Chirurgia generale

Tumefazioni della regione cervicale anteriore

Funzioni della tiroide

Claudio Feo
Clinica Chirurgica AOU Sassari

• Sintesi degli ormoni tiroidei (T3, T4) che è regolata dall’asse ipotalamo-ipofisario attraverso la secrezione di TRH (ipotalamico) e TSH (ipofisario).
• Sintesi di calcitonina che determina una riduzione della calcemia e della fosfatemia mediante il blocco del riassorbimento osseo.
• Costituita da follicoli che contengono ormoni prodotti dai tireociti.
• Cellule C: producono calcitonina.
• La maggior parte delle patologie della tiroide sono benigne.

Gozzo

Aumento di volume della ghiandola tiroidea.

Sintomatologia legata al gozzo:

• Endocrina: assente, iper o ipotiroidismo.
• Locale: compressione strutture vicine.
• Danno estetico.

Ipotiroidismo

• Malattia del SNC (ipotalamo-ipofisi).
• Deficit di iodio.
• Tiroidite.
• Post-irradiazione.
• Post-chirurgico.
• Farmacologico.

L’insufficienza della ghiandola tiroide determina diminuzione del metabolismo basale e si manifesta con:

• Grave compromissione delle attività mentali (bradipsichismo, bradilalia).
• Mixedema ovvero infiltrazione mixoide dei tessuti.
• Cute arida e secca, capelli caduchi e unghie fragili.
• Aumento del peso corporeo.
• Bradicardia.
• Ipercolesterolemia e iperproteinemia.
• Anemia.

Ipertiroidismo

Primitivo

• Morbo di Basedow (occhi sporgenti e grossi).
• Gozzo multinodulare tossico.
• Adenoma tossico.

Secondario

• Malattie del SNC (ipotalamo-ipofisi).

L’iperfunzione della tiroide determina un aumento del metabolismo basale e si manifesta con:

• Nervosismo (ipereccitabilità nervosa e instabilità psichica).
• Palpitazioni (tachicardia).
• Intolleranza al caldo.
• Aumentata sudorazione (cute calda e sudata).
• Dimagramento.
• Astenia e faticabilità (ipereccitabilità neuromuscolare).
• Diarrea (iperperistaltismo intestinale).

Nodulo tiroideo solitario

Caratteri di malignità:

• Età <20 anni o >60 anni.
• Sesso maschile.
• Duro, irregolare e fisso.
• Linfoadenomegalia latero-cervicale.
• Sintomi da compressione (disfagia e/o disfonia).
• Rapido accrescimento.

Neoplasie tiroidee

Carcinoma papillifero
Carcinomi tiroidei

• Carcinoma follicolare
• Carcinoma anaplastico
• Carcinoma midollare
• Forme tumorali rare
• Linfoma primitivo
• Angiosarcomi
• Fibrosarcomi
• Teratomi
• Neoplasie metastatiche Melanoma, rene, polmone, mammella

Epidemiologia

Incidenza annua di circa 2-3 casi su 100.000 abitanti.

• 0.5% maschi
• 1.5% femmine

Carcinoma Papillifero: 50-80% (aumentato nelle zone iodosufficienti).
Carcinoma Follicolare: 20-40% (aumentato nelle zone iodocarenti).
Carcinoma Midollare: 5-15% (origina dalle cellule C).
Carcinoma Anaplastico: 5% (aumentato nelle zone iodocarenti).

Carcinoma papillifero

• 50-80% delle neoplasie tiroidee.
• Maggior incidenza femminile.
• Età media alla diagnosi 30-50 anni.
• Multicentrico nel 20% dei casi.
• Metastatizza per via linfatica.
• Prognosi favorevole.

Carcinoma follicolare

• 20-40% delle neoplasie tiroidee.
• Maggior incidenza femminile.
• Età media alla diagnosi 40-60 anni.
• Metastatizza prevalentemente per via ematica.

Carcinoma anaplastico

• 5% delle neoplasie tiroidee.
• Età media alla diagnosi 60-70 anni.
• Massa dura adesa ai piani superficiali e profondi.
• Metastatizzazione rapida per via linfatica ed ematica.
• Prognosi infausta a pochi mesi dalla diagnosi.

Carcinoma midollare

• 5-15% delle neoplasie tiroidee.
• Età media alla diagnosi: 30-50 anni, forma sporadica (80% dei casi); 15-20 anni, forma familiare (20% dei casi).
• Elevati valori di calcitonina.
• Metastatizza precocemente per via linfatica edematica.
• Prognosi intermedia.

Diagnosi

• Dosaggio ormoni e anticorpi.
• ETG tiroide (Esame EcoTomoGrafico, ecografia).
• Scintigrafia tiroidea (nodulo freddo, ipocaptante, o nodulo caldo).
• TC (tomografia computerizzata) o RM (risonanza magnetica) del collo.
• FNA agoaspirato (Fine Needle Aspiration): 70% benigno, 5% maligno, 10% sospetto (10-20% maligni all’esame definitivo), 15% inadeguato.

Complicanze in chirurgia tiroidea

• Emorragia post-operatoria.
• Infezione ferita chirurgica.
• Ipoparatiroidismo post-operatorio.
• Lesione nervi laringei superiori.
• Lesione nervi laringei inferiori o ricorrenti.

Ipoparatiroidismo post-operatorio

• Temporaneo: Asintomatico o sintomatico.
• Definitivo (2-5%): Si presenta con formicolio, spasmi muscolari e tetania.

Lesione nervi laringei superiori

• Monolaterale.
• Bilaterale.
• Si presenta con facile esauribilità vocale, variazione di intensità, voce bitonale, impossibilità ad emettere suoni acuti.

Lesione nervi laringei inferiori o ricorrenti

• Monolaterale: Temporanea o definitiva.
• Bilaterale: Temporanea o definitiva (2-4% lesione definitiva).
• Si presenta con ipofonia, disfagia per i liquidi, tirage inspiratorio, afonia, insufficienza respiratoria acuta.

Paratiroidi

4 ghiandole (2 superiori e 2 inferiori) situate nella regione cervicale dietro la tiroide ma possono essere presenti anche in sede ectopica: intratimiche, mediastiniche o intratiroidee.
Cellule principali producono il paratormone (PTH).

Azione PTH

• Osso: Aumento del riassorbimento del calcio.
• Rene: Aumento del riassorbimento tubulare di calcio, aumento della escrezione di fosforo, idrossilazione Vitamina D.
• Intestino: Aumento dell’assorbimento di calcio mediato dalla Vitamina D.

Iperparatiroidismo

• Primitivo
• Secondario
• Terziario

Ipoparatiroidismo

Iperparatiroidismo primitivo

Cause

• Adenoma: singolo 70-80% dei casi – multiplo 2-3% dei casi.
• Iperplasia: una o più frequentemente tutte le paratiroidi.
• Carcinoma.
• Altro: microcitoma polmonare, carcinoma mammella, carcinoma rene.

Manifestazioni cliniche

• Osteoporosi per richiamo di calcio dall’osso.
• Iperacidità gastrica con sviluppo di ulcera peptica.
• Calcinosi del pancreas.
• Litiasi colecisti.
• Nefrocalcinosi.
• Litiasi renale.
• Ipertensione (irrigidimento della parete dei vasi).
• Condrocalcinosi.
• Debolezza muscolare e stato ansioso-depressivo.

Iperparatiroidismo secondario

Cause

• Insufficienza renale cronica.
• Carenza di Vitamina D.
• Sindrome da malassorbimento (interventi by-pass intestino).

Manifestazioni cliniche

• Dolori ossei.
• Prurito.
• Calcificazione vascolare e periarticolare.
• Debolezza muscolare.

Pseudoiperparatiroidismo per difetto di risposta nel recettore del PTH.

Iperparatiroidismo terziario

Cause

• Iperplasia secondaria che nel tempo va incontro ad adenoma diventando così indipendente dalla calcemia.

Manifestazioni cliniche

• Calcificazione vascolare.
• Calcificazione periarticolare.
• Calcificazioni parenchimali.

Ipoparatiroidismo

Ereditario (su base autoimmune) o acquisito (di origine chirurgica).

Caratteristiche

• Ipocalcemia.
• Iperfosforemia.

Manifestazioni cliniche

• Tetania spesso preceduta da parestesia agli arti inferiori.
• Crisi convulsive.
• Laringospasmo.
• Ipereccitabilità muscolare.
• Osteosclerosi generalizzata (per insufficiente azione osteoclastica).
• Cataratta.

Patologie della mammella

Anatomia

Claudio Feo
Clinica Chirurgica AOU Sassari

Ghiandola di origine ectodermica, costituita per l’80% da stroma e per il 15% da parenchima (epitelio funzionante).

Valutazione clinica

• Anamnesi.
• Esame obiettivo (paziente supina, paziente seduta).
• Esami strumentali.

Anamnesi

• Famigliare (familiarità per neoplasie e per carcinoma mammario).
• Fisiologica.
• Patologica remota e prossima.

Esame obiettivo

• Ispezione: Asimmetrie di forma e volume, alterazioni cutanee (retrazione, iperemia, edema, ulcerazioni), alterazioni del complesso areola-capezzolo (retrazione, eczema, ulcerazioni, secrezioni spontanee o provocate).
• Palpazione: Consistenza e caratteristiche del parenchima, caratteristiche dei noduli, valutazione del cavo ascellare.

Mammografia

• Noduli.
• Aree di distorsione.
• Micro-calcificazioni.

Ecografia

• Esame di facile esecuzione che non utilizza radiazioni ionizzanti.
• Esame complementare alla mammografia (soprattutto nelle donne >40 anni).
• Utile nelle mammelle dense (donne giovani).
• Distinzione lesioni cistiche/solide.
• Metodica operatore-dipendente.

Riscontri ecografici

• Fibroadenoma
• Carcinoma
• Cisti

Risonanza magnetica

• Elevata sensibilità.
• Costi elevati.

Indicazioni

• Dubbi diagnostici nella mammella operata.
• Valutazione donne con protesi mammaria.

Valutazione cito-istologica

Tutte le lesioni sospette devono essere sottoposte ad accertamento cito-istologico.

Micro-istologico

• Agobiopsia, biopsia percutanea.
• Esame di lesioni nodulari palpabili o non palpabili.
• A mano libera (lesioni palpabili).
• Metodiche di radiologia interventistica (lesioni non palpabili).

Biopsia chirurgica

• Indicata quando non sono eseguibili metodiche di radiologia interventistica.
• Lesione non palpabile: asportazione dopo posizionamento di repere cutaneo sulla proiezione cutanea della lesione o mediante posizionamento di repere sotto guida radio-stereotassica (REPERAGE).

Nodulo mammario

Protocollo diagnostico

• Anamnesi.
• Esame obiettivo.
• Mammografia + Ecografia.
• Solo ecografia come esame di prima scelta se lesione clinicamente benigna e paziente di età inferiore a 40 anni.
• Accertamento cito-istologico se lesione sospetta.

Tumori maligni della mammella

Epidemiologia

Claudio Feo
Clinica Chirurgica AOU Sassari

Neoplasia più frequente nel sesso femminile nei paesi occidentali.

• Incidenza in continuo aumento.
• Mortalità in riduzione.
• Italia: 34.500 nuovi casi anno.
• Nord Sardegna: 1 donna su 12.

Fattori di rischio

Fattori demografici

• Età superiore a 30 anni.
• Sesso femminile (rapporto F/M 150:1).

Rischio elevato

• Anamnesi familiare positiva per carcinoma mammario in consanguinei di primo grado.
• Precedente carcinoma mammella controlaterale.
• Carcinoma non invasivo (k duttale o lobulare in situ).

Rischio moderato

• Menarca precoce.
• Nulliparità o prima gravidanza a termine dopo i 30 anni.
• Precedente carcinoma della mammella controlaterale ma con linfonodi negativi.
• Obesità.

Istotipi

• Carcinomi infiltranti (invasivi).
• Carcinomi in situ.

Carcinomi in situ

• Carcinoma Lobulare in Situ (LCIS)
• Carcinoma Duttale in Situ (DCIS)

Carcinomi infiltranti

• Carcinoma Lobulare Infiltrante
• Carcinoma Duttale Infiltrante

Carcinoma Lobulare In Situ (LCIS)

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