Chirurgia Generale

EUCOCITOSIOSSERVAZIONE ECOGRAFIA LAPAROSCOPIATACLAPAROSCOPIA

Diagnosi differenziale:

• Può essere confusa con colecistite acuta e colica biliare
• Endometriosi
• Morbo di crown
• Invaginazioni intestinali

L'appendicectomia in laparoscopia oggi consente un intervento molto poco invasivo che permette diagnosi precisa e di asportare l'appendicite.

Differenza tra TAC e risonanza magnetica:

Risonanza magnetica: studia nell'esame standard a livello addominale molto meglio i parenchimi che l'intestino. È superiore alla TAC se vogliamo studiare il fegato, pancreas, scavo pelvico e annessi. Ma quando deve studiare stomaco, intestino tenue e colon non ha la stessa performance della TAC. Dunque nel caso dell'appendicite è un esame troppo raffinato e che raramente ha delle indicazioni in urgenza. Si fa per esami in elezione programmata. In urgenza non ha un'applicazione di superiorità rispetto alla TAC. Inoltre la TAC dura 10 minuti, con la

Risonanza magnetica ci vuole mezz'ora e in urgenza non ha utilità.

TUMORI EPATICI

Il fegato è un organo e è probabilmente il più complesso del nostro organismo in quanto presenta una laboriosità anatomica e funzionale poiché le funzioni che esso svolge sono tante in senso metabolico.

Grossolanamente le sue funzioni sono da un lato quelle di metabolizzare le sostanze del nostro intestino perché tutto ciò che c'è nel nostro intestino va nel sistema portale. Inoltre, sintetizza delle proteine molto importanti per il funzionamento del nostro organismo per esempio l'albumina, i fattori della coagulazione, vitamine e infine produce bile grazie agli epatociti che poi viene inviata all'intestino per facilitare i processi digestivi degli alimenti che introduciamo. Quando si parla dunque di trapianto di fegato, si parla di un trapianto vitale perché è un organo senza il quale non c'è vita.

Quando dobbiamo sostituire il fegato non abbiamo macchine che sono in grado di sostituire le funzioni che esso svolge. La complessità anatomica è altrettanto significativa: è suddiviso in: - Lobo destro - Lobo sinistro A loro volta divisi in segmenti poiché chi studiò per primo questa complessa anatomia (medico francese che visse negli anni '50-'60) scoprì che il fegato ha una distribuzione vascolare in entrata doppia: grazie all'arteria e alla vena porta. Il fegato viene suddiviso in segmenti sulla base della ramificazione portale, arteriosa e biliare; ogni segmento ha un proprio peduncolo vascolare che lo rende un'unità funzionale a sé stante. Infatti, queste strutture hanno per prima una distribuzione che va prima a destra e poi a sinistra. A loro volta si suddividono in rami che nutrono e portano sangue in quelli che sono stati definiti "segmenti", i quali hanno una loro identità.

Particolarità del sistema vascolare rende efficace la suddivisione del fegato; è l'unico organo che si trova nel nostro organismo che ha questa doppia vascolarizzazione in entrata: una è l'arteria epatica che porta ossigeno ed è deputata dunque all'ossigenazione, e la vena porta che porta al fegato tutto ciò che viene assorbito dal nostro organismo per permettere al fegato di metabolizzare. Inoltre abbiamo le vene che fuoriescono: tutto ciò che infatti viene metabolizzato dal fegato deve andare in tutto l'organismo. Le vene che escono dal fegato sono:

• Vena sopraepatica destra
• Vena sopraepatica sinistra
• Vena sopraepatica media

Come in tutti gli organi esistono tumori benigni e tumori maligni che possono interessare il fegato. I tumori benigni solitamente sono incapsulati; questi possono rimanere nell'organismo ma non provocano morte. Il motivo per cui è consigliata l'asportazione o la cura è che

Possono comprimere od ostruire altri organi e possono dare disturbi o sintomi. Alcuni tumori benigni possono diventare maligni. Il tumore maligno ha la capacità di dare metastasi a distanza e di infiltrazione nelle zone vicine. La pericolosità e la motivazione per cui un tumore maligno se non curato porta a morte è proprio la diffusione che può essere a distanza o circostante.

I tumori maligni del fegato si distinguono in primitivi e secondari:

I tumori secondari sono le metastasi dei tumori primitivi che derivano da altri organi. Questo perché è un organo altamente vascolarizzato.

Tumori primitivi: nascono nel fegato

Tumori primitivi benigni:

• Adenoma epatocellulare
• Adenoma colangiocellulalre
• Fibroma, leiomioma, lipoma
• Emangioma

Tumori primitivi maligni:

• Carcinoma epatocellulare o epatocarcinoma; nasce dalla cellula principe del fegato
• Colangiocarcinoma
• Epatoblastoma: origina da cellule primitive e si verifica esclusivamente nel soggetto

molto giovane perché deriva da cellule ancora non ben differenziate e si annidano nel fegato durante la crescita. Interessa soprattutto bambini.

Carcinoma fibrolamellare: non è altro che una variante dell'epatocarcinoma

Angiosarcoma

Tumori secondari epatici, quelli metastatici:

• Gastrointestinali (45%): stomaco, colon, pancreas)
• Polmonari (24%)
• Urogenitali
• Mammella

TUMORI BENIGNI

Uno dei tumori benigni più frequenti è l'emangioma. Non si trasforma mai. Spesso sono multipli e piccoli all'interno del fegato. Qualche volta assumono invece delle dimensioni importanti (anche 20 cm). Il principale problema di queste forme è che non danno nessun tipo di disturbo se non quando diventano grandi. Il problema infatti che si pone quando bisogna fare una diagnosi al fegato è la diagnosi stessa.

Altro tumore benigno del fegato è l'adenoma epatocellulare. Ha un indice di prevalenza femminile dovuta probabilmente ai contraccettivi.

Sono solitamente asintomatici. Hanno dei rischi diversi rispetto all'angioma. Uno è il rischio emorragico all'interno o all'esterno che possono comportare la rottura del peritoneo. Un fattore da non trascurare è la loro degenerazione. La terapia può interessare i soggetti che hanno avuto emorragie. Un altro tumore benigno del fegato che a volte si può confondere con l'adenoma è l'IPERPLASIA NODULARE FOCALE. Colpisce esclusivamente le donne in età giovane. Per questo spesso non è bene distinguibile dall'adenoma. Ha più o meno le stesse complicanze dell'adenoma, ma a differenza di questo non presenta il rischio di degenerazione neoplastica maligna. Ciò è molto importante perché in una donna relativamente giovane che ha iperplasia nodulare focale non comporta complicazioni. Si caratterizza spesso per una cicatrice che si vede bene con una ecografia con il mezzo di contrasto o una.

Risonanza magnetica e biopsia. TUMORI MALIGNI

L'EPATOCARCINOMA è il più frequente. È la quinta causa di morte per cancro e ha un'incidenza variabile a seconda dell'area geografica perché è correlato strettamente ad alcuni fattori di rischio. Il principale è rappresentato dalle epatiti virali, dall'alcolismo e non ultimo perché è un problema che sta prendendo piede nei paesi occidentali, è rappresentato da quelle malattie epatiche che non sono bene quadrate perché sono secondarie alle cattive abitudini alimentari. Un'alimentazione dunque povera di fibre provoca l'insorgenza del tumore epatocarcinoma. L'epatite era assolutamente la causa più importante per l'insorgenza di questo tumore. Infatti, questa incidenza è molto alta in Asia perché l'epatite di tipo C e B sono molto più diffuse rispetto alla nostra realtà. Nel Mediterraneo

l'incidenza è media ed è comunque più alta rispetto agli anglosassoni. Oggi dalle epatiti si può guarire eliminando il virus che ne è la causa quando si è nelle fasi iniziali. Ci sono grossolanamente tre caratteristiche: molto spesso l'epatocarcinoma può essere nodulare capsulare (cioè sarà meno cattivo) oppure può essere infiltrativo. La caratteristica principale di questo tumore è che cresce nei rami della vena porta; sono le trombosi neoplastiche. L'alfafetoproteina è un marcatore specifico dell'epatocarcinoma e nel 90% dei casi è aumentata nei soggetti. Devono quindi sottoporsi a controlli periodici. Questi segni clinici dell'epatocarcinoma compaiono in pazienti che hanno una situazione ormai compromessa: - Ittero - Dimagrimento - Ascite ematica - Ascite refrattaria Nel momento in cui viene rimosso, risolviamo il problema del tumore ma non dell'epatopatia che

c'è sottostante. Dunque, il paziente ha la probabilità di sviluppare dinuovo un tumore. Deve quindi sottoporsi a regolari controlli. I trapianti al fegato si fanno in questi casi quando c'è un epatocarcinoma con sotto epatite, per evitare che si sviluppi una recidiva.

Alcolizzazione: ha una funzione necrotizzante.

COLANGIOCARCINOMA (10-20% dei tumori maligni primitivi del fegato) è l'altro tumore più frequente del fegato ma è più raro rispetto all'epatocarcinoma. Spesso il paziente arriva alla diagnosi con un tumore voluminoso che ha già dato qualche sintomo. La terapia è dunque più complicata. L'unica terapia per il colangiocarcinoma è la terapia chirurgica.

Possiamo fare delle resezioni "acrobatiche", l'importante è mantenere l'integrità della struttura vascolare. In alcuni casi si può asportare anche l'80% del fegato perché

è l’unicoorgano che si rigenera.

TUMORI MALIGNI DEL COLONRETTO

Il tumore maligno del colon-retto colpisce indistintamente sia la donna che l’uomo ed è untumore caratteristico del mondo occidentale che sembra correlato alla dieta occidentale. Èpiù frequente nei paesi industrializzati e colpisce maggiormente in età avanzata anche seovviamente ci sono anche casi nei giovani.

EZIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

FATTORI DIETETICI

1. : ci sono fattori di rischio che sono legati alla dieta eall’alimentazione: una dieta ricca di fibre riduce il rischio e una dieta di cibi grassiaumenta il rischio. Le fibre aumentano la velocità della digestione intestinale e dunquemantenendo ben canalizzato l’intestino le sostanze potenzialmente dannose stanno menoa contatto con la mucosa del colon. Alcuni derivati del colesterolo sembrano responsabili diun danno genetico al colon.

FATTORI GENETICI

2. : ci sono fatt