Chirurgia d'urgenza

Chirurgia d'urgenza: addome acuto

L'addome acuto è un quadro clinico caratterizzato dalla presenza di dolore addominale acuto, ma non necessariamente accompagnato da segni di peritonite. Rappresenta sempre una situazione di emergenza che richiede una rapida definizione diagnostica per l'ottenimento del successo terapeutico. Il dolore addominale acuto riguarda il 5-10% dei pazienti che afferiscono al pronto soccorso; di questi, il 30-50% avrà la diagnosi di: dolore addominale di origine indeterminata. Il dolore addominale acuto ha una diagnosi difficoltosa ed è causato da molteplici condizioni patologiche che possono richiedere:

• Intervento chirurgico urgente;
• Trattamento medico;
• Osservazione ed eventuale intervento differito.

Fisiologia del dolore

Il dolore è un meccanismo di difesa che insorge quando un tessuto sta subendo un danno. È mediato da terminazioni nervose libere (nocicettori) che sono attivate dagli stimoli algogeni (meccanici, termici o chimici). A livello addominale sono importanti:

• Fibre A delta - peritoneo parietale: sono fibre mielinizzate, presentano una conduzione rapida degli stimoli a livello del peritoneo parietale e sono responsabili della sensibilità epicritica (discriminativa), cioè la discriminazione dello stimolo doloroso, lo localizzano in modo preciso;
• Fibre C - peritoneo viscerale: sono fibre amieliniche, presentano una conduzione lenta e sono responsabili della sensibilità protopatica (indiscriminata), cioè è un dolore indiscriminato e sono situate sul peritoneo viscerale.

Dolore viscerale

È un dolore di tipo protopatico, scarsamente discriminato, a cui il paziente non riesce a dare una precisa connotazione topografica. Ha origine dai tessuti profondi e tende a localizzarsi nei quadranti centrali dell'addome (epigastrio, mesogastrio o ipogastrio). Può essere accompagnato da irrequietezza psicomotoria e da disturbi del sistema neuro-vegetativo come sudorazione, tachicardia, nausea/vomito e tachipnea. Nella pratica clinica, la causa più frequente di dolore viscerale è lo spasmo della muscolatura liscia (per esempio la iperperistalsi della gastroenterite).

• Stimolato da ischemia o stiramento delle terminazioni nervose presenti nella parete dei visceri cavi o nella capsula fibrosa degli organi parenchimali;
• Sordo e mal localizzato;
• Veicolato da fibre nervose del sistema autonomo;
• Accompagnato da sintomi neurovegetativi (nausea, vomito, tachicardia);

Dolore parietale

È il dolore peritonitico, che si manifesta quando lo stimolo algogeno interessa direttamente le terminazioni dolorifiche del peritoneo parietale; è un dolore epicritico molto intenso e, soprattutto inizialmente, molto ben localizzato. Il paziente è tipicamente immobile, in decubito laterale con le cosce flesse sul tronco per diminuire la tensione della parete addominale. Si associa a contrattura della parete addominale, iperalgesia e arresto della peristalsi intestinale per riflessi che si realizzano a livello midollare e del tronco encefalico. La vibrazione della parete addominale determinata dal brusco rilascio della pressione esercitata dalla mano esploratrice evoca un vivo dolore (segno di Blumberg o del rimbalzo).

• Proviene dalla stimolazione del peritoneo parietale;
• Veicolato dai nervi somatici;
• Segno di McBurney, segno di Blumberg, segno di Murphy;
• Intenso e ben localizzato;

Dolore riferito (viscero-parietale)

È un dolore a partenza viscerale che viene riferito a un territorio parietale muscolo-cutaneo per la convergenza a livello midollare delle afferenze viscerali sugli stessi neuroni responsabili della sensibilità dolorosa superficiale. L'area a cui il dolore è riferito può anche essere distante dalla sede dello stimolo. Ad esempio, il dolore riferito in regione scapolare destra della colica biliare (trasmesso da terminazioni diaframmatiche del nervo frenico).

• Legato alla confluenza comune delle vie afferenti della sensibilità viscerale e della sensibilità somatica;
• Dolore a partenza viscerale riferito a un territorio muscolo-cutaneo;
• Ogni organo ha una sua zona muscolo-cutanea di proiezione (zona di Head) che può essere distante dalla zona dove è localizzato il viscere (origine embriologica);
• Es: dolore in ipocondrio destro irradiato alla regione scapolare destra nella colica biliare/colecistite;

Cause intraperitoneali di dolore addominale acuto

• Perforazione di visceri;
• Appendicite acuta;
• Diverticolite;
• Ulcera peptica;
• Enterite, colite;
• Colelitiasi, colecistite, colangite;
• Ascesso epatico;
• Ischemia intestinale;
• Occlusione intestinale;
• Rottura cisti ovarica;
• PID (Pelvic Inflammatory Disease);
• Gravidanza ectopica;
• Trauma addominale;
• Peritoniti primitive.

Cause extraperitoneali di dolore addominale acuto

• Pancreatite acuta;
• Rottura di aneurisma aorta addominale;
• Rottura aneurisma arteria iliaca;
• Ematoma retroperitoneale;
• Ascesso retroperitoneale;
• Calcolosi reno-ureterale;
• Torsione del testicolo.

Falso addome acuto

• Patologie extraddominali: pleuropolmonite, infarto miocardico, infarto polmonare, dissezione aorta toracica;
• Patologie internistiche addominali: distensione acuta della glissoniana, enterocolite, patologie urologiche;
• Endocrinopatie: chetoacidosi diabetica, insufficienza surrenalica acuta, ipertiroidismo;
• Patologie neurologiche: herpes zoster, tabe dorsale;
• Intossicazioni: saturnismo;
• Malattie ematologiche: crisi emolitiche, anemia falciforme;
• Collagenopatie: porpora di Schonlein-Henoch, LES, poliarterite nodosa;
• Porfiria acuta intermittente.

Diagnosi differenziale

Utilizzare un criterio topografico, partendo dalla sede di presentazione del dolore addominale; anche se riduttivo, è utile nella pratica ricordare la sede anatomica degli organi:

• Dolore addominale diffuso: peritonite generalizzata, occlusione intestinale, enterocoliti e numerosi casi di falso addome acuto;

Topografia del dolore addominale acuto

Dolore in fossa iliaca destra

La maggior parte dei pazienti con dolore in fossa iliaca destra hanno un'appendicite (fino al 50% dei ricoverati e operati per dolore addominale acuto). Bisogna distinguere anche due categorie di pazienti in cui la diagnosi differenziale è più complessa:

• Nelle donne in età fertile, si potrebbe trattare di:
  • Infezioni vie urinarie
  • Pelvic Inflammatory Disease (PID): principale casa è data dalla spirale, si crea una peritonite pelvica
  • Gravidanza ectopica
  • Rottura cisti ovarica
  • Morbo di Crohn
• Nei bambini, si potrebbe trattare di:
  • Adenomesenterite: processo flogistico a carico dei linfonodi mesenteriali (presenti a livello addominale)
  • Diverticolite di Meckel
  • Dolore addominale aspecifico
  • Infezioni vie urinarie
  • Invaginazione
  • Morbo di Crohn

Approccio clinico di fronte a un quadro di addome acuto

• Instaurare un'adeguata relazione con il paziente;
• Raccogliere l'anamnesi;
• Eseguire l'esame obiettivo;
• Formulare le ipotesi diagnostiche;
• Discriminare l'urgenza del quadro;
• Richiedere gli accertamenti adeguati;
• Instaurare il trattamento adeguato;

Valutazione del paziente

Atteggiamento

Se troviamo un paziente immobile, fortemente dolente, si tratta quasi sicuramente di un quadro di peritonite, mentre se troviamo un paziente agitato, irrequieto, incapace di mantenere una posizione, si tratta quasi sicuramente di un quadro di colica renale.

Caratteristiche del dolore

• Improvviso: come la perforazione gastroduodenale, ischemia intestinale;
• Graduale: ad esempio la perforazione colica sbarrata, appendicite, occlusione intestinale, diverticolite;
• Continuo: come la colecistite acuta, appendicite;
• Intermittente (colico): la colica biliare, occlusione intestinale;
• Fisso: ulcera perforata;
• Migrante: appendicite, colecistite (si irradia);

Sintomatologia associata

• Febbre;
• Sintomi neurovegetativi riflessi (per capire se è coinvolto il peritoneo);
• Funzionalità intestinale;
• Sintomi urologici: sangue nelle urine, urine torbide;
• Sintomi ginecologici e alterazioni mestruali: peritonite diffusa, che usciva pus dalla vagina;

Esame clinico

Valutazione dei parametri vitali: FC, PA, FR, TC;

• Esame obiettivo:
  • Ispezione:
    • Addome globoso;
    • Cicatrici;
    • Ernie.
  • Percussione:
    • Timpanismo, per presenza di distensione gassosa;
    • Quadro di ottusità, dovuto all'ascite.
  • Auscultazione:
    • Peristalsi metallica (occlusione meccanica);
    • Peristalsi accentuata (gastroenteriti);
    • Assenza di peristalsi (ileo paralitico-peritoniti);
  • Palpazione:
    • Segni di elettiva dolorabilità (Murphy, McBurney..);
    • Dolorabilità diffusa;
    • Contrattura addominale;
    • Segno di Blumberg.
  • Esplorazione rettale:
    • Dolorabilità evocata in caso di peritonite endopelvica: con il dito si riesce a stimolare il peritoneo parietale, e se si evoca dolore importante significa che c'è irritazione dello stesso e inoltre consente di valutare le feci;

Accertamenti diagnostici

1. Esami di laboratorio
   • Emocromo: valutazione della componente infiammatoria ed emorragica della patologia in atto; informazioni sull'idratazione;
   • Elettroliti e creatinina;
   • Transaminasi e bilirubina: valutazione eventuale litiasi biliare;
   • Amilasemia e lipasemia: valutazione eventuale pancreatite;
   • Esame urine: valutazione eventuale calcolosi o infezione urinaria;
   • Emogasanalisi: valutazione eventuale acidosi metabolica (lattati);
   • 6-HCG: per escludere gravidanza in donne in età fertile;
   • Proteina C reattiva (PCR): conferma assieme ai GB, vi è un'infiammazione in corso;
   • Pro-calcitonina (PCT): monitoraggio della sepsi;

   NB: la disidratazione può nascondere un'anemia, la leucocitosi è assente nei pazienti immunodepressi e la leucopenia può esserci nelle gravi infezioni addominali.

2. Elettrocardiogramma

   Importante perché è un esame preoperatorio e viene utilizzato anche per discriminare un falso addome acuto.

3. Esami radiologici
   • Rx addome: utilizzato per livelli idroaerei o per vedere se vi è la presenza di aria libera (pneumoperitoneo);
   • Ecografia addome: permette di avere una valutazione non invasiva, poco costosa, rapida degli organi parenchimatosi, come fegato, colecisti, vie biliari, pancreas, appendice, reni, ovaie, aorta, però è operatore dipendente e limitata dal meteorismo;
   • TAC addome: valutazione più accurata ma costi elevati e limitata accessibilità, utilizzata solitamente per pancreatite, diverticolite, appendicite;

Esercizio di diagnosi differenziale

Approccio terapeutico

Controllo della volemia e correzione squilibri idroelettrici, come il vomito, il ristagno SNG, la diuresi, la diarrea);

• Trattamento del dolore: dopo aver visitato il paziente o quando è stata già formulata la diagnosi);
• Trattamento del vomito: posizionamento di SNG o antiemetici;
• Terapia antimicrobica: nella sepsi, mirata sui possibili patogeni coinvolti;

Quando non si capisce la causa il paziente va mantenuto in osservazione e rivalutato in seguito. È indicato intervenire chirurgicamente nel caso di:

• Peritonite secondaria: secondarie a un processo infettivo, o flogistico di un viscere;
• Colecistite acuta;
• Appendicite;
• Infarto intestinale.

Non è indicato nelle condizioni di:

• Colica biliare;
• Pancreatite acuta: difficile gestione del dolore, della malattia, non si opera praticamente mai;
• Diverticolite;
• Falso addome acuto;

Falso addome acuto

Indica le malattie di carattere medico che possono simulare il quadro di un addome acuto chirurgico. Anche se poco frequenti, vanno tenute presenti, poiché una diagnosi errata espone il paziente al rischio di un inutile intervento chirurgico e ritarda l'inizio del trattamento corretto. In generale, per quanto il dolore possa presentare caratteri tipici della vere sindromi addominali acute, i reperti obiettivi sono più sfumati e solo eccezionalmente compaiono difesa muscolare o ileo paralitico.

Perforazione di organi cavi

Gli organi cavi sono l'intestino, l'appendice, lo stomaco, il colon, la vescica, la colecisti. Nell'organismo esistono degli ambienti all'interno del corpo, in cui c'è una contaminazione controllata, come nell'esempio dell'intestino. Ogni perforazione di un organo cavo intraddominale produce una peritonite secondaria, cioè un'infiammazione della sierosa peritoneale.

Peritoneo: anatomia e fisiopatologia

Sierosa peritoneale: ha una superficie estesa (1,2-2 m²), rivestita da cellule piatte o cubiche altamente specializzate e dotate di microvilli (superficie di scambio effettiva pari a 245 m²)

• Funzioni della sierosa peritoneale:
  • Consente rapidi scambi di liquidi e soluti tra il cavo addominale e il circolo linfo-ematico sottoperitoneale (>500 ml/ora), di norma contiene solo una scarsa quantità di liquido (< 50 ml)
  • Ha un ruolo nella regolazione della risposta immunitaria, la sierosa peritoneale funge da barriera contro la diffusione delle infezioni e dei tumori; esistono delle strutture che sono dei piccoli pori intercellulari, dove gli antigeni vengono in contatto con il sistema immunitario, sono piccoli follicoli linfatici, cioè sono delle macchie bianche, i miky spots, caratterizzati da un piccolo poro, dove avviene l'ingresso degli antigeni;
  • Ha un ruolo nei processi di coagulazione/trombosi e di infiammazione/guarigione;

Circolazione intraperitoneale: in presenza di versamento peritoneale di vario tipo subisce tale circolazione ed è legata ai movimenti del diaframma e alla peristalsi intestinale; il 90% del liquido viene riassorbito nelle regioni subfreniche (vicino al diaframma), soprattutto la destra, poiché vi sono molti pori linfatici. Si può avere anche casi di pleurite, perché l'infezione si trasmette attraverso al diaframma anche al cavo pleurico.

Cavità peritoneale

Normalmente è uno spazio virtuale delimitato dai due foglietti, peritoneo parietale e viscerale, in stretto contatto tra di loro; è la più vasta cavità del corpo rivestita da sierosa e nella donna comunica con l'esterno attraverso le tube.

Peritonite

Infiammazione del peritoneo, in risposta a lesioni della sierosa, per azione chimica (legato ad una perforazione dello stomaco, nella prima fase oppure la liberazione degli enzimi nel caso della pancreatite o infettiva (la perforazione del colon, le feci entrano in peritoneo piene di batteri → infezione immediata). Può essere:

• Primaria: se data da un'infiammazione diretta del peritoneo,
• Secondaria: se dovuta ad altri meccanismi;
• Localizzata:
  • Il processo flogistico/settico viene confinato dai meccanismi di difesa locali (reazione infiammatoria, formazione di sepimenti e aderenze connettivali tra porzioni di sierosa peritoneale adiacenti e il grande omento).