Chirurgia generale - Appunti

CHIRURGIA GENERALE - OCCLUSIONI INTESTINALI

Sindrome caratterizzata dall'arresto della normale progressione in senso cefalocaudale del contenuto dell'intestino. Si può dividere in:

• Ileo meccanico
• Ileo adinamico o paralitico

L'ileo meccanico può essere causato da:

• Cause congenite: megacolon tossico o stenosi (come in caso di atresie congenite)
• Traumi
• Farmaci
• Ostruzione luminale endogena (i bezoari che possono essere tricobezoari cioè causati dall'ingestione di capelli, e i fitobezoari che sono causati da ingestione di piante)
• Cause infiammatorie (rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn)
• Tumori
• Età (fecalomi negli anziani)
• Aderenze da interventi chirurgici
• Compressione esterna da tumori
• Angolatura dell'intestino: può essere congenita o causata da un intestino troppo mobile
• Intussuscessione: si forma un'ernia che occlude il lume

Nell'ileo...

meccanico si hanno alvo chiuso a feci e gas, distensione addominale, dolore (può essere discontinuo o continuo), vomito (gastrico-biliare in caso di occlusione alta, oppure fecaloide in caso di occlusione bassa) e perdita di liquidi (con deplezione di sodio, potassio e cloro). Nell'ileo paralitico invece sono assenti dolore e vomito. L'intestino nella prima fase cerca di aumentare la peristalsi, ma se non riesce a eliminare l'ostacolo, si rassegna e si trasforma in un ileo paralitico (infatti un ileo paralitico può essere anche una evoluzione dell'ileo meccanico). Nell'occlusione intestinale prolifera la flora batterica che fa in modo che l'epitelio da assorbente diventi secernente per cui si ha un sequestro di liquidi e il paziente va in ipovolemia. A questo punto interviene il vomito che cerca di eliminare i liquidi e a causa dell'infezione batterica si può avere perforazione. L'ileo paralitico invece ha un'altraeziologia e può essere causato da: - Traumi dell'addome - Patologie polmonari - Cause retroperitoneali - Cause post-operatorie La pseudo-ostruzione cronica intestinale è la presenza di un tratto di tubo digerente aperistaltico che provoca a monte l'arresto del contenuto intestinale ed è causata da una lesione miogena o neurogena. La diagnosi si basa su: - Ispezione: addome disteso diffusamente o settorialmente - Palpazione: addome teso - Percussione: suono timpanico - Auscultazione: silenzio addominale nelle fasi avanzate, borborigmi nelle fasi precoci - Esplorazione rettale - Esami radiologici: Rx diretta addome, clisma opaco - Colonscopia Il trattamento si basa su: - Monitoraggio parametri vitali: PA, ECG, emocromo, diuresi - Terapia di supporto: digiuno, SNG, apporto idroelettrolitico - Trattamento chirurgico 2 - ADDOME ACUTO E PERITONITE Per peritonite si intendono tutte le affezioni acute del peritoneo.

In linea di massima in seguito a degli stimoli specifici, la peritonite è caratterizzata da iperemia seguita da trasudazione di liquidi nella cavità addominale determinando una grave ipovolemia.

I segni e i sintomi caratteristici della peritonite sono:

• Dolore costante
• Vomito incostante
• Febbre
• Contrattura dei muscoli della parete addominale: dolorosa e generalizzata, si ha quindi un addome a tavola

Se è presente dolore durante l'esplorazione rettale (cavo del Douglas), da la conferma di infiammazione del peritoneo.

Le peritoniti si possono dividere in:

• Peritoniti primitive: infezioni peritoneali in assenza di lesioni dei visceri, cioè batteriche spontanee.
• Peritoniti secondarie: da soluzioni di continuo del tratto gastro enterico.
• Peritoniti terziarie: primitive o secondarie che nonostante il trattamento ricorrono costantemente e sono più frequenti nei malati debilitati.

Le peritoniti possono essere

causate:

• Appendicite (appendicolari): sono le più frequenti ed hanno origini da un'appendicite infiammata o perforata. È caratterizzata da dolore soprattutto in fossa iliaca destra.
• Perforazioni di un'ulcera gastro-duodenale: è caratterizzata da dolore a colpo di pugnale in sede epigastrica, vomito, contrattura epigastrica con scomparsa alla percussione dell'aria di ottusità epatica (pneumoperitoneo) e febbre in caso di peritonite purulenta (nelle fasi avanzate).
• Peritoniti di origine biliare: da perforazione o da diffusione. È caratterizzata da dolore in ipocondrio destro principalmente con febbre e polso frequente.
• Peritonite da perforazione sigmoidea: perforazione di un diverticolo del sigma che consente il passaggio in cavità peritoneale di feci e pus. È caratterizzata da dolore acuto in fossa iliaca sinistra, vomito, contrattura addominale e pneumoperitoneo.
• Peritoniti di origine genitale femminile: causata da

perforazioni dell'utero, da salpingite, cisti ovarica perforata o gravidanza extra-uterina. È caratterizzata da febbre, polso frequente e agitazione. 3 – EMORRAGIE DIGESTIVE È una problematica abbastanza frequente e può essere lieve o acuta massiva. Da un punto di vista clinico possono presentarsi con: Rigurgito ematico: emissione di sangue dalla bocca senza vomito (provenienza esofagea) Ematemesi: sangue emesso con vomito (provenienza gastro duodenale) Melena: emissione di sangue con feci liquide a posa di caffè (provenienza gastro duodenale, ileale o colica) Rettorragia: sangue vivo con le feci (provenienza sigma e retto) Si classificano in: Acute: l'emoglobina scende al di sotto di 9 mg/dl e si può avere shock emorragico Croniche: sono spesso occulte e si può avere anemia sideropenica, pallore e dispnea. Oppure ancora in: Alte: origine prossimale al legamento di Treitz (esofago, stomaco,duodeno) 3Basse: origine distale al legamento di Treitz (digiuno, tenue, colon e retto)
•Le emorragie digestive alte sono causate quindi da varici esofagee (emostasi endoscopica, scleroterapia, vasopressina, somatostatina), tumori, diverticoli, ulcera peptica (antiacidi o chirurgia), gastriti erosive, fistole, ecc.,
La diagnosi delle ED alte si effettua con esame obiettivo, EGDS, arteriografia, scintigrafia e Rx TD prime vie.
Le emorragie digestive basse invece sono causate da diverticoli, tumori, malattie infiammatorie croniche intestinali, ulcere del retto, emorroidi e ragadi.
La diagnosi delle ED basse si effettua con esame obiettivo, rettosigmoidoscopia, colonscopia, angiografia, scintigrafia e clisma opaco.
In base alla severità del sanguinamento possono essere anche classificate in:
Emorragie massive: shock, ipotensione
• Emorragie moderate: ipotensione
• Emorragie lievi: variazioni non significative dei parametri vitali
Il trattamento delle emorragie digestive siTerapia medica: ripristino volemia (cristalloidi ed emazie concentrate) e farmaci (antiacidi, somatostatina e vasopressina)
Terapia endoscopica: terapia sclerosante (polidocanolo), elettrocoagulazione, clips metalliche o legatura elastica
Terapia radiologica: farmaci che riducono il flusso splancnico (vasopressina) o embolizzazione selettiva
Terapia chirurgica: fallimento della terapia medica, recidive ed emorragie non controllabili

TRAUMI TORACICI
I traumi del torace possono essere causati da:
- Ferite: superficiali, profonde o penetranti
- Fratture costali: possono provocare dolore, ipopnea, dispnea o volet costale (frattura di 3 o più costole con importante alterazione della meccanica respiratoria)
- Compressione toracica: asfissia ed elevato rischio di danni agli organi interni
- Traumi cardiaci e polmonari

Lo pneumotorace è la presenza di aria nello spazio pleurico. Classificato per eziologia, lo pneumotorace

può essere:

• Spontaneo (rottura di una o più bolle enfisematose)
• Traumatico (conseguenza di un trauma toracico)
• Iatrogeno (causato da alcune manovre diagnostiche)

Classificato per fisiopatologia può essere invece:

• Aperto (lesione comunicante con l'esterno, nell'inspirazione l'aria entra mentre nell'espirazione l'aria esce). Viene trattato con intubazione, bendaggio a valvola, drenaggio toracico e toracotomia.
• Chiuso (il rifornimento d'aria nella cavità pleurica cessa rapidamente)
• Iperteso (ad ogni inspirazione l'aria entra, ma ad ogni espirazione non esce). A causa di questo si hanno lo spostamento del mediastino e della trachea con conseguente compressione dei grossi vasi, del polmone buono e del cuore, fino ad arrivare ad ipotensione ed arresto cardio respiratorio.

L'emotorace invece è la presenza di sangue nella cavità pleurica e può essere causato da trauma.

penetrante con rottura dei vasi ilari, mammari o intercostali. I segni e sintomi caratteristici sono:

• Suono ottuso alla palpazione
• Vene del collo svuotate
• Dolore
• Dispnea
• Shock ipovolemico
• Arresto cardio respiratorio

Il trattamento dell'emotorace si basa:

• Intubazione
• Infusione di liquidi (anche trasfusioni)
• Drenaggio toracico
• Toracotomia

Altri tipi di traumi toracici possono essere emopneumotorace (presenza sia di aria in alto che di sangue in basso), contusioni e rottura polmonari, lesioni dei grossi vasi toracici e del cuore o tamponamento cardiaco.

Il drenaggio in caso di pneumotorace va posizionato nella parte alta del torace per rimuovere l'aria che va naturalmente verso l'alto, mentre in caso di emotorace deve essere posizionato verso il basso del torace, perché il sangue tende a ristagnare nelle cavità declivi.

Il catetere per il drenaggio toracico si chiama Trocar e viene connesso in seguito ad un

Un sistema di drenaggio a bottiglie o un sistema Pleurevac.5 è utilizzato per il drenaggio di fluidi corporei come sangue o liquido pleurico dal corpo umano. Questo sistema è composto da una bottiglia o un contenitore sigillato che viene collegato al paziente tramite un tubo di drenaggio.