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Chirurgia d'urgenza

Appunti di chirurgia d'urgenza del corso integrato di inf. in area critica. Politrauma, ustioni basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Bertoldi dell’università degli Studi di Tor Vergata - Uniroma2. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Infermieristica clinica in area critica docente Prof. I. Bertoldi

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Una riduzione del livello di coscienza può essere segno di ipossemia. Richiede un’immediata

ossigenazione del paziente.

E: ESPOSIZIONE (EXPOSURE)  Per completare la valutazione del malato si procede alla

rimozione completa dei vestiti e, se necessario, anche tagliandoli. Per riscaldare il paziente

vengono usate le coperte termiche (metalline) e vengono infuse soluzioni preriscaldate.

Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria. Monitoraggio elettrocardiografico; catetere vescicale

(dopo esplorazione vaginale e rettale); SNG (in presenza di frattura lamina etmoide, o nel

sospetto, posizionarlo dalla bocca); saturimetro (non distalmente a sfigmomanometro). Riportare:

FC, PA; FR; EGA; diuresi oraria (adulto: 0,5 ml/Kg/h; bambino > 1aa: 1/ml/Kg/h); temperatura

corporea.

Eseguire le radiografie senza differire la rianimazione. Rx torace, Rx colonna cervicale, Rx bacino.

Le radiografie essenziali vanno fatte anche alle donne in gravidanza.

Valutazione secondaria

Iniziare solo dopo aver terminato la valutazione primaria e quando le manovre rianimatorie siano

stabili, con normalizzazione delle funzioni vitali.

Anamnesi  A -> Allergies (allergie); M -> Medications (farmaci usati correntemente); P ->

o Past illnes (malattie pregresse) – Pregnancy (gravidanza); L -> Last meal (ultimo pasto); E

-> Events (eventi) – Enviroment (ambienti correlati al trauma)

Esame obiettivo testa - piedi

o

TRAUMI DEL TORACE

Mortalità legata a trauma del torace= 10 %

Toracotomia necessaria in circa il 10% dei traumi chiusi e bel 15 – 30 % dei traumi aperti.

La maggior parte dei decessi avviene dopo l'arrivo in ospedale. Se le lesioni vengono

diagnosticate precocemente si possono evitare i decessi.

I traumi del torace determinano:

• Ipossia tissutale --> ipovolemia (perdite ematiche); alterazione rapporto ventilazione

perfusione (contusione, ematoma, collasso alveoli); modificazione pressioni intratorocica (pnx

iperteso, aperto)

• Ipercapnia --> da inadeguata ventilazione

• Acidosi --> da inadeguata perfusione tissutale (shock).

L'ipossia è l'evento più grave da trattare immediatamente.

La maggior parte delle lesioni pericolose per la vita richiedono controllo delle vie aeree e

toracentesi con ago o drenaggio toracico.

Pneumotorace iperteso

Aria nel cavo pleurico a pressione elevata per meccanismo a valvola unidirezionale per: perdita di

aria dal polmone; entrata di aria da parete toracica.

Ad ogni inspirazione l'aria entra nel cavo pleurico ma non può uscire, ne consegue aumento della

pressione ad ogni inspirazione e il mediastino si sposta verso il lato opposto, si ha

inginocchiamento delle cave (ridotto ritorno venoso), si ha compressione del polmone opposto.

Cause più comuni --> fratture costali; intubazione oro-tracheale in pz con fratture costali;

inserimento cannula in succlavia o giugulare interna; PNX semplice con tappo muco tracheo-

bronchiale.

Diagnosi clinica --> dolore toracico; fame d’aria; distress respiratorio; tachicardia; ipotensione;

deviazione tracheale; assenza monolaterale del Murmure Vescicolare; turgore vene del collo;

cianosi.

Il trattamento non deve essere ritardato nella ricerca di una conferma radiologica.

Diagnosi differenziale con tamponamento cardiaco -> PNX: iperfonesi alla percussione; assenza di

murmure vescicolare.

Terapia --> immediata decompressione utilizzando: ago di grosso calibro a livello del II spazio

intercostale sulla linea emiclaveare; drenaggio toracico a livello del V spazio intercostale fra

ascellare anteriore e media.

La maggiore differenza tra patologie spontanee e traumatiche è la diversa rapidità con cui le

seconde comportano problemi emodinamici, che mettono ad immediato rischio la vita del paziente.

Il primo passo per il corretto trattamento di un Pnx è sospettarlo. Deve sempre essere ricercato in

tutti i politraumatizzati che presentano: alterazione della saturazione di O2, polipnea, ipotensione

con o senza turgore delle giugulari, anche una tachicardia inspiegabile può essere un segno di

allarme.

La decompressione è una manovra salva-vita atta a ridurre l’eccessiva pressione intrapleurica

che è causa di ipossia e di ipotensione.

La decompressione di un Pnx iperteso in un paziente emodinamicamente instabile va effettuata

entro pochi minuti, e pertanto tutti i medici dell’emergenza devono essere in grado di eseguirla.

Un’indicazione elettiva alla puntura esplorativa è sicuramente la presenza di enfisema

sottocutaneo rilevante, che tra l’altro rende difficile anche la lettura di un esame radiografico.

Materiale occorrente --> anestetico locale; siringhe; agocannula 16 gauge (può essere sostituito da

un normale ago di siringa da 10 ml); soluzione fisiologica; disinfettante; guanti sterili.

Tecnica --> localizzare il secondo spazio intercostale e la terza costa; identificare l’emiclaveare

media e spostarsi di ulteriori 1-2 cm lateralmente ad essa per avere la certezza di evitare l’arteria

mammaria che corre mediamente all’emiclaveare ; praticare l’anestesia locale (es: 6-10 ml di

lidocaina 2%); infiggere l’ago, separato dalla siringa, per 1-2 cm nella cute; rimuovere lo stantuffo

da una siringa e collegare la siringa priva di stantuffo all’ago infisso. Versare all’interno della siringa

priva di stantuffo 2-3 ml di SF; preparare contemporaneamente una seconda siringa contenente

SF; Indirizzare l’ago verso il margine superiore del corpo della terza costa fino a toccarla;

successivamente muovere l’ago oltre il bordo mantenendolo strettamente a contatto del margine

superiore della costa ed a 90° rispetto alla superficie cutanea (la manovra si effettua spostando

verso l’alto i tessuti molli). Avanzare lentamente l’ago in profondità osservando l’eventuale

comparsa di bolle aeree attraverso l’acqua contenuta nella siringa; in assenza di bolle, l’ago deve

essere introdotto completamente in modo da essere certi di aver raggiunto lo spazio pleurico

(usualmente 2 - 3 cm oltre il bordo esterno della costa); mantenendo l’ago perpendicolare alla cute

e strisciando sul bordo superiore della costa si evitano i vasi intercostali che corrono al di sotto del

margine inferiore; la fuoriuscita spontanea di bolle attraverso il liquido della siringa è sicuro indice

di Pnx sotto pressione. L’assenza di bolle ci permette di escludere la presenza di raccolte aeree

sotto forte tensione (che è quello che interessa); piccoli Pnx non sono responsabili di

compromissioni emodinamiche immediate; tuttavia l’assenza di bolle deve anche far pensare ad

errori nella tecnica che ovviamente vanno identificati e rimossi (occlusione della punta dell’ago;

insufficiente inserimento dell’ago in profondità). L’incapacità di aspirare bolle d’aria non significa

sempre che l’ago non ha raggiunto lo spazio pleurico, nei gravi traumi del torace si possono

sviluppare molto precocemente nella zona contusa aree di atelectasia polmonare con infarcimento

ematico e collasso alveolare.

Rischi --> puntura dell’arteria mammaria; puntura dei vasi intercostali; pneumotorace.

Il piccolo drenaggio posizionato in emergenza, deve generalmente essere sostituito con un

drenaggio di calibro maggiore posizionato chirurgicamente a livello del 4°-5° spazio intercostale

sull’ascellare media secondo le linee guida dell’ATLS, che fra l’altro proscrive sin dal 1988 l’uso del

trocar posizionato alla cieca, come alcuni ancora fanno.

Ogni sistema di drenaggio va collegato ad un sistema di aspirazione che permetta la fuoriuscita di

aria (o di sangue) senza lasciare penetrare aria nel cavo pleurico. La versione più semplice è la

valvola di Heimlich, collegabile a qualsiasi ago, dotata di 2 foglietti che collabiscono in inspirazione,

occludendo il foro.

Pneumotorace aperto

Estesi difetti della parete toracica (almeno 2/3 del diametro della trachea) con equilibrio della

pressione pleurica ed atmosferica.

Ad ogni inspirazione entra aria nel cavo pleurico ed esce ad ogni espirazione. Il polmone

omolaterale rimane collassato e l'aria non lo raggiunge dalla trachea.

Terapia immediata --> chiusura del difetto della parete toracica con medicazione sterile

ermeticamente chiusa su 3 lati, con instaurazione di un meccanismo a valvola (foglio di plastica o

garza vaselinata).

Terapia definitiva --> drenaggio toracico a distanza dalla ferita (chiusura chirurgica difetto

parietale).

Lembo costale

Un segmento di parete toracica perde continuità con il resto della gabbia toracica. Fratture di più

costole, ogni costola in più sedi.

Ad ogni inspirazione il lembo costale si infossa, ad ogni espirazione si innalza.

L'ipossia normalmente deriva da lesioni del polmone sottostante e da ipomobilità antalgica della

parete.

Terapia --> riespandere il polmone; assicurare la migliore ossigenazione; infusione liquidi con

cautela.

Emotorace massivo

Accumulo di abbondanti quantità di sangue nel cavo pleurico (superiore a 1500 cc). Determina

collasso polmone con compromissione della dinamica respiratoria.

Terapia --> Ripristino volume ematico (sangue, cristalloidi, ecc.); drenaggio toracico (con recupero

di sangue per AET ). L'opzione chirurgica non dipende tanto dal volume di sangue perso nelle ore

successive (200 ml/ora per 24 ore), quanto dalla persistente necessità di trasfusioni. Poco

influenzata dal colore del sangue (arterioso o venoso).

Intubazione. Le manovre di primo livello devono essere patrimonio di chiunque presti soccorso ad

un traumatizzato. L’intubazione tracheale è sicuramente la metodica di controllo più adeguata e

definitiva ma anche l’esecuzione corretta delle sole manovre di base può garantire una

ventilazione sufficiente per lunghi periodi di tempo.

Nel soggetto incosciente è sempre indicato il controllo della via aerea appena possibile con

l’intubazione tracheale. Nel soggetto cosciente il posizionamento di un tubo tracheale dipende

dall’esame clinico.

Un criterio obiettivo può essere la presenza di almeno due dei seguenti elementi : un revised

trauma score inferiore a 10; una frequenza respiratoria superiore a 35 o inferiore a 10, una

saturazione di Ossigeno rilevata con saturimetro inferiore al 90% in maschera Ossigeno con

reservoir.

Cricotiroidotomia. Intervento che, se eseguito con la tecnica corretta è gravato da complicanze

immediate e a distanza in misura inferiore rispetto alla tracheotomia chirurgica standard. La

tracheotomia chirurgica standard richiede a specialisti in chirurgia tempi dai 15 ai 60 minuti, in

ambiente ospedaliero. La cricotiroidotomia richiede tempi che vanno, a seconda delle tecniche

usate, da pochissimi secondi a 2 minuti.

Consiste nell’attuare l’apertura della via respiratoria a livello della membrana cricotiroidea. E'

sicuramente il metodo da preferire in ambiente pre-ospedaliero, perché esso si è rivelato :rapido,

per i tempi che richiede; sicuro, per l’alta percentuale di successi nel raggiungimento dell’obiettivo;

gravato di accettabile numero di effetti collaterali immediati e a distanza.

La via respiratoria è situata nella regione più anteriore del collo. La palpazione permette di

localizzare bene l’osso ioide, la cartilagine tiroidea, la cartilagine cricoidea e lo spazio che le

separa, appunto lo spazio cricoideo; si palpano altresì agevolmente gli anelli tracheali. La

cartilagine cricoidea è l’unico anello rigido completo della struttura laringe.

La membrana cricotiroidea è situata tra le cartilagini corrispondenti, ha forma trapezoidale, altezza

di millimetri 5 - 12, larghezza di mm 27 - 32. I vasi crico-tiroidei sono più vicini al suo margine

superiore ed hanno un andamento tendenzialmente orizzontale. E’ separata dalla cute solo dal

muscolo platisma e dalla fascia pre-tracheale per cui è la regione laringea chirurgicamente

aggredibile con maggiore rapidità. E’ 5-11 mm caudale rispetto alle corde vocali.

TECNICHE:

cricotiroidotomia percutanea con ago

• cricotiroidotomia con inserimento di minicannula

• cricotiroidotomia chirurgica d’urgenza

• cricotiroidotomia percutanea con set di Melker

• tracheotomia percutanea.

• Il metodo da preferire in estrema urgenza è la cricotiroidotomia percutanea con ago: metodo

semplice, veloce, non necessita di anestesia locale, né di sedazione del paziente; raramente

comporta complicazioni (emorragia, enfisema sottocutaneo, pneumotorace). Permette

l’ossigenazione del paziente per lunghi periodi, superiori ai 30 minuti.

TECNICA CON AGO. Si palpa l’osso ioide e la cartilagine tiroidea. Si infigge l’ago nello spazio

cricotiroideo in prossimità del margine superiore della cartilagine cricoidea. Se l’ago è collegato ad

una siringa preventivamente riempita di liquido l’aspirazione di alcune bolle di aria darà la certezza

di essere nella sede giusta. Si asporta il mandrino dell’ago cannula e si collega la stessa alla fonte

di ossigeno.

Durante l’insufflazione del gas la pressione nelle vie respiratorie aumenta in modo sufficiente in

modo, talvolta, da eliminare i corpi estranei parzialmente occludenti . Se il paziente è cosciente si

può alleviare il senso di corpo estraneo che l’ago-cannula provoca con l’installazione di 2 cc di

lidocaina all’ 1 – 2 %.

Attraverso l’ago può essere inserita una guida metallica che permette di passare dalla ventilazione

con l’ago all’uso di sistemi percutanei di calibro maggiore.

TRAUMI DELLA PELVI

Nel 5% dei pazienti osservati per trauma si riscontra una frattura della pelvi.

Sono comuni in seguito a trauma chiuso con elevato scambio di energia: incidenti stradali nel 60%;

caduta dall’alto nel 30%; sport, schiacciamento e lesioni personali nel 10%.

Nel 20% dei casi tali fratture sono lesioni complesse associate a: trauma cranico (51%); lesione

toracica (20%); lesioni arti (48%); lesioni addominali (2-10%).

L’abbondante emorragia che caratterizza tali lesioni è data da alcune particolarità anatomiche dell’

“area pelvica”: il tessuto osseo della pelvi è ricco di spongiosa; lesione del plesso presacrale;

lesione dei vasi iliaci; lesione del tessuto connettivo e muscolare con i vasi in esso contenuti.

Il trauma pelvico rappresenta la 3° causa di morte in pazienti coinvolti in incidenti stradali; con una

mortalità media globale che oscilla tra un 5-10% fino ad arrivare al 50% dei casi quando siano

presenti fratture complesse con lesioni da schiacciamento e interessamento dei vasi iliaci.

La fratture pelvica incide nel 20% dei casi al decesso mentre nel restante 80% incidono le lesioni

associate. Questo tipo di lesioni possono essere cosi suddivise: 1/3 emorragie; 1/3 trauma cranici;

1/3 sepsi e MOF.

Nello specifico più frequentemente le emorragie sono di tipo venoso ovvero da focolai ossei o dai

plessi pre-sacrali. Essendo a bassa pressione tendono però a fermarsi nel momento in cui la

pressione endoaddominale supera quella venosa. Soltanto nel 10-30% dei casi si ha

sanguinamento arterioso causato da lesioni delle ipogastriche o nel caso di fratture del pube con

lesioni a carico dell’art. iliache esterne.

La morbilità ha un range molto ampio andando dal 15 al 70% a secondo dell’entità della frattura.

Un trattamento inadeguato può essere responsabile infatti di esiti permanenti ed impotenza

funzionale. Nel caso di fratture pelviche complesse sono abbastanza comuni dolori,

disuria,impotenza erettile e dispaurenia.

Nonostante il fatto che il trattamento definito è di pertinenza ortopedica il chirurgo è il primo

operatore a trovarsi al cospetto del paziente.

Davanti al politrauma è necessaria la risposta a questi 3 quesiti:

Sono presenti fratture della pelvi?

• Le fratture pelviche sono responsabili dell’emorragia?


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (MARINO, ROMA, SORA, TIVOLI)
SSD:
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher vera_kicca di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica clinica in area critica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Tor Vergata - Uniroma2 o del prof Bertoldi Innocenzo.

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