Chirurgia generale

TUMORI DEL COLON E DEL RETTO

Anatomia del colon-retto

• Tratto finale del tubo digerente
• Lunghezza media di 1,5 m

È diviso in:

1. Cieco
2. Colon ascendente
3. Colon trasverso
4. Colon discendente
5. Sigma
6. Retto
7. Ano

L'intestino crasso è irrorato da arterie che partono dall'aorta: la mesenterica superiore e la mesenterica inferiore, anastomizzate fra loro da arcate arteriose che decorrono parallelamente al colon. AMS irrora il colon destro con alcuni grossi rami: arteria ileo-colica che irrora l'appendice, il cieco e parte del colon ascendente, l'arteria colica destra che irrora il colon ascendente, l'arteria colica media che irrora il colon trasverso. Mentre dall'AMI provengono l'arteria colica sinistra che irrora il colon discendente e si anastomizza all'AMS con 2 arcate e le arterie sigmoidee che irrorano il sigma. Il retto è irrorato sia da AMI tramite il suo ramo terminale, detto arteria emorroidaria o rettale superiore, ma anche

sedentaria

Alimentazione

Consumo eccessivo di grassi animali, quindi vi è una formazione di metaboliti ad azione cancerogena

Ingestione eccessiva di carne (manzo), che facilita la crescita degli anaerobi che convertono i salibiliari in cancerogeni

Diete povera di proteine e di fibre

Sovrappeso

La maggior parte dei carcinomi del colon insorge in forma sporadica, non c'è ereditarietà

Età: distribuzione

È un fattore determinante nel 50-60% dei CCR. Sebbene possa svilupparsi a qualunque età, nel 90% dei casi questa forma tumorale si verifica dopo i 40 anni, con un rischio che raddoppia ogni 10 anni dopo tale età.

Familiarità

Lesioni precancerose

Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP)

Sindromi di Gardner e di Peutz-Jehgers

Carcinoma ereditario del colon-retto su base non poliposica: HNPCC o Sindrome di Lynch (autosomica dominante)

Condizioni precancerose

Colite ulcerosa (8-25%)

Malattia di Crohn (2-7%)

Teoria patogenica

La genesi del cancro colo rettale è un processo multistep ossia la successione di alterazioni genetiche (acquisizione di funzione di un proto-oncogene o dalla perdita di funzione di un gene oncosoppressore). Occorrono dai 5 ai 10 anni perché un adenoma si trasformi in un adenocarcinoma.

Sequenza adenoma cancro

• Il 95% dei CCR si sviluppano da polipi adenomatosi
• Adenomi a rischio di cancerizzazione:
  • Diametro: > 1 cm
  • Numero: più di 1
  • Istologia: villosa, il polipo ha una superficie molto esuberante, spugnosa, soffice, striabile

Circa l'80% dei cancri del colon-retto insorge da lesioni precancerose (adenomi con componente displastica via via crescente).

Stadio I appena iniziato

Stadio IV già metastatico e arrivato a livello del fegato;

Lo screening può consentire il riscontro e la rimozione degli adenomi prima della trasformazione in carcinoma e la diagnosi di carcinomi in stadio iniziale.

Strumenti di screening

Rifiutano di sottoporsi alla colonscopia e consentono la ECOGRAFIA, TAC, RMN si fa solo nel caso del retto, Pet TAC, EcoEndoscopia nei casi in cui l'endoscopia risulti incompleta per mancata visualizzazione di tutto il colon.

Stadiazione del cancro del retto

Per le lesioni maligne del RETTO l'accurata valutazione dell'estensione locale è particolarmente importante, in quanto l'approccio chirurgico varia in funzione dello stadio. L'ecografia mostra un'accuratezza del 69-97% endorettale per l'N-stage e del 62-83% per il T-stage. Tuttavia, tale indagine non può essere effettuata nei casi di neoplasia stenosante e ha un'accuratezza del 59-88%. La RM della pelvi permette la valutazione della fascia del mesoretto e può essere impiegata anche nello studio delle neoplasie stenosanti, mostrando un'accuratezza del 39-95% per il T-stage e dell'N-stage.

Clinica

La localizzazione influenza notevolmente la presentazione clinica.

• Astenia
• Calo

Modifiche dell'alvo sono presenti in quasi tutti i casi:

• COLON DESTRO
• COLON SINISTRO

Modificazioni dell'alvo (stipsi):

• Anemia
• Occlusione intestinale
• Dolore ai quadranti addominali dx
• Presenza di sangue nelle feci (colore vivo)
• Astenia più è distale
• Massa palpabile in fossa iliaca dx (tardiva)
• Mucorrea
• Anoressia e dimagrimento
• Dolore addominale

Clinica del cancro del retto Modificazioni dell'alvo:

• Evacuazione di feci nastriformi o caprine
• Rettorragia
• Mucorrea
• Dolore perianale e perineale
• Tenesmo imponente

Anatomia patologica Classificazione:

• Neoplasie epiteliali:
• Benigne: adenomi o polipi adenomatosi
• Maligne: adenocarcinomi (90%), carcinoidi (net), tumore epidermoidale del canale anale
• Neoplasie mesenchimali:
• GIST (gastrointestinal stromal tumors)
• Lipomi
• Angiomi
• Sarcoma di Kaposi
• Linfomi (1-4% di tutti i tumori maligni intestinali)

Circa il 90% dei tumori del colon-retto è

costituito da adenocarcinomi

Grading

• Grado 1: Formazioni tubuloghiandolari regolari e cellule con scarso pleiomorfismo nucleare epoche mitosi
• Grado 2: Struttura ghiandolare conservata, ma con cellule assiepate disordinatamente in più strati, numerose mitosi
• Grado 3: Struttura ghiandolare sovvertita: ammassi irregolari di cellule, molteplici mitosi

Classificazione macroscopica

Forme ulcerate

Tumori a placca con un cratere centrale, necrotico con incastri di fibrina e un bordo rilevato. 88

Esistono anche forme stenosanti in cui il lume intestinale è isterizzato in questo modo. Il tumore retrae in questa zona e lo rende stenotico. Questa forma è più tipica nel colon di sinistra.

Ci sono i tumori vegetanti, in cui vi è una massa, una placca. E infine ci sono i tumori infiltranti che occupano tutta lo spessore della parete, spesso derivano dai tumori ulceranti e poi vanno a infiltrare i tessuti limitrofi circostanti.

Diffusione locoregionale