Chirurgia d'urgenza

Politrauma percorso

Emergenza  118 selezione in base ai criteri standard (fisiologici, anatomici, tipologia trauma)  In sala trauma prima valutazione (ATLS, advanced trauma life support); prima assistenza e diagnosi  Terapia in base alla priorità.

Definizioni di politraumatizzato, polinfortunato e polifratturato

• Politraumatizzato  2 lesioni traumatiche gravi con grave compromissione della funzione respiratoria e/o circolatoria.
• Polinfortunato  2 o più lesioni traumatiche senza compromissione delle funzioni vitali.
• Polifratturato  2 o più lesioni ossee senza compromissione delle funzioni vitali.

Quindi per politraumatizzato si intende un paziente con più lesioni di cui una o più, sufficientemente gravi da comportare una minaccia evidente o latente alla sopravvivenza. Colui che presenta lesione a carico di più organi derivante per lo più da un evento che cede un'alta energia cinetica nel più breve tempo possibile, ovviamente il danno è tanto più evidente e lesivo quanto maggiore è l'energia nell'unità di tempo.

Sede e frequenza delle lesioni

• Testa e collo (50%)
• Torace (10-50%)
• Addome (5-25%)
• Colonna vertebrale (5-25%)
• Bacino ed arti (50-70%)

Cause e meccanismi di lesione

• Incidenti stradali 90%
• Infortuni sul lavoro, tentativi di suicidio, ecc. 10%

Cause di compromissione delle funzioni vitali

• Trauma diretto (cranio, torace e rachide)
• Shock traumatico (ipovolemia)
• Complicanze (embolia adiposa, infezione, MOF – multiple organ failure)

Interazioni tra lesioni diverse

• Effetto di sommazione
• Effetto di mascheramento
• Effetto di amplificazione

Triade killer nel trauma

La triade killer nel trauma sono gli effetti del trauma e possono causare esse stesse complicazioni:

• Ipotermia  esposizione ambientale; sanguinamenti acuti; squilibri termoregolazione; reinfusione di grandi quantità di liquidi; lunghi tempi operatori.
• Acidosi  aumento metabolismo anaerobico e aumento acido lattico; accumulo acidi organici; causa sofferenza e morte cellulare.
• Coagulopatia  favorisce alterazioni della coagulazione e della funzionalità piastrinica.

Shock traumatico

Può essere di 4 tipi:

• Shock ipovolemico  diminuzione del volume intravascolare con diminuzione preload, cardiac output e P.A.; aumento delle resistenze vascolari periferiche (SVR) e FC per risposta compensatoria del simpatico.
• Shock cardiogeno  per tamponamento o contusione cardiaca con diminuzione del cardiac output.
• Shock ostruttivo  per pneumotorace ipertensivo.
• Shock distruttivo  per risposta infiammatoria sistemica a danno (per caduta delle resistenze periferiche) tessutale e danno da riperfusione (CID).

Il trauma concentra le sue letalità e morbilità nelle prime fasi. Sulla scena del trauma le principali cause di morte sono insufficienza respiratoria ed insufficienza cardiaca. Dopo ore dal trauma, per defiance degli organi. Dopo giorni/settimane dal trauma, le infezioni dei vari organi.

Il destino del politraumatizzato si traccia nelle prime ore. Le priorità diagnostiche e terapeutiche devono seguire percorsi ben definiti e standardizzati, tracciati da personale adeguatamente addestrato ed in numero sufficiente. La creatività e l'estemporaneità delle decisioni è spesso peggiore del trauma che si vuole trattare. Trattare prima la maggior minaccia per la vita del paziente. Non ritardare il trattamento nell'attesa di una diagnosi definitiva. Trattare in base alla clinica. Adottare protocolli validati.

Valutazione corretta. Assistenza rianimatoria. Trattamento completo, in sede e tempestivo. Sia multidisciplinare: contemporaneo e sequenziale.

Valutazione e trattamento

Valutazione primaria

• Rianimazione
• Valutazione secondaria
• Approfondimento diagnostico
• Trattamento definitivo

Valutazione primaria (ABCDE)

La valutazione del malato va ripetuta continuamente. Tutti i pazienti politraumatizzati vanno trattati come se avessero fratture, quindi in ogni caso vanno immobilizzati e se il paziente è intrappolato all'interno di un veicolo, va estratto dalla macchina con l'estricatore. Solo se si ravvedono dei pericoli immediati per il paziente (situazione ambientale pericolosa, macchina in fiamme, ecc., imminente pericolo di vita o arresto respiratorio o cardio-respiratorio, paziente incosciente) va effettuata l'estricazione veloce. Ogni paziente con una ferita al di sopra della clavicola ed ogni paziente incosciente in seguito ad un trauma, deve essere trattato come se avesse subìto un trauma al rachide cervicale fino a prova contraria. Nel paziente incosciente va sempre posizionato il collare cervicale e comunque nelle manovre di valutazione delle vie aeree il collo va mantenuto in posizione neutra (sublussazione della mandibola).

A: Vie aeree (Airway)

Ricercare ed eliminare subito tutte quelle condizioni che ostruiscono le vie aeree (sangue, vomito o secrezioni) ripristinandone la pervietà. Ispezionare manualmente le cavità aeree superiori alla ricerca di possibili corpi estranei quali denti fratturati o avulsi, chewing gum o protesi delle arcate dentali. Se il paziente è incosciente occorre utilizzare una cannula oro-faringea per mantenere le vie aeree pervie.

B: Respiro (Breathing)

In questa fase si valutano: presenza, frequenza e profondità del respiro; si osserva il collo per evidenziare eventuali deviazioni dell'asse tracheale ed infine si osserva il torace per evidenziare ferite, deformità, segmenti mobili ed instabilità della gabbia toracica (volet costale); infine si ausculta il M.V. bilateralmente, evidenziando inoltre la presenza di un PNX aperto e di un PNX iperteso. Una volta terminata l'ispezione del torace si procede alla somministrazione di ossigeno (ossigenoterapia).

C: Circolazione

In questa fase si valutano i polsi periferici e centrali, si effettua il controllo delle emorragie esterne e si evidenzia un eventuale stato di shock. L'immobilizzazione e trazione di una frattura di femore e/o del bacino è il miglior mezzo per ridurre una emorragia. Prima di controllare la pressione arteriosa è importante valutare il pallore e le caratteristiche del polso. La valutazione del polso può fornirci il valore approssimativo della pressione sistolica: polso carotideo 60 mmHg; polso femorale 70 mmHg; polso radiale 80 mmHg.

Lo shock è una condizione di ipoperfusione critica dei vari organi; nel trauma è nella maggioranza dei casi conseguente ad una ipovolemia. Più lo shock è prolungato e più è a rischio la sopravvivenza immediata. Lo shock va riconosciuto sulla base dell'aumento della frequenza cardiaca (HR), della diminuzione della pressione sistolica (SAP), della diminuzione della pressione differenziale (DIFF), dell'aumento della frequenza respiratoria (RR) e delle alterazioni dello stato mentale.

Sequenza delle azioni -> controllo delle emorragie esterne mediante compressione esterna; vie infusionali: si incannulano 1, se possibile 2, vie venose periferiche con aghi-cannula 14-16 G; se possibile si eseguono i prelievi per i primi esami di laboratorio (gruppo, emocromo, ega).

D: Disabilità (Disability)

In questa fase si valuta il diametro delle pupille ed il riflesso fotomotore ed il livello di coscienza del paziente attraverso la scala AVPU (in alternativa si può utilizzare il GCS che, comunque, andrà utilizzato nella fase della valutazione secondaria). A = Alert (ricorda il suo nome, è vigile, orientato); V = Responds to vocal stimuli (risposta a stimoli vocali); P = Responds only to painful stimuli (risposta a stimoli dolorosi); U = Unresponsive to any stimuli (mancata risposta a stimoli).

Il GCS prende in considerazione 3 parametri: apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria. Coma lieve 15-13; coma medio 9-12; coma grave 3-8.

Raccomandazioni per rilevare il GCS: eseguire dopo aver ottenuto omeostasi circolatoria e respiratoria; riportare i punteggi (O+V+M) e i valori di sedazione e PA; considerare la risposta migliore dal lato migliore e solo degli arti superiori; eseguire stimolo doloroso e richiamo verbale insieme; eseguire stimolazione motoria del distretto cefalico e del tronco; considerare la possibilità di lesione midollare cervicale e di lesioni nervose periferiche; stimolare anche all'interno coscia; nel paziente in coma: O=1 V=1; in caso di edema periorbitario: O=1; in presenza di IOT V=1; in pazienti sedati: attendere 20 min oltre l'emivita del farmaco; è opportuno rilevare il GCS iniziale dopo aver corretto ipotensione ed ipossia.

Una riduzione del livello di coscienza può essere segno di ipossemia. Richiede un'immediata ossigenazione del paziente.

E: Esposizione (Exposure)

Per completare la valutazione del malato si procede alla rimozione completa dei vestiti e, se necessario, anche tagliandoli. Per riscaldare il paziente vengono usate le coperte termiche (metalline) e vengono infuse soluzioni preriscaldate. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria. Monitoraggio elettrocardiografico.