non esce niente. (esplorazione rettale, prima che l'intestino si occlude c'è un po' di peristalsi)
5. Occlusione meccanica

totale o parziale, a valle dell'occlusione si può svuotare. Iniziale possibile emissione materiale enterico presente a valle dell'ostruzione. Vomito

• Vomito gastrico-biliare: occlusione alta → duodenale, digiunale
• Vomito fecaloide: occlusione bassa → ileo terminale, colon (tardivo, ha subito processi digestivi già caratteristici dell'ultima parte dell'intestino)

Il volume è tanto più precoce quanto più alta è la sede dell'occlusione; nell'occlusione colica con valvola ileocecale continente può essere assente (rottura diastasica del cieco). Deplezione idrica La distensione addominale dentro il lume dell'intestino porta a delle gravi conseguenze perché i liquidi che transitano sono 7 L al giorno. Per contrastare la disidratazione entrano in moto meccanismi di compenso come non sudare, il filtrato glomerulare l'urina si riduce, c'è una vasocostrizione. Solo le secrezioni.

Enteriche sono 6-7 L al giorno. Gli elettroliti più importanti:

• Sodio [Iponatriemia]: si abbassa nel apparato circolatorio si ha una disidratazione, perché le molecole di acqua sono mantenute dentro con la sua presenza. Diminuisce anche il filtrato glomerulare con riduzione delle urine ed aumento dell'azoto non eliminato dal rene (si ha sete).
• Potassio [ipokaliemia]: sovrintende alla muscolatura, ipopotassiemia si ha la stanchezza, sonnolenza e quando i valori di potassi si abbassa si ha una ridotta contrazione del cuore. [shock ridotta e patologica perfusione del tessuto, shock emorragico → perde tanto sangue in una prima parte riescono ad tamponare e si ha una iperperfusione diffusa di tessuti e si muore)
• Cloro [ipocloremia]: se perdiamo cloro scivoliamo verso l'alcalosi metabolica, avremmo poi il calcio non si dissocia alle proteine che lo porta al sangue ma avremo dei disturbi.

Diagnosi:

Esame clinico: valutazione della sintomatologia, anamnesi, esame obiettivo.

Esplorazione rettale:

• Ampolla vuota nell'ostruzione colica
• Fecaloma
• Neoplasie rettali ostruenti
• Residui fecali nell'ileo dinamico

Esame radiologico:

EX addome diretto: sfrutta il contrasto naturale fra raccolte liquide e gassose che si formano nell'intestino occluso (livelli idro-aerei) in ortostatismo.

Ileo meccanico: distensione

limitata alla porzione di intestino a monte dell'ostacolo. Diagnosi Se le condizioni cliniche lo permettono, è possibile una localizzazione strumentale della occlusione, particolarmente utile al chirurgo. - RX clisma opaco (con gastrografin) - TC senza e con mdc (mezzo di contrasto), lo stato dei visceri dell'addome - colonscopia - EGD Trattamento 1. Monitoraggio dei parametri vitali: PA, polso (più rapido), ECG, emocromo, ega, diuresi (ridotta), ristagno gastrico 2. Terapia di supporto: digiuno assoluto, SNG (si svuota lo stomaco), apporto idroelettrolitico (ago canula 14) 3. Trattamento chirurgico USTIONE Lesione da calore di cute e tessuti Contatto diretto: fuoco Cause: - Agenti fisici: radiazioni, elettricità, calore, freddo intenso - Agenti chimici: acidi e basi forti Gravità dell'ustione correlata a estensione, la regola del nove. Se supera il 50% si deve agire a seconda del grado di estensione. Nel bambino è

più sviluppata daladulto .

Classificazione delle ustioni

I grado : interessamento solo lo strato superficiale della cute, rossore, eritema, gonfiore , dolenzia

II grado : danno più profondo con formazione di vescicole piene di liquido : flittene

III grado : morte dei tessuti → …interrompere tempestivamente azione lesiva : acqua fredda sulla parte e sulle zone limitrofese fonde di calore attiva eliminare gli abiti a non quelli a contatto con l’ustione: rischio di staccareanche l’epidermide aggravare la situazione.

Ambiente il più possibile sterile → le ustioni sono molto soggette alle infezioni.

CONGELAMENTO – TRATTAMENTO

Il congelamento è una lesione della cute e dei tessuti sottostanti causara dall’esposizione a unfreddo intenso. Solitamente colpisce le parti periferiche del corpo come le dita, mani, piedi, leorecchie o il naso.

Le lesioni di primo grado provocano un rallentamento della circolazione con dolore ed edma

La cute è cianotica. Le lesioni di secondo grado provocano... per le lesioni di primo grado è sufficiente massaggiare delicatamente la parte colpita; è utile rallentare tutto ciò che potrebbe ostacolare la circolazione: lacci, calzettoni. Per le lesioni più gravi di secondo e terzo grado.

TRAUMI

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VIDEOCHIRURGIA TORACOLAPAROSCOPICA

• Endoscopia (vedere dentro) 1805
• Endoscopia Fibre ottiche 1975 → vedere flessibile, visione adattata
• videoendoscopia (v. su schermo) 1986
• videochirurgia (v. su schermo ed operare) 1987
• chirurgia robotica 2000

1085 la prima cistoscopia Dott. Bozzini

1880 Edison lampada elettrica ad incandescenza

1966 Hopkins fonte luminosa esterna

1989 Mouret Colecistectomia in corso di laparoscopia ginecologica

Videochirurgia abbiamo una riduzione di un ricovero, dolore, morbilità, inestetismi (cicatrici), tempi di recupero, costi.

Preparazione paziente :

• anamnesi clinica,
• precedenti

interventi,

• discoagulopatie – allergie
• apparato respiratorio
• apparato cardiovascolare
• profilassi entitrombotica e T.V.P.
• consenso

Controindicazioni:

• ernie parete addominale
• difetti diaframmatici
• cicatrici ampie e precedenti procedimenti estese
• Ascite
• pregressa peritonite
• discoagulopatie
• ipertensione portale
• gravidanza

Controindicazioni assolute:

• shock ipovolemico
• emorragia massiva intracavitaria
• instabilità emodinamica
• cardiopatia severa

Assistenza postoperatoria:

1. Monitoraggio parametri vitali
2. fluido – farmaco – O2 terapia (se occorre)
3. controlli ematologici
4. rimozione precoce sonda nasogastrico e Foley
5. controllo farmacologico
6. assunzione liquidi e/o solidi precoci

Complicanze generali:

1. anestesiologiche
2. enfisema sottocutaneo
3. embolia da CO2

Complicanze legate a procedura specifica:

1. fistola esofagea
2. deiscenza sutura
3. deiscenza vascolare

Conseguenze fisiologiche videolaparoscopia Fattori

negativi :

• tempi esecuzione aumentati
• insufflazione CO2
• posizionamento paziente

Fattori positivi :

• riduzione trauma chirurgico
• riduzione manipolazione viscerale e della loro esposizione.

Effetti negativi pneumoperitoneo / CO2

• assorbimento CO2 > ipercarbia < gittata cardiaca
• < ventilazione polmonare
• embolia gassosa
• shock cardiogeno
• ipotermia

PATOLOGIA TIROIDEA

• gozzo normofunzionante 50%
• gozzo iperfunzionante 25%
• neoplasie maligne

Esordio : deformaz