Chirurgia Generale

Chirurgia generale

Pratica chirurgica e sala operatoria

La pratica chirurgica è un gesto traumatico ed implica un danno che si pratica su una persona che si sottopone a un intervento. Tempo fa non era possibile eseguire operazioni sul cuore, polmoni, addome ecc., per due motivi:

• Perché non si eseguiva la pratica anestesiologica
• Perché si verificava l’innesco dell’infezione

Ciò che ha permesso di eseguire in seguito la pratica chirurgica è stata la pratica di antisepsi, sterilizzazione, pratiche anestesiologiche e terapia per controllare il dolore. Dunque, è nata progressivamente l’esigenza di rendere il più sicuro possibile il comparto operatorio dove si eseguono gli interventi chirurgici e la necessità di creare vere e proprie strutture isolate dal resto del complesso ospedaliero. Ci dovrebbe essere una zona filtro dove le persone che entrano devono avere uno specifico vestiario (calzari sterili, mascherina ecc.).

Oltre al concetto di sterilità del campo operatorio c’è il concetto di sterilità degli strumenti; infatti, vengono sistemati in adeguati contenitori metallici (lavati tramite ultrasuoni) e messi in autoclave che porta la temperatura a più di 180 gradi, eliminando ogni tipo di germe/batterio. Questo processo interessa solamente gli strumenti poliuso, mentre gli strumenti monouso arrivano direttamente dal fornitore in ambiente sterile e vengono usati solamente in un solo intervento chirurgico, dopodiché vengono gettati. Quello che si deve creare è un ambiente il più sterile possibile attraverso la disinfezione che avviene con specifici disinfettanti e in seguito questa zona viene coperta da una teleria monouso. Una volta che si è creato il campo operatorio solo il chirurgo potrà toccare i teli sterili e agire sul campo operatorio. Prima di indossare i camici il chirurgo si lava le mani (per almeno 5 minuti fino all’avambraccio) per ridurre il più possibile la carica batterica.

L’equipe medica in sala operatoria include: anestesista che a sua volta ha un aiuto anestesista, chirurgo più assistente che passa gli strumenti al chirurgo (ferrista) e infermiere nella sala. L'anestesista si avvale oggi di un complesso di monitoraggio e assistenza al malato perché a seconda dell’intervento ha la necessità di monitorare le situazioni vitali del paziente. Nei monitor è possibile osservare l’intervento stesso perché ci sono delle telecamere montate sul campo operatorio. Qui si può osservare anche gli interventi in laparoscopia, il quale è un intervento che viene effettuato senza incisione e che permette di osservare l’operazione grazie a una telecamera. Questo comporta un notevole vantaggio al paziente in quanto non si trova un taglio dopo l’operazione.

La sala operatoria è un ambiente chiuso e dovrebbe essere estremamente attento alla temperatura per evitare al paziente sbalzi termici e permettere all’equipe medica di lavorare in maniera confortevole.

Il trauma chirurgico

Il trauma chirurgico è una procedura selettiva su tessuti/organi/apparati che comprende:

• Dieresi: incisione, sezione e dissezione
• Sanguinamento (emostasi) preventiva/terapeutica: per fermarlo è possibile una sutura o elettrobisturi e dissettori a ultrasuoni o altre tecnologie moderne che sono in grado di arrestare l’emorragia attraverso il meccanismo di coagulazione indotta dallo strumento stesso
• Sintesi: ripristino dell’integrità-continuità delle parti (per strati anatomici/sintesi di massa/sutura manuale-sutura meccanica: esempio in certe ricostruzioni del tubo digerente si usano delle suturatrici meccaniche che sono apparecchiature che eseguono la sutura con delle graffe metalliche e sono in genere più sicure rispetto a quelle fatte con ago e filo manualmente)
• Impianto: materiale protesico/organico-non organico
• Trapianto: in certe situazioni si può eseguire la sostituzione di un organo, tessuto o cellule (esempio del midollo osseo nelle malattie leucemiche)

Uno degli altri concetti standard nella chirurgia è lasciare dei drenaggi; essi hanno la funzione di evacuare liquidi quando per esempio si opera al torace; in questo caso generalmente c’è un insulto alla cavità pleurica e si innesca sempre un versamento pleurico che deve essere evacuato grazie al drenaggio; se non viene eseguito, il liquido schiaccia il polmone e il soggetto non riesce a respirare bene. Il drenaggio è utilizzato come spia per capire cosa succede.

A seconda del fatto che noi provochiamo una contaminazione, gli interventi vengono denominati:

• Contaminato: esempio intervento al colon o intestino che sono colmi di germi e questi potrebbero andare in tutto l’organismo e provocare problemi: motivo per cui viene sempre somministrato antibiotico-profilassi che riduce l’impatto che questi germi potrebbero avere.
• Non contaminato, pulito: esempio intervento alla mammella e al cervello che sono organi puliti.

I lavaggi hanno l’utilità laddove c’è stata l’apertura di una struttura contaminante; durante gli interventi quindi vengono fatti dei lavaggi con acqua della temperatura uguale a quella corporea che rimuove eventuale carica batterica e altri tessuti che possono essere coaguli o secrezioni innescate dal gesto chirurgico che prima sono evitate, meglio sarà. Più la cavità addominale sarà pulita, meno aderenze si formeranno.

Procedure anestesiologiche di base

L’anestesia ha fatto progressi straordinari e oggi ci sono diverse anestesie che possono essere associate a diverse chirurgie; l’anestesia generale è quella che naturalmente può essere considerata quella ideale perché il paziente dorme. Ha come contraltare però alcuni fattori di rischio negativi come l’intubazione che può essere difficile. Oggi per fortuna la tecnologia moderna ha sviluppato nuovi strumenti sofisticati che facilitano l’intubazione. Resta comunque un momento molto delicato.

In certe situazioni si sono sviluppate le anestesie “locoregionali” o comunque periferiche che non implicano l’addormentamento del paziente e la sua ventilazione. Ovviamente queste anestesie non possono essere associate a tutte le chirurgie però ad esempio la chirurgia ortopedica utilizza generalmente questo tipo di anestesia. Abbiamo inoltre anestesie che ci permettono di anestetizzare esclusivamente dall’ombelico in giù per cui gli interventi vascolari sull’asse femorale o sull’asse vascolare della gamba, interventi di ernia inguinale o interventi ortopedici a livello del bacino possono essere eseguiti con “anestesia spinale” caratterizzata da infiltrazione nello spazio subaracnoideo/peridurale. Altro tipo di anestesia è quella “tronculare” caratterizzata dal blocco periferico delle radici nervose.

Chirurgia delle patologie epatobiliari

Anatomia

La colecisti è una sacchetta che sta sotto al fegato e contiene la bile. È collegata attraverso il dotto cistico alla via biliare principale che porta la bile al fegato e sbocca nel duodeno. La colecisti è una struttura che ha essenzialmente la funzione di immagazzinare una certa quantità di bile che dovrebbe essere in questo modo più facilmente disponibile al momento della digestione. La bile insieme al succo pancreatico sono due componenti fondamentali per il processo digestivo che avviene nell’intestino. La bile dovrebbe essere svuotata nella via biliare principale durante la digestione per migliorare appunto la digestione stessa.

La colecisti può presentare però alcuni problemi nell’arco della vita di un individuo, per esempio la calcolosi della colecisti che significa la formazione di calcoli all’interno della colecisti stessa. È un problema molto frequente. Dal punto di vista epidemiologico le donne sono più colpite dell’uomo con un rapporto di 2:1 ed è una patologia che si presenta più facilmente in età anziana. Le cause possono essere: obesità, gravidanze e assunzione di estrogeni e progestinici. Negli USA 20 milioni di persone hanno calcoli della colecisti e si effettuano 500.000 interventi alla colecisti ogni anno.

Ci sono sostanzialmente tre varietà nella composizione di calcoli: nella maggioranza dei casi si tratta di calcoli di colesterolo, ossia c’è un deposito di colesterolo prima in forma di microcalcoli e poi di aggregati veri e propri nella colecisti. La formazione di calcoli di colesterolo è più determinato da un cattivo funzionamento della colecisti. Quando infatti la colecisti si svuota male, favorisce il ristagno di bile al suo interno e con il passare dell’età, la formazione della bile si modifica e cambia la composizione di colesterolo formando così gli aggregati di colesterolo. L’altra varietà è quella dei calcoli pigmentari più facilmente dovuti a depositi di Sali di calcio. E poi ci sono i calcoli misti.

Calcolosi della colecisti

Non tutti i pazienti che sono portatori di calcoli alla colecisti hanno dei disturbi; infatti, se immaginiamo che 20.000 abitanti di Parma hanno effettivamente calcoli alla colecisti, per fortuna non tutti quanti hanno coliche biliari e se le avessero non si riuscirebbe a operarli tutti. Fortunatamente in alcune persone questi calcoli sono asintomatici quindi non danno disturbi tipici veri e propri, mentre solo in una percentuale minore provocano problemi e disturbi. Alcuni pazienti però diventano sintomatici quando si presenta comunemente la colica biliare (domanda classica all’esame).

Clinica

Colica biliare (colica alla colecisti che dà sintomi): caratterizzata da un dolore colico che ha un andamento non continuo ma intermittente: ha dunque momenti di minore intensità e maggiore intensità. È un dolore che il paziente indica nell’ipocondrio destro ed epigastrico. Infatti, si può confondere con il mal di stomaco se ha sede epigastrica. Ha una durata di mezz’ora/qualche ora (2-3) e si può irradiare alla scapola posteriormente e alla spalla destra. Può essere spesso accompagnata da sensazione di nausea e vomito e/o subittero. Questa è la sintomatologia classica della colica biliare della colecisti. Ci sono però talvolta dei sintomi sfumati e aspecifici che più che altro potrebbero essere un’espressione di quella che viene comunemente chiamata cattiva digestione e dispepsia. Altri sintomi: eruttazioni, flatulenza, senso di peso post-prandiale, alterazioni dell’alvo (diarrea alternata a stitichezza). Questa sintomatologia però non sempre è associata alla presenza di calcoli.

Dal punto di vista obiettivo ci sarà un dolore durante la palpazione profonda nell’ipocondrio destro (sede anatomica della colecisti) che si accentua soprattutto quando rilasciamo la palpazione stessa e si toglie la mano (segno di Murphy, equivalente di un segno che indica una certa reazione peritoneale). Quando il paziente indica questi disturbi, è necessario richiedere un’ecografia addominale che ha un elevato potere diagnostico per quanto riguarda questo problema oppure una RX diretta o una TC addominale. Dall’ecografia risultano dei segni biancastri nella colecisti. Naturalmente è più facile fare delle diagnosi su un paziente che presenta calcoli di grandi dimensioni. Però è possibile fare diagnosi anche davanti a microcalcoli o sabbia biliare. Con lo spostamento del paziente in posizioni differenti, un bravo ecografista è in grado di diagnosticare questi microcalcoli. I microcalcoli e la sabbia biliare si riescono a vedere bene in quanto si spostano a seconda della posizione che il paziente assume. Anche la TAC può servire per diagnosticare e verificare le complicanze di questa patologia. La TAC è però un esame statico e non si riescono a vedere chiaramente i microcalcoli.

Durante una TAC che si fa fare per altri motivi, si possono trovare dei microcalcoli alla colecisti. La consideriamo una calcolosi asintomatica che non ha ancora dato sintomi o il classico disturbo della colica biliare. In questo caso ci possono essere degli aggravamenti che possono avere delle implicazioni sulla vita delle persone. Queste complicanze ci inducono a essere più cauti nel lasciar perdere l’intervento e dunque è meglio operare a scopo preventivo. Tra le conseguenze che possono portare i microcalcoli alla colecisti è la possibile degenerazione in neoplasia. È documentato che portatori cronici della calcolosi alla colecisti da tanto tempo possano sviluppare questa complicanza.