Chirurgia d'urgenza

Perforazione di organi cavi

Gli organi cavi sono l'intestino, l'appendice, lo stomaco, il colon, la vescica e la colecisti. Nell'organismo esistono degli ambienti all'interno del corpo, in cui c'è una contaminazione da batteri tenuti sotto controllo da alcuni sistemi, come nell'esempio dell'intestino. Ogni perforazione di un organo cavo intraddominale provoca un'infiammazione della sierosa peritoneale e produce una peritonite secondaria.

Peritoneo: anatomia e fisiopatologia

Sierosa peritoneale: ha una superficie estesa (1,2-2 m²), rivestita da cellule piatte o cubiche altamente specializzate e dotate di microvilli (superficie di scambio effettiva pari a 245 m²).

Funzioni della sierosa peritoneale:

• Consente rapidi scambi di liquidi e soluti tra il cavo addominale e il circolo linfo-emat

  - Ha un ruolo nella regolazione della risposta immunitaria, la sierosa peritoneale funge da barriera contro la diffusione delle infezioni e dei tumori; esistono delle strutture che sono dei piccoli pori intercellulari, dove gli antigeni vengono in contatto con il sistema immunitario, sono piccoli follicoli linfatici, cioè sono delle macchie bianche, i miky spots, caratterizzati da un piccolo poro, dove avviene l'ingresso degli antigeni;

  - Ha un ruolo nei processi di coagulazione/trombosi e di infiammazione/guarigione;

  Circolazione intraperitoneale: in presenza di versamento peritoneale di vario tipo subisce tale circolazione ed è legata ai movimenti del diaframma e alla peristalsi intestinale; il 90% del liquido viene riassorbito nelle regioni subfreniche, (vicino al diaframma) soprattutto la destra, poiché vi sono molti pori linfatici. Si può avere anche casi di pleurite, perché l'infezione si trasmette attraverso al diaframma anche al cavo pleurico.

  11Cavità peritoneale: normalmente è uno spazio virtuale delimitato dai due foglietti, peritoneoparietale e viscerale, in stretto contatto tra di loro; è la più vasta cavità del corpo rivestita da serosa e nella donna comunica con l’esterno attraverso le tube. Peritonite: infiammazione del peritoneo, in risposta a lesioni della sierosa, per azione chimica (legato ad una perforazione dello stomaco, nella prima fase oppure la liberazione degli enzimi nel caso della pancreatite o infettiva (la perforazione del colon, le feci entrano in peritoneo piene di batteri infezione immediata). Può essere: se data da un’infiammazione diretta del peritoneo, ▪ Primaria: ▪ Secondaria: se dovuta ad altri meccanismi; ▪ Localizzata:- Il processo flogistico/settico viene confinato dai meccanismi di difesa locali (reazione infiammatoria, formazione di sepimenti e aderenze connettivali tra porzioni di sierosa peritoneale adiacenti e il grande
  1. Localizzata:
  • Si manifesta nei processi flogistici o settici acuti di visceri addominali che, pur evolvendo verso la perforazione (per es. diverticolite o appendicite), sono caratterizzati da una efficace reazione del peritoneo contiguo e dei meccanismi di difesa locali, che circoscrivono tale processo;
  2. Generalizzata o diffusa:
  • Interessamento flogistico esteso alla maggior parte della cavità addominale, conseguenza di una massiva contaminazione peritoneale sin dall'inizio o di un deficit dei meccanismi di difesa peritoneali nel circoscrivere un processo infiammatorio o settico addominale (es. perforazione di diverticolo del colon in paziente immunodepresso);
  3. Gravissima:
  • Si associa un notevole riassorbimento di sostanze tossiche, con importante reazione sistemica (neuro-endocrina, metabolica ed emodinamica).

  Con la perforazione degli organi si può andare incontro a:

  • SIRS: almeno 2 di questi criteri sono necessari per soddisfare i criteri del SIRS:
  • Temperatura corporea

  ≥ 38°C o ≤ 36°C

  ≥o Frequenza cardiaca 90bpm

  Frequenza respiratoria > 20 atti al minuto o PaCO <32mmHg2

  9 9Globuli bianchi > 12.0 x 10 / L o < 4.0 x 10 /L

  - Sepsi: presenza di SIRS più infezione;

  - Severe sepsi: sepsi associata con:

  • Disfunzione di organi,
  • Ipoperfusione periferica
  • Ipotensione;

  - Shock settico: sepsi con:

  • Ipotensione arteriosa nonostante un adeguato scambio di fluidi;

  Patologie che possono evolvere in perforazione del viscere malato

  • Appendicite acuta;
  • Diverticolite del colon;
  • Colecistite acuta;
  • Ulcera peptica;
  • Malattia di Crohn;
  • Ernia strozzata;
  • Infarto mesenterico;
  • Neoplasia del colon;
  • Occlusione intestinale meccanica;
  • Volvolo;

  Procedure che possono complicarsi con perforazione iatrogena di visceri

  • Esami endoscopici: EGDS, ERCP, colonscopia;
  • Esami agobioptici addominali: punture percutanee, paracentesi;
  • Manovre radiologiche invasive: drenaggio percutaneo ecoguidato delle vie biliari o di→raccolte ascessuali
  Rischio: spandimento/perforazione di un viscere; - Clistere evacuativo: sonda da clistere manovra rischiosa in presenza di una stenosi del retto, del sigma; non si conosce mai la direzione dell'ansa sotto - Irrigazione di ileo o colostomie: addominale mettere dito prima, per sentire il tragitto - Radiografie con MCD baritato: clisma opaco è un indagine usata per lo studio del colon, si inserisce dell'aria, questa insufflazione mette in tensione il colon si buchi come un palloncino, quindi il bario entra in peritoneo. Molto gravi; Perforazioni post-operatorie - Deiescenza di anastomosi: dai drenaggi esce liquido verde capire subito che si è rotta l'anastomosi - Deiescenza di sutura intestinale - Filtrazione da anastomosi intestinale Spandimento del contenuto del viscere nella cavità peritoneale - Gastroduodenale, colecisti, vie biliari (coleperitoneo): il materiale che si spande

  inperitoneo è inizialmente sterile o scarsamente contaminato e si realizza quindi solo una flogosi chimica peritoneale. Rapidamente tuttavia, per la proliferazione dei batteri presenti nel liquido fuoriuscito, la peritonite da chimica si trasforma in settica;

  Digiunale, ileale, colica (peritonite stercoracea): provocano peritoniti gravissime perché in questi organi è presente una flora polimicrobica, costituita da batteri aerobi ed anaerobi, che riversandosi nella cavità peritoneale producono una rapida diffusione dell'infezione (peritonite settica);

  Varie tipologie di germi localizzati nell'organismo. Più si va a valle, verso il colon, più aumenta la quantità di Gram negativi, quelli più aggressivi rilasciano endotossine. Importante anche la carica come:

  Stomaco, tenue prossimale: <10 CFU/g;

  Tenue distale: 10 -10 CFU/g;

  Colon: 10 10 CFU/g;

  Quadro clinico. Nelle peritoniti acute da perforazione d'organo

  cavo l'esordio della malattia avviene con il quadro clinico dell'addome acuto chirurgico:

  • Dolore addominale improvviso, intenso, continuo;
  • Addome rigido con difesa;
  • Segni clinici di ileo paralitico (arresto della peristalsi);
  • Alvo chiuso a feci e gas;
  • Febbre, tachicardia, tachipnea, ipotensione;
  • Sintomi neurovegetativi: agitazione, pallore, sudorazione, shock;

  Diagnosi eziologica

  • La sede iniziale del dolore e la localizzazione della dolorabilità e difesa addominale forniscono indicazioni utili pur non avendo valore assoluto (es. perforazione di colecisti, stomaco: la colata dei succhi digestivi irritanti si sposta verso i quadranti inferiori per anche l'area di maggiore dolorabilità alla palpazione);
  • gravità e con essa
  • Nelle peritoniti generalizzate il dolore è diffuso a tutti i quadranti addominali e contemporaneamente compare contrattura di difesa di tutta la parete alla palpazione a tavola); l'addome (addome ligneo o si

  presenta rigido, immobile con gli atti respiratori(segno tardivo della peritonite);

  Principi di terapia chirurgica

  Rimozione del focolaio d'infezione:

  • Sutura o resezione del viscere perforato;
  • Toilette peritoneale:
  • Aspirazione dei versamenti peritoneali, sbrigliamento e lavaggio prolungato del peritoneo;
  • Re-interventi programmati di toilette peritoneale;
  • Drenaggio del peritoneo:
  • Posizionamento di drenaggio Lavaggio continuo del cavo peritoneale
  • Trattamento della parete addominale:
  • Sutura immediata o differita aperto dell'addome
  • Trattamento (laparostomia)

  Sindrome compartimentale: si manifesta in seguito alla presenza di edemi o di emorragie all'interno di un compartimento muscolare. Si ha un innalzamento della pressione interna (perché il muscolo non ne permette l'espansione e quindi aumenta la pressione all'interno della fascia muscolare), in questo modo si ha una compressione dei vasi sanguigni e un'alterazione quindi del normale flusso, portando

  lentamente a necrosi.vasi sanguigni 14ESTENSIONE DEL PROCESSOFLOGISTICO ADDOMINALEMalattie che più frequentemente evolvono in peritonite secondaria per estensionedella flogosi d’organoRetroperitoneali Intraperitoneali- Pancreatite acuta - Appendicite acuta- Colecisti acuta- Diverticolite acutaProcessi retroperitoneali - Pancreatite acuta- In corso di pancreatite acuta ad evoluzione necrotico-emorragica sisviluppa una peritonite chimica da succo pancreatico;Rappresenta una peritonite secondaria molto grave per l’azione- destruente che il succo pancreatico esercita sui tessuti, la tendenza allacronicizzazione ed alla fistolizzazione dei focolai necrotico-emorragici;- Il riassorbimento di sostanze tossiche nella circolazione linfatica edematica si accompagna ad una grave risposta infiammatoria sistemica;–1. Flogosi intraperitoneali Appendicite acutaAnatomia e fisiologia dell’appendice- Diverticolo lungo 2 - 22 cm (media 9 cm) e Ø 3-8 mmBase

  d'impianto alla confluenza delle tenie del cieco-- Posizione dipendente da quella del cieco stesso normosituato o ectopico (sottoepatico,mesoceliaco, pelvico) + sottosierosa e/o retrociecale- Ha un ruolo nella sorveglianza immunitaria (organo linfatico)

  EpidemiologiaPrevalente durante l'infanzia-adolescenza;-- Più frequente negli uomini rispetto che nelle donne;- Incidenza annua: 0,2%;- Si stima che circa 14% della popolazione si ammalerà nel corso della vita;

  Eziopatogenesi 15Quadri anatomopatologici classici→ → →Catarrale (reversibile) Flemmonosa Gangr