Chirurgia generale

Chirurgia generale

Testi: manuale chirurgia generale; chirurgia per infermieri ISE.

Esame: 60% domande chiuse 40% domande aperte.

Cambiamento concetto di chirurgia

Il chirurgo fa diagnosi, preparazione all’intervento, ospedalizzazione, follow up, post.

• Ieri: degenza e venivano operati solo pazienti giovani, poiché la chirurgia sugli anziani era considerata inutile.
• Oggi vi è un team multidisciplinare (chirurgo, anestesista, radiologo, oncologo, infermiere, nutrizionista, fisioterapista), quindi le decisioni non sono più prese da un’unica persona ma da un insieme di persone, si valuta le idee del team; inoltre la maggior parte dei pazienti operati sono anziani, sono pazienti fragili*; la chirurgia sugli anziani è utile per evitare il rapido declino.

*Fragilità = si intende lo stato biologico età-dipendente caratterizzato da una ridotta resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici e correlato a comorbidità, disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità.

Il concetto di fragilità non è necessariamente age-related, ma anche dato dal fatto di malattie croniche o fattori di rischio.

Vantaggi della chirurgia mini-invasiva

• Riduzione del trauma di parete.
• Riduzione del dolore postoperatorio.
• Pronta ripresa delle funzioni fisiologiche.
• Riduzione della degenza ospedaliera (3 giorni per tumore al colon).
• Conservazione della funzionalità funzionale ed estetica.
• Analoghi risultati oncologici rispetto alla chirurgia OPEN.
• Migliore accettazione del paziente.
• Semplificazione assistenziale.
• Rapida ripresa dell’attività lavorativa.

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) = miglioramento del recupero dopo un intervento chirurgico.

• Riduzione del 30% del tempo di degenza.
• Riduzione del 50% le complicanze.

2000 Kellet ha inventato la Fast Track Surgery ERAS (nasce dalla chirurgia del colon-retto), oggi diffuso nella maggior parte delle ? bianche chirurgie. Per dare omogeneità di trattamento (regole = per tutti) 1.

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) domanda

Sentiero del pre-intra operatorio

Protocolli ERAS

• Informazioni programma chirurgico.
• Counseling preoperatorio.
• Consenso anestesiologico/chirurgico.
• Chirurgo.
• Programma nutrizionale.
• Anestesista.
• Programma preabilitazione.
• Infermiere.
• Programma dimissione.
• Consegna immunonutrienti/maltodestrine 2.

Counselling nutrizionale

Counselling nutrizionale (valutazione preoperatoria del rischio nutrizionale < infezioni e < risposta prima dell’intervento).

• Rilevazione peso, altezza e calcolo BMI.
• Esami ematici (routine preoperatoria + prealbumina).
• Compilare il MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).
• MUST 0: integrazione con immunonutrienti (n. 2 brick al giorno di IMPACT ORAL® da 200 ml per almeno 5 gg*).
• MUST 1: integrazione con formula arricchita in immunonutrienti (n. 2 brick al giorno di IMPACT ORAL da 200 ml per almeno 7 gg).
• MUST 2: valutazione dietologica per integrazione personalizzata.

*In assenza di insufficienza renale, epatica o diabete scompensato.

Carico di fluidi e carboidrati

Carico di fluidi e carboidrati (12-14h). Assunzione di bevanda a base di maltodestrine (PreOp® 200ml*4 brick 800ml).

• Non vi sono lipidi, lattosio, fibra e glutine.
• Assumere (800ml) la sera prima dell’intervento (dalle ore 18 fino a massimo alle ore 4), mentre quello da 400ml entro 2h dall’intervento.
• Sono esclusi i pazienti diabetici (nonostante la bibliografia non confermi questa indicazione).
• La bevanda va assunta fresca e non a temperatura ambiente.
• Se il paziente avverte nausea marcata deve rallentare o sospendere l’assunzione della bevanda, segnalandolo all’infermiere.

Digiuno preoperatorio

Digiuno preoperatorio: per i pazienti adulti che devono essere sottoposti ad anestesia generale, loco regionale, in elezione, compreso taglio cesareo in elezione.

• Assunzione di liquidi chiari fino a 2 ore prima dell’intervento.
• Assunzione di cibi solidi (pasto leggero) fino a 6 ore prima dell’intervento.
• Assunzione di cibi solidi (pasto regolare, cibi fritti o grassi) fino a 8 ore prima dell’intervento.

Preparazione intestinale

Preparazione intestinale (non è necessaria, solo in casi particolari).

• Intervento colon (escluso colon sinistro e retto): NO preparazione.
• Intervento colon sinistro e retto alto (intraperitoneale): rectal washing la sera precedente.
• Intervento basso od ultra-basso (extraperitoneale): preparazione intestinale standard 3/4L PEG (polyethylene glycol) la sera prima; (aumenta il discomfort, il paziente non riesce a dormire per scariche e aumenta il rischio di disidratazione).

Il tumore al retto basso prevede una terapia neoadiuvante (chemioterapia, radioterapia prima dell’intervento); vi è un cambiamento dei tessuti (infiammazione a causa della radioterapia) e indebolimento (chemioterapia).

• Anastomosi o rischio di deiscenza.
• Se intervento non pulito, scavo pelvico ad alto rischio di inquinamento (raccolta feci).
• Maggior rischio di complicanze infettive.

Protocolli ERAS - Fase intraoperatoria 3

ERAS e anestesia

Si preferisce usare l’analgesia peridurale con riduzione massimale degli oppioidi perché la morfina è nemica della motilità intestinale, quindi ci migliora l’outcome finale e questo fa sì che si può avere una rapida mobilizzazione.

Bilancio idroelettrolitico e temperatura

Si introducono meno liquidi durante l’intervento per via endovenosa perché riduce acidosi, riduce ipoalbuminemia, riduce hyperchloraemia, riduce edema intestinale (creando ispessimento rallenta la motilità intestinale, la quale riduce outcome della temperatura).

I liquidi infusi devono venire riscaldati (37 gradi), il paziente viene coperto da telini, vi sono vari tipi di copertura per il paziente, esistono circuiti di acqua calda che viene mandata da un qualcosa esterno; tutto ciò al fine di migliorare l’omeostasi del paziente durante l’intervento in quanto bisogna controllare l’omeostasi della temperatura, poiché l’ipotermia porta all’acidosi e quindi un peggioramento della diuresi ed altro.

(Perspiratio insensibilis aumenta quando vi è l’addome aperto – 500ml normalmente) 4.

Gestione intraoperatoria dei fluidi

• La terapia endovenosa con fluidi è stata usata per quasi 200 anni e rimane parte fondamentale della gestione del paziente ospedaliero.
• In ogni caso, l’approccio alla somministrazione di acqua e sodio è variabile, con giustificazione per un particolare regime di fluidi endovenosi basato in primis su concetti fisiologici piuttosto che sull’evidenza.
• La somministrazione inappropriata di fluidi endovenosi, sia il volume inappropriato (troppo o troppo poco), sia il tipo inappropriato, è una causa significativa di morbilità e mortalità del paziente.”

Protocolli restrittivi

Il rischio di complicanze aumenta con l’infusione di liquidi. I protocolli liberali sono quei protocolli del passato che non avevano limiti nell’infusione di liquidi.

Chirurgia, Trauma, Sepsi: rilascio mediatori infiammazione.

Portano al rilascio di mediatori di infiammazione, quindi dallo spazio intravascolare creano un edema interstiziale e cellulare e questo nell’arco di 5-72 ore evidenzia lo spostamento dei fluidi dallo spazio intravascolare ad extravascolare. I pazienti aumentano anche di 5kg in più.

Crisi superficiale endoteliale 5.

Tipi di fluidi

Effetti di un sovraccarico idrosalino sulla funzione gastrointestinale

Un sovraccarico di sale e acqua porta ad un edema splancnico e questo porta all’aumento della pressione addominale (misurata tramite un catetere), porta ad una diminuzione del flusso sanguigno all’interno dell’intestino, all’acidosi e quindi porta ad una riduzione dell’ossigenazione tissutale, intraluminare e porta ad una paralisi intestinale e quindi ad un ileo intraoperatorio; questo fa sì che vi è un aumento della permeabilità intestinale che ritarda la guarigione delle ferite e favorisce la deiscenza anastomotica.

Inoltre, aumenta il rischio infettivo, poiché l’aumento della permeabilità intestinale fa sì che vi può essere una traslocazione batterica.

Svuotamento gastrico per solidi e liquidi 6 durante l’intervento.

Il paziente che viene iper-idratato ha un raddoppio del tempo di transito.

Secondo alcuni studi, secondo ERAS non è necessario monitorare i pazienti della pressione e misurare PVC, poiché è una fonte di rischio di infezione.

Gestione intraoperatoria dei fluidi

• Controllo dei fluidi, tendente a bilancio zero, migliora outcome.
• Cristalloidi bilanciati, meglio di Fisiologica, riduce complicanze.
• Monitoraggio a minima invasività può servire a gestire fluidi e farmaci in pazienti ad alto rischio.

ERAS - Posizionamento drenaggi intra-operatorio

Il drenaggio ha la funzione di spia di una complicanza sul focolaio chirurgico, se vi sono perdite ematiche (ma si può vedere anche con emocromo), se lavoriamo sul fegato può essere una spia di perdita di bile o di una fistola enterica che sarà biliare se sarà a livello del tratto gastrointestinale (stomaco, duodeno), più andiamo verso il basso questa perdita cambia di caratteristiche, diventa di tipo fecaloide.

I drenaggi sono una spia precoce di questo problema, però dove non è necessario è solo controproducente in quanto è sempre sedi di infezione e un numero elevato di drenaggi condiziona il paziente al confinamento a letto e mancata mobilizzazione.

Protocollo drenaggi

Domanda riguardante il colon.

Protocolli ERAS - Fase postoperatoria

A seconda dello standard care un paziente usciva con 5 drenaggi che bloccano il paziente nel letto, mentre la filosofia ERAS preferiscono che il paziente come nella foto.

Il sondino nasogastrico ha la funzione di detendere il lume gastrico, esofago, digiunale, aria o ristagno liquidi dove c’è l’anastomosi, e si ritende che la guarigione avvenga nel migliore possibile.

Ma hanno il rischio del decubito, ovvero l’effetto lesivo, 7 perché il contatto con il viscere la punta del catetere può portare alla perforazione e creare un danno che non c’era prima su un organo. I drenaggi non aiutano la cicatrizzazione.

Protocollo SNG

Il catetere urinario ci permette di monitorare la quantità e la qualità della diuresi. Quindi il catetere va utilizzato solo:

In pratica cosa si deve fare?

Se la diuresi è adeguata (>0,5ml/kg/h) (70 Kg, 840 ml/24h) in prima POD viene rimosso e mantenuta la valutazione della diuresi delle 24h.

PONV - Nausea e Vomito Post-Operatorio

La nausea e il vomito postoperatori (PONV) sono sintomi che spesso affliggono il paziente chirurgico nel periodo post-intervento, provocano grave disagio e malessere, talvolta più del dolore stesso.

PONV - Incidenza

• 20-30% dei pazienti chirurgici.
• 70-80% nei pazienti ad elevato rischio e per certi tipi di intervento.

La PONV ha genesi multifattoriale e può presentarsi in momenti diversi del percorso perioperatorio.

PONV timing

Si possono distinguere:

• PONV precoce: prime 2-6 ore postoperatorie.
• PONV tardiva: 6-24 ore dopo l’intervento.
• PONV dilazionata: oltre le 24 ore.

Indicazioni

• Identificare i soggetti a rischio aumentato.
• Ridurre il rischio di base con le tecniche e i presidi disponibili.
• Utilizzare la profilassi, dove indicata, nel giusto modo, tempo e dosaggio (Ondasentron).
• Trattare adeguatamente i pazienti che manifestano PONV.
• Il controllo ottimale di PONV consente l’assunzione di liquidi e l’alimentazione 8.

Conseguenze PONV domanda

Dal punto di vista chirurgico ci possono essere delle rotture dell’esofago da vomito, esiste una sindrome molto rara Boerhaave, vi può essere pneumotorace (entra aria nel torace) e un idrotorace (entra liquidi), vi può essere una distruzione dell’anastomosi, un aumento della pressione intraoculare (vedi foto sopra).

Strategie per ridurre il rischio di PONV

• Uso di anestesia loco regionale dell’anestesia.
• Uso di TIVA con Propofol per induzione e mantenimento.
• Evitare l’uso del protossido d’azoto.
• Evitare l’uso degli anestetici volatili.
• Minimizzare l’uso degli oppioidi intra e postoperatori: considerare terapia analgesica multimodale.
• Minimizzare il dosaggio di neostigmina (max. 2,5 mg).
• Fornire un’adeguata idratazione.
• Utilizzare ossigeno supplementare.
• Considerare ansiolisi con benzodiazepine.

Quando iniziare la rialimentazione?

• Il management tradizionale post-intervento di chirurgia addominale è il “nulla per os”, successivamente sono gradualmente introdotti prima i fluidi, dopo i solidi.
• Dati sperimentali e clinici suggeriscono che nutrire precocemente il paziente nel periodo postoperatorio: migliora la guarigione delle ferite (rilevante per garantire l’integrità dell’anastomosi intestinale); migliora la funzionalità muscolare; riduce le infezioni; è utile per il recupero della motilità gastrointestinale; promuove il mantenimento dello stato nutrizionale nel paziente chirurgico.
• Nelle metanalisi di studi che comparano NE vs NP, i pazienti che ricevono NE hanno una minor incidenza di complicanze settiche e una miglior guarigione delle ferite.

Esempio di un protocollo nutrizionale intervento di gastrectomia totale (APSS)

• Valutare la situazione nutrizionale nella fase preoperatoria per individuare il paziente a rischio di malnutrizione o malnutrito.
• Garantire, in base alle evidenze disponibili e alle caratteristiche del singolo paziente, l’introduzione graduale di nutrienti fino alla completa copertura del fabbisogno individuale 9.
• Adeguare l’alimentazione alle nuove capacità anatomico-funzionali del tratto gastrointestinale residuo per prevenire o modulare eventuali sintomi e/o complicanze postoperatorie (nausea, vomito, Dumping Syndrome,..).
• Accompagnare ed educare il paziente al raggiungimento di una alimentazione equilibrata e completa che possa proseguire anche a domicilio.

Nutrizione precoce gastrectomia totale

Assicurare apporto idrico di 30ml/kg/die.

Mobilizzazione precoce

Mobilizzazione postoperatoria

• Giornata 0: seduto sul letto per 2 ore dopo 4 ore dalla fine dell’intervento.
• Giornata 1: almeno 4-8 ore seduto in poltrona, camminare almeno 600 mt di corridoio.
• Giornata 2: attività fisica analoga o maggiore alla Giornata 1, igiene personale in bagno.
• Giornata 3: deambulazione libera.

La mobilizzazione pre