Chirurgia d'urgenza

TECNICHE:

cricotiroidotomia percutanea con ago

• cricotiroidotomia con inserimento di minicannula

• cricotiroidotomia chirurgica d’urgenza

• cricotiroidotomia percutanea con set di Melker

• tracheotomia percutanea.

• Il metodo da preferire in estrema urgenza è la cricotiroidotomia percutanea con ago: metodo

semplice, veloce, non necessita di anestesia locale, né di sedazione del paziente; raramente

comporta complicazioni (emorragia, enfisema sottocutaneo, pneumotorace). Permette

l’ossigenazione del paziente per lunghi periodi, superiori ai 30 minuti.

TECNICA CON AGO. Si palpa l’osso ioide e la cartilagine tiroidea. Si infigge l’ago nello spazio

cricotiroideo in prossimità del margine superiore della cartilagine cricoidea. Se l’ago è collegato ad

una siringa preventivamente riempita di liquido l’aspirazione di alcune bolle di aria darà la certezza

di essere nella sede giusta. Si asporta il mandrino dell’ago cannula e si collega la stessa alla fonte

di ossigeno.

Durante l’insufflazione del gas la pressione nelle vie respiratorie aumenta in modo sufficiente in

modo, talvolta, da eliminare i corpi estranei parzialmente occludenti . Se il paziente è cosciente si

può alleviare il senso di corpo estraneo che l’ago-cannula provoca con l’installazione di 2 cc di

lidocaina all’ 1 – 2 %.

Attraverso l’ago può essere inserita una guida metallica che permette di passare dalla ventilazione

con l’ago all’uso di sistemi percutanei di calibro maggiore.

TRAUMI DELLA PELVI

Nel 5% dei pazienti osservati per trauma si riscontra una frattura della pelvi.

Sono comuni in seguito a trauma chiuso con elevato scambio di energia: incidenti stradali nel 60%;

caduta dall’alto nel 30%; sport, schiacciamento e lesioni personali nel 10%.

Nel 20% dei casi tali fratture sono lesioni complesse associate a: trauma cranico (51%); lesione

toracica (20%); lesioni arti (48%); lesioni addominali (2-10%).

L’abbondante emorragia che caratterizza tali lesioni è data da alcune particolarità anatomiche dell’

“area pelvica”: il tessuto osseo della pelvi è ricco di spongiosa; lesione del plesso presacrale;

lesione dei vasi iliaci; lesione del tessuto connettivo e muscolare con i vasi in esso contenuti.

Il trauma pelvico rappresenta la 3° causa di morte in pazienti coinvolti in incidenti stradali; con una

mortalità media globale che oscilla tra un 5-10% fino ad arrivare al 50% dei casi quando siano

presenti fratture complesse con lesioni da schiacciamento e interessamento dei vasi iliaci.

La fratture pelvica incide nel 20% dei casi al decesso mentre nel restante 80% incidono le lesioni

associate. Questo tipo di lesioni possono essere cosi suddivise: 1/3 emorragie; 1/3 trauma cranici;

1/3 sepsi e MOF.

Nello specifico più frequentemente le emorragie sono di tipo venoso ovvero da focolai ossei o dai

plessi pre-sacrali. Essendo a bassa pressione tendono però a fermarsi nel momento in cui la

pressione endoaddominale supera quella venosa. Soltanto nel 10-30% dei casi si ha

sanguinamento arterioso causato da lesioni delle ipogastriche o nel caso di fratture del pube con

lesioni a carico dell’art. iliache esterne.

La morbilità ha un range molto ampio andando dal 15 al 70% a secondo dell’entità della frattura.

Un trattamento inadeguato può essere responsabile infatti di esiti permanenti ed impotenza

funzionale. Nel caso di fratture pelviche complesse sono abbastanza comuni dolori,

disuria,impotenza erettile e dispaurenia.

Nonostante il fatto che il trattamento definito è di pertinenza ortopedica il chirurgo è il primo

operatore a trovarsi al cospetto del paziente.

Davanti al politrauma è necessaria la risposta a questi 3 quesiti:

Sono presenti fratture della pelvi?

• Le fratture pelviche sono responsabili dell’emorragia?

• Cosa è possibile fare per controllare l’emorragia in atto?

•

Le risposte a queste precise domande prevedono:

Analisi clinica ( presenza di fratture)

• Categorizzazione delle lesioni ossee e le condizioni emodinamiche (la fratture sono

• responsabili dell’emorragia)

Applicazione delle procedure (controllo dell’emorragia)

•

Secondo i protocolli ATLS al momento della valutazione i pazienti dovranno avere già assicurata:

via aerea definitiva con colonna cervicale in asse; adeguata ossigenazione e ventilazione;

monitoraggio del circolo con linee venose assicurate.

Elementi sostanziali di diagnosi derivano da un esame obiettivo confermati da alcuni segni:

Ematoma della regione addominale inferiore o di quella perineale

• Irregolarità alla palpazione dei profili ossei della pelvi

• Instabilità ossea o crepitio alla palpazione bi-manuale delle ali iliache

• Lesione penetrante della regione pelvica

•

Il Gold Standard nelle diagnosi di frattura nei traumi pelvici è dato dagli elementi + Rx in proiezione

ant-post (APPX). Anche se l’esame obiettivo positivo e il dolore sono predittivi di frattura nel 99%.

La conferma, nel casi di un esame poco affidabile, ci deriva dall’Rx in APPX. Questo significa che:

gli esami strumentali – ulteriori - non devono interferire con processo di valutazione e rianimazione

del paziente - sono misure diagnostiche aggiuntive.

È necessario precisare che Rx dello sbocco pelvico superiore utile per le lesioni pelviche maggiori

è sovrapponibile all’esame APPX. TAC pelvi offre maggiori dettagli sulle caratteristiche delle

fratture e sugli organi interessati; ma il paziente deve essere stabile. Deve essere trasportato in

area radiologica. 100% di accertamento deriva da Rx APPX e TAC pelvica.

La probabilità che il sanguinamento sia da attribuirsi esclusivamente al trauma pelvico è alta se:

pelvi fratturata; shock è ipovolemico; non segni evidenti di emorragia esterna importante; non

segni di emotorace (esame e radiografia); non segni di emoperitoneo significativo ( eco addome ed

eventuale LPD).

La presenza di lesioni associate non esclude la contemporaneità del sanguinamento da frattura

pelvica con lesioni sanguinanti dell’addome, del torace e delle estremità; in questo caso il giudizio

clinico necessita di supporto strumentale. Un emoperitoneo può accompagnare una frattura

pelvica con ematoma extraperitoneale pur in assenza di lesioni sanguinanti endoperitoneali.

In condizioni di stabilità emodinamica una appropriata classificazione della severità delle fratture

fornisce elementi per un giudizio di probabilità di emorragia severa; quindi provvedimento

rianimatori e stabilizzanti prima che la ipovolemia possa manifestarsi. In condizioni di instabilità il

riscontro di frattura severa può essere utile al processo di identificazione casuale dell’emorragia e

orientare l’indirizzo terapeutico.

Le fratture possono essere suddivise in “aperte” o “chiuse” in caso di comunicazione con soluzioni

cutanee dell’addome inferiore. In presenza di lesioni associate della vescica o delle vie urinarie,

della vagina, dell’anoretto o del perineo, le fratture devono essere considerate “aperte”.

Controllo dell’emorragia  Rappresenta l’obiettivo delle procedure di “damage control”: in pratica il

trattamento del trauma pelvico non è mirato tanto alla riparazione dei focolai di frattura quanto

piuttosto al controllo del danno emorragico prodotto dalla frattura.

Il Controllo dell’emorragia può essere inizialmente eseguita nella “Emergency Room” ->

compressione esterna della pelvi con sacchetti di sabbia; pantaloni antishock (MAST): efficaci

nello stabilizzare la pelvi e nel controllare le emorragie venose mediante innalzamento delle

pressione endoaddominale.

Il Controllo dell’emorragia può proseguita nella Suite Angio-radiologica ->

angiografia/embolizzazione: definisce la sede di sanguinamento e consente il controllo mediante

embolizzazione; indicazioni: instabilità dopo fissazione esterna, ematoma espansivo pelvico,

sanguinamento arteria ipogastrica.

Il Controllo dell’emorragia può essere completata in Sala Operatoria -> fissazione esterna:

stabilizzare la pelvi anteriore con fissatori impiantati nell’ala iliaca; laparotomia: unica procedura

disponibile in caso di exanguinatio, di frattura aperte con sanguinamento esterno, lesioni dei vasi

iliaci, lesioni penetranti della pelvi e naturalmente in caso di lesioni organi addominali associate.

Nella osservazione intraoperatoria di ematoma extraperitoneale può essere utile la seguente linea

guida: Ematoma non espansivo e non pulsante: nessuna procedura

• Ematoma moderatamente espansivo e/o pulsante: chiudere rapidamente la laparotomia ed

• eseguire esame angiografico per embolizzazione

Ematoma rapidamente espansivo: entrare chirurgicamente nell’ematoma dopo controllo

• prossimale dell’aorta per eseguire legature,riparazioni o packing della pelvi

Il concetto di “damage control” deve essere anche rivolto alle complicanze settiche nel caso di

lesioni viscerali associate alle fratture pelviche complesse. Manovre di tipo derivativo del transito

fecale sono quindi obbligatorie in caso di lesioni dei tessuti molli ano-perineali, di lesioni dello

sfintere anale e del retto-sigma.

USTIONI

Alterazione patologica dei tessuti prodotta dal trasferimento di energia tra una fonte e il corpo

umano attraverso una conduzione o irraggiamento. La gravità dipende dal tipo di sorgente, dalla

temperatura della sorgente e dalla durata del contatto con questa.

L’agente eziologico può essere di natura termica -> da contatto (liquidi o solidi), da fiamma;

chimica -> acidi, alcali, ossido riducenti, solventi, chelanti; elettrica.

La prognosi può dipendere da: estensione e profondità; età; sede anatomica; malattie pregresse;

malattie concomitanti; modalità di ustione.

Per valutare correttamente si deve tener conto: della profondità (i 3 gradi dell’ustione),

dell’estensione (divisione corporea in 11 aree) e della localizzazione (aree di crisi -> collo, volto,

mani, piedi, pieghe del corpo, perineo, arti inferiori).

Ustioni di 1° grado  interessano gli strati cutanei più superficiali e provocano vasodilatazione e

arrossamento locale (eritema), dolore bruciante ma sopportabile. Colore rosso intensa per la

prevalenza di fenomeni vasoattivi (eritema); la cute si presenta calda; provocate da esposizione

solare eccessiva o agente calorico lieve; regrediscono in pochi giorni.

Ustioni di 2° grado  interessano gli strati più profondi con formazione di flittene, dove si raccoglie

abbondante liquido tissutale. Essudazione sierosa e formazione di vescicole (flittene); lo strato

basale dell&rs